Реакции гиперчувствительности I типа -анафилактические реакции. Типы реакции гиперчувствительности Гиперчувствительность фармакология
Гиперчувствительность к лекарствам является имуноопосредованной реакцией. Симптомы гиперчувствительности могут быть как легкими, так и тяжелыми и проявляться в таких формах как: кожная сыпь, анафилаксия, сывороточная болезнь. Диагноз этого состояния обычно становится клиническим, информативным, в таких случаях необходимо проведение кожных проб.
В начале лечения необходимо исключить препараты, которые вызвали гиперчувствительность, а также назначение антигистаминных препаратов. Лекарственную гиперчувствительность классифицируют с токсическими, а также с побочными эффектами, которые чаще всего возникают, когда назначен прием лекарств по отдельности либо же в комплексе.
Патофизиология
гиперчувствительности
Некоторые белки, а также препараты, например, такие как инсулин, могут выступать стимуляторами при выработке антител. Большое количество препаратов по своей природе являются гаптенами, которые, в свою очередь, связываются с клеточными белками и включают белки, которые входят в состав молекул.
При таком связывании белки становятся иммуногенными, они стимулируют антитела против лекарственных препаратов.
Не ясно, как именно происходит сенсибилизация, но если конкретный лекарственный препарат стимулирует иммунный ответ, то отмечается реагирование на препараты.
Необходимо помнить, что видимые реакции могут быть не только аллергическими. Примером может выступать такой препарат, как амоксициллин, обычно он выступает причиной сыпи, но она не является аллергической и этот препарат также может назначаться и после реакции, только по истечении времени.
Симптомы
гиперчувствительности
Симптомы гиперчувствительности разнообразны, они зависят от пациента, а также от препарата, который он принял. Одни и те же лекарства могут по-разному проявляться у разных пациентов, так как реакция у каждого человека индивидуальна.
Серьезной реакцией является анафилактическая реакция, чаще всего присутствует крапивница, в некоторых случаях можно наблюдать лихорадочные приступы. Реакции, которые по своему характеру стойкие встречаются реже. Можно отметить и другие синдромы, которые устанавливаются клинически.
Болезнь сывороточная обычно проявляется только на 10 день после того, как произошел контакт с лекарственным препаратом, сначала она проявляется лихорадкой, а впоследствии появляется сыпь. Некоторые пациенты страдают ярко выраженным артритом, а также отечностью. Симптомы можно купировать самостоятельно, продолжительность их может составлять от одной до двух недель.
Подобное состояние часто вызывают такие препараты, как:
- антибиотики;
- сульфонамидные препараты;
- карбамазелин.
Возможно развитие гемолитической анемии, но она развивается лишь в том случае, если происходит формирование комплекса антитело-препарат-эритроцитов, или в том случае, если препарат изменяет мембрану эритроцитов, которые обнажают антигены, которые индуцируют продукцию антител.
Имеются и такие препараты, которые могут привести к поражению легких. Например, нефрит – очень часто встречающаяся реакция, которая происходит со стороны почек. Такое состояние вызывается такими препаратами, как циметидин, метициллин.
Диагностика
гиперчувствительности к лекарственным препаратам
Диагностика ставится в тех случаях, когда реакция на определенные лекарства развивается в течении короткого времени, и при этом может произойти по истечении времени после приема препаратов.
Но многие пациенты сталкиваются с поздней реакцией, природа которой пока еще не определена. Кожные пробы проводятся в случаях гиперчувствительности. Но примерно 20 процентов пациентов, которые имеют реакцию на , отмечают, что по результатам проб реакция на них положительная. Для многих лекарств взятие кожной пробы ненадежно, так как они диагностируют только аллергию, при этом развитие сыпи и прогноз аллергии здесь не уместен, также не может быть анемии и нефрита.
Берут и пенициллиновые пробы, их необходимо брать у пациентов, гиперчувствительность у которых замедленного типа, им же необходимо назначать пенициллин. Первым делом используют технику укола. Если у пациента происходят бурные реакции, то для проведения этой пробы необходимо брать разведенный препарат. Если результат такого теста отрицательный, то целесообразно было бы провести кожные пробы. Если результат такой пробы положительный, то лечение пенициллином может вызвать анафилактический шок. Если же результаты отрицательные, то такая связь маловероятна, но до конца не исключена. Пробы проводятся непосредственно перед тем, как начинать терапию пенициллином.
Когда проводят кожные пробы пациентам, у которых не было атопии и которые ранее не получали препараты из кожной сыворотки, первым дело проводят пробу уколом. У пациентов с повышенной чувствительностью по истечении 15 минут появляется волдырь. Также не зависимо от того, какой была первая реакция, пациентам первую пробу проводят в разведенном состоянии.
Для проведения проб провокаций берут препараты, которые могут привести к реакции гиперчувствительности, когда доза их применения повышается. Такой тест является безопасным и очень эффективным только в том случае, если его проводить под контролем. Пробы на лекарственные препараты могут быть прямыми и не прямыми. Пробы также могут вызывать и другие виды гиперчувствительности, например такие как:
- высвобождение гистамина;
- дегрануляция тучных клеток;
Но в целом, можно сделать вывод, что эти пробы находятся только на стадии экспериментальной обработки.
Лечение
такого состояния, как гиперчувствительность
По истечении определенного времени гиперчувствительность к препаратам снижается. Гиперчувствительность у 90 процентов пациентов после аллергической реакции сохраняется в течении года, а 10 процентов пациентов могут столкнуться с такой проблемой, которая будет у них на протяжении 10 лет. Пациенты, которым характерна анафилаксия, дольше страдают повышенной гиперчувствительностью к препаратам, она, как правило, на более долгое время сохранятся.
Пациенты, у которых имеется аллергия на лекарства, должны отказаться от тех лекарств, реакция на которые у них не обычная, вызывает отрицательные последствия, а также носить «тревожный» браслет. Больничная карточка должна быть отмечена, обязательно должно быть указание препарата, который вызывает аллергическую реакцию. Лечение, в первую очередь, заключается в отказе от применения препаратов, реакция на которые аллергическая. После истечения нескольких дней от приема препаратов, симптомы и жалобы становятся более понятными. Лечение острых реакций заключено в назначении препаратов, которые купируют зуд, при анафилаксии вводят адреналин.
А такие состояниях, как лихорадка, кожная сыпь, имеется в виду не зудящая, не требуют лечения. В принципе, они проходят сами по себе, по истечении короткого срока времени.
Десенсибилизация
Десенсибилизация может быть необходима только в случае, если срочным образом требуется установление чувствительности, а также лечение необходимым препаратом в течении длительного времени.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Аллергическая крапивница (L50.0), Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6), Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (T80.5), Ангионевротический отек (T78.3), Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами (L27.0), Другая эритема многоформная (L51.8), Лекарственная фотоаллергическая реакция (L56.1), Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами (L27.1), Небуллезная эритема многоформная (L51.0), Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная } (T88.7), Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей (L24.4), Токсический эпидермальный некролиз [лайелла] (L51.2)
Аллергология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2016 года
Протокол №11
Лекарственная гиперчувствительность
- это повышенная чувствительность организма к ЛС, в развитии которой участвуют иммунные механизмы.
NB!Учитывая, что клинические проявления ЛГ не являются специфичными, то они кодируются соответственно медицинскому коду диагноза заболевания.
см. Приложение.
Дата разработки протокола : 2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех профилей.
Шкала уровня доказательности
:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ
Классификация
Классификация
I. Предсказуемые побочные реакции на ЛС: токсичность, передозировка, фармакологическое действие, тератогенное действие и др.
II. Непредсказуемые побочные реакции на ЛС:
· неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкразия);
· лекарственная гиперчувствительность:
- аллергическая ЛГ);
- неаллергическая (псевдоаллергия).
Классификация ЛГ в зависимости от механизма развития.
| Тип | Реакции |
Клинические проявления |
Время развития |
ЛС |
| I |
Ig E - опосредованные (гиперчувствительность немедленного типа) |
· анафилактический шок; · крапивница; · ангиоотек; · бронхоспазм; · ринит; · конъюнктивит; |
От нескольких минут до 60 минут (редко через 1-6 часов) после последнего приема ЛС |
Пенициллины, цефалоспорины, чужеродные сыворотки, пиразолоны, мышечные релаксанты и др. |
| II |
Цитотоксические реакции |
· цитопения; |
Через 5-15 дней после начала приема причинно-значимого ЛС |
Метилдопа, пенициллины, хинидин, фенитоин, гидралазин, прокаинамид и др. |
| III |
Иммунокомплексные реакции |
· сывороточная болезнь/крапивница; · феномен Артюса; · васкулит; |
Через 7- 8 дней при сывороточной болезни/крапивнице, феномене Артюса; Через 7-21 день после начала приема причинно-значимого ЛС при васкулите. |
Пенициллины и другие антибиотики, сыворотки, вакцины, сульфаниламиды, пиразолоны, НПВС, анестетики и др. |
|
IV IIVa I |
Гиперчувствительность замедленного типа Th1 (ИФНγ) Th2 (ИЛ-4, ИЛ-5) |
· экзема; · контактный аллергический дерматит; · макулопапулезная экзантема; · DRESS; |
Через 1-21 день после начала приема причинно-значимого ЛС от 1 до нескольких дней после начала приема причинно-значимого ЛС при МПЭ. Через 2-6 недель |
Пенициллины и другие антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, металлы и их соединения, фторхинолоны, стрептомицин, противосудорожные препараты и др. |
|
IIVc |
Цитотоксические Т-клетки (перфорин, гранзим В, FasL) |
· макулапапулезная экзантема; · ССД/ТЭН; · пустулёзная экзантема; |
Через 1-2 дня после начала приема причинно-значимого ЛС при фиксированной эритемы; Через 4-28 дней после начала лечения при ССД/ТЭН. |
|
|
IIVd |
Т-клетки (IL-8/CXCL8) |
· острый генерализованный экзантематозный пустулез. |
Как правило, через 1-2 дня после начала приема причинно-значимого ЛС (но может быть и позже). |
Классификация Л
Г
по клиническим проявлениям.
|
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
жалобы пациентов зависят от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Анамнез:
Правильно собранный фармакологический анамнез
(опрос больного и изучение медицинской документации):
· на какой препарат развилась реакция (или какие препараты принимались на момент развития реакции);
· на какой день от начала приема ЛС;
· путь введения препарата;
· через какой промежуток времени после последнего приема ЛС развилась реакция;
· в какой дозе применялся препарат;
· клинические проявления реакции;
· чем купировалась реакция;
· по поводу чего применялся препарат;
· были ли ранее реакции на ЛС;
· принимал ли после реакции препараты из этой группы или перекрестно реагирующие;
· какие препараты принимает и переносит хорошо.
Аллергологический анамнез:
· оценка аллергологического статуса самого пациента (наличие атопических заболеваний, спектр сенсибилизации и др.);
· семейный аллергологический анамнез.
Cопутствующая патология может утяжелять течение реакции, спровоцировать развитие неаллергической гиперчувствительности.
Физикальное обследование:
клинические проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Важен поиск опасных и тяжелых признаков, которые включают клинические симптомы, а так же некоторые лабораторные параметры.
Кожные поражения при лекарственной гиперчувствительности
| Кожные проявления ЛГ | Характеристика высыпаний | Причинно-значимые ЛС |
|
Макулопапулезные высыпания |
Зудящие макулопапулезные высыпания преимущественно на туловище, внезапно появляющиеся через 7-10 дней от начала приема ЛС. Могут трансформироваться в ССД, ТЭН. |
· пенициллины; · сульфаниламиды; · НПВС; · противосудорожные препараты. |
| Крапивница |
Волдыри разного размера, различной локализации, единичные или множественные или сливные, исчезающие бесследно, могут сопровождаться АО. |
· НПВС; · ИАПФ; · РКВ; · витамины группы В; · сульфаниламиды. |
| Ангиоотек | Безболезненный при пальпации отек с четкими границами, различной локализации, может сопровождаться крапивницей, кожным зудом. Дифференциальный диагноз с НАО, связанными с нарушениями в системе комплемента. |
· НПВС; · ИАПФ; · РКВ; · витамины группы В; · наркотические анальгетики; · пенициллины и другие антибиотики; · сульфаниламиды. |
|
Аллергический васкулит |
Петехиальные симметричные высыпания, оставляющие длительную пигментацию, обычно локализующиеся на голенях (чаще нижняя треть), лодыжках, ягодицах, руках. Лицо и шея обычно не поражаются. |
· сульфаниламиды; · барбитураты; · соли золота; · препараты йода. |
|
Контактный аллергический дерматит |
Эритема, отек, возможно образование везикул и булл на месте воздействия ЛС. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на кожу, которая не контактировала с ЛС. |
· неомицин; · левомицетин; · пенициллин и другие антибиотики; · сульфаниламиды; · бензокаин и другие эфиры бензойной кислоты; · производные этилендиамина. |
|
Фиксированная эритема, многоформная эритема |
Рецидивирующие разнообразные высыпания (эритематозные, буллезные, в виде отечных бляшек), разных размеров, с четкими границами, на одном и том же месте, после повторного применения причинно-значимого ЛС, возникающие, как правило, через 2 часа и сохраняющаяся 2-3 недели, оставляющие хроническую поствоспалительную пигментацию. |
· барбитураты; · сульфаниламиды; · тетрациклины; · НПВС. |
| Фотодерматиты |
Эритематозные высыпания на открытых частях тела, возможно образование везикул, булл. |
· препараты местного действия (добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества (мускат, мускус, 6-метил- кумарин); · НПВС; · сульфаниламиды; · фенотиазины. |
|
Феномен Артюса-Сахарова |
Местная аллергическая реакция (инфильтрат, абсцесс или фистула), возникающая через 7-9 дней или через 1-2 месяца после введения ЛС. |
· гетерологичные сыворотки; · антибиотики; · инсулин. |
|
Эксфолиативная эритродермия |
Жизнеугрожающее распространенное (более 50% поверхности кожи) поражение кожи в виде гиперемии, инфильтрации, обширного шелушения. |
· препараты золота, мышьяка, ртути, пенициллины; · барбитураты; · сульфаниламиды. |
|
Узловатая эритема |
Как правило, симметричные болезненные при пальпации подкожные узлы красного цвета, разного размера, чаще всего локализующиеся на передней поверхности голеней. Могут сопровождаться субфебрилитетом, легким недомоганием, артралгиями, миалгиями. |
· сульфаниламиды; · оральные контрацептивы; · препараты брома, йода; · пенициллины; · барбитураты. |
|
Острый генерализованный экзантематозный пустулез |
Распространенные стерильные пустулы на фоне эритемы, сочетающиеся с лихорадкой и лейкоцитозом в периферической крови, купирующиеся через 10-15 дней после отмены причинно-значимого ЛС. |
· аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин); · сульфаниламиды; · макролиды; · блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем); · карбамазепин; · тербинафин. |
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови (не строго специфично) - лейкоцитоз более 11 х 10 9 /л, атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 10 9 /л;
· Биохимический анализ крови - повышение АЛТ, повышение уровня триптазы в сыворотке (Phadia);
· Специфическая аллергодиагностика
in
vitro
тесты:
· определение антиген-специфических сывороточных Ig E-антител (при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов, мышечных релаксантов, инсулина, химопапаина и пр. Отсутствие циркулирующих Ig E к ЛС не исключает наличие ЛГ (УД-С);
· наличие положительного теста реакции бласттрансформации лимфоцитов или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для β-лактамных антибиотиков, хинолинов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;
· наличие положительного теста активации базофилов (CAST (Cellular allergen stimulation test), Flow-CAST (FAST) (flow-cytometric allergen stimulation test) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.
· определение генетических маркеров (HLA B*5701 - абакавир, НLA B*1502 - карбамазепин, HLA B*5801 - аллопуринол, HLA А*3101 - карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир (УД-А). Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛГ. При этом возможны ложноположительные результаты (УД-С).
· Аллергологическая диагностика
in vivo:
Провокационные тесты
(обязательное информированное согласие пациента).
Если перенесенная реакция была тяжелой (анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез) и развилась на фоне применения двух и более групп ЛС, и при этом пациент нуждается в безальтернативном применении какого-либо из этих ЛС, то с помощью консилиума необходимо оценить риск и необходимость проведения тестирования. Консилиум должен состоять из врача аллерголога-иммунолога и других специалистов, выбор которых зависит от причинно-значимой нозологии. Проводить тесты in vivo должен обученный профессиональный персонал.
Тесты, которые проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета (или стационара):
· Кожное тестирование
Чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования зависят от причинно-значимого ЛС и клинических проявлений перенесенной реакции (смотрите таблицу 3).
При ЛГ, развивающейся по немедленному типу, показана достаточно высокая чувствительность и диагностическая значимость кожного тестирования с ограниченной группой ЛС, таких как β-лактамные антибиотики, мышечные релаксанты, соли платины и гепарины. Но при тестировании с большинством других ЛС информативность кожного тестирования умеренная или низкая (УД-В).
Для диагностики аллергических реакций немедленного типа тестирование проводится в определенном порядке и использованием определенных концентраций и разведений согласно рекомендациям .
Сначала проводится постановка прик-теста, при отрицательном результате следующим этапом является внутрикожный тест. Данное тестирование следует проводить с инъекционными формами ЛС. Период оценки результата - от 20 до 60 минут.
Для диагностики аллергической реакции, протекающей по замедленному типу, тестирование проводится в следующем порядке: сначала аппликационный тест (Patch test), при отрицательном результате которого постановка внутрикожного теста (предпочтительнее в условиях стационара). Период оценки результата - до 72 часов.
Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов по А.Д. А до для диагностики аллергии на антибиотики, сульфаниламиды, местные анестетики, НПВС ;
NB
!Недостатки кожного тестирования при ЛГ:
· опасность развития жизнеугрожающих аллергических реакций при проведении кожного тестирования;
· наличие стандартизированных аллергенов для диагностики ЛГ на ограниченную группу препаратов (в РК не зарегистрированы);
· возможность ложноположительных (местное раздражающее действие препаратов на кожу) и ложноотрицательных результатов кожного тестирования;
· не учитывается возможность развития ЛГ на метаболиты ЛС.
Специфическая аллергодиагностика лекарственной гиперчувствительности
NB ! Противопоказаниями к постановке тестов in vivo являются:
· острый период любого аллергического заболевания;
· применение антигистаминных препаратов и\или ГКС в дозе более 10 мг (по преднизолону) перед тестированием (менее 3-5 дней до постановки теста);
· менее 4-6 недель после перенесенной тяжелой аллергической реакции на ЛС;
· перенесенный в прошлом анафилактический шок;
· декомпенсированные болезни сердца, почек, печени;
· тяжелые формы эндокринных заболеваний;
· беременность;
· детский возраст до 3 лет.
Инструментальные исследования: не специфичны в данной нозологии.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень .
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови - определение АЛТ, триптазы (при наличии оборудования), иммуноглобулина Е, креатинин, мочевина, натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор (не строго специфично);
· определение в КЩС венозной крови (не строго специфично).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· общий анализ мочи (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) (при развитии осложнений, не строго специфично);
· УЗИ брюшной полости (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· биохимический анализ крови (АСТ, С-реактивный белок (количественный)) (не строго специфично, для дифференциальной диагностики);
· ИФА - ЦМВ, ВЭБ, ВПГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, лечения осложнений);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови (не строго специфично, для дифференциальной диагностики, оценки состояния пациента);
· исследование крови на ANA, ENA, ТТГ (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус Эпштейна-Барра, (не строго специфично, для дифференциальной диагностики и лечения осложнений);
· провокационные дозируемые тесты.
NB ! Данный тест, проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара по строгим показаниям при невозможности замены препаратами из других групп. ПДТ с введением препарата в полной терапевтической дозе являются золотым стандартом для выявления причинно-значимого ЛС (С) и проводятся в условиях стационара с отделением реанимации при невозможности замены ЛС альтернативным. Проведение перорального провокационного теста является более безопасным. ПДТ должен проводится не ранее, чем через 1 месяц после перенесенной реакции (УД-D) .
Меры предосторожности и противопоказания для проведения провокационного дозируемого теста
|
1. ПДТ - противопоказаны в неконтролируемых и/или тяжелых жизнеугрожающих реакциях гиперчувствительности на ЛС: А. Тяжелые кожные реакции, такие как SJS, TEN, DRESS, васкулиты; B. Системные реакции, такие как DRESS, любые вовлечения внутренних органов, гематологические реакции; С. Анафилаксия может быть диагностирована после анализа риск/польза. |
|
2. ПДТ не назначаются когда: А. Когда вызывающий реакцию препарат маловероятно будет нужен и существует несколько структурно не связанных его альтернатив; Б. Тяжелое сопутствующее заболевание или беременность (если препарат не является необходимым для сопутствующего заболевания или требуется его прием во время беременности и родов). |
|
3. ПДТ должны проводиться при максимально безопасных для пациента состояниях: А. Обученным персоналом: знающем о тестах, готовых определить ранние признаки или положительную реакцию, и готовых оказать экстренную медицинскую помощь; Б. Доступное реанимационное оборудование. |
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: нет.
Другие виды лечения : нет.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Анафилактический шок |
с другими видами шока и острыми состояниями, сопровождающимися острыми гемодинамическими нарушениями, нарушениями сознания, дыхания (острая сердечная недостаточность, гипогликемия, передозировка ЛС и др. |
Определение уровня триптазы от начала шока в течении 6 часов Определение уровня глюкозы Прокальцитонин |
Уровень триптазы менеее 10 мкг\л В пределах нормы содержание глюкозы Отсутствие острых патологических изменений в ЭКГ Содержание прокальцитонина в пределах нормы |
| Поражение кожи |
инфекционными заболеваниями тяжелого течения (ветряная оспа, корь, скарлатина, менингококцемия и с генерализованным герпетическим поражением кожи и слизистых, генерализованной стафилострептодермией. |
Клиническая картина инфекционного синдрома Общий анализ крови ИФА Ig М на инфекционные агенты ПЦР на инфекционные возбудители |
Температура не выше 37,5 Повышение лейкоцитов не более 11,0х109 СРБ не более 4 мг\л Отсутствие Ig М на инфекционные агенты (кроме герпетической инфекции) ПЦР отрицательные значения на инфекции (кроме герпетической инфекции) |
| системными заболеваниями |
ANA скрин РФ |
Показатели в пределах нормы | |
|
злокачественной пузырчаткой |
Гистология мазков из содержимого пузыря | Отсутствие акантолитических клеток в гистологическом исследовании | |
| Отек Квинке | наследственным ангионевротическим отеком, связанным с нарушением в системе комплемента |
Определение уровня С4 компонента системы комплемента, определение уровень и функциональную активность С1-ингибитора системы комплемента Общий Ig E |
Содержание С4 и С1-ингибитора компонента системы комплемента - в норме Повышение уровня общего Ig E |
NB !Формулировка диагноза
в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; Лекарственная гиперчувствительность, вызванная наименование причинно-значимого ЛС. Если в анамнезе, то пишется клинически или подтвержденная в диагностических тестах.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим:
зависит от тяжести состояния пациентов.
Диета:
гипоаллергенная диета позволяет снизить количество медиаторов в организме. Рекомендована не менее 10-15 дней. Объём потребляемой жидкости рекомендуется увеличить. Необходимо употреблять до 2-2,5 л жидкости в сутки;
Медикаментозное лечение:
Лечение ЛГ легкой степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный 10 таб/сут);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-10 дней;
· обильное питье.
Перечень основных лекарственных средств:
Адреномиметические средства (УД - A) :
Глюкокортикостероиды (УД - A) :
Антигистаминные препараты 1 поколения (УД - 2В) :
Антигистаминные препараты 2-3 поколения (УД - 2В) :
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения |
| Цетиризин | 10 - 20 мг | 1 раз в день |
| Леваризин | 5 - 10 мг | 1 раз в день |
| Дезлоратидин | 5 - 10 мг | 1 - 2 раза в день |
| Хлоропирамин | 2 - 4 мл | 1 - 3 раза в день |
| Клемастин | 1 - 4 мл | 1 - 3 раза в день |
| Рупатадин | 10 - 20 мг | 1 раз в день |
| Биластин | 20 мг | 1 раз в день |
Солевые растворы (УД - 2В) :
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Иммуноглобулин G человеческий для внутривенного введения (УД - B) :
Бетта 2 адреномиметики (УД - A) :
Бронхолитик (УД-D) :
Препараты: вазопрессоры (УД - A) :
Препараты: м-Холинолитики (УД - A) :
Препараты: альфа-адреномиметики (УД - A) :
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
обязательная консультация аллерголога-иммунолога. Для коррекции патологических процессов, развившихся в процессе аллергической реакции на ЛС, и лечения сопутствующей патологии показаны консультации узких специалистов (по показаниям).
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
· тщательный сбор фармакологического анамнеза;
· избегать полипрагмазию;
· соответствие дозы ЛС возрасту и массе тела больного;
· способ введения ЛС должен строго соответствовать инструкции;
· назначение ЛС строго по показаниям;
· медленное введение ЛС-гистаминолибераторов (например, ванкомицин, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, некоторые миорелаксанты, химиопрепараты) (УД-С).
· Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативными вмешательствами (экстренными и плановыми), рентгеноконтрастными исследованиями, введением препаратов гистаминолибераторов рекомендуется проведение премедикации: за 30 минут 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; клемастин 0,1%-2 мл или хлоропирамина 0,2% 1-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы (УД-С).
· Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой помощи при развитии анафилаксии не только в процедурных кабинетах, но и в кабинетах, где проводятся диагностические исследования и лечебные процедуры с применением препаратов, обладающих гистаминолиберирующим действием (например, рентгеноконтрастные исследования), стоматологических кабинетах.
Вторичная профилактика:
· пациенту дается паспорт пациента с аллергией, где указывается название (названия) лекарственного средства, альтернативного препарата (при возможности), ФИО врача аллерголога и название лечебного учреждения с телефоном, где выдавался паспорт или медицинское заключение с указанием лекарственной гиперчувствительности;
· не назначают ЛС и комбинированные препараты его содержащие, которые ранее вызывали истинную аллергическую реакцию (УД - D) ;
· не назначают ЛС, имеющие сходные антигенные детерминанты с препаратом, на который ранее была аллергическая реакция. Необходимо учитывать перекрестные аллергические реакции (УД - D) ;
· не назначают ЛС, имеющие одно действующее вещество, но выпускаемые под разными торговыми названиями (УД - D) ;
· на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать ЛС, вызвавшее аллергическую реакцию, дату реакции и основные клинические проявления (УД - D) ;
· необходимо проводить просветительскую работу среди пациентов об опасности самолечения;
· проведение десенситизации (по строгим клиническим показаниям):
· при невозможности замены причинно-значимого ЛС при подтвержденной ЛГ, протекающей по немедленному типу (УД - С) , по замедленному типу (УД - D) ;
· при гиперчувствительности на ацетилсалициловую кислоту и других НПВС у пациентов с бронхиальной астмой и/или с полипозным риносинуситом, рефрактерным к традиционным методам лечения, а также при необходимости применения этой группы препаратов по абсолютным показаниям (УД - D) ;
NB
!
Скрининг не проводится.
Мониторинг состояния пациента:
· контроль основных гемодинамических показателей;
· состояния кожных покровов.
· нормализация основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
· нормализация дыхания;
· уменьшение кожных проявлений;
· улучшение общего самочувствия пациента.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
жалобы пациентов будут зависеть от проявления ЛГ и могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления.
Анамнез:
· наличие аллергической предрасположенности;
· имеющиеся ранее аллергические реакции на лекарственные препараты;
· установить применение лекарственных препаратов в течении ближайших минут, часов, 1-2 суток;
· установить возможные перекрестные реакции с ранее имеющимися в анамнезе лекарственными препаратами, вызывающие аллергическую реакцию.
Физикальное обследование: проявления ЛГ могут протекать с преимущественным поражением отдельных органов или иметь системные проявления (смотрите таблицу 2). Оценка объективного состояния с оценкой гемодинамических показателей и клинических симптомов, согласно алгоритма.
Клинические и биологические признаки, предполагающие тяжелые кожные и/или системные реакции.
Медикаментозное лечение
, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи смотреть общее лечение.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
:
· немедленная отмена предполагаемого причинно-значимого ЛС и перекрестно реагирующих ЛС;
· лечение проводится в соответствии со стандартами лечения клинических проявлений;
· при необходимости применения причинно-значимого ЛС по абсолютным показаниям, подтвержденном аллергическом механизме реакции, проводится десенсибилизация врачом аллергологом-иммунологом в условиях стационара.
Лечение ЛГ средней степени тяжести:
· если лекарство принималось внутрь, больному назначают промывание желудка, очистительную клизму и сорбенты (уголь активированный из расчета не менее 1 таб/1 кг массы тела в сутки);
· антигистаминные препараты 2 поколения в возрастной дозировке 7-15 дней;
· глюкокортикостероиды (по преднизолону 60-300 мг/сут);
· инфузионная терапия (солевые растворы).
Лечение ЛГ тяжелой степени тяжести:
· применение эпинефрина;
· при развитии анафилактической реакции лечение проводится согласно КП Анафилактический шок, при развитии отека Квинке (лечение согласно КП), синдрома Лайэла (ТЭН) - дополнительно применение человеческого внутривенного иммуноглобулина G (от 0,5 до 2 г на кг массы тела), синдрома Стивенса - Джонсона (лечение согласно КП).
· глюкокортикостероиды (по преднизолону180-360 мг/сут);
· инфузионная терапия (солевые растворы);
· инъекционные антигистаминные препараты.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие анафилактического шока любой формы и степени тяжести;
· отек Квинке с развитием нарушения дыхания;
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС синдром.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
Дальнейшее ведение:
выдача паспорта пациенту с гиперчувствительностью на лекарственные препараты и подбора альтернативных жизненноважных препаратов.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной госпитализации:
· анафилактический шок;
· отек Квинке среднетяжелого и тяжелого течения;
· острая крапивница среднетяжелого и тяжелого течения;
· cиндром Стивенса - Джонсона;
· cиндром Лайэла (ТЭН);
· бронхообструктивный синдром и ларингоспазм среднетяжелого и тяжелого течения;
· системный лекарственный васкулит;
· DRESS;
· сывороточная болезнь.
Показания для плановой госпитализации: подготовка пациентов, имеющих гиперчувствительность на многие лекарственные препараты для оперативных вмешательств и подбора жизненноважных препаратов для пациентов терапевтического профиля. Проведение пробного лечения.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) BSACI guidelines for the management of drug allergy, R.Mirakian, P.W.Ewan, S.R.Durham et al., Clinical and Experimental allergy, 39, p.4361, 2008. 2) International Consensus (ICON) оn Drug Allergy, 2014. 3) Методические рекомендации для врачей по лекарственной аллергии под редакцией Р.М.Хаитова, 2012. 4) Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, Bircher A, Blanca M, Bonadonna B, Campi P, Castro E,Cernadas JR, Chiriac AM, Demoly P, Grosber M, Gooi J, Lombardo C, Mertes PM, Mosbech H, Nasser S, Pagani M, Ring J, Romano A, Scherer K, Schnyder B,Testi S, Torres M, Trautmann A, Terreehorst I on behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68: 702–712. 5) Dworzynski K, Ardern-Jones M, Nasser S; Guideline Development Group. Diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people: summary of NICE guidance.//BMJ.- 2014.- V.3.-p.349. 6) Bernstein L, Bloomberg G, Castells M, Mendelson L, Weiss M; Joint Task Force on Practice Parameters. Drug Allergy: An Updated Practice Parameter // Annals of allergy, asthma & immunology.- 2010.- V.150.-p.273. 7) Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология // М. Практическая медицина.- 2012.-528 с. 8) Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. Часть 1/ Ильина Н.И, Латышева Т.В, Мясникова Т.Н, Лусс Л.В и др. //Российский аллергологический журнал.-2013.- №5-с.27-40. 9) Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. Часть 2/ Ильина Н.И, Латышева Т.В, Мясникова Т.Н, Лусс Л.В и др. Российский аллергологический журнал.-2013.- №6.-с.25-40. 10) Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice/ Mertes P.M, Malinovsky J.M, Jouffroy L. et al// J Investig Allergol Clin Immunol. -2011.-V.6.-442-53. 11) Rosenberg М., Phero J. Giovannitti A Management of Allergy and Anaphylaxis During Oral Surgery//Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America.- Volume 25(3).- 2013.- P 401–406. 12) Solensky R, Khan D.A. Evaluation of antibiotic allergy: the role of skin tests and drug challenges.// Curr Allergy Asthma Rep.- 2014.- V.14(9).-P.459. 13) Volcheck G.W, Mertes P.M. Local and general anesthetics immediate hypersensitivity reactions// Immunol Allergy Clin North Am. 2014 .-V.34(3).-Р.525-546 14) Gex-Collet C. A, Helbling W. J, Pichler Multiple Drug Hypersensitivity -proof of multiple drug hypersensitivity by patch and lymphocyte transformation tests//J Invest Allergol Clin Immunol.-2005.- Vol. 15(4).-р.293-297. 15) Özkaya E. Eczematous-type multiple drug allergy from isoniazid and ethambutol with positive patch test results// Cutis. 2013.- V.92(3).-P.121-124. 16) Лебедев К.А, Кулмагамбетов И.Р, Козаченко Н.В, Годунова М.И Слизисто-десневой тест для диагностики лекарственной аллергии. Методические рекомендации. Астана. -2004.- 18 с. 17) Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики. Лебедев К.А, Понякина И.Д, А.В. Митронин, Л.Г, Саган, и др.// Стоматология для всех.-2005.- №.-с.24-28. 18) Drug allergy: diagnosis and management of drug allergy in adults, children and young people. Full guideline. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Apr. 165 p. (Clinical guideline; no. 183). 19) Mirakian R, Ewan, PW, Durham, SR, et al.Bsaci Guidelines for the Management of Drug Allergy.Clin Exp Allergy. 2009; 39(1):43-61. 20) Aziz Sheikh, Vera M ten Broek, Simon GA Brown, F Estelle R Simons. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. The Cochrane Library. First published: 24 January 2007. 21) Ambruso DR. Hydroxyethyl starch and granulocyte transfusions: considerations of utility and toxicity profile for patients and donors. Transfusion. 2015 Apr;55(4):911-8. 22) Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children? Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun;23(3):363-7. 23) Sümpelmann R, Kretz FJ, Gäbler R, Luntzer R, Baroncini S, Osterkorn D, Haeger MC, Osthaus WA. Hydroxyethyl starch 130/0.42/6:1 for perioperative plasma volume replacement in children: preliminary results of a European Prospective Multicenter Observational Postauthorization Safety Study (PASS). Paediatr Anaesth. 2008 Oct;18(10):929-33. 24) Molyva D, Kalokasidis K, Poulios C, Dedi H, Karkavelas G, Mirtsou V, Goulas A. Rupatadine effectively prevents the histamine-induced up regulation of histamine H1R and bradykinin B2R receptor gene expression in the rat paw. Pharmacol Rep. 2014 Dec;66(6):952-5. 25) Hong SC, ST. Immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. www.UptoDate.com (Accessed December 2014). 26) Maiti R, Rahman J, Jaida J, Allala U, Palani A. Rupatadine and levocetirizine for seasonal allergic rhinitis: a comparative study of efficacy and safety. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug;136(8):796-800 27) Cerminara C, El-Malhany N, Roberto D, Lo Castro A, Curatolo P. Seizures induced by desloratadine, a second-generation antihistamine: clinical observations. Neuropediatrics. 2013 Aug;44(4):222-4. 28) Manuyakorn W1, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Vilaiyuk S, Sasisakulporn C, Jotikasthira W. Pediatric anaphylaxis: triggers, clinical features, and treatment in a tertiary-care hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2015 Dec;33(4):281-8 29) Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R, Moya Quesada MC, García-Avilés C, García Nuñez I, Martínez Tadeo JI, Mielgo Ballesteros R, Ortega-Rodríguez N, Padial Vilchez MA, Sánchez-Morillas L, Vila Albelda C, Moreno Rodilla E, Torres Jaén MJ. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol 26(3): 144-155 30) Mirakian R, Ewan PW, Durham SR, Youlten LJ, Dugué P, Friedmann PS, English JS, Huber PA, Nasser SM; BSACI. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin Exp Allergy. 2009 Jan;39(1):43-61. 31) Schaffer FM, Naples AR, Ebeling M, Hulsey TC, Garner LM. The safety of self-administered allergen immunotherapy during the buildup and maintenance phases. Int Forum Allergy Rhinol. 2015 Feb;5(2):149-56 32) Simons FE, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, Thong BY, Worm M, Tanno LK, Lockey RF, El-Gamal YM, Brown SG, Park HS, Sheikh A. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015 Oct 28;8(1):32. 33) Wheatley LM, Plaut M, Schwaninger JM, Banerji A, Castells M, Finkelman FD, Gleich GJ, Guttman-Yassky E, Mallal SA, Naisbitt DJ, Ostrov DA, Phillips EJ, Pichler WJ, Platts-Mills TA, Roujeau JC, Schwartz LB, Trepanier LA. Report from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases workshop on drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Aug;136(2):262-71.e2. 34) Yazıcıoğlu M. Approach to drug allergies in the childhood. Turk Pediatri Ars. 2014 Jun 1;49(2):99-103. 35) Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet. 2000 Oct 7;356(9237):1255-9. 36) Gruchalla RS. Clinical assessment of drug-induced disease. Lancet. 2000 Oct 28;356(9240):1505-11. 37) Phillip Lieberman, Richard A. Nicklas, John Oppenheimer, Stephen F. Kemp, and David M. Lang, at all. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, August 9, 2010. P. 46. 38) Bichuetti-Silva DC, Furlan FP, Nobre FA, Pereira CT, Gonçalves TR, Gouveia-Pereira M, Rota R, Tavares L, Mazzucchelli JT, Costa-Carvalho BT. Immediate infusion-related adverse reactions to intravenous immunoglobulin in a prospective cohort of 1765 infusions. Int Immunopharmacol. 2014 Dec;23(2):442-6. 39) Sandra M Salter, Brock Delfante, Sarah de Klerk, Frank M Sanfilippo, Rhonda M Clifford. Pharmacists’ response to anaphylaxis in the community (PRAC): a randomised, simulated patient study of pharmacist practice. Patient-centred medicine. BMJ Open 2014;4:e005648. 40) Simons FE. Pharmacologic treatment of anaphylaxis: can the evidence base be strengthened? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;10(4):384-93. 41) Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; World Allergy Organization ad hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008 Aug;63(8):1061-70. 42) Bouhajja B, Souissi S, Ben Othman M, Ghazali H, Mougaida M, Chekir M. Anaphylaxis: clinical and therapeutic care for emergencies. Tunis Med. 2009 Apr;87(4):246-52. 43) Alzakar RH, Alsamarai AM. Efficacy of immunotherapy for treatment of allergic asthma in children. Allergy Asthma Proc. 2010 Jul-Aug;31(4):324-30. 44) Simon HU, Klion A. Therapeutic approaches to patients with hypereosinophilic syndromes. Semin Hematol. 2012 Apr;49(2):160-70. 45) Law EH, Leung M. Corticosteroids in Stevens-Johnson Syndrome/toxic epidermal necrolysis: current evidence and implications for future research. Ann Pharmacother. 2015 Mar;49(3):335-42. 46) Kim DH, Yoon KC, Seo KY, Lee HS, Yoon SC, Sotozono C, Ueta M, Kim MK. The role of systemic immunomodulatory treatment and prognostic factors on chronic ocular complications in Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology. 2015 Feb;122(2):254-64. 47) Angel-Pereira D, Berges-Gimeno MP, Madrigal-Burgaleta R, Ureña-Tavera MA, Zamora-Verduga M, Alvarez-Cuesta E. Successful rapid desensitization to methylprednisolone sodium hemisuccinate: a case report. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 May-Jun;2(3):346-8. 48) Muraki M1, Wada S, Ohno T, Hanada S, Sawaguchi H, Iwanaga T, Kume H, Tohda Y. Effects of inhaled aminophylline on airway constriction and inflammation in ovalbumin-sensitized guinea pigs. Drug Deliv. 2014 Aug;21(5):321-7.
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ
| ЛГ | лекарственная гиперчувствительность |
| ЛС | лекарственное средство |
| МЭЭ | многоформная экссудативная эритема |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства |
| ПДТ | провокационный дозируемый тест |
| РБТЛ | реакция бласттрансформации лимфоцитов |
| ССД | синдром Стивенса-Джонсона |
| ТЭН | токсический эпидермальный некролиз |
| DRESS | реакция на ЛС с эозинофилией и системными симптомами |
| Ig E | иммуноглобулин класса Е |
| Ig G | иммуноглобулин класса G |
| Ig М | иммуноглобулин класса М |
| УД | уровень доказательности |
| КП | клинический протокол |
| CAST | cellular allergen stimulation test |
| Flow-CAST | flow-cytometric allergen stimulation test |
| РКВ | рентгеноконтрастные вещества |
| ИАПФ |
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
| In vitro | от латинского «в стекле», медицинские тесты, проводимые в контролируемом окружении вне живого организма |
| In vivo | от латинского «в (на) живом», медицинские тесты, проводимые в «внутри живого организма» или «внутри клетки» |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность, место работы | Подпись |
|
Испаева Жанат Бахытовна
|
доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», руководитель модуля аллергологии и клинической иммунологии, главный внештатный детский аллерголог МЗСР РК, Президент республиканского ОО «Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов» Республики Казахстан, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology | |
| Ковзель Елена Федоровна | доктор медицинских наук, заведующая отделением клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии «Республиканский диагностический центр» Корпоративого Фонда «Medical Center University», член республиканского ОО «Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов» Республики Казахстан, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology | |
| Нурпеисов Таир Темырланович | доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно - исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» г. Алматы, руководитель РАЦ, главный внештатный взрослый аллерголог МЗСР РК, член Ассоциации терапевтов Казахстана, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology, член «European Respiratory Society» | |
| Нурпеисов Темиржан Темырланович | научный сотрудник РГП на ПХВ «Научно - исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», PhD, член Ассоциации терапевтов Казахстана, член European Academy of Allergy and Clinical Immunology | |
| Тулеутаева Райхан Есенжановна | кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины «Государственный медицинский университет» г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля» |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Аскарова Гульсум Клышбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии, аллергологии и иммунологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
к клиническому протоколу
диагностики и лечения
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| L24.4 | Контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами | - | - |
| L27.0 | Лекарственная крапивница, генерализованная | - | - |
| L27.1 | Лекарственная крапивница, локализованная | - | - |
| L50.0 | Аллергическая крапивница; | - | - |
| L51 | Многоформная эритема | - | - |
| L51.0 | Небуллезная эритема многоформная | - | - |
| L51.1 | Буллезная эритема многоформная | - | - |
| L51.2 | Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) | - | - |
| L51.8 | Другая эритема многоформная | - | - |
| L 56.1 | Лекарственная фотоаллергическая реакция | - | - |
| Т78.3 | Ангионевротический отек | - | - |
| Т80.5 | Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки | - | - |
| T88.6 | Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство | - | - |
| T88.7 | Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты, неуточненная | - | - |
NB!Также применимы коды нозологий, соответствующих клиническим проявлениям.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Реакции гиперчувствительности I типа обусловлены взаимодействием антигена со специфическим иммуноглобулином Е, связанным с соответствующими Fc-рецепторами на поверхности тучных клеток
Функционирование эффекторных механизмов клеточного и гуморального иммунитета основано на активации соответственно Т- и В-клеток. Избыточная стимуляция данных механизмов антигеном у сенсибилизированного хозяина может привести к повреждению тканей, и в этом случае говорят о реакциях гиперчувствительности. Различают пять типов таких реакций. Реакции I, II, III и V типов обусловлены взаимодействием антигена с гуморальными антителами, и их принято относить к реакциям «немедленного» типа, хотя одни развиваются быстрее, чем другие. Реакции IV типа основаны на взаимодействии поверхностных лимфоцитарных рецепторов со своими лигандами, и, поскольку для их развития требуется дольше времени, они получили название «гиперчувствительность замедленного типа».
I типа (анафилактические)
Реакции гиперчувствительности I типа обусловлены взаимодействием антигена со специфическим иммуноглобулином Е, связанным с соответствующими Fc-рецепторами на поверхности тучных клеток. В результате наступает дегрануляция тучных клеток, которая сопровождается высвобождением медиаторов – гистамина, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, а также хемотаксических факторов эозинофилов и нейтрофилов.
Анафилаксия Наиболее распространенные аллергические заболевания – это сенная лихорадка и астма . Антиген, вызывающий аллергию, можно определить методом кожной пробы; при этом в месте введения антигена немедленно возникают волдырь и эритема. Для развития хронической бронхиальной астмы большое значение имеют клеточные реакции поздней фазы. К аллергии существует сильная наследственная предрасположенность. Важный фактор – тенденция к синтезу большого количества иммуноглобулина Е. Методы симптоматического лечения включают использование антагонистов медиаторов и веществ, стабилизирующих тучные клетки. Для подавления реакций поздней фазы могут применяться стероиды. Неоднократные инъекции антигена могут привести к десенсибилизации за счет образования блокирующих иммуноглобулина G или А , или в результате подавления синтеза иммуноглобулина Е .
Реакции гиперчувствительности II типа (гуморальные цитотоксические иммунные реакции)
В основе реакций гиперчувствительности II типа лежит процесс гибели клеток, с поверхностными антигенами которых связались антитела. Такие клетки могут поглощаться фагоцитами, узнающими связанные иммуноглобулин G и С3b, а могут лизироваться под действием системы комплемента. Несущие иммуноглобулин G клетки могут уничтожаться и полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами и К-клетками при помощи внеклеточного механизма (антителозависимая клеточная цитотоксичность).
Аутоиммунные реакции гиперчувствительности ll типа
При аутоиммунной гемолитической анемии у больного образуются аутоантитела к собственным эритроцитам. Эритроциты, нагруженные такими антителами, имеют короткий срок жизни и устраняются в основном с помощью фагоцитоза. Сходные механизмы приводят к анемии у пациентов, в сыворотке которых содержатся холодовые агглютинины, и после инфекции Mycoplasma pneumoniae синтезируются моноклональные анти-I. То же самое наблюдается в некоторых случаях пароксизмальной гемоглобинурии, вызванной литическими антителами Доната-Ландштайнера, специфичными к антигенам группы крови Р. Сыворотка больных тиреоидитом Хасимото содержит антитела, которые в присутствии комплемента обладают непосредственной цитотоксичностью по отношению к изолированным клеткам щитовидной железы в культуре. При синдроме Гудпасчера в крови обнаруживают антитела к базальной мембране почечных клубочков. При исследовании биоптатов обнаруживается, что эти антитела вместе с компонентами комплемента связываются с базальными мембранами, и активация всей системы комплемента приводит к серьезному повреждению клеток почечных клубочков.
К этой же группе заболеваний можно отнести и миастению , при которой ацетилхолиновые рецепторы окончаний двигательных нервов блокируются аутоантителами.
Лекарственная непереносимость, обусловленная аллергическими реакциями ll типа
Лекарства могут присоединяться к различным компонентам организма и тем самым превращаться в полноценный антиген, способный сенсибилизировать определенных людей. Если при этом образуется иммуноглобулин Е, то возможно развитие анафилактических реакций.
В некоторых случаях, особенно при использовании мазей, может быть индуцирована гиперчувствительность, опосредованная клетками. Если же лекарственное вещество связывается с сывороточными белками, то вполне вероятны реакции III типа, обусловленные образованием иммунных комплексов. Примерами лекарственной непереносимости могут служить гемолитическая анемия , вызываемая иногда длительным применением хлорпромазина или фенацетина; агранулоцитоз , обусловленный приемом амидопирина или квинидина; тромбоцитопеническая пурпура , вызываемая седативным препаратом седормидом. Как оказалось, свежая сыворотка таких больных в присутствии седормида лизирует тромбоциты.
Примерами реакций гиперчувствительности II типа могут служить реакции при переливании несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных вследствие резусной несовместимости, опосредованное антителами разрушение трансплантата, аутоиммунные реакции, направленные против форменных элементов крови и базальных мембран почечных клубочков, а также гиперчувствительность, обусловленная присоединением к поверхности эритроцитов или тромбоцитов лекарственных веществ.
Реакции гиперчувствительности III типа (образование иммунных комплексов)Аллергические реакции гиперчувствительности III типа опосредованы иммунными комплексами. Благодаря активации комплемента в месте их отложения и привлечению полиморфноядерных лейкоцитов комплексы фагоцитируются и из разрушенных фагоцитов высвобождаются протеолитические ферменты, повреждающие ткань. Кроме того иммунные комплексы могут вызывать агрегацию тромбоцитов с образованием микротромбов и выделением вазоактивных аминов. При высоком уровне сывороточных антител преципитат образуется в месте проникновения антигена в организм. Примеры реакций гиперчувствительности III типаПри астматическом бронхите , часто встречающемся у сельскохозяйственных рабочих, через 6-8 ч после контакта с пылью от заплесневевшего сена наступают серьезные затруднения дыхания. Выяснилось, что эти больные сенсибилизированы термофильными актиномицетами, живущими в заплесневевшем сене. Экстракт из этих грибов вступает в реакцию преципитации с сывороткой больных, а при его внутрикожном введении наблюдается реакция Артюса. Вдыхание спор грибов с пылью, поднимающейся от сена, приводит к попаданию антигена в легкие и ответному развитию реакции гиперчувствительности, вызванной образованием иммунных комплексов. Работники вивария, ухаживающие за крысами сенсибилизированы к сывороточному белку, выделяемому животными с мочой. Многие другие аллергические альвеолиты также обусловлены вдыханием органических частиц. Это болезнь сыроделов (Penicillium casei ), болезнь меховщиков (белки лисьего меха) и болезнь обдирщиков кленовой коры (споры Cryptostoma ). Реакция Артюса может инициироваться и немедленным анафилактическим ответом I типа. Об этом свидетельствуют результаты обследования больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, у которых обнаруживается не только высокий уровень преципитирующих IgG к Aspergillus , но и высокий уровень IgE .
|
||
Реакции гиперчувствительности IV типа (патологические иммунные реакции, опосредованные клетками)Повреждения тканей, вызываемые реакциями IV типаИнфекцииСаркоидоз – это заболевание неизвестной этиологии, ассоциированное с поражением лимфоидной ткани и формированием хронических гранулом. Гиперчувствительность замедленного типа у таких больных подавлена, а кожная проба на туберкулин отрицательна. Однако если вместе с туберкулином в кожу ввести кортизон, устраняющий кортизон-чувствительные Т-супрессоры, то реакция развивается. Кроме того, у больных саркоидозом через несколько недель после внутрикожного введения экстракта селезенки другого больного саркоидозом образуются грануломы (реакция Квейма). Контактный дерматитПри контактном дерматите антиген проникает в организм через эпидермис и его процессинг происходит в дендритных клетках Лангерганса. Эти клетки мигрируют в лимфатические узлы и презентируют антиген Т-лимфоцитам, что обусловливает развитие Т-клеточного иммунного ответа. В ходе реакции наблюдается мононуклеарная инфильтрация, которая достигает максимума через 12-15 ч и сопровождается отеком эпидермиса и образованием в эпителиальных клетках микропузырьков. Контактная гиперчувствительность встречается у людей, сенсибилизированных при работе с химическими соединениями, например пикрилхлоридом и хроматами, или неоднократно контактирующих с урушиолом, компонентом растения сумаха ядоносного. Сходные реакции могут возникать от пара-фенилендиамина, компонента некоторых красителей для волос; неомицина, входящего в состав лечебных мазей, и солей никеля, образующихся из материала никелевых застежек ювелирных изделий. Реакции гиперчувствительности V типа (аутосенсибилизация, обусловленная антителами)Реакции гиперчувствительности V типа обусловлены взаимодействием антител с ключевыми компонентами клеточной поверхности, например с рецептором гормона, что приводит к активации клетки. Пример такого состояния – гиперреактивность щитовидной железы при болезни Грейвза, вызванная антителами, стимулирующими тиреоидные клетки. «Врожденные» реакции гиперчувствительностиЭти реакции, обусловленные интенсивной активацией С3, клинически проявляются в виде диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови и индуцируются при феномене Шварцмана, грамотрицательной септицемии и геморрагической лихорадке Денге. |
Реакции гиперчувствительности. Типы реакций гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности первого типа (I типа). Анафилактические реакции.
При инфекционной патологии связывание Аг AT обеспечивает пониженную чувствительность к действию различных микроорганизмов и их токсинов. Повторный контакт с Аг вызывает развитие вторичного ответа, протекающего намного интенсивнее. Аг не всегда стимулируют выработку AT, понижающих чувствительность к ним. В определённых условиях вырабатываются AT, взаимодействие которых с Аг повышает чувствительность организма к его повторному проникновению (реакции гиперчувствительности ).
Такую повышенную чувствительность , обусловленную иммунными механизмами, обозначают термином «аллергия », а вещества вызывающие ее, - «аллергены». Изучением реакций повышенной чувствительности и обусловленных ими заболеваний занимается отдельная наука - аллергология .
Аллергические реакции могут существенно отличаться друг от друга, в первую очередь, по времени их проявления после повторного контакта с аллергеном. В соответствии с этим выделяют реакции гиперчувствительности немедленного типа (развиваются через несколько минут) и реакции ГЗТ (развиваются через 6-10 ч и позднее). По классификации Джёлла и Кумбса все аллергические реакции в зависимости от механизмов развития разделяют на четыре типа. Это классификация условна, поскольку различные типы повреждения тканей могут возникать одновременно или сменять друг друга.
Патогенез аллергической реакции первого типа
Типы реакций гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности первого типа (I типа).
Реакции гиперчувствительности первого типа (I типа ) обусловлены взаимодействием аллергена с IgE, сорбированным на мембранах тучных клеток и базофилов (поэтому эти реакции также называют IgE-опосредованными). Из-за цитофильных свойств (способности реагировать с поверхностью тучных клеток и базофилов) IgE также обозначают как реагины. Цитофильность IgE обусловлена наличием особых реыепторных структур в области Fc-фрагмента молекулы AT. Иначе способность связываться с собственными клетками называется гомоцитотропность. Именно это свойство выражено у IgE, тогда как другие AT (например, IgG) взаимодействуют и с чужеродными клетками (то есть они гетероцитотропны). Взаимодействие аллергена с IgE, сорбированным на тучных клетках и базофилах, приводит к высвобождению БАВ (гистамин, серотонин, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы, протеазы).
Эти вещества (так называемые преформированные медиаторы ) образуются ещё до контакта с аллергеном. После взаимодействия последнего с IgE синтезируются новые медиаторы - фактор активации тромбоцитов (PAF), медленно реагирующее вещество анафилаксии (лейкотриеиы В4, С4 D4) и другие продукты метаболизма фосфолипидов клеточных мембран (простагландины и тромбокса-ны). Медиаторы взаимодействуют с рецепторами мышечных, секреторных и многих других клеток, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры (например, бронхов), повышению проницаемости сосудов и отёку. Клинически реакции первого типа проявляются преимущественно анафилаксией и атопическими заболеваниями. Реже наблюдают острую крапивницу и ангионевротические отёки. Развитие анафилаксии могут блокировать циркулирующие AT (IgM, IgG), способные, в отличие от сорбированного IgE, быстрее связывать Аг. Но обычно они образуются в незначительных количествах, что даёт аллергену возможность беспрепятственно достигать поверхности тучных клеток и базофилов с фиксированными на их поверхности IgE.
Анафилактические реакции
Анафилактические реакции иммуноспецифичны и развиваются после попадания аллергена, к которому организм был предварительно сенсибилизирован. Состояние гиперчувствительности формируется через 7-14 сут после первого контакта с Аг и сохраняется годами. Реакции могут быть системными или местными. Системные проявления в виде анафилактического шока могут развиваться после попадания аллергена практически любым путём (подкожно, парентерально, ингаляционно). Проявления местных реакций - атопии Гот греч. atopia, странность]. Их развитие обусловлено образованием IgE в ответ на длительное воздействие аллергенов. Клинически проявляются ринитами, конъюнктивитами, бронхиальной астмой, отёком Квинке.
К чужеродному веществу называется аллергией (от греч. «реакция на чужое»). Название «аллергия» придумал австрийский учёный Клеменс Пирке в 1906 году. Он же предложил применять термин для описания действия на организм разных факторов из внешнего окружения, а вещества, которые возбуждают эти аллергические реакции, назвать аллергенами.
Американский аллерголог Р. А. Кук в 1947 году создал первую классификацию аллергии. По его определению, существует гиперчувствительность немедленного типа и гиперчувствительность замедленного типа. Последний тип будет детально рассмотрен в этой статье. Что важно, реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа существенно отличаются друг от друга.
Основное отличие
Гиперчувствительность немедленного типа - это реакция на антиген, возникающая спустя 20-25 минут после вторичной встречи с аллергеном (антигеном). А реакция гиперчувствительности замедленного типа выражается не ранее чем через 7-8 часов или несколько суток. В 1968 году П. Г. Джеллом и Р. А. Кумбс написали научную работу, которая имела название «Новая классификация аллергических реакций». По этой классификации различают 4 основных типа аллергии.
Виды аллергии
- 1 тип - анафилактический, атопический, реагиновый. К проявлениям этого типа можно причислить отёк Квинке, анафилактический шок, атопическую бронхиальную астму, крапивницу.
- 2 тип - цитотоксический или цитолитический, к его проявлениям относятся лейкоз, гемолитические анемии, резус-несовместимость.
- 3 тип - иммунокомплексный, или тип Артюса. Оценивается общей реакцией и является основным в этиологии сывороточной болезни, ревматоидного артрита, системной эриматозной волчанки. Все эти три типа тесно связаны с гемагглютинином и принадлежат к гиперчувствительности немедленного типа.
- 4 тип - гиперчувствительность замедленного типа, механизм противодействия характеризуется клеточным воздействием Т-лимфоцита-хеллером антигеном.
Сенсибилизация
Реакцией гиперчувствительности замедленного типа является сенсибилизация организма к микробным антигенам, бактериям, вирусам, грибкам, гельминтам, к искусственным и натуральным антигенам (химические вещества, лекарства), к отдельным белкам. Наиболее ярко гиперчувствительность замедленного типа реагирует на внедрение малоиммуногенных антигенов. Незначительная доза антигенов при подкожном впрыскивании вызывают гиперчувствительность замедленного типа. Механизм развития аллергической реакции этого типа заключается в гиперчувствительности Т-лимфоцитов-хеллеров к антигенам. Гиперчувствительность лимфоцитов заставляет выделяться вещества, например, интерлейкин-2, которые активизируют макрофаги, происходит гибель антигена, вызвавшего сенсибилизацию лимфоцитов. Т-лимфоциты также включают защитный механизм, при котором гибнут бактерии, вирусы или простейшие.
Такая форма сенсибилизации замечается при множестве инфекционных заболеваний, таких как туберкулёз, сифилис, бруцеллёз, дифтерия, микозы, гельминтозы и другие, а также при отторжении трансплантата.
Пример
Самым наглядным примером подобных реакций является Манту. Если человеку, в организме которого находится туберкулёзная палочка, ввести внутрикожно туберкулин, то через 24-48 часов в месте инъекции образуется индурация 10-15 мм с гнойником в центре.
При гистологическом исследовании видно, что инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов и клеток моноцитарно-макрофагального ряда.
Анерия
В редких случаях встречается отсутствие реакции. Это называется анергия, то есть отсутствие реакции организма на раздражители.
Положительная анергия встречается, когда аллерген, попадая в организм, гибнет. При этом воспаление не возникает.
Отрицательная анергия встречается, когда организм не может защищаться, что говорит о слабости индивидуума. Причиной отсутствия реакции или её слабой выраженности может быть снижение количества Т-лимфоцитов или нарушение их функций, также это может быть вызвано повышенной активностью Т-супрессоров.
Парааллергия и псевдоаллергия
Существуют понятия «парааллергия» и «псевдоаллергия». Встречаются они при диагностировании инфекционных болезней, выражающихся аллергическими реакциями.
Парааллергия - это когда заражённый организм реагирует на аналогичные аллергены, например, заражённый туберкулёзом реагирует на атипичные микобактерии.
Псевдоаллергия - это аллергия, например, на туберкулин у болеющего лейкемией.
Стадии аллергии
В аллергическом периоде описывается 3 стадии:
- Иммунологическая стадия. На этой стадии происходят все видоизменения иммунной системы. Поступивший в организм аллерген соединяется с антителами и гиперчувствительными лимфоцитами.
- Патохимическая стадия. На этой стадии в клетках происходит образование медиаторов (биологически активных химических веществ), монокинов, лимфокинов, которые образуются в результате присоединения аллергена с антителами и гиперчувствительными лимфоцитами.
- Патофизиологическая стадия. На этой стадии проявляется клиника заболевания. Происходит это потому, что появившиеся медиаторы пагубно действуют на ткани организма. На этой стадии наблюдаются отёчность, зуд, спазмы гладкой мышечной ткани, расстройство кровообращения и др.
Эти стадии определяют гиперчувствительность замедленного типа.
Лечение
Это один из самых сложных вопросов. Терапия должна проводиться отличительно от терапии гиперчувствительности немедленного типа, т. к. гиперчувствительность замедленного типа - это иммунное воспаление.
Направленность
Лечение должно быть направлено на иммунологический момент, противовоспалительную терапию и обезвреживание возбудителя. И всё же терапию необходимо начать с общих правил лечения аллергических заболеваний. Обязательно нужно соблюдать гипоаллергенную диету. В лечении этого типа гиперчувствительности особое место занимает этиологическое лечение, то есть направленное на причину заболевания.
замедленного типа. Их лечение
Данный тип гиперчувствительности подразделяется на контактную, туберкулиновую и гранулематозную, поэтому и лечение должно быть направлено на определённый вид.
Первый - это когда функция иммунитета не повреждена, но возникает аутоаллерген, который вызывает нарушение иммунитета. Второй - когда иммунитет даёт сбой, не понимая, где свои белки, а где чужие, поэтому он считает, что это аллерген. Лечение проводят симптоматическое и патогенетическое, которое заключается в применении иммунодепрессантов. В основном это кортикостероиды.
Гиперчувствительность при трансплантации - это уничтожение инородного тела, внедрённого в организм. Предотвратить такую аллергию можно правильным подбором донора, а также назначая различные иммунодепрессанты, чтобы угнетать иммунную систему.
Таким образом, реакция гиперчувствительности замедленного типа имеет весомую значимость. В основе механизма реакции гиперчувствительности лежит воспаление, которое помогает купированию инфекции на пострадавших участках и создание здорового иммунитета.