Сопор. Кома

Ясное сознание в период бодрствования является одним из индикаторов нормального функционирования головного мозга. Различные патологические состояния могут приводить к снижению глубины сознания вплоть до его выключения. Очень важно, что при этом сознание качественно не меняется, а лишь угнетается. Одним из таких количественных нарушений сознания является сопор. Появление такого расстройства требует установления его точной причины и устранения факторов, негативно влияющих на работу головного мозга.

Сопор – это признак дисфункции коры головного мозга и преобладания тормозящего влияния ретикулярной формации. Он может возникнуть при разнообразных повреждениях нервной ткани, выраженной гипоксии головного мозга или действии ряда веществ, которые могут вырабатываться в самом организме или поступать извне.

Основные состояния, которые могут сопровождаться сопором:

• ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в виде или , особенно если они захватывают верхние отделы ствола мозга;
• тяжелый гипертонический криз;
• , приводящие к повреждению нервной ткани и/или гематомам различной локализации;
• выраженные отклонения уровня глюкозы и/или продуктов углеводного обмена при сахарном диабете;
• гипотиреоз;
• объемные образования (чаще всего ), вызывающие набухание и отек мозга или смещение его структур;
• выраженные обменные нарушения при печеночной и почечной недостаточности;
• субарахноидальное кровоизлияние при разрыве аневризмы;
• повреждение мозга в результате действия угарного газа или некоторых веществ (метилового и этилового спиртов, барбитуратов, опиоидов и любых препаратов в высокой токсичной дозировке);
• инфекционно-воспалительные заболевания центральной нервной системы, приводящие к развитию и менингоэнцефалита;
• сепсис;
• выраженные нарушения электролитного и водного обмена;
• тяжелая сердечная недостаточность (например, после инфаркта миокарда, при выраженном нарушении сердечного ритма и пр.);
• тепловой удар или гипотермия.

Клиническая картина сопора не зависит от его причины, симптомы основного заболевания дополняются признаками угнетения сознания.

Признаки сопорозного состояния

Человек в сопоре выглядит спящим, реакцию у него вызывают лишь сильные раздражители. При резком звуке глаза у него открываются, но целенаправленных поисковых движений не возникает. После надавливания на ногтевое ложе происходит отдергивание конечности. А инъекция, похлопывание по щеке или другое болевое воздействие вызывают у человека в сопоре достаточно яркую, но кратковременную негативную реакцию. Иногда пациент при этом отбивается, бранится.

При осмотре обращает на себя внимание общее снижение мышечного тонуса, подавление глубоких рефлексов. Нередко обнаруживаются пирамидные знаки из-за уменьшения влияния центральных мотонейронов. Реакция зрачков на свет вялая, роговичный рефлекс и глотание сохранены.

Наряду с этим могут обнаруживаться очаговые неврологические симптомы, свидетельствующие о локальном повреждении определенных структур и участков в головном мозге. Если сопор вызван внутричерепным кровоизлиянием или менингоэнцефалитом, будут обнаруживаться ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. Также могут появиться судорожные припадки, мышечные подергивания в виде миоклоний, нецеленаправленные.

Иногда встречается гиперкинетический вариант сопора, когда человек бессвязно бормочет, обирается, совершает отдельные нецеленаправленные движения, продуктивный контакт с ним невозможен. Это состояние напоминает мусситирующий делирий, который относится к качественным нарушениям сознания.

Обследования при сопоре

Врач проводит объективное обследование, определяет глубину нарушения сознания и выявляет возможные причины этого состояния.

При нарушениях сознания необходимо определить уровень его угнетения, отдифференцировав сопор от комы и оглушения. Основные обследования направлены на выявление причины нарушения работы мозга и имеющихся сопутствующих метаболических сдвигов.

Врачу необходимо получить максимально возможные сведения о том, что предшествовало угнетению сознания. Для этого изучается медицинская документация, проводится опрос сопровождающих лиц и родственников. Осматривается также одежда и личные вещи пациента, что иногда позволяет обнаружить упаковки используемых препаратов, индивидуальные карты со сведениями об имеющихся заболеваниях.
При выявлении сопора необходимо быстро провести ряд скрининговых исследований:

• осмотр тела пациента для выявления повреждений, сыпи, кровоизлияний, следов от инъекций, обнаружения запаха алкоголя;
• измерение уровня артериального давления;
• измерение температуры тела;
• определение уровня глюкозы в крови;
• ЭКГ и аускультация (прослушивание) сердца.

Одновременно берутся анализы для определения картины крови, основных биохимических показателей и уровня электролитов. При подозрении на отравление берут кровь на токсикологическое исследование и мочу для скрининга на основные наркотические вещества. В некоторых случаях невролог принимает решение об экстренном проведении и МРТ (КТ) головного мозга.

Принципы лечения сопора

Сопор – это не самостоятельное заболевание, а свидетельство нарушения работы головного мозга. Поэтому лечение должно быть направлено на ликвидацию причины угнетения сознания, причем начинаться оно должно как можно скорее.

В развитии сопора большую роль играют ишемия и отек мозговой ткани, которые могут возникнуть при самых разных состояниях. Ранее начало лечения поможет предотвратить вклинение мозга в естественные отверстия черепа и сохранит жизнеспособность нейронов. Особенно уязвимы нервные клетки в так называемой зоне пенумбры (или ишемической полутени) – области, непосредственно прилегающей к очагу повреждения в головном мозге. При неадекватной терапии будет происходить нарастание симптоматики за счет гибели нейронов в этой зоне. При этом сопор может перейти в кому, а неврологические нарушения будут стойкими и выраженными.

При лечении сопора основные действия направлены на ликвидацию отека нервной ткани, поддержания адекватного кровоснабжения головного мозга. Также проводят коррекцию уровня глюкозы в крови и восполняют дефицит микроэлементов, устраняют нарушения сердечного ритма и начинают лечение почечной и печеночной недостаточности. При инфекциях назначаются антибактериальные средства, а наличие кровоизлияний требует мер по остановке кровотечений.

Прогноз при сопоре зависит от его причины, глубины и характера поражения нервной ткани и объема проводимых лечебных мероприятий. Чем раньше выявлена этиология и скорректированы грубые расстройства, тем выше шанс на быстрое восстановление ясного сознания и регресс симптомов основного заболевания.

Обычный клинический сопор проявляется в подавленном психологическом состоянии больного, слабой реакции зрачков на свет и притуплении болевых ощущений.

Сопорозное состояние может трансформироваться в коматозное, которое является крайней степенью угнетения всех функций организма. Происходит его полное отключение на рефлекторном уровне. Чтобы не допустить такого состояния, следует знать, что провоцирует появление сопора.

В чем разница между сопором и комой

Главное отличие сопора и комы заключено в том, что первое состояние представляет собой неконтактность с окружающим миром, сопровождаемое Но из него человека можно вывести хотя бы на непродолжительное время. Этого можно добиться энергичными встряхиваниями, покалываниями, громким голосом. Кома же представляет собой бессознательное состояние, которое можно сравнить с очень глубоким сном или наркозом, пробуждение от которого невозможно. Человек, находящийся в коматозном состоянии, не реагирует даже на боль.

Причина сопора

К самым распространенным причинам, вызывающим сопор, можно отнести:

• осложнения, вызванные кровоизлиянием в мозг;
• наличие доброкачественных или злокачественных новообразований в головном мозге;
• заболевания, протекающие в хронической форме;
• токсические поражения организма;
• вирусы и инфекции;
• тромбофлебит;
• атеросклероз;
• передозировку лекарственных средств, в особенности транквилизаторов;
• неправильный образ жизни;
• нарушение обменных процессов в организме;
• гипертонический криз в тяжелой форме;
• травму головы;
• выраженные отклонения показателя глюкозы при сахарном диабете;
• пониженную функцию щитовидной железы (гипотиреоз);
• нарушение обменных процессов при нефрите;
• разрыв аневризмы;
• отравление организма угарным газом, барбитуратами, опиоидами;
• менингит;
• менингоэнцефалит;
• ишемию сердца;
• заражение крови (сепсис);
• нарушение электролитного баланса в организме;
• тепловой удар.

Симптомы заболевания

Если здоровая центральная нервная система постоянно реагирует на изменяющиеся условия окружающей среды, то в состоянии сопора мозговая активность находится в заторможенном состоянии. Организм как бы пребывает в длительном сне. Сопорозное состояние может трансформироваться в кому.

Мозг не может принимать какие-либо решения. Бодрствование и сон могут резко сменять друг друга.

Многие интересуются: "Сопорозное состояние сколько длится?". Периоды отключения могут продолжаться от нескольких секунд до месяцев. Все зависит от причины, вызвавшей процесс.

При сопоре пациент может ощущать некоторую затуманенность, спутанность понимания всего происходящего вокруг. У него может проявиться дезориентация в пространстве. Больной может путать даты и названия, не помнить событий, произошедших вчера, но при этом в его памяти всплывают отчетливые картины далекого прошлого.

Реакцию у человека могут вызвать сильные раздражители. Резкий звук вызывает открывание век, но целенаправленно больной ничего не ищет. Воздействие на ногтевое ложе провоцирует одергивание конечности. Укол, похлопывание по щеке могут вызвать у пациента непродолжительную реакцию негативного характера.

При осмотре отмечается снижение тонуса мышц и угнетение глубоких рефлексов. Зачастую обнаруживается пирамидный синдром, вызванный подавлением центральных нейронов. Реакция зрачков на свет отличается вялостью, роговичный и сохраняется.

Параллельно со всеми этими симптомами могут проявляться неврологические признаки очагового характера, свидетельствующие о локальном поражении определенных областей в коре головного мозга.

Если сопорозное состояние спровоцировано инсультом или менингоэнцефалитом, то будет выявлена ригидность мышц затылка и другие менингиальные симптомы. Также могут возникнуть неконтролируемые подергивания мышц.

В некоторых случаях врачи сталкиваются с гиперкинетическим вариантом сопора, при котором человек что-то бессвязно говорит, обирается, совершает целенаправленные движения. Установка продуктивного контакта с пациентом невозможна. похоже на делирий, который относится к разряду качественных нарушений сознания.

Сопорозное состояние после инсульта может характеризоваться высокой степенью взволнованности или же полным безразличием ко всему окружающему.

Сопор при инсульте

Инсульт представляет собой очень опасное заболевание, которое вызывает непрогнозируемые осложнения. Сопор является одним из них. В переводе с латыни слово «сопор» обозначает «сон», «оцепенение», «вялость», «потеря памяти». В медицине такое состояние принято называть субкомой, так как оно является ступенью к развитию комы и во многом схоже с этим тяжелым состоянием.

Сопорозное состояние при инсульте выражено в притуплении всех реакции человека. Деятельность сознания находится в крайне угнетенном состоянии.

Инсульт вызывается патологическими процессами в сосудах, которые провоцируют острую дисфункцию головного мозга. Продолжительность последствий составляет больше суток. Инсульт может привести к быстрой смерти.

Сопор не всегда, но достаточно часто сопровождает инсульт. Он отмечается примерно в одной пятой случаев всех мозговых некрозов. Проявление такого состояния можно наблюдать не только в острый период заболевания, но и при его реабилитации. Процесс находится в прямой зависимости от области и степени мозгового повреждения.

Игнорировать подобное осложнение нельзя ни при каких обстоятельствах, так как чаще всего оно быстро переходит в коматозное состояние.

Клиническая картина сопора при инсульте

Сопорозное состояние при инсульте, прогноз которого зависит от степени распространенности мозгового некроза, проявляется в сонливости и вялости пациента. Параллельно с этим сохраняются защитные реакции на такие раздражители, как боль резкий звук и свет. Больной не реагирует на окружающую его обстановку, не может ответить на вопросы, не в состоянии выполнить какое-либо задание. Мышечное напряжение в конечностях понижено, притуплены рефлексы сухожилий, координация движений утрачена.

Сопор при эпилепсии

Стопор всегда сопровождает Эпилепсией в медицине называют состояние повышенной судорожной готовности. У таких больных появление судорог спровоцировано определенной ситуацией, на которую здоровые люди таким образом не реагируют. Многие исследователи полагают, что заболевание носит наследственный характер.

Обычно эпилептическому припадку предшествует резкое изменение эмоционального фона больного. За 2-3 дня до припадка человек становится возбужденным, напряженным и тревожным. Некоторые больные замыкаются в себе, другие проявляют по отношению к окружающим агрессию. Незадолго до приступа возникает аура, которую трудно описать словами. Она характеризуется разнообразными тактильными ощущениями: привкусом во рту, неопределенными звуками и запахами. Можно сказать, что аура знаменует эпилептический припадок.

В коре головного мозга у человека возникает очаг возбуждения. Он охватывает все больше нервных клеток. Конечным итогом становится судорожный припадок. Обычно продолжительность фазы составляет 30 секунд, реже одну минуту. Мышцы больного находятся в сильном напряжении. Голова запрокидывается назад. Больной кричит, происходит остановка дыхания.

Судорожная стадия продолжается до 5 минут. При ней все мышцы больного непроизвольно сокращаются. После окончания припадка мышцы вновь расслабляются. Сознание больного отключается. Сопорозное состояние при эпилепсии длится 15-30 минут. После выхода из сопора пациент впадает в глубокий сон.

Сопор при обезвоживании организма

Такое осложнение, как сопор, может сопровождать и обезвоживание организма. В медицине дефицит воды принято называть эксикозом. При таком состоянии наблюдается малое содержание электролитов и воды, что спровоцировано многократной упорной рвотой и сильным расстройством желудка.

Помимо этого, потеря жидкости может быть вызвана патологическими процессами в почках и легких. Обычно эксикоз развивается постепенно в течение 2-3 дней с момента начала провоцирующего заболевания.

Обезвоживание характеризуется вялостью больного, падением аппетита, отказом от питья. Прием жидкости вызывает обильную рвоту. Происходит понижение тонуса мышц, температура тела больного, так же как и давление, резко понижается. Отмечается олигурия или анурия.

Сопорозное состояние от обезвоживания может перейти в кому.

Прогноз при сопоре

Каков же исход течения болезни? Сопорозное состояние, прогноз которого зависит от провоцирующей причины, должно подвергнуться своевременному лечению. Большую роль играет степень поражения нервной ткани и объема терапии.

Чем раньше были приняты меры по корректировке расстройства, тем выше шанс больного на восстановление ясного сознания и регресс симптомов основного заболевания.

Диагностика

Сопор, вызванный инсультом, может привести к летальному исходу. При первых неярко выраженных проявлениях осложнения необходимо провести своевременную диагностику.

К первоочередным мерам следует отнести:

• измерение артериального давления;
• проверку частоты пульса и дыхания;
• проверку реакции зрачков на свет и определение степени их подвижности;
• измерение температуры тела, при ее высоком показателе можно судить о наличии в крови пациента инфекции;
• осмотр кожного покрова на наличие травм, поражений сосудов или аллергических проявлений.

Необходимые обследования

Обследованием, которое должно быть проведено в обязательном порядке, является электроэнцефалография. Она дает медицинским работникам представление о степени поражения клеток мозга.

В случае подтверждения наличия сопора, как правило, показана госпитализация. В больнице пациенту смогут обеспечить поддержку функций, необходимых для жизнедеятельности, и провести более детальную диагностику.

После электроэнцефалографии проводится спектральный анализ крови на предмет выявления высокого показателя сахара и других провокаторов патологического состояния. При подозрении на интоксикацию также делается анализ крови, исследуется моча на наличие наркотических веществ в организме. В некоторых случаях невропатолог назначает люмбальную пункцию и магниторезонансную терапию головного мозга.

Принципы лечения сопора

Сопорозное состояние, последствия которого могут быть очень тяжелыми, не является самостоятельным явлением. Оно свидетельствует о нарушении работы головного мозга. Поэтому целью лечения должно быть устранение основного фактора. При этом терапия должна быть начата как можно быстрее.

Пусковым механизмом сопора зачастую выступает ишемия и отечность мозговой ткани. Раннее проведение лечения препятствует вклиниванию мозга в естественные отверстия черепа и способствует сохранению функциональности нейронов.

Особенно уязвимыми являются нервные клетки в пенумбре (ишемической полутени). Это область, которая прилегает к пораженному очагу в головном мозге. Неправильное лечение провоцирует нарастание симптоматики за счет гибели нейронов в этой области. При этом сопорозное состояние может перейти в коматозное, а неврологические нарушения приобретут более выраженный характер.

При лечении сопора основные действия направлены на борьбу с отеком нервной ткани, поддержание полноценного кровообращения в головном мозгу. Также корректируется уровень глюкозы в крови, восполняется нехватка микроэлементов, устраняются причины нарушения работы сердца, почек и печени.

При инфицировании показано применение антибиотиков, а при наличии кровоизлияний прибегают к остановке кровотечений.

При сопоре все лекарства вводятся в организм внутривенно. При этом самым действенным препаратом является глюкоза 40% и тиамин, а также употребление этих средств с налоксоном.

Дальнейшая терапия сопора зависит от степени поражения организма и назначается врачом в индивидуальном порядке.

Сопором называется глубокое угнетение сознания человека, появляющееся сонливостью. При данном состоянии происходит угнетение произвольной деятельности пациента, но при этом сохраняется его рефлекторная деятельность.

В частности, сохраняется вялая реакция зрачков глаз на свет, защитная реакция на боль. При дальнейшем угнетении сознания человека развивается кома. Так, сопор представляет собой промежуточное состояние между оглушением сознания и комой. Кома представляет собой состояние сильного угнетения нервной системы. При этом человек теряет сознание, у него пропадает рефлекторная деятельность, и появляются расстройства регуляции основных жизненно важных функций.

Причины

Причинами возникновения сопора и комы могут стать многие тяжелые заболевания, состояния и травмы, такие как: опухолевидные заболевания мозга, черепно-мозговые травмы, сосудистые и токсические поражения мозга и др. Кратковременная потеря сознания может возникать после незначительных травм головы, вследствие уменьшения кровообращения головного мозга или в результате судорожных припадков. Нарушение кровообращения головного мозга, зачастую, наблюдается при обмороке или инсульте.

Серьезные травмы головы, некоторые тяжелые заболевания, токсическое воздействие лекарств или передозировка успокаивающих веществ может привести к длительной потере сознания. Так же негативно воздействовать на функцию головного мозга может нарушение обмена веществ, оказывающих воздействие на содержание в крови сахара, солей и некоторых других веществ.

Симптомы

У человека в норме активность мозга, как правило, постоянно меняется. Так, активность мозга у бодрствующего человека значительно отличается от активности спящего человека. Так же активность мозга при этих состояниях отличается от активности мозга, например, во время трудного экзамена или во время экстренных ситуаций, требующих быстрого решения. Такие отличия активности мозга при различной деятельности нормальны. Причем, подобные состояния могут переходить от одного к другому довольно быстро.

При измененном уровне сознания мозг уже не способен переключаться на разные режимы своей работы в соответствии с текущими обстоятельствами. Область, которая предназначена для регулирования активности, расположена глубоко в стволе мозга. Эта область активно стимулирует мозг, тем самым определяя уровень сознания и состояние бодрствования. Для определения состояния используется вся совокупность информации, получаемая от ушей, глаз, кожи и от других сенсорных органов. Используя эту информацию, мозг соответственно изменяет уровень своей активности.

Если в стволе мозга активирующая система повреждается или нарушается её связь с некоторыми другими частями головного мозга, то сенсорные восприятия в мозге больше не способны в достаточной мере влиять на уровень бодрствования и уровень активации головного мозга. Это приводит к расстройству сознания. Это может доходить вплоть до потери сознания.

Периоды расстройства сознания могут быть как длительными, так кратковременными. Причем, сознание может изменяться от легкой затуманенности разума больного до его полной неконтактности.

При спутанности сознания у больного вполне может сохраняться активность. В то же время он дезориентирован. Это состояние часто характеризуется тем, что больной не способен различать события, которые происходили в прошлом и события, которые происходят сейчас. Кроме того, больной взволнован и зачастую не может правильно понимать речь окружающих его людей. Состояние заторможенности при этом является появлением сниженной мозговой активности. В некоторых случаях у больных проявляется состояние, которое называется сомнолентностью. Это состояние представляет собой состояние, напоминающее долгий и глубокий сон. Нередко для того чтобы вывести человека из этого состояния приходится громко кричать и расталкивать его.

Сопор представляет собой глубокую неконтактность, потерю человеческого сознания и состояние, из которого больного человека можно вывести только на короткий промежуток времени. Для этого приходится неоднократно проводить энергичные встряхивания, громкие обращения или выполнять уколы иглой. При этом человек не реагирует на окружающую обстановку, не может отвечать на поставленные вопросы, не выполняет никаких заданий. Функция глотания при этом сохраняется.

Следующим состоянием, после сопорозного, является кома. Кома представляет собой бессознательное состояние, которое чем-то похоже на состояние при общем наркозе или на состояние глубокого сна. Из этого состояния больного не получится вывести попытками его пробудить. Кроме этого, у больного, который находится в стадиях глубокой комы, обычно отсутствуют любые ответные реакции, в том числе и на боль. В этом состоянии трудно предсказать вероятность выздоровления больного. Вероятность выздоровления во многом зависит от причины комы. Если причиной появления комы послужила травма головы, то полное выздоровление возможно, если потеря сознания продолжается не более трех месяцев. Если же причиной комы стала остановка сердца или прекращение дыхания, продолжительность комы составляет больше месяца, то выздоровление наступает довольно редко.

В некоторых случаях после травмы мозга, из-за тяжелой болезни, которая повреждает головной мозг или из-за нехватки кислорода, у больного обычно возникает вегетативное состояние. Нужно отметить, что при этом больной может нормально засыпать, пробуждаться, глотать и дышать. Кроме того, у больного может присутствовать двигательная реакция на все громкие шумы. Тем не менее, постоянно или временно он утрачивает способность к нормальному осознанному поведению и мышлению. Больные в вегетативном состоянии способны выполнять некоторые рефлекторные движения, такие как подергивания, напряженность ног и рук.

В некоторых случаях у больного может возникнуть, так называемый синдром "запертого человека". Этот синдром представляет собой редкое состояние, при котором больной человек находится в сознании и может относительно нормально мыслить. Тем не менее, в результате тяжелого паралича, больной способен общаться с людьми только открывая или закрывая свои глаза. Только так он может отвечать на обращенные к нему вопросы. Подобное состояние, как правило, возникает при тяжелом периферическом параличе. Такое же состояние может возникнуть при некоторых вариантах инсульта.

Самой тяжелой формой расстройства состояния является смерть головного мозга. При этом состоянии мозг уже необратимо теряет все основные жизненно важные функции, в том числе теряется сознание и способность нормально дышать. Если больной не будет обеспечиваться искусственной вентиляцией и необходимыми лекарствами, то быстро наступит летальный исход. Вообще, юридически человек считается мертвым, если его головной мозг теряет все свои основные функции, даже если у него сохраняется пульс.

Констатировать смерть мозга принято, когда через двенадцать часов после устранения всех поддающихся лечению нарушений состояния человека, головной мозг больного по-прежнему не реагирует на внешние раздражители. При этом человек не реагирует на свет и не может самостоятельно дышать.

Если есть сомнения в состоянии мозговой активности, то проводится электроэнцефалография, которая показывает наличие или отсутствие функциональности мозга. Электроэнцефалография позволяет регистрировать электрическую активность мозга. Даже после смерти головного мозга могут сохраняться некоторые функции спинного мозга. При этом у человека могут проявляться некоторые рефлексы.

Диагностика

Кома и сопорозное состояние относятся к неотложным патологиям, которые требуют применения реанимационных мероприятий. Это связано с тем, что от длительности потери сознания зависит тяжесть психоорганического синдрома, который впоследствии не развивается. Основным в клинической картине любой комы считается выключение сознания, при котором человек теряет возможность нормального восприятия не только окружающего, но и самого себя.

При прибытии на место врачи скорой помощи проводят диагностику сопорозного состояния. В частности, они должны убедиться, насколько свободны дыхательные пути больного. Кроме того, они должны проверить дыхание пульс и артериальное давление. Особое внимание стоит обратить на температуру тела. Если у пациента высокая температура, то это может служить одним из признаков наличия инфекционного заболевания. Если температура тела наоборот пониженная, то это может означать, что больной в течение длительного времени подвергался воздействию холода.

Так же в ходе диагностики проводится исследование кожи. Это необходимо с целью выявления возможных следов инфекций, травм или аллергических реакций. Кроме того, проводится осмотр головы на наличие ушибов и ранений. В любом случае, необходимо провести полный неврологический осмотр. Это позволяет выявить признаки повреждения мозга.

Не менее важен осмотр глаз. Он позволяет получить важную информацию о состоянии центральной нервной системы. При этом проверяется положение и подвижность глазных яблок, проверяется размер зрачков, реакция на свет, проверяется внешний вид сетчатки и способность больного следить за всеми перемещающимися объектами. Разные размеры зрачков могут служить признаком сдавливания головного мозга.

Лечение

В случае если в сопорозном состоянии основные реакции носят пассивный характер, то при развитии комы пациент, как правило, перестает отвечать на все внешние раздражители. В частности, человек в таком состоянии не реагирует на похлопывание, изменение положения отдельных частей тела, на уколы, на повороты головы и тем более на любое обращение к больному. Стоит отметить, что при коме в отличие от сопора отсутствует реакция зрачков на свет.

Больным, которые находятся в коме, причина которой не ясна, всегда проводится исследование на гликемию. Если точно известно, что пациент страдает сахарным диабетом, и при этом трудно выявить гипергликемическое или гипогликемическое происхождение комы, то рекомендуется выполнить внутривенное введение глюкозы. Это необходимо для проведения дифференциальной диагностики, и с целью оказания неотложной помощи при гипогликемической коме. Если у больного было отмечено пониженное содержание глюкозы в крови, то такие инъекции улучшают симптоматику поражений. Кроме того, это позволяет различить эти два состояния. В случае комы из-за повышенного содержания глюкозы, введение глюкоза практически не оказывает влияния на состояние пациента. Если измерять количество глюкозы в крови невозможно, то опытным путем нужно ввести глюкозу высокой концентрации.

При наступлении быстрого изменения сознания человеку должна быть оказана немедленная медицинская помощь. Однако не всегда в короткие сроки удается установить правильный диагноз, необходимый для корректного лечения нарушения мозговой деятельности. До тех пор пока не будут подучены результаты анализов, человек направляется в реанимацию, где у него будут постоянно контролировать пульс, температуру тела, артериальное давление и содержание в крови необходимого количества кислорода.

После доставки в реанимацию человеку немедленно поставляют кислород и налаживают систему, предназначенную для внутривенного введения, которое позволит вовремя вводить необходимое лекарство. До получения результатов анализов крови на содержание сахара внутривенно вводится глюкоза. Если есть подозрение, что расстройства сознания были вызваны наркотическими средствами, то до того как будут получены результаты анализов мочи и крови больному дается антидот налоксон.

При подозрении на то, что к расстройству сознания привело токсическое вещество, больному промывается желудок. Это так же позволит предотвратить дальнейшее всасывание токсического вещества.

С целью поддержки нормального пульса и нормального артериального давления используется переливание крови и внутривенное введение необходимых лекарств и жидкости.

Если нет возможности уточнения диагноза и срочной госпитализации, основными препаратами для пациентов в коме считаются тиамин, 40%-ный раствор глюкозы и налоксон. Комбинация этих препаратов в большинстве случаев считается наиболее эффективной и безопасной.

В случае самых глубоких стадий комы головной мозг имеет повреждения, которые не позволяют нормально обеспечивать организм жизненно важными функциями. В подобных случаях используется аппарат искусственной вентиляции легких, позволяющий облегчить работу легких.

Сопор и кома - нарушения сознания из-за дисфункции обоих полушарий головного мозга или восходящей активирующей ретикулярной системы. Сопор - это состояние ареактивности, из которого пациент может быть выведен только на короткое время интенсивной повторной стимуляцией. Кома - это состояние ареактивности, из которого больного невозможно вывести с помощью стимуляции. Причины могут быть локальными органическими и функциональными общемозговыми (часто метаболическими). Диагноз ставят по клиническим данным; для определения причины нужны лабораторные исследования и нейровизуализация. Лечение - неотложная стабилизация состояния и целенаправленное воздействие на причину. При длительном сопоре или коме поддерживающая терапия включает пассивные движения в объеме движений во всех суставах, энтеральное питание и профилактику пролежней. Прогноз зависит от причины.

Для состояния бодрствования необходима полноценная работа полушарий мозга и механизмов восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС) - широкой сети ядерных связей в верхней части моста, среднего мозга и задних отделов межуточного мозга.

Инфаркт или кровоизлияние в верхние отделы ствола мозга

В патогенез сопора и комы часто включаются гипоксия и ишемия мозга. Психические нарушения (например, мутизм) могут имитировать нарушения сознания, но их обычно дифференцируют от истинного сопора или комы при физикальном и неврологическом обследовании.

Синдромы вклинения. После младенческого возраста череп жесткий, так что внутричерепные объемные образования или отек мозга приводят к повышению внутричерепного давления, что чревато выпячиванием ткани мозга через естественные отверстия костей черепа или твердой мозговой оболочки.

При транстенториальном вклинении (с вовлечением крючка парагиппокампальной извилины) височная доля выпячивается за край намета мозжечка (напоминающая палатку структура, на которой в норме покоится височная доля). Крючок - медиальный край выпячиваемой доли - давит на промежуточный мозг и верхнюю часть ствола, провоцируя ишемию и инфаркт тканей, входящих в состав ВАРС. Вклинение обеих височных долей (центральное вклинение) обычно связано с двусторонними объемными образованиями или диффузным отеком и вызывает симметричную компрессию среднего мозга и ствола.

Вклинение миндалин мозжечка связано с инфра- или супратенториальными (реже) объемными образованиями. Миндалины мозжечка при вклинении в большое затылочное отверстие сдавливают ствол мозга и перекрывают ток ликвора, вызывая острую гидроцефалию. Вклинения и под намет, и в большое затылочное отверстие угрожают жизни пациента.

При латеральной дислокации поясная извилина вклинивается под серп большого мозга.

Симптомы комы и сопора

Повторные болевые раздражения не могут пробудить коматозных больных, а пациентов, находящихся в сопоре, приводят в себя лишь на короткое время. На фоне комы стимуляция вызывает только примитивные рефлекторные движения (например, децеребрационная и декортикационная позы).

Диагностика комы и сопора

Диагностику и стабилизацию состояния следует проводить одновременно. Прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, нормализовать функцию дыхания и кровообращения. При редких дыхательных движениях или низкой сатурации О 2 (по критериям пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови) показана интубация. Необходима коррекция гипотензии. Определяют содержание глюкозы в периферической крови. При низком уровне глюкозы внутримышечно вводят 100 мг тиамина (для профилактики развития энцефалопатии Вернике) и 50 мл 50 % глюкозы. При подозрении на передозировку опиатов внутривенно вводят 2 мг налоксона. При признаках травмы до рентгенографического исключения перелома шею стабилизируют жестким ортопедическим воротником.

Через мозжечковый намет вклинивается медиальная часть височной доли. Обычная причина - ипсилатеральное объемное образование. В первую очередь сдавливаются ипсилатеральный нерв III пары (одностороннее расширение и фиксация зрачка, парез глазодвигательных мышц), задняя мозговая артерия (гомонимная гемианопсия) и контрлатеральная ножка мозга (ипсилатеральный гемипарез). Затем развивается картина сдавливания среднего мозга и ствола, проявляющаяся нарушением сознания, патологическим дыханием, фиксацией зрачков в центральном положении, выпадением окулоцефалического и окуло-вестибулярного рефлексов (глаза не смещаются при повороте головы и калорической пробе), развитием симметричного пареза с децеребрационной ригидностью или вялым параличом, появляется рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, особенно систолическая и брадикардия). Смещение обеих височных долей (центральное вклинение) обычно связано с билатеральным объемным образованием и ведет к симметричной компрессии среднего мозга и ствола с уже описанной симптоматикой.

Вклинение миндалин мозжечка - следствие инфра- или супратенториальных (реже) объемных образований. Вклиниваясь в большое затылочное отверстие, миндалины мозжечка сдавливают ствол мозга и перекрывают ток ликвора с развитием острой гидроцефалии. Среди симптомов: вялость, сонливость, головная боль, рвота, менингизм, несодружественные движения глаз, внезапная остановка дыхания и работы сердца.

Анамнез. Медицинские идентификационные браслеты, содержимое сумочки или бумажника могут содержать полезную информацию (например, документы, препараты). Следует опросить родственников, персонал СМП, полицию об обстоятельствах инцидента (например, о судорогах, головной боли, рвоте, травме головы, приеме лекарств или наркотиков), выяснить обстановку, в которой был обнаружен пациент; упаковки из-под еды, алкоголя, лекарств, наркотических и ядовитых веществ следует осмотреть и сохранить для химического анализа и как возможные вещественные доказательства. Родственников следует опросить на предмет недавно перенесенных пациентом инфекций, психических проблем и заболеваний в анамнезе. Желательно посмотреть медицинские документы.

Объективное обследование. Врачебный осмотр должен быть целенаправленным и эффективным. Среди признаков черепно-мозговой травмы параорбитальные гематомы («глаза енота», синоним «симптом очков»), кровоподтеки за ушами (признак Бэттла), гематотимпанум, подвижность верхней челюсти, назо-и/или отоликворея. Ушибы мягких тканей головы и небольшие входные пулевые отверстия нередко малозаметны. Следует осмотреть глазное дно на предмет отека дисков зрительных нервов, кровоизлияний и экссудата. При пассивном сгибании шеи (если доказано отсутствие травмы!) может определяться ригидность, указывающая на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. До тех пор, пока не исключен перелом (по данным анамнеза, физикального обследования и рентгена), шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизирован.

Повышенная температура тела или петехиальная сыпь предполагают наличие инфекции ЦНС. Следы уколов ставят вопрос о передозировке препаратов (например, опиоидов или инсулина). Прикушенный язык свидетельствует о судорожном приступе. Специфический запах может указать на интоксикацию алкоголем.

Неврологическое обследование. При неврологическом обследовании определяют, поврежден ствол мозга или нет и где в ЦНС локализовано поражение. Состояние сознания, зрачки, движения глаз, дыхание и двигательная активность помогают определить уровень дисфункции ЦНС.

Делают попытки разбудить больного сначала словесными командами, затем легким раздражением и, наконец, болевыми стимулами (например, надавливание на бровь, ногтевое ложе или грудину). По шкале комы Глазго ответы на стимул оценивают количеством баллов. Открывание глаз, гримасы и целенаправленное отдергивание конечностей в ответ на болевой раздражитель свидетельствуют об относительно легкой степени нарушения сознания. Асимметричная двигательная активность в ответ на болевое раздражение указывает на очаговость поражения полушарий головного мозга.

При переходе сопора в кому болевые раздражители вызывают лишь формирование стереотипных рефлекторных поз. Декортикационная поза (сгибание и приведение рук, вытягивание ног) свидетельствует о поражении полушарий мозга, включая кортикоспинальные пути при сохраненности ствола мозга. Децеребрационная ригидность (шея, спина, конечности разогнуты, челюсти сжаты) предполагает поражение верхних отделов ствола мозга. Вялый паралич без каких-либо движений - проявление тяжелого поражения на протяжении всей нервной оси, это наихудший вариант нарушения моторики. Астериксис (порхающий тремор) и мультифокальный миоклонус сопровождают метаболические нарушения, например уремию, печеночную недостаточность, гипоксию и лекарственные интоксикации. При мутизме двигательный ответ отсутствует, но мышечный тонус и рефлексы сохранены.

При тенториальном вклинении смещение височной доли в первую очередь сдавливает ипсилатеральный нерв III пары (одностороннее расширение и фиксация зрачка, парез глазодвигательных мышц); заднюю мозговую артерию (гомонимная гемианопсия) и противоположную ножку мозга (ипсилатеральный гемипарез). Затем развивается картина сдавления среднего мозга и ствола, проявляющаяся нарушением сознания, патологическим дыханием, фиксацией зрачков в центральном положении, выпадением окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов (глаза не смещаются при повороте головы и калорической пробе), развитием билатерального пареза с децеребрационной ригидностью или вялым параличом, появляется рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, особенно систолическая, и брадикардия). Симптомы сдавливания среднего мозга проявляются и при центральном вклинении.

При вклинении миндалин мозжечка среди симптомов заторможенность, головная боль, рвота, менингизм, несопряженные движения глаз, внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.

Офтальмологическое исследование дает информацию о работе ствола мозга. Исследование включает зрачковые рефлексы, анализ движений глаз, офтальмоскопию (на предмет отека дисков зрительных нервов и кровоизлияний), оценку других нейроофтальмологических признаков. Неподвижность зрачков - раннее проявление органического поражения, а при метаболической коме зрачковые рефлексы долго остаются сохранными.

Если нет движений глаз, проверяют окулоцефалический рефлекс, используя прием «глаз куклы»: наблюдение за движениями глаз при пассивных поворотах головы пациента из стороны в сторону. В норме у человека в сознании движения глаз следуют за движениями головы. При травме этот прием выполнять нельзя до тех пор, пока не исключен перелом шейного отдела позвоночника. Если сознание угнетено, а ствол мозга не поврежден, то при поворотах головы взор кажется фиксированным на потолке. При поражении ствола мозга глаза смещаются вместе с головой, словно они зафиксированы в глазницах.

При отсутствии окулоцефалического рефлекса исследуют окуловестибулярный рефлекс (холодовое калорическое исследование). После подтверждения целостности барабанной перепонки ее орошают в течение 30 с через наружный слуховой проход ледяной водой в количестве 10-40 мл, используя шприц и мягкий катетер. В ответ у пациента, находящегося в сознании (например, в психогенной коме), глазные яблоки отклоняются в сторону того уха, куда вводили воду, а нистагм бьет в противоположном направлении. В коме при сохранении функций ствола оба глаза тоже откланяются в сторону раздражения, но без нистагма. При органическом поражении ствола или глубокой метаболической коме реакции нет или она несодружественна.

Характер дыхания. Дисфункция обоих полушарий или промежуточного мозга проявляется периодическим циклическим дыханием (Чейна-Стокса или Био); дисфункция среднего мозга или верхних отделов моста сопровождается центральной нейрогенной гипервентиляцией с частотой дыханий более 40 в 1 мин. Поражения моста или продолговатого мозга обычно приводят к длительным глубоким вдохам (апнейстическое дыхание), часто переходящим в остановку дыхания.

Исследования. Начинают с пульсовой оксиметрии, анализа периферической крови на содержание глюкозы и мониторирования сердечной деятельности. Берут клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, пробы на биохимию, электролиты, свертываемость и азот мочевины. Определяют газовый состав артериальной крови и, если диагноз остается неясным, проверяют уровень карбоксигемоглобина, сульфгемоглобина и метгемоглобина.

Следует мазки крови и мочи окрасить по Граму, взять посевы, провести стандартный токсикологический скрининг, определить уровень алкоголя. Часто одновременно принимают не один препарат, поэтому при подозрении на отравление лекарствами обычно определяют сразу несколько (например, салицилаты, парацетамол, три-циклические антидепрессанты). Необходимо снять ЭКГ в 12 отведениях.

Когда причина не ясна, для исключения объемного образования, кровоизлияния, отека и гидроцефалии показана неотложная КТ головного мозга без контрастирования. Если вопросы остаются, добавляют контрастирование, после чего на КТ или МРТ можно выявить субдуральную гематому в изоденсной фазе, множественные метастазы, тромбоз сагиттального синуса, герпетический энцефалит и иные возможные причины, не выявляемые при обычном КТ-сканировании. Показана также рентгенография грудной клетки.

При подозрении на инфекционное заболевание для оценки давления ЦСЖ проводят люмбальную пункцию. В ЦСЖ определяют типы клеток и их количество, белок, глюкозу, делают посев, красят по Граму, по показаниям проводят специальные тесты (например, на криптококковый антиген, VDRL на сифилис, ПЦР для выявления вируса простого герпеса). У больных без сознания до выполнения люмбальной пункции обязательна КТ для исключения объемного внутричерепного образования или окклюзионной гидроцефалии, поскольку в подобных случаях резкое снижение давления ликвора при люмбальной пункции чревато опасностью вклинения с летальным исходом.

Если диагноз остается неясным, может помочь ЭЭГ: в редких случаях острые волны или комплексы пик - медленная волна свидетельствуют, что пациент находится в эпистатусе, хотя внешне судороги отсутствуют. Но в большинстве случаев в коме на ЭЭГ видны неспецифичные медленные низкоамплитудные волны, обычные для метаболической энцефалопатии.

Прогноз и лечение комы и сопора

Прогноз при сопоре или коме зависит от причины, длительности и степени угнетения сознания. 3-5 баллов по шкале комы Глазго после травмы указывают на фатальное повреждение мозга, особенно если зрачки фиксированы или нет окуло-вестибулярных рефлексов. Если через 3 дня после остановки сердца не появились реакция зрачков, двигательные ответы на болевые раздражители, у больного фактически нет шансов на благоприятный прогноз в неврологическом плане. Когда кома связана с передозировкой барбитуратов или обратимым нарушением обмена, даже в тех случаях, когда исчезли все стволовые рефлексы и нет никаких двигательных реакций, возможность полного выздоровления сохраняется.

Параллельно с диагностическим процессом необходимо в неотложном режиме стабилизировать состояние и поддерживать жизненно важные функции. В большинстве случаев сопора и комы необходима госпитализация в реанимационное отделение для обеспечения ИВЛ и мониторинга неврологического статуса. Специфическое лечение зависит от причины состояния.

При вклинении показаны внутривенное введение 25-100 граммов маннитола, эндотрахеальная интубация и ИВЛ, обеспечивающая РС0 2 в артериальной крови 25-30 мм рт.ст. При вклинении, связанном с опухолью мозга, необходимо введение глюкокортикоидов (например, 16 мг дексаметазона внутривенно, затем по 4 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч). Хирургическая декомпрессия при объемных образованиях должна быть выполнена как можно скорее.

Пациентам в сопоре и коме необходим тщательный и длительный уход. Следует избегать использования стимулирующих препаратов и опиатов. Кормление начинают с принятия мер против возможной аспирации (например, поднимая изголовье); при необходимости накладывают еюностому. Для профилактики пролежней необходимо внимание с самого начала заболевания к целостности кожных покровов в местах повышенного давления на кожу. Для профилактики подсыхания конъюнктивы применяют препараты местного действия. Чтобы не допустить контрактур конечностей, выполняют пассивные движения в пределах возможностей суставов.