Причины возникновения хемоза конъюнктивы у взрослых. Опухоли конъюнктивы

Хемоз конъюнктивы - это выраженная отечность слизистой оболочки глаза, которая защищает органы зрения от неблагоприятных экологических факторов (грязи, пыли, чужеродных предметов). Также функцией конъюнктивы является питание тканей глазного яблока для предотвращения его высыхания. Если защитные способности слизистой оболочки глаза нарушаются по различным причинам, то возрастает риск развития хемоза конъюнктивы. Заболевание начинается с появления отека, красноты, глазной оболочки. Отечность может достигать больших размеров, сначала распространяясь на , а потом, заставляя орган зрения выпирать из глазной щели.

Конъюнктивальная оболочка представляет собой слоистую ткань, состоящую из тарзальной части, которая прилегает плотно к глазному яблоку, и бульбарной части, которая плотно не примыкает. Обе ткани соединены между собой переходной складочкой. Между бульбарной тканью и глазом имеются полости, поэтому она немного приподнимается. Основной воспалительный процесс при повреждении конъюнктивы протекает в складке между тарзальной и бульбарной тканями, потому как лечебные глазные ткани туда проникают плохо и микробы оказываются защищенными от них.

Основными причинами, приводящими к сильно выраженному отеку конъюнктивы, являются:

• применение некоторых медикаментов;
• отек век;
• ячмень;
• воспаление конъюнктивы;
• застойные явления в органах зрения;
• излишне сухой и пыльный климат на улице или в помещении;
• микротравмы глаза;
• воздействие на слизистую оболочку агрессивных элементов, входящих в состав чистящих и моющих веществ;
• опухоли различного характера, локализующиеся в бульбарной области;
• работа на вредном производстве, где человек постоянно контактирует с вредными химическими веществами.

Если хемоз становится следствием тяжелых форм , то под отечной оболочкой скапливается гнойное отделяемое и бактериальные агенты, приводящие к образованию . Такая форма заболевания требует длительного и сильного лечения.

Поражает отек как небольшой участок конъюнктивальной оболочки, так и всю ее поверхность. Последний признак представляет очень большую опасность для здоровья глаза. В некоторых случаях конъюнктива отекает настолько сильно, что глаз практически перестает полностью закрываться.

Хемоз чаще всего наблюдается только на одном глазу, но в некоторых случаях возможно и двухсторонняя форма заболевания, которая значительно усложняет процесс терапии. У человека при этом присутствуют ярко выраженные болезненные ощущения, а зрение постоянно затуманивается.

Симптоматика

В начале заболевания практически невозможно установить хемоз, так как воспалительный процесс еще слабо выражен, а гнойное отделяемое только начинает накапливаться между глазом и конъюнктивой.

Но со временем при отсутствии лечения заболевание дает о себе знать следующими признаками:

• зудящие ощущения в глазах;
• резь и жжение;
• отечность конъюнктивы (сначала небольшая, затем слизистая оболочка начинает выпирать за пределы глаза);
• гнойные выделения из пораженного органа зрения;
• появление тумана или пелены перед глазами;
• смыкание век вызывает сильные болевые ощущения;
• нарушение остроты зрения.

Конъюнктива всегда испытывает максимальные нагрузки и страдает от воздействия неблагоприятных экологических факторов, которые могут спровоцировать развитие воспалительных и инфекционных процессов. Если не обращать внимания на покраснение, небольшую отечность слизистой оболочки глаза, не лечить конъюнктивит, он может спровоцировать появление хемоза, причем иногда сразу в тяжелой форме. Начинают прогрессировать деструктивные процессы, в результате которых зрение впоследствии может не восстановиться или в лучшем случае возвратится только частично.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает трудностей. Заболевание можно определить уже после визуального осмотра, так как конъюнктивальная оболочка имеет красный цвет и в тяжелых случаях выпирает настолько, что мешает векам нормально закрываться.

Но для правильного выбора тактики терапии офтальмолог обязательно проводить опрос пациента и назначает следующие исследования:

1. Офтальмоскопию.
2. Биомикроскопию.
3. Определение остроты зрения (визометрию).
4. Исследование соскоба с конъюнктивы для выявления инфекционного агента.

После изучения полной клинической картины, врач принимает решение о выборе способа лечения.

Терапия

Для лечения хемоза конъюнктивы необходимо обратиться к врачу-офтальмологу. Он подберет индивидуальный курс терапии, в который входят мази, таблетки, глазные капли. Выбор медикаментозных препаратов напрямую зависит от причин, вызывающих хемоз.

Медикаментозная терапия назначается в зависимости от этиологии болезни. Если отек конъюнктивы вызван воздействием аллергенов, то лечение проводится с помощью противоаллергических и сосудосуживающих препаратов (но предварительно следует установить на что у человека аллергия и устранить аллерген). К антигистаминам относят Тавегил, Кларитин.

Если развился хемоз конъюнктивы после блефаропластики, лечение прописывают такое же, как и при развитии болезни в результате воздействия вирусной, бактериальной инфекции.

Назначают противовирусные препараты, в число которых входят Индоксуридин, Интерферон, Ацикловир, Полудан. Особенно эффективны эти препараты в самом начале развития заболевания.

Хорошее действие оказывают антибактериальные препараты Окамицин, Гентамицин, Флоксал, Тобрамицин. Они очень хорошо действуют при поражении слизистой оболочки бактериями.

Важно! В зависимости от степени поражения могут применяться различные комбинации этих препаратов в разной дозировке. Поэтому подбирать медикаменты для лечения хемоза конъюнктивальной оболочки глаза, а также разрабатывать схему их применения должен исключительно врач!

Когда необходима операция?

При наличии хемоза конъюнктивы тяжелой степени тяжести часто не получается вылечить только с помощью медикаментов, поэтому для устранения патологии применяются хирургические методики, во время которых пораженные ткани глаза иссекаются. Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются:

• ячмень с внутренней стороны века;
• опухоли глаза;
• абсцессы века;

В остальных случаях при отсутствии противопоказаний проводится удаление воспаленных тканей слизистой оболочки глаза.

Народные средства

Одновременно с медикаментозными средствами при лечении хемоза конъюнктивы можно применять средства нетрадиционной медицины, но только после предварительной консультации с лечащим врачом.

В таблице приведены самые популярные и эффективные народные рецепты для устранения отечности конъюнктивы.

Народное средство.	Способ применения.
Медовые капли.	Половину чайной ложки качественного натурального меда разводят в 200 мл кипяченой воды до полного растворения. Получившийся раствор применяют для инстилляции в глаза дважды в сутки по капле в каждый глаз.
Ромашка.	Две столовые ложки сухой лекарственной аптечной ромашки заваривают стаканом кипятка, ставят на водяную баню и томят полчаса, затем остужают и процеживают. В полученном отваре смачивают ватные диски и накладывают на глаза 4-6 раз в день на 7-10 минут. Ромашка является отличным антисептиком и хорошо устраняет воспаление.
Корень алтея.	3 столовые ложки сушеного средства заливают стаканом теплой воды, настаивают в термосе на протяжении 8 часов. Затем отвар процеживают и используют для лечебных примочек по 4 раза в день.

Важно! Использование только народных способов лечения для устранения хемоза конъюнктивальной оболочки не принесет никакого эффекта. Таким образом можно только усугубить патологический процесс. А совместное применение медикаментов и природных лекарств принесет ощутимую пользу.

Профилактика

Для предотвращения хемоза необходимо выполнять ряд простых правил по гигиене глаз.

Они сводятся к следующему:

• Органы зрения нужно беречь от попадания в них пыли, грязи, инородных предметов, от чрезмерного воздействия солнечного света, микротравм.
• Не следует долго находиться перед телевизором или монитором компьютера, перенапрягая глаза.
• Если есть необходимость постоянной работы за компьютером, то нужно каждые полчаса делать перерыв, проводя небольшую глазную гимнастику (поморгать интенсивно секунд 30, повращать глазами во все стороны). За это время конъюнктива отдохнет, а слезная жидкость увлажнить ее, устранить посторонние предметы из глаза.
• Необходимо хорошенько высыпаться, иначе не восстановившаяся за ночь слизистая оболочка глаза не сможет нормально его защищать от агрессивных воздействий окружающей среды.
• Для укрепления глаз нужно употреблять в пищу черный шоколад, ягоды черники, зелень, морковь, лук и чеснок.
• Хорошо бы регулярно проводить профилактические курсы витаминной терапии с помощью глазных капель и витаминов для глаз в таблетированной форме.

Хемоз конъюнктивы является серьезным воспалительным заболеванием глаз, которое необходимо вовремя диагностировать и проводить лечение. Если этого не сделать, то патология может привести к серьезным последствиям, в число которых входят воспаление роговой оболочки глаза () и частичная или полная потеря зрения.

Конъюнктива

Конъюнктива - тонкая сосудистаяоболочка, которая выглядит прозрачной. Онаформирует конъюнктивальный мешок вместе с поверхностью роговицы. Бульбарная конъюнктива свободно прилежит к склере и более плотно прилежит к лимбу роговицы. Там конъюнктивальный эпителий соединяется с роговичным эпителием. Пальпебральная конъюнктива выравнивает внутреннюю поверхность века и плотно прирощена к хрящу. Свободная пальпебральная конъюнктива формирует сгиб в конъюнктивальном своде, где она присоединяется к бульбарной конъюнктиве. Вертикальная полулунная складка конъюнктивы, складка semilunaris, расположена в среднем углу глазной щели. Она граничит со слезным мясцом, который содержит волосы и сальные железы.

Функция конъюнктивального мешка: конъюнктивальный мешок выполняет три главных задачи:

1. Подвижность глазного яблока. Свободная связь между бульбарной конъюнктивой и склерой и "запасной" конъюнктивальной тканью в сводах позволяет глазному яблоку двигаться свободно в любом направлениивзгляда.

2. Создает постоянно смачиваемый слой. Поверхность конъюнктивы гладкая и влажная, это позволяет слизистым мембранам скользить легко и безболезненно поперек друг друга. Слезная пленкадействует как смазка.

3. Защитная функция. Конъюнктива должна быть способна защитить глаз против микроорганизмов. Обилие лимфоидных элементов и плазматических клеток (лимфатические узлы глаза) расположены ниже палпебральной конъюнктивы и в сводах. Антибактериальные вещества, иммуноглобулины, интерферон и простогландины защищают глаз.

Конъюнктивит

Определение: Конъюнктивит - воспалительный процесс, вовлекающий поверхность глаза и характеризующийся расширением сосудов конъюнктивы, клеточной инфильтрацией и экссудацией. Выделяют две формы заболевания:

Острый конъюнктивит. Начало внезапное,первоначально одностороннее с вовлечением в воспаление второго глаза в пределах одной недели. Продолжительность - меньше чем четыре недели.

Хронический конъюнктивит. Продолжительность более длинная, более чем четыре недели.

Характерные признаки, которые позволяют поставить точный диагноз: такие как тип экссудации, изменения со стороны конъюнктивы, увеличение предушных лимфатических узлов.

Гиперемия. Ярко красный цвет глаза - типичный признак конъюнктивита. Конъюнктивальная инъекция развивается из-за расширения конъюнктивальных кровеносных сосудов, которая происходит наиболее заметна в конъюнктивальном своде. Гиперемия присутствует при всех формах конъюнктивита. Однако, видимая гиперемия сосудов, их местоположения и размер - важные критерии для дифференциального диагноза. Важно также отличать конъюнктивит от других заболеваний типа склерита или кератита согласно инъекции глаза. Выделяют следующие типы инъекций глаза:

Конъюнктивальная инъекция (ярко- красного цвета, ясно видимые широкие сосуды, который двигаются с конъюнктивой, инъекция уменьшается к лимбу).

· Перикорнеальнаяинъекция (поверхностные сосуды, расположенные вокруг лимба).

· Цилиарная инъекция (не ясно заметная, ярко красная, неподвижные сосуды в эписклере около лимба).

· Смешанная инъекция.

Бактериальные Конъюнктивиты

1. Острый бактериальный конъюнктивит

Эпидемиология: С бактериальным конъюнктивитом очень часто сталкиваются.

Этиология: В странах с умеренным климатомнаиболее часто встречатся стафилококк, стрептококк и пневмококк.

Признаки: Типичные признаки включают сильное покраснение, отек конъюнктивы, и гнойное отделяемое, которая ведет к формированию желтоватых корок на веках.

Диагностика: Бактериальный конъюнктивит может надежно диагностироваться по ряду типичных признаков. Лабораторные исследования (мазок с конъюнктивы) обычно необходимы, только когда конъюнктивит не поддается антибиотикотерапии.

Лечение. Промывание конъюнктивальной полости дезинфицирующими препаратами (раствор фурацилина 1:5000, перманганат калия 1:5000, крепкий чай). В глаз - частые (через 30 минут - 1час) инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия, 10-20% раствора сульфапиридазин-натрия, антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабакт, 0,3% флоксал, колбиоцин и др.). За веки закладывать 3-4 раза в день антибактериальную мазь: 1% тетрациклиновую, 1% эритромициновую, 1% эмульсию синтомицина, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала. Повязку не накладывать!

2. Острый эпидемический конъюнктивит - Haemophilus influenzae (H. aegyptius, Koch- Weeks бацилла) - возбудитель тонкая, не образующая спор граммотрицательный палочкаили форма coccobacillary. Она находится в верхних дыхательных путях здоровых лиц и наиболее обычно поражаютчся дети, чем взрослые. Это - эпидемическое заболевание, для которого в острый период характерны очаговые петехиальные конъюнктивальные кровоизлияния. При отсутсвии лечения этот конъюнктивит может длиться в течение 9-12 дней, протекая как самоограничивающаяся глазная инфекция, но иногда может привести к более серьезному воспалению орбиты и к бактериими у маленьких детей. Распространение инфекции может привести к развитию лимбальных инфильтратов в нижней части роговицы.

В лечении ничего специфического нет. Хорошие и быстрые результаты дает лечениеантибиотиками и сульфаниламидными ср-вами (путем местно). Школу, д/c на карантин.

3. Пленчатые конъюнктивиты:

а) Острый пневмококковый конъюнктивит (Streptococcus pneumonias (pneumococcus)) Пневмококк - грамм-положительный диплококк, который часто находится в дыхательных путях здоровых людей (носителей). Этот организм обычно воздействует на конъюнктиву детей и может самостоятельно проходить в течении 9-10 дней. Хотя он является нечастой причиной конъюнктивита, но иногда он способен вызвать псевдомембранозный конъюнктивит . Псевдомембранозная пленка состоит из фибринозного слояклеток, свободно прилежит к конъюнктивальной поверхности и легко снимается ватой. После удаление этой псевдомембранозной пленки поверхность конъюнктивы не кровоточит. Лечение: частое промывание, местное и общее лечение сульфинамидами и антибиотиками, высокоэффективен пеницилин, мази (с учетом чувствительностик ним выделенного возбудителя).

б) Дифтерийный конъюнктивит. ВызываетсяCorynebocterium diphtheria - высоко токсичной бактерией, которая может привести к серьезному конъюнктивиту. Часто бывает двусторонним. Ребенок может заразиться от инфицированной матери при прохождении черех родовые пути, от больных детей и взрослых, а также дифтерийный конъюнктивит возможен у непривитых детей. Конъюнктивит начинается остро как обычный слизисто-гнойный конъюнктивит, который быстро переходит в конъюнктивит с обильной экссудацией, выраженным хемозоми отеком века. На конъюнктиве появляются серые налеты- пленки. Пленки плотно связаны с подлежащей тканью. Удаление их затрудненно. На местах насильственно удаленных пленок конъюнктива сильно кровоточит. При данных клинических симптомах необходима лабораторная диагностикаинемедленное лечение, а в тяжелых случаях госпитализация.

Лечение – совместно с инфекционистом, противодифтерийная сыворотка, антибиотики широкого спектра действия, вит. А, Е, дезинфицирующие средства.

4. Гонококковый конъюнктивит.

Конъюнктивит новорожденного (гонококковый)

Эпидемиология: Приблизительно 10 % конъюнктивита новорожденногоразвивается вследствие контракта с матерью.

Этиология: Развивается при попадании в конъюнктивальный мешокгонококка Нейссера. Заражение происходит при рождении.

Признаки: Воспаление проявится между вторым и четырнадцатым днем жизни. Воспаление проявляется от умеренной конъюнктивальной инъекции до гнойной язвы роговицы с угрозой перфорации роговицы (особенно с гонококковой инфекцией). Для профилактики гонококкового конъюнктивита при рождении закапывают альбуцид 30%,конъюнктивит развивается медленно, часами,и приводит только к умеренному раздражению конъюнктивы.

Диагностика: предварительный клинический диагноз ставится на основе начала заболевания и клинической картины. Например, гонококковая инфекция (гонококковый конъюнктивит) сопровождается особенно сильным скоплением гноя. Веко новорожденного напряженно и раздуто, потому что гной накапливается под ними. Когда глаза младенца открываются, гной под давлением может выходить из глазной щели, попасть в глаз оследуемого и вызвать гонококковый конъюнктивит в глазах врача.

Диагноз должен быть подтвержден цитологическими и микробиологическими исследованиями. Однако, на этой стадии развития частоисследования не дают результатов, поэтому лечение проводится на основе клинических результатов.

Дифференциальный диагноз: необходимо проводить на начальной стадии развития. Конъюнктивит новорожденного должен быть дифференцирован отдакриоцистита новорожденного. Это заболевание отличается от конъюнктивита тем, что развивается только ко второй- четвертой недели после рождения, начинается с покраснения и припухлости области слезного мешка, при надавливании на область слезного мешка выделяется гной из нижней слезной точки.

Лечение: Гонококковый конъюнктивит: Применяются антибиотики с широким спектром дейсвия (гентамицин -глазные капли каждый час), пенициллины(IVпоколения ежедневно) или цефалоспорины.

Профилактика: методпрофилактики (применение раствора нитрата серебра 1 %) предотвращает бактериальное воспаление.

ГОНОБЛЕННОРЕЯ у взрослых заражение – грязными руками, отделяемое половых органов протекает тяжелее сопровождается общими симптомами: лихорадочным состоянием, поражением суставов, мышц, нарушениями со стороны сердечной деятельности со стороны глаз тоже тяжелее. У взрослых поражается обычно всего один глаз, однако приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и других отделов глазного яблока у них встречается чаще гнойная язва- эндофтальмит-панофтальмит и заканчивается образованием грубых бельм стафилом, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой. Если своевременное лечение – исходы хорошие.

ГОНОБЛЕННОРЕЯ у детей заражения от больной матери и протекает легче, чем гонококковый конъюнктивит у взрослых, но тяжелее чем у новорожденных.

Диагноз гонобленнореи обычно не представляет затруднений, т.к. клиническая картина очень характерна. Однако для подтверждения необходимо бактериологическое исследование гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости на выявление гоннококков.

Вирусные конъюнктивиты.

Эпидемический кератоконъюнктивит.

Эпидемиология: эпидемический кератоконъюнктивит часто развивается после вирусной инфекции.

Диагностика: Характерные признаки включаютв себя - покраснение и отек полулунной складки конъюнктивы, слезного мясца, фолликулы по нижней переходной склажке и присоединение поражения роговицы в виде субэпителиальных округлых монетовидных инфильтратов серого цвета через 8-15 дней после начала заболеваний.

Дифференциальный диагноз: с трахомой, болезнь развиваетсяупорно, имеет определенные периоды развития, на которые практически нельзя повлиять в течение 2 недель. Специфической терапии нет. Лечение препаратами искусственной слезы уменьшают воспаление. Назначается неспецифическое противовирусное лечение. Глюкокортикостероиды нужно избегать, поскольку они снижают иммунитет и способстуют более длительному течению заболевания.

Профилактика: Это особенно важно, поскольку болезнь распространяется контактным путем, пациент должен воздержаться от дотрагивания до глаз, несмотря на зуд и избегать прямого контакта с другими людьми типа рукопожатия, не использовать те же самые полотенца и т.д.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка (ФКЛ) обычно связываемый с аденовирусом 3 типа. После инкубационного периода (5-12 дней) после попадания инфекции на конъюнктивальную поверхность появляются признаки воспаления- слезотечение, светобоязнь, сопровождаются гиперемией конъюнктивы и появлением фолликулов, часто в сочетании с околоушной аденопатией. Пациенты заразны в течение 10-12 дней и должны избегать близкого контакта и использования одного полотенца с другими членами семьи (выдается больничный лист).

ФКЛ характеризуется фарингитом, лихорадкой и фолликулярным конъюнктивитом. Высоко заразное заболевание (10-12 дней) часто бывает односторонним и возможно самоизлечение через 5-14 дней.

Лечение - прежде всего используют противовирусные средства. Применение антибиотиков необходимо только как профилактика вторичной инфекции.

Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит.

Касаясь острозаразного вирусного конъюнктивита – нужно рассказать о новой нозологии, которая лет 40 назад взволновала мир – о. эпидемический геморрагический конъюнктивит. В 60 г. в Африке, в Гане, появилось очень заразное глазное заболевание, с высокой контогенозностью. Устрашающей внешне клиникой. Быстро распространилось по всей Африке, Америке, по Европе и в СССР. Поскольку этот конъюнктивит совпал с возвращением Американских космонавтов с Луны, заподозрили это и назвали его болезнь Аполло. Последующие исследования установили, что возбудителем его является наш энтеровирус – 70, который относится к группе очень мелких пикорнавирусов. Высоко контагиозен, передается контактным путем через руки, глазные капли, пипетки, глазные мази, предметы общего пользования, полотенце, мухи.

Клиника: Внезапное начало после короткого инкубационного периода (12-24 часа); резко выраженное покраснение, светобоязнь, боли - чего не бывает при других конъюнктивитах, ощущение инородного тела, слезотечение, слизистое или слезисто – гнойные отделяемое. Внешне: умеренный отек век, а при оттягивании век видны выраженная инфильтрация конъюнктивы и на конъюнктиве глазного яблока обильные, обширные кровоизлияния, как при травме. А это потому, что пикорнавирус обладает капиляротоксичностью. Ведущий симптом – кровоизлияние. Снижение чувствительности роговицы, иногда инфильтраты. У нас протекаетболее благоприятно, чем в жарких странах. Дифференциальный. диагноз – не труден (иногда дифференцируют с конъюнктивитом Коха – Уикса –– нет таких выраженных геморррарий).

Лечение вирусных конъюнктивитов особое. Вирусы неуправляемы так, как вульгарная форма. Но назначают антибиотики и сульфониламиды для борьбы с суперинфекцией. В основном антивирусные средства местно – капли, мазь. Это 0,1% р-р флореналя, ¼ или ½ %, 0,05% бонофтона мазь; 0,25% оксолиновая мазь, виролекс, завиракс в виде мазей, таблеток и в/в инъекций; теброфеновая мазь, 0,5% р-р полудана (антивир.); 0,05% р-р ДНК-аза из средств неспециф. иммунотерапии; интерферон, интерлок – глобулин п/коревой с готовыми антивирусными антителами в/м и под конъюнктиву по 0,5 мл 1 раз в 3 дня, капли 6 раз в день. Интерфероногены - ингибирующие действие на вирус: продегиозан, полудан, интерферон – препятствует проникновению вируса внутрь клеткии препятствует его размножению, пирогенал (средство противовирусного действия) витамины, антигистоминовые. средств. Сочетание противовирусных средств с кортикостероидами нецелесообразно

При геморрии -аскорутин, дицинон и др..

При поражении роговицы – солкосерил, глюкоза, актовегин. С 1 дня дексаметазон 1 раз в день, а в период роговичных высыпаний 3 – 4 р. Для снижения помутнений роговицы – кортикостероиды, желе салкосерила или актовегина.

Хламидийный конъюнктивит

Chlamydia - Грамм-отрицательные бактерии.

Конъюнктивит с включениями

Эпидемиология: Конъюнктивит с включениями очень часто развиваетсявстранах с умеренным климатом. В западных промышленно-развитых странах он встречается от 1.7 % и 24 % всего сексуально активного взрослого населения.

Этиология: Окулоурогенитальная инфекция (Chlamydia trachomads serotype D-K) которая развивается после полового контакта. У новорожденныхзаражение происходит при рождении через цервикальную секрецию. Увзрослых возможно заражение в плохо хлорированном бассейне.

Симптомы: Небольшое покраснение глаз и скудное слизисто-гнойное отделяемое.

Диагностика: Типичным является появление фоликул на конъюнктиве нижнего века и нижней переходной складке, возможно развитие паннуса. Поскольку это окулоурогенитальная инфекция, необходимо определить, больна ли мать вагинитом, цервицитом или уретритом, в том случае если имеется подозрение в передачи инфекции новорожденному.В соответствующих случаях необходима гинекологическое или урологическое обследование. Chlamydia может быть обнаружена в конъюнктивальных мазках иммунофлюоресценцией или в культурах тканей. Типичные цитологические признаки включают базофильные эндоплазматическиевключения.

Лечение: У взрослых заболевание лечится тетрациклином или эритромицином в виде капель и мазей в течение четыре - шести недель. Окулоуроогенитальный способ инфекцирования влечет за собой риск повторной инфекции. Поэтому, пациенты и половые партнеры должны лечиться одновременно и местное лечение сочетать с приемом тетрациклина внутрь. Детей лучше лечит эритромицином из-за побочных эффектов тетрациклина.

Прогноз: прогноз благоприятный, если половой партнер также проходит лечение.

Трахома

Trachoma (Chlamydia trachomatis serotype A-C) редкое заболевание в странах сумеренным климатом. В эндемических регионах (теплый климат, бедный уровень жизни, и плохая гигиена) трахома является наиболее частой причиной слепоты. При отсутсвии лечения заболевание проходит четыре стадии развития:

Стадия I: Гиперплазия фолликулов на конъюнктиве верхнего века.

Стадия II : Сосочковая гипертрофия верхнего века, субэпителиальные роговичные инфильтраты,формирование паннуса, фолликулы на лимбе.

Стадии III и IV: Увеличение рубцевания конъюнктивы и признаки кератоконъюнктивита. Появляется заворот века, трихиаз, кератит вплодь до образования гнойной язвы язвы, с последующей перфорацией, развитием энофтальмита, панофтальмита и наконец потерей глаза.

Актуальность

Заболевания конъюнктивы – конъюнктивиты – являются самой распространенной патологией среди воспалительных заболеваний глаза и составляют около 30% всей глазной патологии. Это основная форма глазной инфекции определяется у 66,7% всех больных с воспалительными заболеваниями глаз. Наиболее распространены конъюнктивиты бактериальной и вирусной природы, реже встречаются аллергические и дистрофические. В последние десятилетия возрастает значение аллергических конъюнктивитов: они поражают около 15% всего населения и стали важной клинической проблемой практической офтальмологии.

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже – у пожилых людей, еще реже – у людей среднего возраста. Хронические конъюнктивиты чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста. Особое значение имеют конъюнктивиты в виде эпидемических вспышек. Врачи всех специальностей должны не только своевременно распознать эпидемический конъюнктивит, но и начать его Лечение, а также принять меры, предотвращающие его распространение. Особенно это касается детских коллективов.

Анатомия конъюнктивы

Конъюнктиву разделяют на склеральную и тарзальную части и переходную складку – свод. При сомкнутых веках образуется полость конъюнктивы – конъюнктивальный мешок.

Основная часть конъюнктивы – рыхлая соединительная ткань. По поверхности конъюнктива покрыта многослойным плоским эпителием. В эпителии конъюнктивы верхнего и нижнего века располайшигся бокаловидные железы (железы Бехера, Генле, Манца), вырабатывающие слизистый секрет муцин, и добавочные слезные железки (железы Краузе и Вольфринга), по строению сходные со слезной железой и вырабатывающие слезную жидкость, увлажняющую конъюнктиву. Микроскопически эпителий конъюнктивы переходит в эпителий роговой оболочки.

Конъюнктива век и глазного яблока, выполняя защитную функцию, постоянно подвергается воздействиям частицами пыли, движением воздуха, термическим и химическим воздействиям. Яркий свет также раздражает конъюнктиву. Это сказалось на морфологической перестройке конъюнктивы, глубокие слои конъюнктивы приобрели аденоидную структуру. В глубоких слоях конъюнктивы располагаются скопления клеток, напоминающие миниатюрные лимфатические узлы.

При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на ее цвет, прозрачность, гладкость, влажность и на характер отделяемого.

Нормальная конъюнктива гладкая, влажная, розовая, прозрачная; сквозь нее видны мейбомиевы железы и сосуды; ее секрет напоминает слезу.

При воспалительных состояниях конъюнктива становится мутной, шероховатой, могут образоваться рубцы.

Классификация конъюнктивитов

Конъюнктивиты разделяют по течению и этиологическому фактору.

По течению: острые и хронические.

По этиологии:

Бактериальные – острый и хронический неспецифический катаральный, пневмококковый, диплобациллярный, острый эпидемический, дифтерийный, гонобленнорея (гонококковый);

Хламидийные – трахома, паратрахома;

Вирусные – фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпетический конъюнктивит, конъюнктивит при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха), конъюнктивиты, вызванные контагиозным моллюском;

Грибковые – гранулематозные конъюнктивиты при споротрихозе, риноспородиозе, актиномикозе; конъюнктивиты при кокцидиозе; конъюнктивит, вызванный Pennicillium viridans; экссудативные конъюнктивиты при кандидозе и аспергиллезе;

Аллергические и аутоиммунные – весенний катар, лекарственный, поллиноз (сенной конъюнктивит), инфекционно-аллергические конъюнктивиты, гиперпапиллярный конъюнктивит пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

Конъюнктивиты при общих заболеваниях – метастатические конъюнктивиты.

Клинические признаки и симптомы. Конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: начинаются остро, сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.

Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда – светобоязнь. Поражаются оба глаза (нередко поочередно и с разной выраженностью воспалительного процесса).

Хронический конъюнктивит развивается медленно, имеет периоды улучшения. Больных беспокоят светобоязнь, легкое раздражение и повышенная утомляемость глаз.

Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть связан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, поражении слезоотводящих путей.

Сочетание конъюнктивита с аллергическими реакциями (ринорея, затяжной кашель, атопическая экзема) свидетельствует о его возможной аллергической природе.

При осмотре выявляются гиперемия и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. В конъюнктивальной полости может быть слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Гнойное или слизисто-гнойноё отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной природе конъюнктивита. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите. Возможно появление петехиальных и обширных геморрагии, а также легко и трудно отделяемых пленок (см. клинику конъюнктивитов различной этиологии). При отдельных формах кератоконъюнктивитов на роговице появляются точечные и монетовидные поверхностные инфильтраты.

Большую роль в выявлении этиологии конъюнктивитов играют лабораторные исследования, позволяющие непосредственно определить возбудителя в соскобе или мазке-отпечатке с конъюнктивы, а также оценить диагностический титр антител в сыворотке крови или IgA и IgG в слезной жидкости.

Дифференциальную диагностику конъюнктивитов следует проводить с кератитами, эписклеритами, иритами, острым приступом глаукомы. Воспаление с незначительным слизистым отделяемым или без него следует трактовать как конъюнктивит только при отсутствии:

Сильной боли;

Светобоязни (иногда возникает при аллергическом конъюнктивите);

Болезненности при пальпации глазного яблока (через веки);

Изменения зрения: снижения остроты зрения (возможно при аденовирусном кератоконъюнктивите);

Появления радужных кругов при взгляде на источник света;

Помутнения или изъязвления роговицы;

Сужения, неправильной формы или расширения зрачка.

Основные принципы лечения

Запрещается накладывать повязку: она ухудшает эвакуацию отде ляемого из конъюнктивальной полости. Под повязкой возможно развитие кератита. Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены: часто мыть руки, использовать одноразовые салфетки и полотенца, отдельные пипеток для каждого глаза.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают раствором фурацилина (1:5000) или слабо-розовым раствором перманганата калия.

При остром конъюнктивите в конъюнктивальный мешок заклапывают растворы антимикробных препаратов первые 3-5 дней каждые 2-4 ч. По мере стихания воспаления частоту закапывания уменьшают до 3-6 раз в сутки. Антибактериальные мази лучше заклады на ночь. Днем мази применяют при отсутствии обильного отделяемого в конъюнктивальной полости.

Выбор лекарственного препарата зависит от чувствительное нему возбудителя; при неизвестном возбудителе используют антибиотики и антисептики широкого спектра действия.

Бактериальные конъюнктивиты

Полиморфизм симптоматики бактериальных конъюнктивитов зависит от патогенности, вирулентности и специфичности возбудителя, а также от состояния организма больного. Конъюнктивит может проявляться более или менее выраженным блефароспазмом, гиперемией всех отделов конъюнктивы, отечностью, появлением на поверхности конъюнктивы век фолликулоподобных и сосочковых образований участков ишемии или некроза, патологического отделяемого (скудного или обильного, серозного, слизистого, кровянистого, гнойного в виде клубочков, нитей, пленок). Местные проявления заболевания нередко сопровождаются общими изменениями типа катара верхних дыхательных путей с повышением температуры, головной болью и др.

Кроме общего симптомокомплекса, бактериальные конъюнктивиты имеют ряд важных клинических особенностей.

Самое раннее проявление воспаления конъюнктивы век и глазноого яблока возможно уже в родильном доме. Эти конъюнктивиты называют конъюнктивитами новорожденных . В прежние годы они были гонорейными, пневмококковыми, трихомонадными и др. В настоящее время конъюнктивиты новорожденных гонорейной этиологии стали казуистикой. Редко бывают трихомонадные и пневмококковые конъюнктивиты. В последние годы, как показывают цитологические исследования, при конъюнктивитах новорожденных обнаруживается патогенная стафило-стрептококковая и хламидийная флора, хотя нередко патогенная и сапрофитная флора вообще не обнаруживаются.

Клиническая картина начальной стадии конъюнктивита у новорожденных вне зависимости от этиологии (исключая дифтерийную и гонорейную) сходна: покраснение и небольшая отечность конъюнктивы, корнеальный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм). По утрам после сна бывают склеивание век и буроватые корочки на ресничном крае. Могут также выявляться фолликулы, нежные пленки и гнойное содержимое. Дети при этом беспокойны, плохо спят.

Воспаление быстро нарастает, а затем может затихать и исчезать полностью или становиться хроническим. В некоторых случаях в процесс вовлекается роговица и возникает кератоконъюнктивит. Еще реже воспаление может захватывать и сосудистую оболочку (кератоирит, кератоувеит).

При остром энидемическом конъюнктивите, вызванном бактерией Коха-Уикса, отмечают отек и гиперемию конъюнктивы с крупными и мелкими подконъюнктивальными кровоизлияниями, участки ишемии конъюнктивы склеры в области глазной щели в виде треугольника, основанием обращенного к лимбу. В первые дни слизистое отделяемое скудное, склеивающее ресницы – больной не может открыть глаза. Затем отделяемое становится обильным и гнойным (как при гонорейном конъюнктивите), иногда на конъюнктиве век появляются нежные легко снимающиеся пленки (напоминающие дифтерию). В ряде случаев бывают симптомы общей интоксикации, а у детей возможно распространение процесса на роговицу.

Пневмококковый конъюнктивит сопровождается отделяемым в виде тонких серых пленок. Заболевание начинается остро, поражаются оба глаза (поочередно). Отмечают выраженную конъюнктивальную инъекцию, отек переходной складки, на конъюнктиве век и сводов появляются нежные белесовато-серые пленки, которые легко удаляются влажным тампоном, конъюнктива под ними не кровоточит. Воспалительный процесс может распространяться на роговицу, в таких случаях развивается поверхностный краевой кератит.

Гонококковый конъюнктивит

Гонорея – венерическое заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, передается половым путем. Заболевание вызывает грамотрицательный диплококк Нейссера (Neisseria gonorrhoeae). Источник заражения – больной гонореей человек. Путь передачи в основном, контактный. Гонорейный конъюнктивит может развиться у взрослых больных гонореей мочеполовых путей в результате заноса инфекции в конъюнктивальную полость, у лиц, находящихся в контакте с больными, при несоблюдении правил гигиены. Новорожденные инфицируются в основном прохождении через родовые пути матери, болеющей гонореей. Крайне редко встречается метастатическое внутриутробное заражение.

Острый гнойный гонококковый конъюнктивит быстро прогрессирует. Веки отечные, отделяемое обильное, гнойное, конъюнкт резко гиперемирована, раздражена, собирается в выпячивают складки. Нередко бывает резкий отек конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15-40% случаев. Сначала он поверхностный, а затем развивается язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1-2 дня. Этому способствует сдавление краевой петлистой сети отечной конъюнктивой, в результате нарушается питание роговицы. Заболевание проявляется сначала в виде инфильтрата, которая затем быстро переходит в гнойную язву. Язва распространяется по поверхности роговицы и в глубину, нередко приводя к прободению с образованием в дальнейшем простого или сращенного бельма. Реже инфекция проникает внутрь глаза и вызывает панофтальмита.

Дифтерийный конъюнктивит вызывается коринебактерией дифтерии, проявляется резким и плотным отеком век синюшно-багрового цвета и образованием некротических пленок на конъюнктиве, разведении век из конъюнктивальной полости выделяется мутная серозно-кровянистая жидкость с хлопьями. После удаления пленок всегда возникает кровотечение. В последующем в результате образования эродированных поверхностей на соприкасающихся поверхностях конъюнктивы век и глазного яблока может возникать симблефарон, т.е. их сращение, а также заворот век и трихиаз (рост ресниц к глазному яблоку). Изолированно заболевание встречается крайне редко, обычно оно сопровождается поражением слизистой оболочки носа, зева и гортани.

Острые и хронические неспецифические катаральные конъюнктивиты

Возбудители: стафилококки или стрептококки

При остром конъюнктивите веки по утрам склеены обильным отделяемым, которое может быстро изменяться от слизистого до слизисто-гнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, рисунок мейбомиевых желез стирается. Выраженность поверхностной конъюнктивальной инъекции уменьшается по направлению к лимбу. Процесс может распространиться на роговицу – формируется поверхностный краевой кератит. Поражаются оба глаза поочередно.

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы: не корригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы: гиповитаминоз, заболевания желудочно-кишечного тракта и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Возможны длительные периоды улучшения состояния.

Лечение бактериальных конъюнктивитов. При бактериальных конъюнктивитах после инсталляции раствора анестетика обильное гнойное отделяемое удаляют путем промываний: конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Показаны сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия.

Промывания антисептиками и инсталляции сульфаниламидов и антибиотиков делают ежечасно в течение 3 дней, затем через 2 ч еще в течение 3 дней и далее по показаниям.

В качестве анестетиков применяют 1-2% раствор лидокаина, 0,4% раствор инокаина или 0,5% раствор алкаина. В качестве антисептиков используют 0,05% раствора пиклоксидина, 2% раствор борной кислоты, мирамистин 0,01%, раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, риванол 1:1000. Сульфаниламиды применяют в виде 10-20% раствора сульфацил-натрия; сульфапиридазина-натрия в составе пленок, стрептоцидовой мази.

Среди антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды, благодаря широкому спектру антимикробной активности (0,3% раствора гентамицина, 0,3% раствора тобрамицина). Фторхинолоны – новое поколение антибиотиков широкого спектра действия они эффективны против большинства возбудителей, вызывающих бактериальные инфекции и хламидийные заболевания. Наилучший результат дают 0,3% растворы ципрофлоксацина, офлаксацина или ломефлоксацина. Применяют 0,25% раствора хлорамфеникола (левомицетин), фуциталмик (1% фузидиевая кислота) – резервный антистафилококковый препарат.

При конъюнктивитах, вызванных синегнойной палочкой используют сочетание двух антибиотиков: тобрамицин+ципрофлоксацин или гентамицин+полимиксин.

Показано применение противоаллергических средств: опатанол сперсаллерг, аллергофтал, аллергодил; противовоспалительных нестероидных препаратов: наклоф 0,1%, диклофенак 0,1%, индоколилир 0,1%.

На палочку Моракса-Аксенфельда специфически действует 0,5-1% раствор сульфата цинка.

Лечение дифтерийного конъюнктивита проводят при обильном гнойном отделяемом назначают частые промывания 2% раствором борной кислоты. Закапывают глазные капли ломефлоксацин, ципрофлоксацина, тобрамицина, гентамицина, колбиоцина, сульфацила натрия, сульфапиридазина. В первые дни капли закапывают 6-8 раз, в дальнейшем до 3-4 раза в день по мере улучшения состояния. При конъюнктивите больные подлежат изоляции и лечении. При поражении роговицы проводится такое же лечение, как бактериальных кератитах.

При гонококковых конъюнктивитах применяют местно 0,3% растворы офлоксацина, ципрофлоксацина, фторхинолоновые антибиотики местно и внутрь.

Вирусные конъюнктивиты

Более половины случаев воспалительной патологии глаз имеют Доказанный или предполагаемый вирусный генез. Все вирусы (около 500 видов), вызывающие заболевания человека, могут поражать глаза

Хорошо известна аденовирусная, герпесвирусная и энтеровирусная инфекция глаз. Вирусные конъюнктивиты протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний.

Вирусные конъюнктивиты наиболее часто протекают в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки, эпидемического кератоконъюнктивита и эпидемического геморрагического кератоконъюнктивита. Аденовирусные заболевания протекают в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки и эпидемического кератоконъюнктивита.

Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем. Заболевание может возникнуть в любое время года.

Аденофарингоконъюнктнвальная лихорадка часто сопровождается общей реакцией в виде поражений верхних дыхательных путей, повышения температуры, нарушения сна, диспепсии, болезненности и увеличения предушных лимфатических узлов. Сначала поражается, как правило, один глаз, а через 2-3 дня в процесс вовлекается и другой. Гиперемия конъюнктивы век, особенно нижней переходной складки и глазного яблока, бывает различной. При катаральной форме отмечаются отек век и конъюнктивы. При пленчатой форме имеется отделяемое в виде нежных тонких пленок, легко снимающихся ватным тампоном, но при тяжелых формах пленки могут быть грубыми, толстыми, плотно спаянными с подлежащей тканью. Редко бывают точечные кровоизлияния на тарзальной поверхности конъюнктивы.

При фолликулярной форме на фоне гиперемированной и несколько отечной конъюнктивы век и преимущественно нижней переходной складки обнаруживаются розовато-серые фолликулы и сосочки, мелкие и средние, без тенденции к слиянию. Роговица поражается часто, обычно на 5-9-й день заболевания, в виде точечного поверхностного субэпителиального кератита. Отделяемое скудное, серозное. При других формах аденовирусных конъюнктивитов отделяемое бывает в виде нитей, клубочков.

Эпидемический кератоконыонктивит наблюдается главным образом у взрослых, это высококонтагиозное заболевание. Повышения температуры может не быть.

Больные жалуются на покраснение глаз, ощущение инородного тела за веками, зуд, небольшое слезотечение, светобоязнь. Наблюдается выраженный отек век, а также конъюнктивы переходной складки и слезного мясца, который распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Как правило, появляются мелкие фолликулы в нижней переходной складке. Явления конъюнктивита с выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы сохраняются в течение 4-8 дней, после чего наступает улучшение. Вслед за периодом мнимого улучшения вновь появляются неприятные субъективные ощущения, в роговице образуются инфильтраты, видимые макроскопически. Затем они постепенно регрессируют, но помутнения в роговице могут сохраняться долго.

Инкубационный период составляет 12-48 ч. Заболевание продолжается 8-12 дней и заканчивается выздоровлением. В клинической картине постоянно присутствуют кровоизлияния от точечных обширных на конъюнктиве век и склеры. Роговица редко, но быстро вовлекается в процесс с появлением инфильтратов в эпителиальном слое. Слизисто-гнойное отделяемое обильное или умеренное. Общее состояние нарушается редко.

Лечение вирусных поражений конъюнктивы

При лечении аденовирусных конъюнктивитов в основном применяют неспецифические противовирусные препараты – индукторы интерферона (интерфероногены). К сожалению, эффективные специфические противовирусные препараты против аденовируса (ацикловир при офтальмогерпесе) в офтальмологии не применяются.

Наиболее эффективным из препаратов, воздействующих на аденовирус, является полудан (биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот). Полудан обладает широким спектром противовирусного действия и иммуномодулирующими свойствами при отсутствии токсичности, неосложненных формах заболевания его назначают в виде йнстилляций 6-8 раз в день, а при осложненных еще и в виде парабульбарного или под конъюнктивального введения в более высоких до 100-200 ME 1 раз в 2-3 дня.

Человеческий лейкоцитарный а-интерферон, реаферон (peaльдирон) – генноинженерный человеческий а2 -интерферон высокой активности применяют в виде инстилляций 6-8 раз в день в концентрации 200 000 ME мл.

Синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона – циклоферон вводят по 2,0 мл 12,5% раствора внутримышечно 1 сутки в течение 3 дней.

Выраженный противовирусный эффект дает новый комбинированный препарат офтальмоферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b, димедрол и борная кислота. Назначают в виде инстилляций 6-8 раз в сутки.

Применение альфа-интерферона инстилляций в сочетании с дексаметазоном (сначала 2 раза в день, а затем 3-4 раза в день) почти во всех случаях предупреждает появление субэпителиальных инфильтратов в роговице или делает их менее интенсивными. В лечении аденовирусных заболеваний глаз интерферон уменьшает продолжительность острой воспалительной реакции конъюнктивы в среднем на 2,7 дня, а общую продолжительность лечения – на 4,3 дня по сравнению с нативным интерфероном. Интерферон хорошо переносится тканями глаза, не вызывает побочных явлений.

Для предотвращения вторичной инфекции назначают антибиотики: 0,3% раствор тобрекса, 0,3% раствор гентамицина, 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор ципрофлоксацина.

Наряду с указанным лечением применяют симптоматическую терапию: кератопластики, витамины, противоотечные препараты и т. д.

Хламидийные конъюнктивиты

Хламидии – самостоятельный вид микроорганизмов, проявляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в их цитоплазме – тельца Гальберштедтера-Провачека. Различные серотипы хламидии вызывают два различных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).

Трахома

Трахома вызывается Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва, С. Это хронический инфекционный кератоконъюнкшвит с появлением фолликулов и последующим их рубцеванием, васкуляризацией роговицы (паннусом), а в поздних стадиях – рубцовой деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 1-14 дней. Поражение обычно двустороннее.

Тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение слезных (добавочных) и мейбомиевых желез, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз (способствует развитию язвы роговицы).

Отдельного рассмотрения заслуживает хламидийный конъюнктивит (паратрахома). Частота этого заболевания составляет от 10 до 14% всех конъюнктивитов. В развитых странах отмечаются стойкая тенденция к росту как урогенитальной, так и глазной хламидийной инфекции и значительное омоложение пораженного контингента. Возбудителем заболевания является Chlamydia thrachomatis иммунотипов D, E, F, G, H, I, J и К.

Хламидийный конъюнктивит вызывает жалобы на резь, жжение, зуд, чувство засоренности в глазах, повышенную утомляемость. Отмечаются легкая гиперемия конъюнктивы, немногочисленные фолликулы, гипертрофические сосочки. При синдроме Рейтера у всех пациентов выявляют поражение мочеполовой системы, суставов и глаз.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит

Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3-5 лет в организованных коллективах. Заболевание может начаться остро, подостро или протекать хронически. Чаще поражается один глаз.

При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Выявляется пред ушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3-4 нед.

Лечение хламидийного конъюнктивита. Хламидии высокочувствительны к макролидам. В первую очередь назначают азитромицин (Сумамед) – 1 раз в неделю по 1,0, на курс 3 г, джозамицин (вильпрофен), кларитромицин (клацид) или эритромицин.

На втором месте – тетрациклины: тетрациклин, доксициклин.

На третьем месте – фторхинолоны: ципрофлоксацин и др.

Применение глазных капель ломефлоксацина или мази колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией. Со второй недели к колбициону добавляют инсталляции глазных капель дексаметазона в течение 1 нед 1 раз в день, в последующем – 2 раза в день. При острых хламидийных конъюнктивитах в течение 1-й недели общую антибиотикотерапию целесообразно сочетать с местным применением противоаллергических капель: например, глазных капель опатанол или лекролин 2-4 раза в день.

Аллергические конъюнктивиты

Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает. По обобщенным мировым данным, более 30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями.

Заболевание возникает при генетически заложенной повышенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит служит наиболее частым проявлением аллергической реакции, составляя до 90% всех аллергозов.

Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом.

Аллергические конъюнктивиты длятся более месяца. Заболевание большей частью двустороннее. При обострении болезни преобладает зуд; ремиссии сопровождаются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта, фотопсии и др.

Аллергический конъюнктивит периодически обостряется, что тесно связано с этиологическими факторами. В соскобе с конъюнктивы обнаруживают эозинофилы, специфическое иммунологическое обследование дает положительные результаты.

Различают отечную, капиллярную, фолликулярную и стертую формы аллергического конъюнктивита.

При аллергическом конъюнктивите роговица вовлекается в процесс редко, при этом поражаются только поверхностные эпителиальные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит).

В зависимости от этиологического фактора различают инфекционный, медикаментозный и алиментарный аллергический конъюнктивит.

Алиментарный атопический аллергический конъюнктивит наиболее часто проявляется как аллергический отек Квинке в области век. Известен ряд сильно сенсибилизирующих пищевых продуктов: коровье молоко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды и т. д. Диагностике пищевой аллергии помогает пищевой дневник, который рекомендуют вести больному.

Сезонные аллергические конъюнктивиты сопровождаются резкой гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, хемозом, гиперплазией сосочков. Поражение роговицы имеет вид поверхностного точечного кератита. Сезонные аллергические конъюнктивиты появляются внезапно в период цветения различных растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, зуд в области глаз, носа, твердого неба. Аллергенами могут быть злаки – тимофеевка, ежа сборная, мятлик и овсяница. К эпидермальным аллергенам отнести можно пух, шерсть, пыль.

Инфекционные аллергические конъюнктивиты имеют хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микроорганизмов в конъюнктивальной полости сенсибилизирует ткани. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки и т. д. При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. При аллергологическом обследовании кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами положительные.

Медикаментозный аллергический конъюнктивит встречается очень часто. В роле аллергенов могут выступать антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Бывают аллергические реакции и на шовный материал (кетгут). Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сыпи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.

Весенний аллергический конъюнктивит (катар), как правило, начинается в феврале, особенно частые обострения и рецидивы бывают в марте – апреле. Клиническая картина включает в себя повышенную зрительную утомляемость, чувство инородного тела в глазах, сильный зуд. Условно выделяют пальпебральную, бульбарную (лимбальную) и смешанную формы. Гипертрофические изменения сосочков на верхних веках напоминают «булыжную мостовую». Иногда поражается роговица и появляется поверхностный кератит. Гиперпапиллярный конъюнктивит возникает при длительном контакте конъюнктивы верхнего века с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, швы после экстракции катаракты или кератопластики).

Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое, в тяжелых случаях появляется птоз. При осмотре выявляют гигантские (1 мм и более) сосочки конъюнктивы верхнего века. Клиническая картина схожа с проявлениями конъюнктивальной формы весеннего катара.

Лечение аллергических конъюнктивитов предполагает использование специфических, неспецифических и симптоматических средств.

Специфическая терапия включает в себя прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и повышение устойчивости к данному аллергену.

Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном. При специфической гипосенсибилизации соответствующими аллергенами вызывают образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток этой терапии заключается в ее длительности (месяцы).

Неспецифическая терапия осуществляется тогда, когда аллерген не выявлен. Она состоит в применении антигистаминных препаратов.

При системной антиаллергической терапии чаще всего используют димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, кларитин, эбастин, зиртек. Препараты назначают курсами по 10 дней, чередуя их. Применяется также гистаглобулин (гистаглобин). Этот препарат приводит к образованию антигистаминных антител.

Местная антиаллергическая терапия предполагает инстилляции: антигистаминных препаратов: опатанол, антазолин + тетразолин; аллергофтал; аллергодил 0,05%; препаратов, тормозящих дегрануляцию тучных клеток: лекролин 2%, кромогексал 2%; аломид 0,1%, кузикром 2%; кортикостероидов: дексаметазон, максидекс, пренацид; НПВП: диклофенак (наклоф 0,1%, диклоф 0,1%), индометацин (индо-коллир 0,1%).

Грибковые конъюнктивиты

Патогенными для органа зрения считаются до 50 видов грибов. Наибольшее значение среди них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибы внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых оболочек других частей тела, реже попадают гематогенным путем. Большое значение для внедрения грибковой инфекции в ткани глаза имеют поверхностные повреждения роговицы и конъюнктивы.

Грибковые конъюнктивиты сопровождаются микозами век и роговицы и чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Грибковые конъюнктивиты делят на гранулематозные и экссудативные.

Гранулематозные грибковые конъюнктивиты

Общим симптомов для гранулематозных конъюнктивитов является увеличение лимфатических узлов. Узлы могут нагнаиваться, в гное содержатся грибы. На фоне отека и гиперемии конъюнктивы появляются гранулематозные разрастания или включения. Подобные изменения возникают при споротрихозе, риноспоридозе, актиномикозе.

При кокцидиозе на гиперемированной и отечной конъюнктиве появляются фликтеноподобные образования.

Грибковый конъюнктивит, вызываемый Penicllum viridans, вызывает появление поверхностных язв конъюнктивы с зеленоватым налетом.

Экссудативные грибковые конъюнктивиты

Возбудители – грибы Candida albicans и аспергиллы. На гиперемированной конъюнктиве век появляется псевдомембранозный налет.

При внеглазной локализации воспалительного процесса, вызываемого этими грибами, может развиться аллергический конъюнктивит.

Лечение одинаковое для всех грибковых конъюнктивитов. В конъюнктивальную полость 3-6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3-8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли изготовляют ex temporae); 5% раствор натамицина; раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли изготовляют ex temporae); 2-3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100000 ЕД/г нистатина (изготовляют ex temporae). Системная терапия включает флуконазол внутрь по 200 мг/сут 1 раз в день; в 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения – несколько месяцев или внутрь итраконазол по 100-200 мг/сут 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес. При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5-1 мг/(кг/сут) внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.

Меры профилактики острых конъюнктивитов

Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила.

Для прекращения распространения инфекции необходимо изолировать заболевшего; пользоваться индивидуальными пипетками и палочками для закапывания капель и закладывания мазей; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом.

При конъюнктивите в одном глазу часто мыть руки и вытирать их одноразовыми салфетками или полотенцем, применять отдельные одноразовые салфетки или тампоны для вытирания каждого глаза.

Новые контактные линзы можно применять только после полного исчезновения симптомов. Для профилактики конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и глазными протезами. Не на последнем месте стоит и общепринятая профилактика инфекций: ежедневная влажная уборка помещения с применением 1% раствора хлорамина, 3% раствора хлорной извести. Ручки дверей протирают 5% раствором фенола.

После клинического выздоровления берут мазок и делают посев на флору из конъюнктивального мешка каждого глаза. Только полная санация, т. е. отсутствие патогенной флоры, может гарантировать, что процесс не перешел в латентную хроническую форму и пациент не может быть источником заражения окружающих.

Чешуйчато-клеточный рак

Раковое поражение конъюнктивы встречается редко.

К провоцирующим факторам относят ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и ВИЧ-инфекцию.

Обследование больных раком конъюнктивы показало, что 85 % из них имеют ВИЧ-положительную реакцию.

Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет, хотя M.Linwong и соавт. описали карциному лимба у девочки 13 лет. Опухоль может локализоваться в бульбарной конъюнктиве в зоне глазной щели, у лимба, на роговице и слизистой оболочке век .

Клиника

Опухоль может проявляться локальной гиперемией и утолщением конъюнктивы или имеет вид папиломатозного узла беловато-розового цвета и даже белесоватого птеригиума с присоединением элементов воспаления (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Чешуйчато-клеточный рак конъюнктивы. а - бульбарной конъюнктивы; б - перилимбальмой зоны. в - гистопрепарат

Границы опухоли нечеткие, на поверхности при биомикроскопии хорошо видны нежные, хаотично расположенные собственные сосуды в опухолевых сосочках. До 1/2 больных предъявляют жалобы на слезотечение, чувство инородного тела. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом. Клинически вначале превалирует распространение по площади.

Агрессивность опухоли обусловлена ее инвазией в глубжележащие ткани, разрушением роговицы, склеры и прорастанием опухолевых масс в полость глаза.

Микроскопия

Чешуйчато-клеточный рак конъюнктивы харастеризуется акантозом и кератинизацией опухоли, утолщением эпителия конъюнктивы, клеточным полиморфизмом с митотическими фигурами и элементами воспаления. Более агрессивная форма рака имеет веретенообразные клетки или муцинпродуцирующие бокаловидные клетки. Присутствие этих компонентов сопровождается наиболее злокачественным течением.

Диагноз обосновывается данными биомикроскопии, 32Р-тестирования, термографией. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с птеригиумом, папилломой, доброкачественным врожденным дискератозом, первичной эпителиальной дисплазией роговицы и конъюнктивы, фиброзной гистиоцитомой, псевдоэпителиальной гиперплазией, эпителиомой Боуэна.

Лечение

Выбор метода лечения определяется локализацией и размерами опухоли. При маленьких опухолях, локализующихся на лимбе и роговице, хороший эффект дает двухнедельная инстилляция 0,04 % раствора митомицина С.

Комбинация локальной химиотерапии (митомицин С) с ламеллярной конъюнктивокорнеосклерэктомией с одновременной конъюнктивокорнеопластикой показана при опухолях, занимающих до половины поверхности роговицы. Возможна комбинация локального иссечения опухоли с криодеструкиией.

При локализации опухоли вне лимба и роговицы показано комбинирование брахитерапии с локальной лазерной или электроэксцизией или широкая эксцизия с одновременными криоаппликациями по раневой поверхности.

Прогноз для зрения зависит от размеров опухоли и степени поражения роговицы. Прогноз для жизни серьезен, так как опухоль, прорастая в глаз, может распространяться в орбиту с поражением костей и выходом ее за пределы орбиты. Типичны регионарные метастазы в лимфатические узлы, особенно при рецидиве опухоли.

Злокачественная лимфома

Злокачественная лимфома конъюнктивы в 1/3 случаев бывает двусторонней, достаточно быстро присоединяется системное распространение. До 6 % случаев злокачественной лимфомы конъюнктивы возникают на фоне имеющегося системного поражения. Возраст заболевших - 4-5-е десятилетие жизни.

Клиника

Опухоль очень напоминает доброкачественную лимфому, но рано прорастает за пределы тарзоорбитальной фасции в орбиту. Особенно хорошо видно распространение лимфомы в орбиту по ходу экстраокулярных мышц.

Морфогенез злокачественной лимфомы сложен и, вероятно до конца еще не распознан, чем можно объяснить существование многочисленных классификаций. Выделяют моноклональную лимфоидно-клеточную пролиферацию, характеризующуюся доброкачественным течением. Часть лимфом может быть поликлональной.

Последняя Европейско-Американская классификация лимфоидных опухолей (REAL, 1994) включает подразделение злокачественных лимфом в зависимости от зоны развития опухоли в лимфоците с учетом характера и генетических показателей. Среди выделяемого значительного количества злокачественных лимфом обращает на себя внимание лимфома из клеток мантии к лимфома из В-клеток маргинального края.

Лимфома из клеток мантии представлена лимфоцитами преимущественно маленьких размеров с округлым, расщепленным ядром. Для этих лимфом более характерна пролиферативная активность. Выделяют фолликулоподобный характер роста при сохранении в лимфатическом узле реактивных герминативных центров с широкой опухолевой зоной мантии.

Фолликулярная лимфома развивается чаще из центра фолликула малых лимфоцитов. При слиянии фолликулов образуется диффузная форма лимфомы, для которой характерен фиброз. Этот тип лимфомы отличается умеренно агрессивным ростом.

Лимфома из В-клеток маргинального края, как правило, экстранодальный MALT-тип лимфомы. Этот тип лимфомы характеризуется низкой степенью злокачественности. Системное поражение наблюдается более чем у 30 % больных с экстранодальным типом. При этом типе поражения опухолевые клетки инфильтрируют эпителий, формируя так называемые лимфоэпителиальные поражения.

Присутствие в MALT-лимфоме зрелых опухолевых клеток, плазматических клеток и реактивных фолликулов делает ее практически неотличимой от псевдолимфоматозных поражений.

В дифференциальной диагностике помогают иммуногистохимические исследования.

Диагноз основывается на данных морфологического исследования, результатах обследования больного у гематолога.

Лечение локальное, методом брахитерапии при конъюнктивальном поражении или наружным облучением при распространении опухоли в орбиту. Обязательно общее лечение у гематолога или онколога.

Прогноз

При экстренодалъном поражении конъюнктивы до системного распространения проходит обычно 6-7 лет. При системном поражении прогноз для жизни неблагоприятен.

Саркома Капоши

Саркома Капоши в конъюнктиве встречается в 20 % случаев от общего количества поражения органа зрения при приобретенном иммунодефиците. Как правило, в конъюнктиве опухоль появляется на фоне развитой картины иммунодефицита. Описаны только единичные случаи поражения конъюнктивы до установления диагноза СПИДа.

Клиника

Опухоль характеризуется появлением в конъюнктиве маленьких, плоских, темно-красного цвета узелков, локализующихся в бульбарной конъюнктиве или в области слезных канальцев. Опухоль увеличивается в размерах в течение нескольких месяцев.

Диагноз не труден при наличии признаков приобретенного иммунодефицита.

Дифференциальный диалог проводят с хроническими субконъюнктивальными геморрагиями, гранулемой инородного тела, гемангиомой.

Лечение

Лучевая терапия, криодеструкция оказывает местное эффективное действие.

Прогноз зависит от общего состояния организма.

Меланома

Меланома конъюнктивы составляет около 2 % от всех злокачественных опухолей органа зрения, встречается в возрасте 19-80 лет, чаще диагностируется на 5-6-й декаде жизни. Мужчины страдают несколько чаще женщин. Опухоль может развиваться из первичного приобретенного меланоза (75 %), предсуществующих невусов (около 20 %) или de novo (около 5 %).

Клиника

Меланома появляется в любом отделе конъюнктивы, но до 70 % приходится на конъюнктиву глаза. Наряду с интенсивно пигментированной опухолью нередко встречаются и беспигментные формы. У 10 % больных рост беспигментной опухоли длительное время протекает бессимптомно.

Меланома может быть представлена узловым ростом или поверхностным распространенным, когда одновременно появляются мультифокальные участки роста, имеющие склонность к слиянию. Характерно быстрое увеличение опухоли в размерах. Узловая форма представлена чаще одиночным узлом розового или темно-коричневого цвета с достаточно четкими границами (рис. 4.11; 4.12).

Рис. 4.11. Беспигментная меланома конъюнктивы в области лимба

Рис. 4.12. Пигментная узловая меланома бульбарной конъюнктивы

При пигментированной форме исследование со щелевой лампой позволяет увидеть по границе узла пигментные радиально идущие «дорожки» или россыпь пигмента. Независимо от степени пигментации вокруг опухоли видна сеть расширенных, застойно полнокровных эписклеральных сосудов. Поверхность опухоли гладкая, блестящая. По мере роста меланомы ее поверхность изъязвляется, опухоль начинает кровоточить.

Узловая меланома чаще локализуется в перилимбальной зоне и прорастает в роговицу (рис. 4.13). В области слезного мясца меланома рано прорастает в орбиту (рис. 4.14). В конъюнктивальных сводах опухоль длительно растет скрытно и выявляется случайно (рис. 4.15).

Рис. 4.13. Пигментная узловая меланома, распространяющаяся на роговицу

Рис. 4.14. Меланома слезного мясца

Рис. 4.15. Угловая меланома конъюнктивы нижнего свода

Поверхностная распространенная меланома характеризуется появлением локальных, иногда множественных уголщений, чаще интенсивно пигментированных. Их отличает от невуса большая плотность очага, более выраженная пигментация, а при беспигментных формах более интенсивный розовый цвет (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Поверхностная распространенная меланома конъюнктивы

При боковом освещении создается впечатление четкости границ. Однако биомикроскопия показывает нечеткость контуров опухоли, интенсивную гиперемию и отечность ткани вокруг очагов поражения. Нередко между отдельными очагами видны нежные пигментные «дорожки». Для меланомы конъюнктивы характерно появление сателлитов за счет отсевов и в результате контакта с основным опухолевым узлом.

Особенно часто контактные отсевы обнаруживаются на пальпебральной конъюнктиве при первичной локализации опухоли в бульбарной конъюнктиве. Следует подчеркнуть, что беспигментные отсевы особенно опасны, так как они из-за своего розового цвета нередко не определяются врачом.

При обнаружении меланомы в бульбарной конъюнтиве врач обязан тщательно осмотреть слизистую оболочку верхнего и нижнего века. Меланома, растущая в бульбарной конъюнктиве, у половины больных поражает и роговицу,

Морфология

В опухоли могут быть обнаружены круглые эпителиолодобные, веретен о клеточные, полигональные и лимфоцитоподобные клетки. По глубине распространения меланомы в конъюнктиву выделяют атипичную меланоцитарную гиперплазию, при которой атипичные меланоциты ограничены эпителием конъюнктивы, и инвазивную меланому, при которой клетки опухоли выходят за пределы конъюнктивы.

В процессе развития меланомы выделяют фазу радиального и вертикального роста. При радиальном росте опухолевые клетки распространяются в поверхностных слоях конъюнктивы. Инвазивная форма роста характеризуется распространением опухоли по вертикали, когда меланома начинает инфильтрировать в субэпителиальные слои.

Диагноз устанавливают на основании данных биомикроскопии. Информативны 32Р-тестирование, цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности опухоли. Термография информирует не только о регионе гипертермии, но и позволяет контролировать состояние регионарных лимфатических узлов. Обязательны исследования печени и органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводят с первичным приобретенным меланозом, прогрессирующим невусом, пигментированной папилломой, фиброзной гистиоцитомой, ювенильной ксантогранулемой, метастазом.

Лечение

При локализованной меланоме показано комбинированное органосохранное лечение. Может быть использована локальная эксцизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и локальная блокэксцизия. При поверхностно распространенной форме или при меланоме слезного мясца и полулунной складки эффективно облучение узким медицинским протонным пучком (УМПП) .

Прогноз при конъюнктивальной меланоме очень серьезен. Смертность от гематогенного метастазирования достигает 22-30 %. В то же время J.Norregaard и соавт. считают, что при адекватном лечении удается достичь 5-летней переживаемости в 95 % случаев. Исход лечения, однако, зависит от совокупности факторов риска.

К ним относятся размеры опухоли. Меланомы е толщиной до 1,5 мм и менее имеют лучший прогноз. Если опухоль достигает толщины 2 мм и больше, увеличивается риск возникновения регионарных и дистантных метастазов. Ухудшает прогноз распространение опухоли на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву.

Эпибульбарная меланома, особенно в области лимба, имеет более благоприятный прогноз. При меланомах, развивающихся из первичного приобретенного меланоза, по мнению R.Folberg (1986), смертность достигает 40 %, а при меланомах из невусов этот показатель составляет 20-22 %. Хуже прогноз при вертикальной фазе роста опухоли и выраженном клеточном атипизме.

Метастазы

Метастазы в конъюнктиву встречаются редко, Метастазируют опухоли практически любой локализации и гистогенеза. Возраст больных - 4-8-я декады жизни.

Клиника

Метастатический узел, чаше солитарный, локализуется на бульбарной конъюнктиве, имеет желтоватый цвет, реже красный или коричневый (при меланоме). Рост опухоли сопровождается жалобами на чувство инородного тела, слезотечение, возможны боли. Как правило, метастазы в конъюнктиве возникают в стадии распространенного гематогенного метастазирования.

Диагноз обосновывается на основании анамнеза и данных биопсии.

Дифференциальный диагноз проводят с первичной меланомой и карциномой .

Лечение паллиативное: локальное облучение. Лучший эффект с минимальными осложнениями дает брахитерапия.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами. Она легко отвечает на любые раздражения. Конъюнктива выполняет защитную, увлажняющую, трофическую и барьерную функции.

Конъюнктива образует щелевидную полость (мешок) между веком и глазом, где содержится капиллярный слой слезной жидкости. В медиальном направлении конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы (рудиментарное третье веко). Латерально граница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век.

Различают 3 отдела конъюнктивы:

• конъюнктиву век,
• конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего)
• конъюнктиву глазного яблока.

Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из

1. поверхностного эпителиального слоя
2. глубокого – подслизистого слоев. Здесь содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слезные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Добавочные слезные железы Краузе располагаются в конъюнктиве верхнего свода. Они отвечают за постоянную выработку слезной жидкости в обычных, не экстремальных условиях.

Железистые образования могут воспаляться, что сопровождается гиперплазией лимфоидных элементов, увеличением железистого отделяемого и другими явлениями (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).

Конъюнктива век

Конъюнктива век влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь.

В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением численности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным.

В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая вследетвии отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдается образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, которые определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. Увеличение железистой ткани предрасполагает к появлению складок, углублений и возвышений, усложняющих поверхностный рельеф конъюнктивы, ближе к ее сводам, в направлении свободного края век складчатость сглаживается.

Конъюнктива сводов

В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктива век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский.
Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желез (железы Краузе).

Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Это обстоятельство определяет способность конъюнктивы свода легко складываться и расправляться, что позволяет глазному яблоку сохранять подвижность в полном объеме. Рубцовые изменения сводов конъюнктивы ограничивают движения глаза. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Верхний конъюнктивальный свод боле обширен, чем нижний. Глубина первого составляет 10-11 мм, а второго – 7-8 мм. Обычно верхний свод конъюнктивы выходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, а нижний свод находится на уровне нижней орбитопальпебральной складки. В верхненаружной части верхнего свода видны точечные отверстия, это устья выводных протоков слезной железы

Конъюнктива глазного яблока

В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой.
Генетическая и морфологическая общность эпителия конъюнктивы склеры и роговицы обусловливает возможность перехода патологических процессов с одной части на другую. Это происходит при трахоме даже в начальных ее стадиях, что имеет существенное значение для диагностики.

В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области роговицы. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим и в нормальных физиологических условиях сохраняет это свойство.

Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями (первая и вторая ветви тройничного нерва). В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызывает очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспалении конъюнктивы.

Конъюнктива глазного яблока связана с подлежащими тканями не везде одинаково. По периферии, особенно в верхненаружном отделе глаза, конъюнктива лежит на слое рыхлой клетчатки и здесь ее можно свободно сдвинуть инструментом. Это обстоятельство используется при выполнении пластических операций, когда требуется перемещение участков конъюнктивы.
По периметру лимба конъюнктива фиксирована довольно прочно, вследствие чего при значительных ее отеках в этом месте образуется стекловидный вал, иногда нависающий краями над роговицей.
Сосудистая система конъюнктивы является частью общециркулярной системы век и глаза. Основные сосудистые распределения находятся в ее глубоком слое и представлены в основном звеньями микроциркулярной сети.

Множество интрамуральных кровеносных сосудов конъюнктивы обеспечивают жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. По изменению рисунка сосудов тех или иных областей конъюнктивы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока, с болезнями чисто конъюнктивального происхождения.

Кровоснабжение

Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из артериальных дуг верхнего и нижнего века и из передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, снабжающих кровью наружные мышцы глазного яблока. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии. Исключением является артерия наружной прямой мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию.

Указанные сосуды конъюнктивы, источником которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии.

Кровоснабжение большей части конъюнктивы глазного яблока осуществляется веточками, происходящими из артериальных дуг верхнего и нижнего века. Эти артериальные веточки и сопровождающие их вены образуют конъюнктивальные сосуды, которые в виде многочисленных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих передних складок. Передние ресничные артерии склеральной ткани идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлению к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки.

Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передним конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) ело сосудов конъюнктивы глазного яблока. В этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркулярного русла бульбарной конъюнктивы.

Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также притоки передних ресничных вен образуют окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.