Узи плечевого сплетения. Узи картина плечевого сплетения

УЗИ плечевого сплетения, то есть комплекса из 4-8 шейных и 1-2 грудных нервов – это процедура, необходимая пациентам, имеющим проблемы с периферическими нервами руки. Патологические состояния нередко развиваются вследствие полученного ранее вывиха либо перелома плеча. Зафиксировать, как выглядит плечевое сплетение на УЗИ, очень важно для дальнейшей постановки диагноза.

Есть несколько показаний для назначения УЗИ нервов , часть из них является абсолютными (при поражении всех структур сплетения), а часть – относительными (сюда относится и профилактический осмотр). К абсолютным показаниям для ультразвукового исследования нервных структур верхней конечности относят:

скованность в руке и снижение её подвижности;
снижение осязательно способности кожи по всей длине руки;
на стороне патологии есть признаки синдрома Горнера , который характеризуется расстройством симпатической нервной системы и сопровождается такими проявлениями, как опущение века, энофтальм и сужение зрачка.

Относительными показаниями к ультразвуковому обследованию становятся симптомы, свидетельствующие о частичном поражении нервов плечевого сплетения:

Болезни, связанные со сбоем в работе нервов верхней части плеча, могут сопровождаться нарушением не только чувствительности данной части руки, но и двигательных её функций.
О поражении в средней части нервного сплетения плеча говорят схожие патологии в области пальцев или кисти в целом.
О сбое в работе нервной системы также говорят двигательные и тактильные расстройства в зоне пальцев рук (от первого до третьего). Этот симптом говорит о поражении нижней части нервных структур плеча.
Дополнительным поводом к назначению УЗИ может стать обнаружение новообразований при пальпации в области ключицы.
Кроме того, при травматических поражениях плеча высока вероятность назначения УЗИ плечевого сплетения для оценки состояния нервной системы.

Что показывает?

Ультразвуковое обследование нервов плечевого сплетения проводится согласно стандартам диагностики периферических нервов. В процессе процедуры врач-сонолог оценивает такие параметры, как:

чёткость нервных контуров;
объём и разветвление нервов в сплетении;
структура волокон каждого нерва;
форма поперечного среза – должна демонстрировать преобладание соединительной ткани перед пучками нервных волокон;
есть ли опухоли;
взаимодействие нервов и прилежащих к ним тканей.

Как делают?

Пациент, планирующий пройти УЗИ плечевого нервного сплетения, не должен проходить никакую специальную подготовку. Если необходимо провести процедуру при имеющейся открытой травме в области ключицы, то с больного будут сняты повязки, а ультразвуковой датчик аппарата доктор обернёт особой пленкой.

Важно! Продезинфицированный полиэтилен защитит пациента от возможного попадания инфекции, не повлияв при этом на результаты исследования.

Видео

Посмотрите, как проходит процедура УЗИ плечевого сплетения. Из видео можно узнать, что смотрит врач и как он передвигает датчик для получения полных данных о состоянии нервов.

Патологии и расшифровка

В ходе анализа полученных данных, врач может составить своё мнение о предварительном диагнозе, имея перед глазами картину УЗИ сплетения, и чаще всего это оказывается одна из следующих патологий:

опухоли в нервных окончаниях (в протоколе исследования будет указана их точная локализация, возможная причина появления и отношение к прилежащим тканям);
воспаление структур плечевого сплетения;
травмы его элементов;
нейропатия, возникшая в результате компрессионного воздействия, то есть сдавления нервов окружающими тканями.

Сколько стоит и где сделать?

Цена УЗИ плечевого сплетения варьируется в диапазоне от 1000 до 2000 р. Разница зависит, конечно, от региона: в Москве и в провинции стоимость будет существенно отличаться. Сделать его можно в любом платном диагностическом центре. Также процедура доступна и в бесплатных лечебных учреждениях при наличии направления от врача.

Данная процедура является обязательной для тех пациентов, которые имеют расстройства нервной системы в области верхней конечности. Очень часто такое патологическое состояние может быть связано с перенесенной ранее травмой плеча, например, вывихом или переломом.

Плечевое сплетение, как анатомическое образование, состоит из нескольких нервных волокон, которые идут от шейного и грудного отделов позвоночника. Всего в нем выделяют три зоны, каждая из которых должна быть внимательно исследована для получения информативного заключения о состоянии плечевого сплетения.

Параметры, определяемые во время УЗИ плечевого сплетения

Ультразвуковое исследование плечевого сплетения выполняется по всем правилами диагностики периферической нервной системы. Во время данной процедуры оцениваются такие параметры:

Толщина нервных стволов сплетения.
Контуры нервов.
Форма поперечного среза.
Структура нервных волокон.
Наличие патологических новообразований.
Отношение нервов к окружающим органам и тканям.

Показания для проведения УЗИ плечевого сплетения

Показания к проведению ультразвуковой диагностики заболеваний и травм плечевого сплетения определяются в зависимости от их локализации. Например, о поражении всех его элементов, могут свидетельствовать такие симптомы, которые и являются показанием для УЗИ:

Нарушение двигательной активности всей верхней конечности.
Расстройства чувствительности по всей поверхности руки.
Симптом Горнера на стороне поражения: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока.

Помимо этого, существуют некоторые клинические признаки, которые являются маркерами поражения только отдельных частей плечевого сплетения:

Нарушение двигательной активности и чувствительности на проксимальной части руки в области плеча и локтя. Это свидетельствует о патологическом процессе в верхней части плечевого сплетения.
Аналогичные нарушения в области кисти и пальцев – поражение средней части сплетения.
Двигательные и чувствительные расстройства в зоне первого, второго и третьего пальцев руки с обеих сторон ладони. Этот симптом является признаком поражения нижней трети плечевого сплетения.

Травматические повреждения плеча, а также пальпация патологических образований в подключичной области могут быть дополнительными факторами, которые определяют необходимость проведения ультразвукового исследования плечевого сплетения.

Подготовка и методика проведения

УЗИ плечевого сплетения не требует специальной подготовки. Процедура выполняется в лежачем положении пациента. Если УЗИ проводится на фоне открытого повреждения подключичной области, то с больного снимаются все повязки, защищающие рану, а датчик аппарата обертывается продезинфицированной полиэтиленовой пленкой, которая защищает пациента от инфекции, не искажая результатов исследования.

Заболевания, диагностируемые во время УЗИ плечевого сплетения

Анализ параметров, полученных во время ультразвуковой диагностики плечевого сплетения, позволяет выставить предварительный диагноз:

Новообразования нервных окончаний, их происхождение и распространённость.
Воспаление элементов нервного сплетения.
Травматические повреждения отдельных его составляющих.
Компрессионная нейропатия – сдавление плечевого сплетения окружающими тканями.

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Клиническое обследование
Электромиография
Магнитно-резонансная томография
Рентген

Возможности ультразвуковой диагностики при исследованиях периферических нервов

В последние годы в качестве дополнительного метода инструментальной диагностики при заболеваниях периферических нервов все чаще используется сонография . Появление широкополосных мультичастотных линейных датчиков (от 11,0 до 17,0 МГц) и новейшие разработки программного обеспечения ультразвуковых приборов позволили получить сонографическое изображение нервного ствола и окружающих его анатомических структур с высоким уровнем тканевой дифференцировки.

Нормальный нерв: равномерная толщина, средняя эхогенность, отчетливая дифференциация эпиневрия, периневрия и пучков нервных волокон

Преимущества УЗИ в сравнении с другими методами визуализации:

Простота исполнения и интерпретации данных. Низкая стоимость

Отсутствие воздействующего на организм ионизирующего излучения (в сравнении с КТ и рентгенографией)

Наиболее высокий в сравнении со всеми существующими методами визуализации уровень дифференциации нервного ствола и его волокнистой структуры

Отсутствие ограничений связанных с наличием: металлических имплантов, кардиостимуляторов, клаустрофобии (в сравнении с МРТ)

Способность оценивать в режиме реального времени динамические характеристики движущихся структур

Возможность проведения многократных исследований

Использование допплеровских методик для оценки кровотока

На конечностях доступны для визуализации:

Срединный, Локтевой, Лучевой, Бедренный, Седалищный, Большеберцовый,
Малоберцовый нервы. Плечевое сплетение.

При патологии за счет утолщения нервного ствола и снижения его плотности уровень визуализации возрастает, что позволяет анализировать и более мелкие, недоступные в норме нервы (латеральный кожный нерв бедра, ветви лучевого и малоберцового нервов, межпальцевые и другие нервы).

Липома (пунктирные стрелки) подколенной ямки с компрессией малоберцового нерва (белые стрелки). Утолщение нерва и потеря волокнистой структуры проксимальнее и дистальнее места компрессии

Ганглиевая киста (пунктирная стрелка) в дистальном отделе карпального канала с компрессией срединного нерва (белые стрелки)

Ограничения сонографического метода:

Невозможность визуализации нервных стволов в местах их прохождения под костными структурами (подключичный отдел плечевого сплетения)

Снижение качества визуализации при глубоком расположении нервного ствола, особенно у пациентов с большой массой тела (большеберцовый нерв в средней 1/3 голени, седалищный нерв в ягодичной области)

Диагностические возможности УЗИ:

Определение места компрессии нерва по сочетанию трех признаков:

Уплощение нерва в месте его сдавления.

Для срединного нерва рассчитывается коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его толщине. Значения выше 3,3 принимают за патологические.

Утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии.

Увеличение площади поперечного сечения выше статистического норматива и в сравнении с контралатеральным нервом оценивается как патологическое.

Структурные изменения нерва: снижение эхогенности нерва, утолщение отдельных пучков нервных волокон, позже - потеря волокнистой структуры.

Визуализация причины компрессии нерва с оценкой ее сонографических характеристик (размер, структура, васкуляризация, взаимоотношение с нервным стволом).

Визуализация разрыва нервного ствола . Оценка величины диастаза и состояния концов при полном разрыве нерва.

Выявление интраневральной гиперваскуляризации при воспалении и/или дегенеративных изменениях нерва.

Определение причины хронической ирритации нерва при движении периневральных анатомических структур (сухожилий, мышц, фасций, костных выступов).

Cиндром карпального канала. Уплощение нерва в туннеле (пунктирная стрелка). Отек и утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии
(белые стрелки). Снижение эхогенности.
Потеря волокнистой эхоструктуры.

Хорошо отграниченное образование
(пунктирные стрелки) исходящее из локтевого нерва
(УЗ признаки шваномы)

Причины повреждения нерва доступные для сонографического анализа:

Состояния, предрасполагающие к развитию компрессионного синдрома: чаще это аномальные мышцы и сосуды в туннелях.

Факторы, непосредственно вызывающие острую или хроническую компрессию нерва:

o Интраневральные и периневральные опухоли и кисты

o Синовиты с расширением полости суставов и сухожильных влагалищ

o Патология сосудов (тромбоз, аневризма)

o Утолщение связки или фасции ограничивающей туннель

o Остеофиты

o Периневральный отек или гематома

o Инфильтрация и уплотнение окружающих нерв мягких тканей при ряде заболеваний (эндокринопатии, болезни накопления, миеломная болезнь, подагра и др.)

o Переломы и вывихи костей

o Металлоконструкции

Блокады плечевого / шейного сплетения.

Блокады плечевого / шейного сплетения –
наиболее часто применяемый вид регионарной анестезии при вмешательствах на верхней конечности. Они отличаются достаточно высокой частотой успеха, но требуют аккуратного подхода при выполнении, ввиду близости плевры, крупных сосудов, диафрагмального нерва и субарахноидального и эпидурального пространства. Различают четыре основных доступа для проведения блокады плечевого сплетения: межлестничный, надключичный, подключичный и подмышечный, причем по зоне распространенности блокады последние два доступа схожи, хотя при использовании УЗИ появляются промежуточные, например дистальный подключичный. Выбор доступа, как правило, определяется областью вмешательства. Общепризнанно, что межлестничный доступ оптимален для вмешательств в области надплечья и плеча, надключичный – нижней трети плеча, области предплечья и кисти, а подмышечный – области кисти. Нахождение всего сплетения в единой фасциальной оболочке дает возможность производить блокаду всех его ветвей при помощи одной инъекции. Объем местного анестетика для блокады плечевого/шейного сплетения при использовании УЗИ, как правило, не превышает 20 мл.
Межлестничная блокада под контролем УЗИ (видео)

Пациент лежит на спине, голова повернута на 45° в противоположную от процедуры сторону. При сканировании в латеральной области шеи получается оптимальное изображение нервных корешков шейного сплетения. Передняя и средняя лестничная мышцы ограничивают межлестничную борозду, расположенную глубже грудинноключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной вены. Существует несколько методик визуализации корешков шейного сплетения. Для начинающих рекомендуется начинать поиск с надключичной области с последующим сопровождением краниально: сканируется надключичная область, где в средней трети ключицы определяется подключичная артерия с прилегающими к ней латерально нервными пучками, далее датчик перемещается краниально, визуально сопровождая нервные пучки к межлестничной борозде, до появления характерного изображения -

нервные корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры, плотно расположенные между передней и средней лестничными мышцами. Анестетик рекомендуется инъецировать между структурами нервного сплетения и средней лестничной мышцы, так как при этом меньшая вероятность непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, проходящему по передней поверхности передней лестничной мышцы.

Последние исследования показали, что ультразвуковой контроль при межлестничной блокаде плечевого сплетения позволяет добиться адекватной анальгезии инъекцией всего 5 - 7 мл местного анестетика, что сопровождается меньшим риском токсического действия и низкой вероятностью непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, а в случае возникновения, меньшей степенью тяжести гемидиафрагмального пареза, чем при блокаде 20 мл и более.

Аксилярная блокада - одна из самых популярных блокад верхней конечности, за долгие годы претерпела множество модификаций. С введением ультразвуковой навигации, ввиду повехностного расположения блокируемых нервов и простоты идентификации соседних анатомических структур, становится стандартной прцедурой для многих анестезиологов и может быть с осторожностью (венозные сплетения!) рекомендована для начинающих. Тем не менее, необходимо помнить о практических ограничениях блокады - ее максимальная эффективность проявляется при операциях на кисти и до середины предплечия. Если предполагается более проксимальный уровень хирургического вмешательства, то рекомендуется выбирать более высокий уровень блокады.
Весь сосудисто-нервный пучок окружен периваскулярной фасциальной оболочкой и находится между mm. biceps/coracobrachialis и m. triceps. В своей латеральной (глубокой) стороне, влагалище лежит близко к шейки плечевой кости. В нижней части подмышечной впадины формируются конечные нервы сплетения – срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный. При этом мышечно-кожный нерв покидает сплетение несколько проксимальнее места блокады подмышечным доступом, что диктует необходимость его отдельной блокады.

Медиальный нерв имеет тенденцию лежать спереди (на 9-11 часах) аксиллярной артерии, локтевой нерв сзади, и лучевой нерв, зачастую ниже (медиальней) и позади A.axilaris. Мышечно-кожный нерв, блокада которого является решающей при операциях на лучевой кости, лежит 1-2 см спереди от артерии, чаще уже в толще m. Coracobrachialis или между ней и m. Biceps brachii. Ответвление этого нерва от общего сплетения часто можно наблюдать, если сканировать максимально краниально. При проведении блокады всегда обращать внимание на вены и венозные сплетения, а при введении анестетика осуществлять визуальный контроль за его распространением. Удаленность плевры и центральных нервных структур обуславливают сравнительно низкую частоту тяжелых осложнений при подмышечной блокаде, что делает ее проведение предпочтительным в амбулаторной анестезиологии.

Датчик располагается вдоль подмышечной складки, перпендикулярно продольной оси руки, при этом рекомендуется просканировать, как можно краниальней (мышечно-кожный нерв). Для качественной анестезии рекомендуется блокада каждого нерва отдельно (5 - 7 мл на каждый). Если не получается идентифицировать каждый нерв в отдельности, рекомендуется вводить анестетик под артерию так, что бы создаваемое депо смещало (приподнимало) артерию на верх. В этом случае распространение анестетика наиболее оптимально и лучше визуализируются нервы. Изначально рекомендуемый объем 30-40 мл местного анестетика для подмышечной блокады, по мере приобретения опыта неизменно снижается. Катетеризация проводится после инъекции местного анестетика, либо под артерию, либо ближе к соответствующему нерву, в зависимости от проводимой операции или лечения. Частые аспирационные пробы необходимо проводить на всех этапах проведения блокады.

Это может быть тракционное воздействие, в результате которого могут происходить внутриствольные разрывы плечевого сплетения; ударное воздействие, в результате чего стволы сплетения могут повреждаться между ключицей и первым ребром, компремироваться в результате формирования гематомы и т.д. Наиболее тяжелым видом повреждения являются отрывы корешков, формирующих плечевое сплетение, от спинного мозга. Часто повреждение плечевого сплетения является результатом автодорожных травм и падения с мотоцикла.

Клинически травма плечевого сплетения проявляется в виде частичного или полного паралича мышц руки, расстройств чувствительности и болевого синдрома. Спонтанное восстановление функций после травмы плечевого сплетения возможно в течение первых 3-6 месяцев после травмы на фоне реабилитационного лечения. Отсутствие признаков восстановления чувствительности и двигательных функций в эти сроки является показанием для проведения обследования с целью установления характера и уровня повреждения плечевого сплетения. К основным методикам обследования относят: МРТ и КТ-миелографию шейного отдела спинного мозга, обзорный рентген грудной клетки, стимуляционную электромиографию, УЗИ стволов плечевого сплетения и нервов. МРТ и КТ-миелография позволяют визуализировать возможный отрыв корешков от спинного мозга. При обзорном рентгене грудной клетки можно увидеть односторонний парез диафрагмы, что будет свидетельствовать о повреждении диафрагмального нерва. Стимуляционная электромиография позволяет определить приблизительный уровень повреждения, оценить проводимость по нервным стволоам и признаки их дегенерации. УЗИ стволов сплетения и нервов позволяет оценить характер их повреждения, наличие разрывов и невром.

Выбор методики хирургической реконструкции плечевого сплетения зависит от характера его повреждения. В любом случае обязательно использование микрохирургической техники и интраоперационной стимуляционной электромиографии. В том случае, если нет признаков отрыва корешков от спинного мозга и имеются данные за формирование внутриствольной невромы, то хирургическое лечение сводится к ревизии стволов плечевого сплетения, освобождения их от рубцов (невролиз) и иссечению невромы. Неврома возникает в результате внутриствольного разрыва нервных волоконон и последующего их разнонаправленного разрастания. Проведение нервных сигналов через неврому невозможно. Поэтому в ходе операции она иссекается, а между фасцикулярными пучками стволов сплетения вшиваются вставки - трансплантаты нервных волокон, которые наиболее часто забираются из n.suralis на заднелателальной поверхности голени. В том случае, если повреждение плечевого сплетения происходит на нескольких уровнях: на уровне первичных и вторичных стволов, то
даже адекватная хирургическая реконструкция оставляет немного шансов на восстановление, так как путь для прорастания нервных волокон оказывается слишком длинным. В этом случае применяется методика невротизации периферических нервов, утративших свою функцию, в обход плечевого сплетения. Это позволяет сократить путь прорастания нервных волокон и улучшить результаты восстановления. Суть невротизации заключается в том, что в утративший свою функцию нерв вшивается нерв-донор. Волокна нерва-донора прорастают и восстанавливают нарушенную функцию. В качестве нервов-доноров могут использоваться лареральный и медиальный передний грудной нерв, торакодорзальный нерв, межреберные нервы, спинальная порция добавочного нерва, диафрагмальный нерв, двигательные ветви шейного сплетения. В качестве основных нервов-рецепиентов выступают надлопаточный нерв, мышечно-кожный нерв и подкрыльцовый нерв. В функциональном отношении наибольшее значение имеет восстановление функции мышечно-кожного нерва, так как он обеспечивает сгибание руки в локтевом суставе. Следующим по важности является подкрыльцовый нерв, обеспечивающий отведение руки и надлопаточный нерв, обеспечивающий стабильность плечевого сустава. Восстановление функции срединного и локтевого нервов представляется маловероятным из-за слишком большого пути для прорастания нервных волокон. При отрыве корешков, формирующих плечевое сплетение, от спинного мозга невротизация является единственной методикой реконструкции. Оптимальными сроками для нейрохирургического лечения является 6-9 месяцев после травмы. По прошествии 18 месяцев после травмы результаты хирургического лечения резко падают вследствие развития валлеровской дегенерации нервных волокон.