Перинатальная инфекция внутриутробные инфекции. Врожденные инфекции при беременности V

Пособие для врачей и интернов

Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов здравоохранения

А в т о р ы:
д.м.н. M.Б.Охапкин, к.м.н. М.В.Хитров, И.Н.Ильяшенко
(кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - зав. каф. проф. М. Б. Охапкин.)

Р е ц е н з е н т:
доцент В.П.Киселев, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней педиатрического факультета ЯГМА.

Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии.

ВИРУСЫ.

I. Краснуха

Краснуха (рубелла, немецкая ) относится к воздушно-капельным инфекциям и передается через носо-глоточный секрет. Хотя это заболевание характерно для детского возраста, но более половины всех заболевших в последние годы приходится на возраст более 9 лет, а в возрасте 20-29 лет заболевают 19-31% пациентов, в возрасте 30 лет или старше- 9-31%. К репродуктивному возрасту 75-85% женщин (половина - в субклинической форме) уже болели краснухой и имеют пожизненный иммунитет к этому заболеванию .

Вакцинация против краснухи была введена с 1969 г. и её частота значительно снизилась: до 1:100 000 населения (по данным США). Проблемой является заболеваемость К. беременных в ранних сроках. Риск уродств у плода при заболевании матери в I триместре беременности составляет около 20% (до 50% на 1 месяце и 10% на 3-ем месяце беременности). Возможными уродствами являются: , открытый артериальный проток, через несколько лет возможно заболевание сахарным ом.

Вирус выделяется из крови и глотки через 7-10 дней после заражения и его выделение продолжается около 1 недели. Заболевание сопровождается сыпью, которая начинается с лица на 16-18 день после заражения, артралгиями, лимфоаденопатией, повышением температуры тела. Но для диагноза заболевания наличия клинической картины недостаточно. Для подтверждения инфекции используются различные серологические тесты.

Реакция торможения гемагглютинации (антитела Ig G). От 5 до 15% переболевших К. имеют антитела в высоких титрах: 1:256. В то же время доказательством иммунитета к К, является титр 1:8-1:16. Подъем титра антител к К при повторном тесте в 4 раза и более свидетельствует об острой инфекции. В последние годы торможение гемагглютинации заменено рядом других тестов ввиду их большей точности и дешевизны: латекс агглютинация, флюоресцирующие антитела, пассивная гемагглютинация, гемолиз в геле, энзимные иммунные тесты.

Исследование специфичного для К Ig M подтверждает "свежую" инфекцию (может исчезать из крови менее, чем через 4-5 недель).

Введение иммуноглобулина G не предупреждает ни виремию, ни последующее заболевание, но лишь смягчает его симптомы, поэтому и не рекомендуется после контакта с заболевшим К., как рутинная процедура. Только для женщин, отказавшихся прервать беременность, введение Ig G может быть мерой профилактики инфекции у плода.

Таблица 1. Риск инфицирования плода.

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НЕД)	ИНФИЦИРОВАНИЕ ПЛОДА (%)
<11	90
11-12	30
13-14	20
15-16	10
> 16	5

Резервуаром инфекции являются дети дошкольного и младшего школьного возраста . Вакцинация живой вакциной приводит к появлению иммунной защиты в 95% случаев. Недавно вакцинированные лица могут выделять вирус К., но их контакт с "чувствительными" к вирусу беременными не представляет для них опасности. Женщин, чувствительных к вирусу (без антител), рекомендуется вакцинировать, при этом желательно отложить беременность на 90 дней. Если все же вакцина введена при беременности, в первые её 3 месяца, вирус в тканях плода обнаруживается только в 3% случаев и не вызывает уродств (1,7%). Вакцинация возможна в ранний послеродовый период и не является препятствием для грудного всармливания. Не рекомендуют вакцинацию при повышении температуры тела и при иммуносупрессии.

II. Цитомегалия.

Возбудитель - ДНК содержащий вирус, относящийся к группе вирусов а. В настоящее время считается наиболее частой причиной внутриутробной инфекции. По современным данным, 0,5-2,5% всех новорожденных имеют вирус при рождении и еще 3-5% всех новорожденных получают его в перинатальный период. Тератогенный потенциал не установлен. Уродства , такие как или пороки сердца, встречаются редко . Характерные для заболевания крупные клетки с ядрами, содержащими включения, т.н. симптом "совиных глаз" (патогномоничный, но редко встречающийся у инфицированных лиц), известны с начала 20 века, но сам вирус выделен лишь в 1956 г. После выделения культуры вируса установлено, что большинство случаев инфицирования протекает без клинических проявлений.

Эпидемиология . Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 40% женщин: 45% женщин с высоким социально-экономическим статусом и 15% с низким. Наибольшая сероконверсия отмечается в возрасте 15-35 лет. Ежегодно 2% женщин с высоким СЭС и 6% с низким, инфицируются ЦМВ.

Факторами риска ЦМВ инфекции являются : низкий СЭС, повторные беременности, старший возраст, первая беременность до 15 лет и число половых партнеров. Отсутствие факторов риска повышает вероятность инфицирования ЦМВ при беременности: 1,6-2,2% беременных "чувствительных" к ЦМВ инфицируются во время беременности. Контагиозность ЦМВ невысока, поэтому для заражения нужен тесный контакт с носителем вируса: половой, бытовой (дети). Дети, посещающие дошкольные учреждения инфицируются в 25-80% и выделяют вирус около 2 лет после заражения. Если один из членов семьи инфицируется ЦМВ, он заражает половину членов семьи.

В 90% случаев инфекция у взрослых протекает субклинически, но в 10% появляется симптоматика, сходная с ом: лейко-, лимфоцитоз, нарушения функции печени, гектическая , недомогание, не встречаются гепатоспленомегалияи . Серьезные осложнения инфекции у взрослых редки и наблюдаются лишь при состоянии иммунодефицита или при медикаментозной иммуносупрессии, более вероятны они для плода, особенно с низкой массой при рождении (менее 1200,0). У заболевших вирус постоянно выделяется во внешнюю среду и может длительно представлять опасность для заражения: при внутриутробном заражении-4 года, при заражении в родах-2 года, у взрослых выделяется периодически (реинфекция, реактивация, состояния иммуносупрессии). Беременные с бессимптомно протекающей инфекцией выделяют вирус: шейка матки- 3-18%, мочевыводящие пути- 3-9%, грудное молоко- до 27%, глотка- 1-2%, в целом- 2-28%. Частота выделения вируса нарастает с течением беременности: в 1 триместре- 2,6%, в 3 триместре- 7,

6%. При этом содержание в крови антител к ЦМВ остается постоянным.

Внутриутробное инфицирование ЦМВ обычно происходит трансплацентарно , хотя возможна и восходящая инфекция из шейки матки. Около 1% (0,5-2,5) всех новорожденных при рождении выделяют ЦМВ (чаще из мочи). Еще 3-5% всех новорожденных получают ЦМВ во время родов и позже (шеечный секрет, трансплацентарная трансфузия, материнское молоко). При наличии у матери ЦМВ инфекции в половых путях на момент родов 30-50% новорожденных будут инфицированы. При наличии ЦМВ в молоке матери 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.

При наличии у матери антител к ЦМВ врожденное инфицирование отмечается у 1,4-1,9% новорожденных. При инфицировании матери ЦМВ впервые в период беременности внутриутробно инфицируются до 46-50% плодов, чаще встречаются осложнения для новорожденного (7-8% против 25-35%): нейро - сенсорные нарушения- 5-13%, клиническая симптоматика инфекции- 0-11-18%, задержка умственного развития- 0-13%, двусторонняя потеря слуха- 0-8% .

Несмотря на высокую частоту ЦМВ у матери, у плода и новорожденного уровень инфицированности ниже в 3-4 раза. Наиболее тяжелые последствия врожденной ЦМВ инфекции наблюдаются при заражении плода в 1 и 2 триместрах беременности. При его заражении в 3 триместре, новорожденный не имеет симптомов инфекции, но в его сыворотке крови обнаруживается Ig M. Отсутствие симптомов инфекции при рождении ещё не означает дальнейшего благополучия, постоянный и прогрессирующий характер инфекции может привести к патологии ЦНС и неврологическим осложнениям, представляющим главные последствия инфекции.

При наличии симптомов ЦМВ (примерно 10% инфицированных) у новорожденного смертность достигает 20-30%, а 90% выживших новорожденных имеют поздние осложнения заболевания: судороги, спастическая диплегия, зрительного нерва, отставание в умственном развитии. Но и у инфицированных новорожденных без симптомов заболевания (90%) также возможны поздние осложнения: отставание в умственном развитии (микроцефалия или )-2%, - 7%, хореоретинит- 1%, но значительно реже-10%. У половины новорожденных с симптоматикой заболевания она является типичной, хотя и напоминает проявления других известных инфекций: гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая , хореоретинит, зрительного нерва, кальцинаты ткани мозга (перивентрикулярные или в субэпендимальной зоне), задержка роста.

Диагноз инфицированным ЦМВ беременным , как правило, не ставится ввиду отсутствия клиники заболевания. Для подтверждения диагноза используются серологические методы: непрямая гемагглютинация, непрямая иммунофлуоресценция, иммуносорбция (ELISA), демонстрирующие наличие сероконверсии. Так как, по меньшей мере около 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, единичный результат не указывает на актуальность инфекции: давняя или "свежая", острая. Наличие специфического Ig M указывает на заражение в ближайшие 4-8 месяцев. Изоляция вируса в культуре (может потребовать от 2 до 6 недель) не различает первичную и возвратную инфекцию, но выделение вируса из мочи или шейки матки подтверждает бессимптомное вирусоносительство, т. к. при возвратной инфекции уровень антител в организме больного не меняется. У новорожденных клинические проявления ЦМВ инфекции ввиду их неспецифичности не являются достаточными для диагноза заболевания, для постановки которого требуются лабораторные исследования. Серологические тесты рассматриваются как вспомогательные, а наиболее точным считается изоляция вируса в культуре клеток. Материал для исследования может быть получен из мочи, носоглотки, конъюнктивы, спиномозговой жидкости.

Пренатальный диагноз возможен с использованием УЗИ,

амниоцентеза, кордоцентеза. При УЗИ наиболее часто можно обнаружить микро- и гидроцефалию, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, у плода, перикардиальный или плевральный выпот, гипоэхогенный кишечник, водянку плода. В крови плода, полученной кордоцентезом, возможно определение повышенного уровня специфичного Ig M (чувствительность 69%), обнаружение анемии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, повышение трансаминаз печени. Возможно культивирование АЖ, куда вирус выделяется почками плода, проведение ПЦР. При отрицательном результате исследования, но при высоком риске инфицирования матери, оно повторяется через 4-8 недель.

Лечение . Специфического лечения не существует. Возможно применение ганцикловира и фоскарнета при ЦМВ ретините у ВИЧ инфицированных (СПИД). Ведется работа над вакциной, т.к. антитела к ЦМВ, хотя и не уничтожают вирус и не исключают внутриутробного заражения (у большей части новорожденных, инфицированных внутриутробно, матери имели антитела к ЦМВ ), все же значительно снижают риск инфекции, и её тяжелых последствий для плода и новорожденного.

Скрининг на ЦМВ инфекцию не рекомендуется:

а) дорого, б) большинство случаев врожденной ЦМВ инфекции регистрируется у женщин с антителами к вирусу, в) наиболее вероятный исход беременности, осложненной ЦМВ инфекцией - рождение нормального ребенка .

Изоляция ЦМВ инфицированных пациентов , в т. ч. и новорожденных не требуется . Необходимо ограничиться стандартными мерами контроля за распространением инфекционных заболеваний.

III. Варицелла-зостер (ветрянка).

Возбудитель - ДНК содержащий вирус группы а. Относится к "детским" инфекциям. Очень заразен, но у большинства населения (более 90%) встречается до репродуктивного возраста. Характерны типичные поражения кожи: макуло-папулезная сыпь, переходяшая в везикулезную, далее- в пустулезную с образованием корок и расчесов. Процесс самоограничен. Заболевание взрослых- реактивация латентной вирусной инфекции, проявляющейся болезненной везикулезной сыпью по ходу нервов, характерная для лиц пожилого возраста и состояний иммуносупрессии.

Путь распространения- воздушно-капельный, для заражения необходим тесный контакт. Инкубационный период- 10-20 дней (13-17). У детей и сыпь появляются одновременно. У взрослых недомогание и появляются раньше сыпи на несколько дней. Сыпь начинается с лица и головы, переходит на туловище, конечности поражаются редко. Её развитие сопровождается ом. Новые высыпания появляются через 2-5 дней, все элементы сыпи существуют одновременно.

Контагиозность: 1-2 суток до сыпи и до отпадения корок. Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также , (редко). Очень серьезным осложнением является , повышающая риск смертности: у взрослых до 5-10%, у детей - реже. На рентгенограмме легких характерны распространенные узелковые перибронхиальные инфильтраты, возможны признаки респираторного дистресса.

Заболеваемость среди беременных низка: 0,5-0,7 случаев на 1000. Беременные болеют не чаще и не тяжелее небеременных женщин, но при пневмонии (9-22%) смертность может достигать 14-30-42%. Лечение проводится ацикловиром 10-15 мг / кг в/в * 3 раза в сутки 7 дней, или 800 мг * 5 раз per os.

У 2/3 беременных, отрицающих заболевание ветрянкой в прошлом, обнаруживаются антитела к вирусу. В тех случаях, где анамнез неясен,

антитела обнаруживаются в 90%. При известном контакте беременной с больным В. необходимо определить наличие антител к вирусу (ИФА, ELISA). При их отсутствии необходимо введение специфичного иммуноглобулина в пределах 96 часов от имевшегося контакта: 125 ЕД / 10 кг массы тела (до 625 ЕД) в / м.

Впервые поражение плода при заболевании беременной В. описаны LaForet и Lynch в 1947 г. При заболевании в ранних сроках беременности описаны аборты, мертворождение и уродства: рубцы кожи, конечностей, коры мозга, умственная отсталость, задержка роста, микрофтальмия, . Уродства встречаются очень редко : около 1%, но смертность новорожденных в этих случаях достигает 25%. Исследуя различные части плодного яйца можно выявить вирус В. у плода, но невозможно точно установить степень его поражения. Оптимальным методом оценки возможных последствий инфекции является УЗИ до 20 недель беременности , где возможно выявить наличие многоводия, водянки плода, гипоэхогенные очаги в печени, деформации конечностей, часто сопутствующих поражению ЦНС плода.

Антитела матери (Ig G), даже если сероконверсия имела место при беременности, защищают плод. Наибольший риск заболевания новорожденного существует при инфицировании матери за 2 дня до родов и в пределах 5 дней после родоразрешения . При инфицировании матери за 4-5 дней до родов уровень врожденной инфекции у новорожденных составляет 10-20%, а смертность- 20-30%. При инфицировании матери более чем за 5 дней до родов новорожденные рождались с легкими формами инфекции или без её проявлений. Если роды при инфицировании беременной не удается задержать на 5-7 дней, необходима пассивная иммунизация новорожденного непосредственно после родов: 125 ЕД в/м. Иммунизация не предохраняет новорожденного от инфицирования (до 60% инфицируются), но предотвращает летальный исход заболевания. Существует мнение о необходимости иммунизации новорожденного при инфицировании матери в период недели до и после родов.

Разрабатывается вакцина для детей раннего возраста. Её применение позволит покончить с вирусом В., как источником заболеваемости для беременных. Герпес зостер , являясь реактивацией латентной инфекции при наличии антител к вирусу В., не представляет угрозы для здоровья плода и новорожденного .

IV. Корь (рубеола).

Возбудитель- РНК содержащий вирус, относящийся к парамиксовирусам. Заболевание характерно для детского возраста, наиболее заразно среди всех детских инфекций, сопровождающихся сыпью. Клинические проявления: , макулопапулезная сыпь, обычно появляющаяся через 1-2 дня после появления патогномоничных пятен Коплика-Филатова в полости рта. Передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период: 10-14 дней, наибольшая контагиозность в период продрома и стадию катаральных явлений (заболевают 3/4 от контактировавших с больным). Подъем заболеваемости К. имеет периодичность в 2-3 года (до начала вакцинации). Живая вакцина против кори применяется с 1963 г. Как осложнения возможны , круп, (1:1000), . Заболеваемость К. среди беременных низка . До начала вакцинации она составляла 0,4-0,6/10000. У беременных осложнения редки , наиболее опасным в отношении летальности является бактериальная .

Для плода риск осложнений (аборт, уродства) не доказан, или очень мал . При наличии клинических проявлений кори у новорожденного в первые 10 дней жизни, следует считать инфекцию врожденной, при появлении клиники заболевания на 14 день или позже-приобретенной постнатально. При врожденной кори смертность доношенных новорожденных до начала применения антибиотиков составляла 20-30% (недоношенных-56%). При антибактериальной терапии и современных методах реанимации смертность значительно ниже.

5 голосов

Сегодня поговорим о чрезвычайно важной и наболевшей теме – об инфекциях и их влиянии на беременность и плод. Сколько мне приходилось встречаться с пациентками, которые вынуждены были прерывать беременность по совету врачей, из-за инфекций, которые были диагностированы в первом триместре беременности и, якобы оказывали тератогенное действие на плод.

Сколько боли, слез и волнений, когда почти весь инфекционный скрининг имеет утверждающий характер «обнаружено», а интернет пестрит «страшилками» об ужасном действии любых инфекций во время беременности на плод.

Хочу сразу сказать свое мнение, свою ключевую позицию, которая основана на действительно сильных доказательствах:

Ни одна инфекция, обнаруженная во время беременности, кроме краснухи, не является показанием к прерыванию беременности!

Мне не понятно, почему все начинают обследоваться только при наступлении беременности, ведь лечение инфекций включает в себя огромный спектр медикаментов, которые зачастую не только не эффективны, но и вредны.

Кроме того, ведь все эти инфекции не являются продуктом сегодняшнего времени, они существовали еще задолго до нашего рождения и наши папы и мамы просто не знали об их существовании и рожали здоровых детей.

Почему же сейчас так много споров вокруг модных аббревиатур, таких как T.O.R.C.H?

Что такое T.O.R.C.H. инфекции?

Аббревиатура T.O.R.C.H. появилась из первых букв наиболее опасных для плода инфекций – Toxoplasma (токсоплазменная инфекция) - Rubella (краснуха) - Cytomegalovirus (цитомегаловирус) и Herpes (герпес).

Это классические инфекции и они могут поражать как мужчин, так и женщин, как детей, так и взрослых в любом возрасте.

Цитомегаловирус и герпес, краснуха и токсоплазмоз, относятся к широко распространенным инфекциям, большинство людей, живущих на нашей планете, встречались с ними.

Как правило, встреча с ними происходит в детском возрасте. В этот период детки активно посещают ясли, детские сады, школы, общаясь со сверстниками и обмениваясь с ними различными инфекциями.

Более того самое тесное общение с кошками, которые являются источником токсоплазмоза, тоже происходит в детстве и это замечательно, поскольку в организме остается иммунная защита .

Даже если позже произойдет реинфицирование, это уже не так страшно.

Перинатальные инфекции и врожденные аномалии плода

На долю перинатальных инфекций приходится примерно 2-3% всех врожденных аномалий плода. Это стало причиной того, что многие врачи предлагают всем беременным (несмотря на благоприятный анамнез, или первую беременность, которая протекает без осложнений) пройти обследование на TORCH.

Давайте разбираться, оправдано ли такое повышенное внимание ко всем беременным женщинам. Ведь подобные исследования требуют денег, нервного напряжения и, зачастую, приводят к неоправданному лечению, а порой и прерыванию беременности.

Самый главный аргумент, который позволит женщине отказаться от неоправданных обследований, это то, что большинство инфекций несет опасность лишь при первичном заражении, которое произошло во время беременности.

Если у женщины надёжный партнер, она проходила инфекционный скрининг до беременности, то и повода для беспокойства НЕТ!

Опасность TORCH инфекций при беременности

Даже если врач обнаружит наличие: первичной инфекции герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза и краснухи – то никакого лечения, имеющего доказанную эффективность этих инфекций при беременности в настоящее время НЕ СУЩЕСТВУЕТ .

Для герпетической и цитомегаловирусной инфекции – это очевидно. Поскольку до сих пор не существует ни вакцины, ни медикаментов, которые излечили бы эти вирусы.

Опасны могут быть рецидивы герпеса только во время родов и в послеродовом периоде , когда малыш проходит через родовые пути матери, где имеются герпетические высыпания или непосредственно с ней контактирует во время кормления.

Повторяю, единственным строгим показанием к прерыванию беременности является первичное инфицирование краснухой.

Тогда зачем же назначаются многочисленные исследования на инфекции, если лечение никак не может повлиять на исход беременности?

Многие доктора объясняют: “нам нужны все анализы, чтобы убедиться было ли инфицирование, и если было, то когда”.

Эти вопросы актуальны в процессе подготовки женщины к беременности, поскольку можно назначить определенное лечение, повысить иммунитет женщины, который сам должен справиться с инфекцией, а во время беременности они теряют актуальность, поскольку, герпетическую, цитомегаловирусную инфекцию, краснуху и токсоплазмоз во время беременности лечить бесполезно .

Влияние инфекций на беременность

Большинство инфекций, возникающих во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, и медицинским работникам, которые наблюдают за беременной женщиной, важно не создавать тревожной ситуации для беременной и её семьи, ужасных ожиданий и сомнений в процессе дальнейших неоправданных обследований.

Конечно, существуют и такие инфекции, которые оказывают негативное воздействие на мать, ребёнка или на них обоих, но их очень мало.

Выводы, которые я приведу ниже основаны на анализе практики оказания медицинской помощи в Европейском Регионе. В ходе анализа были сделаны следующие выводы: “использование широко распространенных методов борьбы с инфекциями у беременных женщин являются либо неэффективными, либо, наносят вред”.

Поэтому, мы с вами рассмотрим такие вмешательства которые имеют доказанную эффективность и не приносят вреда матери и будущему ребёнку.

Как можно “подхватить” инфекцию?

Рассмотрим основные пути и время возможного инфицирования для матери:

• При половом контакте (инфекции, передающиеся половым путем)
• При контакте с инфицированной кровью
• При укусе москита
• При употреблении инфицированной пищи
• Инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем
• При контакте с фекалиями животных
• При контакте с инфицированными поверхностями/руками медицинского персонала (перекрестное заражение)

Инфекции, которые влияют на беременность и плод

Теперь давайте рассмотрим наиболее частые инфекции, которые оказывают серьезное влияние на беременность и плод.

Бактериальные инфекции:

• Инфекции мочевыводящих путей
• Сифилис (обязательно лечение во время беременности);
• Гонорея (обязательно лечение во время беременности);
• Хламидиоз (обязательно лечение во время беременности);
• Бактериальный вагиноз (обязательно лечение во время беременности);
• Стрептококк группы ß (обязательно лечение в родах)
• Листериоз (рутинный скрининг не показан, только при наличии инфекции – антибактериальная терапия);
• Туберкулёз (обследование женщин группы риска, в случае обнаружения, лечение во время беременности и после родов)

Вирусные инфекции

• Гепатиты В и С (специфического лечение не требуется );
• Вирус простого герпеса (лечение не требуется , специальные мероприятия в родах при обострении инфекции);
• Цитомегаловирус (лечение не требуется );
• Ветряная оспа (лечение не требуется )
• Краснуха (требуется прерывание беременности)
• ВИЧ (обязательное лечение во время беременности и после родов)

• Трихомониаз (не влияет на плод , лечение во время беременности по показаниям);
• Токсоплазмоз (нет четких доказательств того, что лечение предотвращает развитие врожденного токсоплазмоза или поражение плода);
• Малярия (лечение во время беременности и после родов).

В последующих статьях я остановлюсь подробно на каждой инфекции, ее влиянии на беременность и плод, и, самое главное, приведу методы лечения и перечень мероприятий, которые помогут минимизировать риски. В ближайшее время выйдут статьи по лечению бессимптомной бактериурии, сифилису, гонореи и хламидиозу.

Источники:

1. WHO Euro. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. Copenhagen, 2002.

О здоровье плода необходимо думать от момента зачатия до рождения: заражение во время развития достаточно часто приводит к внутриутробным инфекционным заболеваниям. Поэтому перинатальные инфекции (ПНИ), протекающие практически бессимптомно, опасны, как и любые другие заболевания: в дальнейшем они служат толчком для более тяжелых последствий.

Перинатальное заражение: причины и последствия

Заболевания, возникшие вследствие инфицирования плода или новорожденного, и есть перинатальные инфекции: что такое инфицирование знает даже ребенок. ПНИ являются одной из причин, влияющих на появление нарушений в течение беременности и родов, в развитии патологии плода, а в дальнейшем и новорожденного.

Инфицирование происходит на нескольких этапах: при внутриутробном развитии, при рождении или после рождения. Существует несколько основных типов внутриутробного инфицирования:

Герпетическое;
- Краснуха;
- Хламидиоз;
- Токсоплазменная и парвовирусная инфекции.

Признаки присутствия инфекции

Проведенная своевременно диагностика женщин и новорожденных позволяет диагностировать вирус и само заболевание инфекцию у 98% обследованных. Это позволяет на ранних этапах выбрать оптимальную и безопасную схему лечения: оптимальная терапевтическая тактика и рациональное применение препаратов с противовирусной направленностью помогают максимально снизить вероятность возникновения пороков развития у детей в будущем.

Научной медициной постоянно исследуются перинатальные инфекции: признаки заболевания позволяют на раннем этапе обнаружить присутствие вирусной инфекции. Основными признаками заболевания плода являются:

Задержка внутриутробного развития;
- Кальцификаты мозга;
- Гидроцефалия гепатоспленомегалия;
- Выраженная желтуха.

У новорожденного к этому списку добавляются:

Поражения органов кровообращения и ЦНС;
- Экзантемы.

Лечение перинатальных инфекций

При подозрении на перинатальное инфицирование, в государственных лечебных учреждениях ограничиваются обследованием беременных на предмет обнаружения маркеров основных (краснухи, герпетической, хламидийной, парвовирусной и токсоплазменной) инфекций. Но пациентам частного медицинского центра независимо от результатов исследования проводят одновременно и параллельное исследование крови плода (ребенка) и матери. Это позволяет сделать всесторонний анализ данных, поставить точный диагноз и выбрать эффективное лечение (в государственных поликлиниках на это попросту не хватает средств).

В центре частной медицины не только диагностируют перинатальные инфекции: лечение проводится на основе серологических технологий и возможностей ультразвукового сканирования. Сотрудниками используются методы антенатального скрининга и разработаны программы, направленные на предотвращение развития поражений в результате перинатальных инфекций.

Врожденные инфекции, TORCH-синдром - группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления. Для обозначения внутриутробных инфекций, манифестирующих с первого дня жизни, используют также термин TORCH-синдром. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T - токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R - краснуха (Rubella), С - цитомегалия (Cytomegalia), Н - герпес (Herpes) и О - другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и пр. Врожденные инфекции возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфицирования плода. При этом в большинстве случаев источником инфекции для плода служит мать.

В последние годы использование инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение препаратов крови через сосуды пуповины (переливание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни), а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к появлению случаев ятрогенного внутриутробного инфицирования плода.

Эпидемиология
Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, однако, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в человеческой популяции может достигать 10-15%. Врожденные инфекции относят к тяжелым заболеваниям, которые во многом определяют уровень младенческой смертности.

Классификация
Учитывая тот факт, что эффективное лечение инфекций, в том числе и внутриутробных, возможно только при адекватной этиотропной терапии, в практической неонатологии наиболее приемлемой следует считать классификацию, построенную по этиологическому принципу.

Этиология и патогенез
Основным источником инфекции при врожденных инфекциях служит мать ребенка, от которой возбудитель в антенатальном или интранатальном периоде проникает в организм плода.

При этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями в антенатальный период, а также контактным путем во время родов. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (цитомегаловирусные инфекции, вирус краснухи, Коксаки и др.), токсоплазмы и микоплазмы. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий и грибов. При этом спектр возбудителей интранатальной инфекции значительно разнообразней и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, эшерихии коли, а также вирусы простого герпеса, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др. До середины 70-х годов ХХ в. считали, что наиболее частыми возбудителями врожденных инфекций являются цитомегаловирусные инфекции, вирус простого герпеса типов I и II и токсоплазмы.

Однако результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, во многом изменили представления как об этиологической структуре врожденных инфекций, так и о частоте внутриутробного инфицирования в целом.В настоящее время известно более 100 микроорганизмов, способных вызывать врожденные инфекции. Помимо классических возбудителей TORCH-инфекции, показано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовирусов B16, герпес-вирусов 4 и 6-го типов и др.

При высокой распространенности внутриутробного инфицирования потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ребенку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования повышают воспалительные заболевания урогенитального тракта, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания). Развитие манифестных форм инфекционного заболевания во многом зависит и от состояния новорожденного. Так, риск реализации врожденной инфекции значительно возрастает при:
- недоношенности;
- задержке пренатального развития;
- перинатальном поражении центральной нервной системы;
- патологическом течении интранатального или раннего неонатального периода.

Помимо этого, прогноз внутриутробной инфекции зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), длительности течения инфекции у матери (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др.

Инфекцию называют первичной в том случае, если организм матери инфицируется данным возбудителем впервые во время беременности. О первичном характере инфекции можно говорить, если специфические антитела (IgМ, IgG) обнаруживают у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм внутриутробной инфекции отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.Если инфицирование происходит в период эмбриогенеза, более вероятны самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуется преобладанием альтернативного компонента и формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. При этом нередко возникает первичная плацентарная недостаточность, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией плода и развитием симметричной задержке внутриутробного развития. Инфицирование плода в поздний фетальный период сопровождает воспалительное повреждение как отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении.

В то же время при интранатальном заражении плода сроки начала инфекционно-воспалительного процесса часто сдвинуты от момента родов, в результате манифестация внутриутробной инфекции может произойти не только в первые недели жизни, но даже и в постнеонатальный период (ВИЧ, герпетическая инфекция, хламидийная инфекция). Все же в подавляющем большинстве случаев внутриутробной инфекции клинические проявления заболевания дебютируют в неонатальный период.

Клиническая картина
С практической точки зрения целесообразно выделять инфекции, клинические проявления которых возникли до рождения ребенка (истинно врожденные инфекции), и перинатальные инфекции, клинические проявления которых манифестируют в течение раннего неонатального периода. При этом крайне важно проводить дифференциальную диагностику между внутриутробной инфекцией, которая развилась в результате интранатального инфицирования и нозокомиальной инфекции.Следует отметить, что врожденную ВИЧ-инфекцию характеризует многолетнее латентное течение, а появление клинических симптомов обусловлено прогрессирующим снижением иммунитета, которое приводит к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев врожденные инфекции различной этиологии у новорожденных имеют сходные клинические проявления. Наиболее типичные симптомы таких инфекций:
- задержка внутриутробного развития плода;
- гепатоспленомегалия;
- желтуха;
- экзантемы;
- дыхательные расстройства;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тяжелые неврологические нарушения;
- тромбоцитопения, анемия и гипербилирубинемия с первых дней жизни.

Попытки установить этиологию врожденной инфекции только на основании клинических симптомов редко бывают удачными.

Диагностика
Лабораторная диагностика
Однотипность клинических проявлений врожденных инфекций обосновывает необходимость своевременного использования лабораторных методов установления этиологии врожденных инфекций. При этом обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно включать методы, направленные как на выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов (прямые методы диагностики), так и на обнаружение маркеров специфического иммунного ответа (непрямые методы диагностики). К прямым методам диагностики относят вирусологический, бактериологический и молекулярно-биологический методы (полимерная цепная реакция, ДНК-гибридизация) и метод иммунофлюоресценции. Из непрямых методов диагностики (серологических), в основе которых лежит принцип выявления специфических антител, наиболее широко используют иммуноферментный анализ, при помощи которого в сыворотке крови ребенка определяют специфические антитела к антигенам возбудителя. Для того чтобы получить достоверные результаты серологического исследования и адекватно трактовать эти данные, необходимо соблюдать определенные правила:
- серологическое исследование следует проводить до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.);
- серологическое исследование новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят одновременно с серологическим исследованием матерей (для уточнения происхождения антитела: материнские или собственные);
- серологическое исследование выполняют методом парных сывороток с интервалом в 2-3 нед, с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории (если после первоначального серологического исследования ребенку вводили препараты крови - иммуноглобулин, плазму и пр. - исследование парных сывороток не проводят);
- результаты серологических исследований оценивают с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.

Сероконверсия (появление специфических антител у ранее серонегативного пациента или нарастание титров антител в динамике), как правило, возникает позже дебюта клинических проявлений инфекции.

Таким образом, при наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность врожденных инфекций у новорожденного, верифицировать заболевание необходимо с помощью комплекса прямых и непрямых методов исследования. В практической неонатологии идентификация возбудителя может быть проведена любым из доступных методов. Однако следует помнить, что ни один лабораторный метод установления этиологии врожденных инфекций не имеет абсолютной чувствительности и специфичности. Кроме того, на клиническую информативность лабораторных исследований существенно влияют условия взятия, хранения и транспортировки биологического материала, что может быть причиной как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, поэтому следует строго соблюдать все регламентирующие положения по проведению диагностических исследований. В целом, золотым стандартом лабораторной верификации врожденных инфекций можно считать комплекс прямых и непрямых методов диагностики.В последнее время для выявления возбудителя в биологическом материале все чаще используют полимерную цепную реакцию. Материалом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т. д.). В тех случаях, когда этиология заболевания связана с вирусными агентами, критерием активного периода врожденной инфекции считают обнаружение фрагментов генома возбудителя в крови или спинномозговой жидкости (при поражении центральной нервной системы). В тех случаях, когда геном вируса обнаруживают в клетках других биологических сред, однозначно определить период заболевания очень трудно. В связи с высокой чувствительностью полимерной цепной реакции к присутствию генома микроорганизмов при нарушении правил взятия биологического материала высока вероятность ложноположительного результата вследствие контаминации пробы микроорганизмами окружающей среды. Дабы исключить неправильную клиническую интерпретацию лабораторных данных, полученных методом полимерной цепной реакции, в последние годы в целях клинической диагностики рекомендовано использовать полуколичественные и количественные варианты этого метода.

Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых недель жизни - один из важных критериев врожденной инфекции. Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также выявление низкоавидных специфических антител IgG с нарастанием их титра в динамике заболевания. При этом обязательно сопоставлять полученные данные с результатами параллельного серологического исследования матери. Следует помнить, что выявление специфических IgM или повышение титра низкоавидных антител в пуповинной крови свидетельствует о внутриутробном контакте плода с соответствующим микроорганизмом, но не доказывает того, что данный микроорганизм - причина инфекционного заболевания. Иными словами, на основании результата исследования можно утверждать лишь о внутриутробном инфицировании плода, но необязательно о внутриутробной инфекционной болезни.Для уточнения фазы и остроты инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом иммуноферментного анализа с количественным определением специфических антител классов IgМ, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность - понятие, характеризующее скорость и прочность связывания антигенов с антителами, косвенный признак функциональной активности антитела. В острый период развития инфекции сначала происходит образование специфических антител к IgМ, затем - специфических низкоавидных антител к IgG. Таким образом, их можно считать маркером активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность антитела к IgG нарастает, возникают высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM. Таким образом, роль серологических маркеров острой фазы инфекционного процесса играют IgM и низкоавидные IgG. Некоторые авторы указывают также на способность возбудителей TORCH-группы подавлять иммунный ответ плода и новорожденного, что снижает диагностическую ценность серологических методов исследования. Изолированное выявление антитела класса IgG в сыворотке крови новорожденного без уточнения индекса авидности и без сопоставления с материнскими титрами не позволяет однозначно трактовать полученные данные, поскольку антитела могут иметь материнское происхождение (поступление в организм плода за счет трансплацентарного их переноса). Только при динамическом сравнении уровней (с интервалом в 14-21 суток) специфических антител к IgG новорожденного и матери можно судить об их природе. Если титры специфических антител к IgG у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном исследовании отмечают их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.

Заражение плода во время развития в организме беременной может привести к различным инфекционным заболеваниям, объединённым общим названием - внутриутробная инфекция.. Ребёнок может заразиться раз

личными возбудителями инфекционных заболеваний во время родов (при прохождении по инфицированным родовым путям) или после рождения (через материнское молоко и другие биологические жидкости). Инфекционные заболевания, развившиеся вследствие этих причин, получили название неонатальных инфекций (интра- и постнатальные). У многих новорождённых, заразившихся во время или после родов, инфекция может протекать бессимптомно. Однако у некоторых из них, особенно у недоношенных, развиваются выраженные клинические проявления заболевания с тяжёлым течением. Перинатальные инфекции - инфекционные заболевания, возникшие вследствие инфицирования плода во время внутриутробного развития, во время рождения или после рождения.

В последние годы отмечают значительное увеличение частоты врождённых инфекций, причём преимущественно вирусной этиологии. Вирусные инфекции вызывают до 80% врождённых пороков развития у детей, среди них ведущее место занимают поражения ЦНС, а также врождённые пороки сердца и почек. Многочисленные научные данные свидетельствуют об этиологической связи врождённых пороков развития у детей с вирусными инфекциями, перенесёнными во время беременности, или с трансплацентарной передачей вирусов от беременной с персистентной формой инфекции.

К наиболее распространённым перинатальным инфекциям относят герпетическую, ЦМВ-, парвовирусную и токсоплазменную инфекции, краснуху, хламидиоз. Своевременная диагностика и лечение этих инфекций у женщин - актуальная проблема современной клинической практики.

Вирусологическое обследование новорождённых и беременных позволяет диагностировать вирусную инфекцию у подавляющего большинства обследованных (до 98%).

Ранняя и своевременная диагностика вирусной инфекции у беременных и врождённой инфекции у детей позволяет выработать оптимальную терапевтическую тактику ведения, рационально применять препараты с противовирусной направленностью с целью снижения вероятности возникновения у детей пороков развития.

При подозрении на внутриутробную инфекцию чаще всего проводят обследование беременных на наличие маркёров герпетической, ЦМВ-, пар-вовирусной, хламидийной и токсоплазменной инфекций, а также краснухи. Отрицательные результаты исследований в большинстве случаев позволяет исключить возможность инфицирования плода. Если есть подозрение на интра- и постнатальную инфекцию, необходимо проводить параллельное исследование крови матери и ребёнка. При этом возможны различные ситуации, вызывающие у врачей затруднения при интерпретации результатов. Наиболее часто встречающиеся из них приведены в табл..

При использовании в оценке данных, приведённых в табл., необходимо учитывать, что выявление у новорождённого только АТ IgG малоинформативно из-за транспланцентарного проникновения материнских АТ в его организм при внутриутробном развитии. Поэтому для исключения инфицированности необходимо определять АТ IgG в динамике у ребёнка в 1, 3, 6 и 11-12 месяцев, а при появлении клинических признаков заболевания использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА).

В части случаев при обследовании новорождённых на наличие внутриутробных инфекций возможен ложноотрицательный результат серологического

исследования вследствие влияния высокой концентрации материнских АТ класса IgG, «маскирующих» наличие АТ IgM у ребёнка, или иммунологической толерантности (неспособность организма к иммунному ответу и синтезу АТ). В связи с этим при наличии клинических проявлений заболевания необходимо использовать методы прямого обнаружения возбудителя.

Таблица Интерпретация результатов лабораторного обследования матери и ребёнка

Наличие АТ у матери и ребёнка к одному и тому же возбудителю (возбудителям)

Обнаружение АТ у матери и их отсутствие у новорождённого при наличии у него клинической картины заболевания, а также при обследовании ребёнка, родившегося от инфицированной матери

Обнаружение высоких титров АТ IgG у ребёнка вскоре после рождения

Обнаружение у ребёнка АТ и/или возбудителей (Аг) при отсутствии АТ у матери

Титр специфических АТ IgG в сыворотке крови ребёнка превышает титр аналогичных АТ у матери (при отсутствии АТ IgM и IgA) Наличие АТ IgM и/или IgA (для хламидиоза) у ребёнка Появление АТ IgM и/или IgA (для хламидиоза) наряду с АТ IgG или только IgG у ранее серонегативного ребёнка (сероконверсия)

Наличие АТ IgM указывает на врождённую инфекцию. Если повышен титр АТ IgG, необходимо провести исследование АТ в динамике через 1-2 мес. При необходимости следует использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА)

Использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА) у ребёнка или исследовать титр АТ в динамике в течение первого года жизни, так как инфицирование исключить нельзя (может быть иммунологическая толерантность, когда не происходит синтеза АТ)

Повышенное содержание АТ IgG свидетельствует скорее о пассивном иммунитете, полученном от матери, чем о врождённой инфекции. Для уточнения ситуации необходимо исследовать титр АТ IgM или следить за динамикой АТ IgG (если ребёнок не инфицирован, их титр к возрасту 4-6 мес резко снижается) Внутриутробное инфицирование или инфицирование во время родов; возможно заражение ребёнка через молоко матери или при переливании крови и её компонентов; в отдельных случаях не исключено инфицирование медперсоналом. Ситуация возможна у женщин, лечившихся по поводу инфекции, в случае наступления беременности на фоне лечения или в первые месяцы после лечения Результаты исследования не могут свидетельствовать об инфицировании ребёнка. Необходимо исследовать титр АТ в динамике и использовать методы прямого обнаружения возбудителя (ПЦР, обнаружение Аг методом РИФ или ИФА) Свидетельствует об инфицировании ребёнка (АТ IgM через плаценту не проникают) Свидетельствует о первичной инфекции