Полиомиелит и иммунитет — важные особенности, которые нужно знать. О проведении серомониторинга по изучению состояния иммунитета населения к полиомиелиту Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови

О проведении серомониторинга по изучению состояния иммунитета населения к полиомиелиту

Принят Министерством Здравоохранения Оренбургской области ,
Управлением Роспотребнадзора по Оренбургской области

1. Серологические исследования по изучению состояния специфического иммунитета в индикаторных группах населения являются обязательным элементом эпидемиологического надзора за полиомиелитом и проводятся с целью контроля над организацией и проведением вакцинопрофилактики данного заболевания.
2. В связи с продолжающейся циркуляцией полиовирусов в ряде стран Африки и Азии и сохраняющейся реальной угрозой завоза дикого штамма этого возбудителя на территорию области крайне важным является получение объективных данных о состоянии иммунитета населения к полиомиелиту.
3. Во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2343-08 "Профилактика полиомиелита в постсертификационный период" и Плана действий на 2006 - 2008 гг. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Оренбургской области

4. Приказываем:

5. 1. Главным врачам МУЗ "ЦГБ г. Бузулука" и МУЗ "ЦГБ г. Бугуруслана", МУЗ "Гайская ЦРБ", МУЗ "Новоорская ЦРБ":
6. 1.1. Организовать забор крови для серологического исследования на полиомиелит в индикаторных группах населения в соответствии с приложением N 1: в гг. Бузулуке и Бугуруслане в мае 2008 г., в Гайском, Новоорском районах - в сентябре 2008 г.
7. 1.2. Обеспечить соблюдение правил сбора, транспортировки и хранения сывороток крови в соответствии с приложением N 2.
8. 1.3. Обеспечить доставку сывороток крови в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" из гг. Бугуруслана и Бузулука до 23.05.2008, Гайского и Новоорского районов - до 21.09.2008.
9. 1.4. Обеспечить внесение результатов серологических исследований на полиомиелит в соответствующую учетную медицинскую документацию.
10. 2. Начальникам Восточного, Северо-Восточного, Западного, Северо-Западного территориальных отделов обеспечить контроль правильности формирования групп населения, подлежащих серологическому обследованию на полиомиелит, организацией и проведением забора крови и соблюдением сроков доставки материала в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области".
11. 3. Главному врачу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" Верещагину Н.Н. обеспечить исследование сывороток крови в течение 7 - 10 дней с момента их поступления с представлением результатов исследований в Управление Роспотребнадзора по Оренбургской области и ГУЗ "Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".
12. 4. Контроль над исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра Аверьянова В.Н. и заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по области Яковлева А.Г.
13. Министр здравоохранения
14. Оренбургской области
15. Н.Н.КОМАРОВ
16. Руководитель
17. Управления
18. Роспотребнадзора
19. по Оренбургской области
20. Н.Е.ВЯЛЬЦИНА

Порядок отбора детей для серологического обследования на состояние напряженности иммунитета к вирусам полиомиелита

1. Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета к полиомиелиту должен быть проведен в следующих индикаторных группах населения:
2. - I группа - дети в возрасте 3 - 4 лет, получившие полный комплекс прививок в соответствии с возрастом (вакцинация и две ревакцинации).
3. - II группа - дети в возрасте 14 лет, имеющие комплекс прививок в соответствии с возрастом.
4. В индикаторные группы нельзя включать переболевших полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; не привитых против полиомиелита; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, так как некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.
5. Каждая индикаторная группа должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки. При этом данный срок должен составлять не менее 3 месяцев. Численность каждой индикаторной группы должна быть не менее 100 человек.
6. Оптимально для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе. В случае меньшей численности детей индикаторной группы в детских коллективах, достижение репрезентативности исследований достигается за счет увеличения количества детских дошкольных учреждений, где эти исследования будут проводиться.
7. В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики полиомиелита и определения поствакцинального иммунитета к ним.
8. Срок, в течение которого сыворотки собираются и доставляются в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области", не должен превышать 7 дней.

Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови

1. 1. Техника взятия и первичная обработка крови
2. При проведении серологических исследований от каждого включенного в наблюдаемую группу необходима только одна проба крови. Минимальное количество сыворотки крови, необходимое для исследования, составляет не менее 0,2 мл, лучше располагать 1 мл. Поэтому минимальный объем пробы крови должен быть не менее 0,5 мл; оптимально 2 мл. Кровь лучше брать из вены, так как этот способ наименее травматичен, позволяет получать нужные объемы при минимальном уровне гемолиза.
3. Кровь из вены в количестве 5 мл берут одноразовым стерильным шприцем в стерильную пробирку в асептических условиях.
4. Если взятие крови из вены по каким-либо причинам не может быть осуществлено, кровь берут уколом пальца. Этим способом можно получить достаточное количество крови для серологических исследований. Кровь в объеме 1,0 - 1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец обрабатывают стерильным ватным шариком, смоченным 70-процентным спиртом, и прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Прокол делают, немного отступив от средней линии, ближе к боковой поверхности пальца (место прохождения крупных сосудов). Выступающие на месте прокола капли крови собирают краем сухой, стерильной мерной центрифужной пробирки так, чтобы капли по стенке стекали на дно. Для получения большого количества крови рекомендуется слегка массировать боковые стороны фаланги. У самых маленьких детей пробу крови можно получить уколом пятки.
5. После взятия крови место укола смазывают стерильным ватным шариком, смоченным 5-процентным раствором йода.
6. Пробирку с кровью закрывают стерильной резиновой пробкой, на пробирку наклеивают полоску лейкопластыря, на которой пишут номер обследуемого, соответствующий порядковому номеру в сопроводительном документе, фамилию и инициалы, дату забора. До отправления в лабораторию кровь можно хранить при температуре +4 - +8 град. С не более 24 часов.
7. В лаборатории для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10 - 20 град.) положении при комнатной температуре на 30 мин. для образования сгустка; после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки и оставляют на ночь в холодильнике при температуре +4 - 8 град. С.
8. После отведения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности пастеровской пипеткой), ее центрифугируют при 1000 - 1200 об./мин. в течение 15 - 20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппендорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.
9. Если в лаборатории нет центрифуги, то цельную кровь надо оставить в холодильнике до тех пор, пока не произойдет полная ретракция сгустка (отделение сгустка эритроцитов от сыворотки). Осторожно, тщательно, избегая повреждения эритроцитов, перенести сыворотку в другую стерильную пробирку, снабженную этикеткой. Сыворотка должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, без выраженного гемолиза.
10. Поступающие в лабораторию сыворотки (без сгустка) можно хранить до исследования в бытовых холодильниках при температуре 4 град. С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка может быть заморожена при -20 град. С.
11. 2. Транспортирование образцов сыворотки (крови)
12. Перед транспортированием собранного материала очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам, уложить сыворотки в пластиковый пакет.
13. Для транспортировки крови (сыворотки) следует использовать термоконтейнеры (сумки-холодильники, термос). Если используются холодильные элементы (они должны быть заморожены), нужно положить их на дно и по бокам контейнера, а затем внутрь поместить пластиковый пакет с образцами сыворотки, сверху - вновь положить замороженные элементы. Сопроводительные документы, указав дату и время отправления, поместить в полиэтиленовый пакет, положить его под крышку термоконтейнера.
14. При проведении серомониторинга к образцам крови (сыворотки) прилагается аккуратно заполненный сопроводительный документ - "Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к полиовирусу" (прилагается).
15. Когда приготовления к отправке будут закончены, проинформируйте получателя о времени и способе транспортировки, количестве проб и пр.
16. Пробы доставляются в вирусологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области" (г. Оренбург, ул. 60 лет Октября, д. 2/1, тел. 33-22-07).
17. На месте сбора образцов сывороток крови следует хранить дубликаты списков обследованных лиц и результаты исследования сывороток в течение не менее 1 года.
18. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).
19. Список лиц,
20. подлежащих серологическому обследованию на наличие
21. специфических антител к полиовирусу (серомониторинг)
22. {pre} В _____________ в _______ году город, район Наименование ЛПУ __________________________ Наименование учреждения ___________________ N ДДУ (группа), школа (класс) и т.д.{/pre}

Как определить, нужна ли прививка или нет

С прививками ситуация очень простая: если ее можно не делать, то ее лучше не делать, ибо последствия могут быть самыми разнообразными...

С другой стороны, если прививку нужно сделать, то ее лучше сделать, поскольку часто бывает так, что прививку сделали, а антитела не выработались, иммунитет не образовался или со временем ослаб.

Перед прививкой против кори желательно проведение анализа крови на антитела (напряженность иммунитета против кори)
Всё логично: если анализ показывает достаточное количество антител к кори - прививка не делается (потому что антитела «говорят», что защита против кори в организме есть). Почти у всех людей естественный титр антител достаточно высокий и прививки делаются буквально 9-15% от всего количества.

Почему повторная РЕвакцинация очень опасна

• В 7% случаях после прививки от кори возникает сильнейшая аллергическая реакция. Столкновение иммунитетов - это ужасно!.
• Прививка это, по сути, заражение организма. Изначально она ослабляет организм и в этот момент он становится уязвим для других болезней.

Зачем нужен анализ на наличие антител, если вы уже делали прививку ранее или переболели уже болезнью?

• У10-12% людей иммунитет на корь не вырабатывается даже после прививки
• У 20-30% людей иммунитет на корь пропадает со временем в результате употребления антибиотиков, иммунодепрессантов и т.д.
• Многие люди не помнят или не знают, делали ли они прививку, болели ли данной болезнью.
• Все эти факторы обостряют вероятность непредвиденного заражения, например, взрослого при контакте с больным ребенком.

Абсолютно такая же ситуация и с остальными вирусами заболеваний данной группы: краснуха, паротит

Немножко теории

Еще «на заре» вакцинации было известно, что ПРИВИВАТЬ НАДО ТЕХ, у кого НЕ выработался специфический (против конкретного заболевания) иммунитет ЕСТЕСТВЕННЫМ путем.
Делать прививки тем, у кого уже есть естественный иммунитет против заболевания, противопоказано!

Часто здоровый человек имеет высокий собственный уровень титров антител к инфекции.

Перед любой прививкой необходимо сдать анализы на наличие антител (анализ на напряженность иммунитета)

Наличие внутреннего иммунитета к инфекции может быть обусловлено тем фактом, что выработка иммунитета (антител) происходит не только благодаря прививкам (этот метод кстати весьма агрессивен и вызывает массу споров), но и более мягкими способами - через случайные кратковременные контакты с больными людьми.

Любой врач подтвердит, что далеко НЕ ВСЕ заболевают при контакте с больным, даже самым контагиозным (заразным) заболеванием! Почему? Да потому что иммунитет против инфекционных заболеваний может выработаться и незаметно (та же «прививка», но без искусственных вакцин!). Титры антител как раз и показывают, что встреча с инфекцией произошла, и что защита - есть (это как раз и называется «специфическим иммунитетом»).

Повторюсь. Антитела МОГУТ вырабатываться:
а) при остром течении инфекции;
б) когда здоровый человек встретился с инфекцией и «переболел» ею «незаметно» - т.е. произошла «естественная прививка».
в) после введения вакцины (прививки). Главное - выработка антител (тогда как говорят, «прививка состоялась»). Сколько вырабатывается антител и как долго они сохраняются - это сугубо индивидуально.
Бывает, что человек трижды за жизнь ярко переболевает коклюшем (т.е. достаточный иммунитет не вырабатывается даже после болезни), а бывает, что «незаметно выработанный иммунитет» (или после прививки, или без прививки) защищает от того же коклюша на всю жизнь.

Полиомиелит - острое вирусное заболевание, которое может приводить к смерти или тяжелым поражениям центральной нервной системы. Массовая вакцинация позволила достичь значительных успехов в борьбе с этой болезнью. Тем не менее, все еще остается эндемичным для ряда стран Африки и Азии. Вспышки заболевания фиксировались в последние годы и в приграничных с Россией государствах.

Иммунитет к полиомиелиту

Наличие иммунитета к полиомиелиту сводит вероятность заболеть к минимуму. Вакцинация и позволяют сформировать такую устойчивость организма к заражению. Однако даже если все мероприятия были проведены, со временем иммунная защита организма может ослабевать. Стойкий иммунитет вырабатывается у лиц, перенесших заболевание или привитых живой вакциной.

Чтобы узнать, есть ли у человека антитела к вирусу полиомиелита, проводится серологический анализ крови. Это исследование позволяет определить риск заражения при столкновении с вирусом. Обычно анализ на антитела перед поездкой в регионы, где были зафиксированы случаи полиомиелита.

Где можно сделать анализ на антитела

Анализ на антитела к вирусу полиомиелита выполняется в государственных и коммерческих лабораториях. Исследование не является слишком востребованным, поэтому проводится не во всех медицинских центрах. Чтобы узнать, где именно в вашем городе можно сделать анализ, проконсультируйтесь с участковым врачом или специалистом санитарно-эпидемиологической станции.

В государственных учреждениях исследование выполняется при наличии показаний. Направление на бесплатный анализ может дать инфекционист в районной поликлинике. В платных центрах стоимость определения антител к полиомиелиту варьируется от 1000 до 3000 рублей.

Как сдавать анализ на антитела полиомиелита

Для качественного и количественного определения антител к вирусу полиомиелита используют иммуноферментный метод. Антитела выявляют в сыворотке или плазме крови. Результат колеблется в пределах от 0 до 150 Ед/мл. Если титр выше 12 Ед/мл, можно говорить о наличии иммунитета к инфекции.

На исследование лучше приходить в утренние часы перед первым приемом пищи. У пациента из вены. Считается, что для диагностики достаточно 0,5-1 мл крови. Платный анализ выполняется в течение 1-2 рабочих дней, бесплатный - в течение двух недель.

Человек считается защищенным от заболевания, вызванного каким-либо отдельным типом полиовируса, если у этого человека произошла выработка типоспецифических нейтрализующих антител. Однако до сих пор окончательно не установлены титры сывороточных нейтрализующих антител, которые обеспечивали бы защиту от инфекции. В экспериментах на животных было показано, что пассивный перенос антител, сопровождающийся появлением антител в умеренных титрах (1:20 и выше), обеспечивает защиту от заболевания. Однако эти результаты нельзя экстраполировать на человеческую популяцию, в которой циркулируют дикие или вакцинные штаммы полиовируса.

Исследования, проведенные в 50-е годы, показали, что лица с низкими титрами нейтрализующих антител в сыворотке крови могут быть реинфицированы диким вирусом полиомиелита. Это было подтверждено результатами наблюдении за 237 людьми с естественным иммунитетом к полиомиелиту и титрами нейтрализующих антител 1:40 и ниже во время семейных вспышек полиомиелит в Луизиане в 1953-1957 гг. Случаи реинфекции, доказанные четырехкратным повышением титров сывороточных антител, были зарегистрированы у 98% обследованных. В противоположность этому из 36 человек с титрами нейтрализующих антител 1:80 к выше случаи реинфекции были отмечены только у 33% обследованных.

Результаты недавних исследований в Японии и Великобритании показали, что у людей с низкими поствакцинальными титрами сывороточных нейтрализующих антител после заражения вакцинным штаммом полиовируса может развиваться реинфекция. В Японии при наблюдении в течение 5 лет за 67 детьми, привитыми двумя дозами трехвалентной ППВ, у 19 детей титры антител к полиовирусу 1-го типа были 1:8 и ниже. После введения разрешающей дозы ППВ у 18 из 19 детей этой группы развилась реинфекция, на что указывало выделение вируса полиомиелита с фекалиями. В Великобритании исследование было проведено в группе из 97 детей, которым через 8-16 лет после иммунизации в раннем детстве тремя дозами тривалентной ППВ вводили новую (“разрешающую”) дозу той же вакцины. У 17 детей этой группы до введения новой дозы вакцины титры антител ко всем трем серотипам полиовируса были низкими (ср. геом. титров антител колебались от 1:9 до 1:36). Хотя число детей в этой группе слишком невелико, чтобы делать статистически достоверные выводы, тем не менее следует отметить, что из 8 детей без иммунного ответа на введение новой дозы вакцины у семерых титры нейтрализующих антител составляли 1:32 и выше. В то же время у детей, ответивших сероконверсией на введение новой дозы, титры антител до вакцинации были низкими.

Эти данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований, которыми было показано, что дети с низкими титрами сывороточных антител могут быть повторно инфицированы вакцинным штаммом полиовируса. Эти исследования наводят на мысль, что люди с низкими, но все-таки определяемыми титрами сывороточных антител не имеют повышенной опасности развития клинически выраженных форм полиомиелита. Однако они могут быть реинфицированы вирусом полиомиелита и служить в качестве источников инфекции для людей, которые не были иммунизированы.

Местный барьер для вирусов полиомиелита обеспечивается секреторными IgA-антителами. До сих пор остается неизвестным уровень секреторных IgA-антител, который обеспечивал бы защиту от инфекции. Также неизвестными остаются взаимоотношения между титрами сывороточных и секреторных антител. Дети могут быть резистентны к реинфекции полиовирусом даже при отсутствии сывороточных антител в тех случаях, когда у них имеются секреторные антитела в достаточно высоких титрах.
В 1955 г. ДжСолк (J.Salk) сформулировал свою концепцию о «повышенной иммунологической реактивности», которая может предупреждать летальные исходы от полиомиелита даже после применения не очень качественных вакцин. По мере развития этой концепции было высказано предположение, что даже после падения титров нейтрализующих антител ниже минимального детектируемого уровня иммунологическая память сохранится в течение неопределенно продолжительного периода времени, в результате чего повторная иммунологическая стимуляция вакциной или реинфекцией приводит к быстрому и значительному увеличению титров антител. Было высказано предположение, что этот вторичный иммунный ответ на инфекцию развивается достаточно быстро и защищает человека от развития паралитической формы заболевания.

ДжСолк высказал мнение, что пожизненный иммунитет к полиомиелиту может быть индуцирован введением одной дозы инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ), которой ребенок должен быть привит в возрасте от 5 до 7 месяцев. Однако со времени этой публикации появились сообщения о случаях паралитического полиомиелита у людей, получивших одну или несколько доз ИПВ с усиленной активностью (уИПВ). Более того, было установлено, что защитная эффективность одной дозы уИПВ (39%) почти эквивалентна уровню нейтрализующих антител, индуцированных однократным введением этой вакцины.

Обратите внимание
Консультация у врача - залог вашего здоровья. Не пренебрегайте личной безопасностью и всегда обращайтесь к доктору вовремя.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО
ИММУНИТЕТА ПРОТИВ УПРАВЛЯЕМЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ДИФТЕРИЯ, СТОЛБНЯК, КОРЬ, КРАСНУХА,
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ, ПОЛИОМИЕЛИТ)

здравоохранения Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

Дата введения: с момента утверждения

1 . Область применения

1.1. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит).

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений.

2 . Общие положения

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения страны является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. Его роль представляется чрезвычайно важной, поскольку эпидемическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета. Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей.

Серологический мониторинг включает:

Подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

Оценку эффективности проведенной иммунизации.

Целью серологического мониторинга является оценка состояния индивидуального, коллективного иммунитета на конкретной территории, уровня фактической защищенности от инфекций в отдельных возрастных группах населения, а также оценка качества прививочной работы.

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактическими учреждениями.

Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется совместным приказом лечебно-профилактического учреждения и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в котором определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

3 . Материалы и методы

Материалом для исследования служит сыворотка крови, которая является источником комплексной информации о наличии спектра антител к возбудителям указанных заболеваний.

Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований. Такими в настоящее время в Российской Федерации являются:

1) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину;

2) иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита;

3) реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) для выявления антител к вирусу полиомиелита.

Для оценки фактической привитости детей и взрослых против дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотке крови которых определяются специфические IgG антитела.

Для исключения ошибки метода и выявления истинно серонегативных результатов повторно исследуют сыворотки крови, в которых не обнаружены специфические антитела к возбудителям дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита.

О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей.

Процент лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2 и 3.

Серопозитивными считаются сыворотки, у которых титр антител равен или выше 1:8. Процент таких сывороток рассчитывается отдельно для каждого серотипа вируса полиомиелита.

Процент трижды серонегативных лиц.

Серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. Рассчитывается их процент во всей группе обследованных сывороток.

Средняя геометрическая величина титра антител, которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше. Титры антител переводят в логарифмы с основанием 2, суммируют и делят на число сывороток с антителами (см. прилож. 1).

Результаты серологического обследования контингентов вносятся в рабочие журналы лабораторий, где регистрируется наименование населенного пункта, учреждения, фамилия, инициалы, возраст обследуемого и титр антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).

4 . Методические подходы к отбору групп населения

При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

Единство места получения прививки (лечебно-профилактические, детские образовательные учреждения, школы и т.д., где проводили прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификация прививок, их соответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические дефекты и другие причины).

Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Выборка контингентов для обследования начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.

Границы территории определяются сферой обслуживания того или иного лечебно-профилактического учреждения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАП, территория обслуживания одной поликлиники.

Серологический мониторинг целесообразно проводить на крупных территориях в субъектах Российской Федерации (городах, районных центрах) ежегодно (каждый год в обследование включаются разные районы и поликлиники города, районного центра), а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.

Для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе, т.е. не менее 100 человек в каждой индикаторной группе.

В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики указанных инфекций и определения напряженности поствакцинального иммунитета к ним.

Сыворотки крови взрослых для исследования можно брать на станциях переливания крови без учета прививочного анамнеза доноров.

5 . Индикаторные группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории «индикаторных» групп населения. Дети должны иметь документально подтвержденные сведения о прививочном анамнезе. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, должен составлять не менее 3 месяцев.

В индикаторные группы нельзя включать переболевших дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; непривитых против этих инфекций; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, т.к. некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

Состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита у взрослых определяется без учета данных о прививках.

Введение «индикаторных» групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы. В настоящее время целесообразно выделять следующие индикаторные группы (табл. 1).

Дифтерия и столбняк

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет можно судить о формировании базисного иммунитета, в возрасте 16 - 17 лет - о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых - о фактическом уровне защищенности от дифтерии и столбняка.

Корь, паротит, краснуха

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет и 9 - 10 лет судят об уровне и напряженности противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16 - 17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 23 - 25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в т.ч. при краснухе - женщин детородного возраста.

Полиомиелит

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1 - 2, 3 - 4, 14 лет судят об уровне и напряженности иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации живой полиомиелитной вакциной, у взрослых - о фактическом состоянии иммунитета к полиомиелиту.

По усмотрению эпидемиологов серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных группах.

6 . Оценка эффективности и качества проведенных прививок

Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту осуществляется по результатам серологического обследования индикаторных групп населения.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и взрослых не более 20 % лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

Критериями эпидемического благополучия при кори принято считать выявление в каждой индикаторной группе не более 7 % серонегативных лиц.

Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15 % - у однократно и 10 % - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4 %.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 20 %, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

При выявлении в какой-либо индикаторной группе более:

10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня или

7 % лиц серонегативных к вирусу кори, или

15 % лиц, однократно привитых против паротита, и более 10 % - двукратно, или

20 % лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, следует осуществить нижеперечисленные мероприятия.

1. Выявить причины низкого уровня иммунитета:

Провести анализ прививочных документов на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок, история развития ребенка, амбулаторная карта больного, рабочие журналы и прочие);

Оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации.

2. Дополнительно проверить состояние иммунитета к этим инфекциям у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в двух других учреждениях (детских дошкольных, школах, домах ребенка и т.д.) того же лечебно-профилактического учреждения, где выявлен высокий процент серонегативных лиц.

Если после дополнительного обследования количество незащищенных к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту будет превышать приведенные критерии, следует решать вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах.

Для этого необходимо обследовать лиц других возрастных групп по усмотрению эпидемиолога. Если доля серонегативных к соответствующим возбудителям среди этих лиц не будет превышать вышеприведенные показатели, то дополнительным прививкам в обследуемых коллективах подлежат лица того возраста, где выявлен высокий процент серонегативных к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, и лица с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня.

Если процент серонегативных среди обследованных окажется значительно выше приведенных критериев, то следует решать вопрос о дополнительных прививках всем лицам, медицинское обслуживание которых осуществляется данным лечебно-профилактическим учреждением.

Если выявлены коллективы с высоким процентом серонегативных лиц, относящиеся к двум лечебно-профилактическим учреждениям, то для оценки прививочной работы в данном районе необходимо провести серологическое обследование индикаторных групп в других учреждениях (детских дошкольных, школах и т.д.) этого района. Вопрос расширения профилактических мероприятий в территории необходимо согласовать с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России.

Данные о низкой защищенности от дифтерии подтверждаются результатами исследования иммунитета к столбняку. Так, высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 не только к дифтерии, но и к столбняку свидетельствуют о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент лиц, защищенных от дифтерии, в сочетании с низким уровнем иммунитета к столбняку не является результатом проведения профилактических прививок, а свидетельствует об их инфицировании возбудителем дифтерии (больные или носители). Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохой работой по выявлению больных, особенно легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина, нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии и др.).

Если при обследовании взрослых в одной из возрастных групп число серонегативных к дифтерии превышает 20 %, необходимо увеличить число обследованных в той же возрастной группе. Если число серонегативных вновь превышает 20 %, необходимо провести анализ прививочной работы с целью выявления непривитых и провести их иммунизацию.

Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по учреждениям разного типа, поликлиникам, району и субъекту Российской Федерации в целом (табл. 2). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить различия в охвате прививками и уровнем заболеваемости.

Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к управляемым инфекциям позволяет своевременно установить признаки эпидемического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпидемиологической ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

Таблица 1

«Индикаторные» группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики

Таблица 2

Отчет о результатах проведения мониторинга состояния коллективного иммунитета против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита и полиомиелита

Инфекции

Индикаторные группы (лет)

30 и старше

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

всего обслед.

число серонег.

% серонег.

Дифтерия

Столбняк

Красну ха

Эпид. паротит

Полиомиелит

Для полиомиелита следует указать процент трижды серонегативных (к 1, 2, 3 типам полиовирусов) и к каждому в отдельности.

Приложение 1

Расчет средней геометрической величины титра антител
к вирусам полиомиелита

Например: среди 20 обследованных сывороток 18 имели антитела к полиовирусу типа 1, среди них 3 имели титр 1:8; 5 - титр 1:16; 5 - титр 1:32 и 5 - титр 1:64.

Переведя абсолютные значения титров в логарифмы с основанием 2, получим следующую величину средней геометрической титра антител:

вернувшись к абсолютным цифрам, средняя геометрическая титра антител будет 1:26.

Приложение 2

Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови

1 . Техника взятия и первичная обработка крови

Капиллярную кровь берут из пальца в асептических условиях. Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец, протерев 70°-ным спиртом, прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Кровь в объеме 1,0 - 1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). После взятия крови место укола смазывают 5 %-ным раствором йода.

На пробирку с кровью следует наклеить этикетку (лучше пользоваться полоской лейкопластыря) с указанием регистрационного номера, фамилии, имени, для взрослых - инициалов, даты взятия крови.

Вместе со списком обследованных лиц, в котором указывается город (район), № детского дошкольного учреждения, группы, школы, класса, № среднего специального учреждения, группы, название вуза, факультета, группы, регистрационный номер, фамилия, имя пациента, дата рождения, даты прививок против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита и полиомиелита, дата взятия крови, подпись ответственного лица, пробы крови направляются в лабораторию территориального ЦГСЭН в день взятия крови.

В лаборатории для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10 - 20°) положении при комнатной температуре на 30 мин для образования сгустка; после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки и оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4 - 8 °С.

После отделения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности пастеровской пипеткой), ее центрифугируют при 1000 - 1200 об./мин в течение 15 - 20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппиндорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.

Поступающие в лабораторию сыворотки (без сгустка) можно хранить до исследования в бытовых холодильниках при температуре 4 °С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка должна быть заморожена при -20 ?С. Собрав необходимое количество сывороток, их отправляют в лабораторию ЦГСЭН на исследование.

2 . Транспортирование образцов сыворотки (крови).

Перед транспортированием собранного материала из района обследования очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам и пр. На месте сбора следует хранить списки обследованных лиц. Для транспортирования крови (сыворотки) используют термоконтейнеры (сумки-холодильннки).

При пересылке проб железнодорожным или воздушным транспортом лаборатории необходимо известить (по телефону, телеграммой) о номере поезда (рейса), дате и времени отправки и прибытия, количестве проб и пр. При транспортировании в зимнее время года и хранении крови не допускается ее замораживание.