Перечень простых медицинских услуг.

Услугой можно назвать, любую полезную деятельность, удовлетворяющую потребность, в ней нуждающихся. Однако, экономически и юридически более грамотно будет следующая формулировка.

Услуга - любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой, и которые, в основном, неосязаемы, и не приводят к завладению чем-либо. Производство услуг может быть, а может и не быть связано с товаром в его материальном виде. Однако, экономическая полезность делает услугу предметом торговли.

Услуга, в том числе медицинская, представляет собой материальное производство с получением невещественного его продукта.

В экономическом аспекте этого отношения имеет место производство и потребление услуги субъектами такого отношения - производителем и потребителем (клиентом).

В юридическом смысле указанные стороны представлены соответственно как исполнитель (медицинский хозяйствующий субъект) и заказчик (гражданин).

В профессиональном плане стороны представляют медицинский работник (учреждение здравоохранения) и пациент. В этих отношениях действия врача или медицинской сестры считается действиями его работодателя (медицинского учреждения).

Медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг. При их оказании законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. Законодательство устанавливает специальную правоспособность не только для хозяйствующего субъекта, осуществляющего такую деятельность, но и для исполнителя услуг.

На этом основывается порядок выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности и сертификатов подтверждающих профессионализм исполнителя медицинских услуг. К медицинской деятельности допускаются лишь врачи или медицинские сестры соответствующей квалификации.

Медицинские работники, имеют дело, в основном, с больным человеком, для лечения, восстановления и укрепления здоровья которого осуществляется специальная деятельность, включающая инвазивные и неинвазивные способы воздействия на организм пациента.

Организм человека как предмет медицинской деятельности и целевое воздействие на состояние здоровья как объект существенно отличают медицинскую услугу от других профессиональных услуг.

Существует ряд классификаций медицинских услуг. Наиболее полной является следующая:

• По характеру: профилактические, экспертные, организационные, статистические, диагностические, лечебные, комбинированные, реабилитационные.
• По сегментам структуры здравоохранения: санитарно-гигиенические, эпидемиологические, амбулаторные, поликлинические, стационарные.
• По уровням медицинской помощи: доврачебные, врачебные, квалифицированные, специализированные.
• По интенсивности во времени: скорые, неотложные, плановые.
• По квалификации источника медицинских услуг: низкая, средняя, высокая.
• По технологии: рутинные, высокотехнологические.
• По инвазивности: неинвазивные, инвазивные.
• По соблюдению стандарта: соответствие стандарту, несоответствие стандарту (обоснованное, необоснованное, ошибочное).
• По времени достижения конечного результата: соответствующие срокам, не соответствующие срокам.
• По конечному результату: адекватное, частично адекватное, неадекватное.
• По соответствию правовым нормам: соответствующие функциям исполнителя, не соответствующие функциям исполнителя, ошибочные, халатные (повлекшие ущерб здоровью или смерть потребителя).

Данная классификация может служить ориентиром для менеджеров, организаторов здравоохранения и экспертов страховых компаний в их работе.

Для упрощения работы с классификацией, учитывая маркетинговый характер исследования, целесообразно дать маркетинговую интерпретацию некоторых основных категорий.

Система медицинских услуг, ориентированная на предупреждение различных заболеваний, предотвращение распространения болезней, сохранение уровня здоровья популяции, групп потребителей - это профилактические медицинские услуги.

Система действий высококвалифицированного специалиста (менеджера, врача, медицинской сестры), заказанная в установленном законом или нормативным актом порядке, в целях изучения степени совершенства качества организационных, статистических, диагностических, лечебных и прочих медицинских услуг в процессе их выполнения или их конечного результата, завершающая документальной констатацией их оценки, называется экспертными медицинскими услугами .

Независимые экспертные медицинские услуги – атрибут здравоохранения с различными формами собственности. Экономический эквивалент экспертных услуг определяется на совокупности времени и средств, необходимых для организации экспертизы, тарифной ставки экспертов, экономической эффективности результата внедрения экспертного решения.

Организационные медицинские услуги всегда являются следствием экспертных медицинских услуг, изменяют сложившуюся систему оказания медицинской помощи в целях улучшения ее качества, увеличения эффективности использования средств к ресурсов здравоохранения.

Эффективность организационных медицинских услуг оценивается по количественному изменению показателей здоровья (групп населения, региона). Положительное изменение количественного показателя здоровья свидетельствует о правильности организационной медицинской услуги, объективности экспертного заключения, состоятельности менеджера.

Отсутствие динамики количественного показателя здоровья в результате действия организационной медицинской услуги и финансовых инъекций при ее внедрении, напротив, подчеркивает её неэффективность. Ставится под сомнение компетентность экспертов и руководителей здравоохранения, подготовивших её внедрение.

Экспертные и организационные услуги - продукты, предназначенные в рынке продавца медицинских услуг для группового пользования.

Действия медицинского работника (врача, медицинской сестры) в целях установления правильного и динамично изменяющегося диагноза заболевания и его осложнений, прогноза течения болезни пациента (потребителя) – диагностическая услуга .

Следует выделять диагностические медицинские услуги врача-клинициста и врача-инструменталиста. Услуги первого являются продуктом постоянного наблюдения и изучения потребителя. Продукт второго – отражение анатомических, функциональных изменений в организме потребителя на момент исследования.

Врач-клиницист – заказчик медицинских услуг врача-инструменталиста. В отличие от врача-клинициста врач-инструменталист использует для выполнения заказанной услуги диагностические устройства (лучевые), электрофизиологические, лабораторные. Врач-клиницист формирует диагноз на основании совокупной информации, определяет тактику диагностического процесса.

Лечебные медицинские услуги неразрывно связаны с диагностическими и ориентированы на восстановление анатомических и функциональных изменений, сопутствующих заболеваний в оптимально короткие сроки. Они отличаются многообразием (психотерапевтические, хирургические, медикаментозные и т.п.).

Реализация лечебных услуг может быть прямой (врачебной), опосредованной (врач – лечебное устройство – больной), групповое врачевание. В государственной системе здравоохранения продавцом лечебных услуг является государство. Объём лечебных услуг регламентируется финансированием здравоохранения, ЛПУ.

Заказчиком медицинских услуг государственной системы здравоохранения является врач-клиницист, потребителем- пациент. Следует заметить, что медицинские услуги государственной системы здравоохранения зависят от принятых схем организации лечебно-диагностического процесса, стандарта сегмента рынка, отличаются жесткостью в ограничении возможностей выбора медицинских услуг как для их «продавца» (врача-клинициста), так и для «покупателя» (пациента). Желание пациента приобрести медицинские услуги в ином секторе рынка государственного здравоохранения в плановом порядке, как правило решалось на уровне здравоохранения и в каждом случае требовало известных усилий для потребителя.

Инструкция по переводу кодов регионального регистра медицинских услуг в коды услуг по Номенклатуре медицинских услуг, утвержденную МЗСР

I. Общие положения

2. Алгоритм кодирования медицинской услуги в Номенклатуре представлен на схеме:

X. ХХ. ХХ(X*). ХХХ. ХХХ

|| || || || ||______ порядковый номер подгруппы

|| || || ||______________ порядковый номер группы

|| || ||_______________________ подраздел медицинской услуги

|| ||_____________________________ раздел медицинской услуги

||___________________________________ класс медицинской услуги

Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11 (12*) знаков. Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки - раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой*) знаки - подраздел (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый*) - порядковый номер (группы, подгруппы).

3. Перечень медицинских услуг разделен на два класса: «А» и «В», построенные по иерархическому принципу.

Класс «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Класс «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

4. Класс «А»:

4.1. Разделы класса «А» обозначают определенный тип медицинской услуги:

01 – функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (физикальные исследования, включая сбор жалоб, перкуссию, пальпацию и аускультацию);

02 – функциональное обследование с использованием простых приспособлений, приборов, не требующее специальных навыков и помощи ассистента;

03 – визуальное обследование, требующее специальных приборов, навыков и помощи ассистента;

04 – регистрация звуковых сигналов, издаваемых или отражающихся органами или тканями с их последующей расшифровкой и описанием;

05 – регистрация электромагнитных сигналов, испускаемых или потенцированных в органах и тканях с их последующей расшифровкой и описанием;

06 – рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия;

07 – исследования с помощью радионуклидов и методы радиационной терапии;

006 - генетика

007 - гериатрия

014 - инфекционные болезни

017 - клиническая фармакология

019 - лабораторная генетика

020 - лечебная физкультура и спортивная медицина

021 - социальная гигиена, санитария и эпидемиология

022 - мануальная терапия

026 - общая врачебная практика (семейная медицина)

030 - патологическая анатомия

033 - профпатология

036 - психиатрия-наркология

038 - радиология и радиотерапия

039 - рентгенология

040 - ревматология

041 - рефлексотерапия

042 - сексология

043 - сердечно-сосудистая хирургия, рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение

045 - судебно-медицинская экспертиза

046 - сурдология-оториноларингология

047 - терапия

048 - токсикология

049 - торакальная хирургия

056 - функциональная диагностика

057 - хирургия, хиругия (трансплантация органов и тканей) и комбустиология

058 - эндокринология

059 - эндоскопия

062 - эпидемиология

069 – прочие.

Подраздел идентичен во всех разделах. Если для подраздела в определенном разделе не выделяется конкретная услуга, то этот подраздел не прописывается, при этом за ним сохранен его порядковый номер.

Подраздел «Прочие» включает в себя медицинские услуги, которые не могут быть классифицированы в соответствующем подразделе (например: услуги медицинского психолога).

5.3. Порядковый номер группы (от 001 до 099) обозначает медицинские услуги, имеющие законченное диагностическое или лечебное значение.

Порядковый номер подгруппы (от 001 до 999) обозначает медицинские услуги в зависимости от способов их выполнения.

Часть групп может не содержать подгрупп.

II. Порядок перевода кодов регионального регистра медицинских услуг в коды услуг Номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом МЗСР от 01.01.01 г. № 000н

Для удобства специалистов по поиску соответствия кодов регионального регистра медицинских услуг – услугам номенклатуры, утвержденной МЗСР, создан файл в формате Excel - Региональный регистр МУ свод. xls, который содержит 2 листа:

1 лист – Региональный регистр, свод;

2 лист – Регистр МУ МЗСР.

В обоих листах для поиска возможно применение фильтров.

Услуги регионального регистра МУ сгруппированы по следующим фильтрам:

Услуги Регистра МУ МЗСР сгруппированы по следующим фильтрам:

Задача специалистов найти соответствие услуг регионального и федерального регистров МУ.

Для каждой услуги регионального МУ необходимо найти соответствие в федеральном регистре МУ, код и наименование МУ федерального регистра скопировать и вставить соответствующие значения в ячейки столбцов «Код МЗСР» и «Наименование услуги МЗСР» в листе «Региональный регистр, свод».***

Если для услуги регионального регистра МУ найдено несколько соответствий в федеральном регистре МУ, то необходимо добавить в лист «Региональный регистр, свод» эту услугу полностью (т. е. скопировать и вставить эту строчку столько раз, сколько соответствий найдено в федеральном регистре МУ) и в каждой строке проставить соответствующие значения в ячейки столбцов «Код МЗСР» и «Наименование услуги МЗСР». ***

В случае отсутствия в «Региональном регистре МУ» кода и наименования оперативного вмешательства или параклинической услуги, проводящихся в медицинских организациях и имеющихся в «Федеральном регистре МУ», их код и наименование из «Федерального регистра МУ» копируются и вставляются в строки столбцов «Код МЗСР» и «Наименование услуги МЗСР» в пустой строке «Регионального перечня МУ», а в столбце «МП» вводится значение – Новые. При этом предложения о включении оперативного вмешательства или параклинической услуги в «Региональный регистр МУ» направляются в департамент здравоохранения и населения области с указанием при необходимости кода клинического стандарта (МЭС) и их кратности применения в нем. На новые оперативные вмешательства и параклинические услуги одновременно заполняется лист «Перечень расходных материалов».

НАПРИМЕР: В Региональном регистре МУ отсутствует услуга Исследование уровня белка в плевральной жидкости, которая выполняется в МО

В Федеральном регистре МУ такая услуга есть:

Код: A09.09.009

Наименование: Исследование уровня белка в плевральной жидкости

Для включения данной услуги в Региональный регистр МУ необходимо внести эту услугу как новую в соответствии с инструкцией и заполнить «Перечень расходных материалов».

Перечень расходных материалов

Код медицинской услуги (оперативного вмешательства) по номенклатуре медицинских услуг, утвержденной МЗСР:

Наименование медицинской услуги (оперативного вмешательства) по номенклатуре медицинских услуг, утвержденной МЗСР:

Исследование уровня белка в плевральной жидкости

Код клинического стандарта (МЭС)(для новых оперативных вмешательств) :

Кратность применения (для новых оперативных вмешательств):

	Перечень расходных материалов	Единицы измерения	Количество доз в упаковке	Стоимость упаковки (рублей)	Количество необходимое для проведения услуги (оперативного вмешательства)	Стоимость необходимого расходного материала (рублей)	% применяемости
	Пробирка
	Перчатки
	Дез. средство
	Хлорид натрия
	Реактивный белок

*** – Для предотвращения потери внесенных данных рекомендуется при каждом изменении информации данные сохранять, нажимая соответствующую пиктограмму

Сложная - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического ос­нащения, специальных помещений и т.д., отвечающая формуле (схема 4)

Комплексная - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, закан­чивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле:

“Пациент” + “простые + комплексные услуги” = “Проведение профи­лактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения” .

Медицинская услуга по сути технологических приемов основана на мани­пуляциях.

Манипуляция - отдельное медицинское мероприятие, исследование, на­правленное на оказание медицинской процедуры (помощи), описываемые тре­бованиями к технологиям их выполнения, но не имеющие самостоятельного за­конченного профилактического, диагностического, лечебного ли реабилитаци­онного значения, являющееся вспомогательным элементом медицинской ус­луги.

Классификация медицинских услуг по функциональным критериям (схема 5).

Лечебно-диагностические - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

Профилактические - диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздо­ровительные мероприятия, санитарно-просветительная работа;

Восстановительно-реабилитационные – связанные с социальной и меди­цинской реабилитацией больных;

Транспортные - перевозка больных с использованием службы “скорой помощи” и “санитарная авиации”, оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.

Классификация медицинские услуги по условиям оказания (схема 6).

Отраслевой классификатор простых медицинских услуг предусматри­вает трехступенчатую иерархическую классификацию медицинской услуги, осуществляемую на каждой ступени классификации по значимым классифика­ционным признакам.

На первой ступени классификации располагают типы простых медицин­ских услуг, на второй - классы простых медицинских услуг, на третьей - виды простых медицинских услуг. Таким образом, каждая простая медицинская ус­луга имеет семизначный цифровой код следующей структуры (схема 7).

Характеристика типа услуг (Х). В настоящее время введено 25 кодов ти­повых разделов услуг. Разделы представляет собой перечень разнообразных методов исследования, применяемых медицинскими работниками в профес­сиональной деятельности.

Например.

Раздел 01 касается методов функционального обследования без использо­вания приспособлений, приборов. В классовых разделах этого типа зафиксиро­ваны услуги по сбору анамнеза, проведению визуального осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Раздел 02 представляет собой перечень простейших диагностических ус­луг, при проведении которых используются элементарные приборы: тономет­рия, подсчет частоты пульса (часы), термометрия (термометр) и т.д. Сущест­венным отличием от предыдущего раздела является невозможность выполне­ния методик, отнесенных к данному типу, без использования приборов и при­способлений.

Характеристика классовых разделов (ХХ). В каждом типовом разделе простые медицинские услуги делятся на классы. Деление основано на анатомо-функциональном принципе. В классификаторе предусмотрен 31 классовый раз­дел. Выделяются следующие классовые разделы:

01. Кожа, подкожно - жировая клетчатка, придатки кожи;

02. Мышечная система;

03. Костная система и т.д.

Характеристика видовых разделов (ХХХ). В каждом классовом разделе перечисляются конкретные простые медицинские услуги. Основным принци­пом выделения и внесения в ОК ПМУ простой медицинской услуги являлось удовлетворение определению простой медицинской услуги, возможность опи­сания технологии выполнения услуги.

Так как, например, не существует описания технологии выполнения услуги “Прием врача - терапевта участкового лечебно - диагностический, первичный амбулаторный”. Этот прием разбивается на ряд конкретных простых медицин­ских услуг (сбор анамнеза, физикальное исследование, тонометрия, измерение частоты пульса и др.). В результате выполнения каждого элемента может быть сформулирована первичная диагностическая гипотеза.

Каждая из перечисленных простых медицинских услуг может иметь закон­ченное диагностическое или лечебное значение, что полностью соответствует формуле простой медицинской услуги. Каждая простая медицинская услуга имеет четкое описание технологии выполнения, при этом допускается не­сколько способов (методик) выполнения услуги.

Исследование уровня гемоглобина, феномена оседания эритроцитов, коли­чества и состава лейкоцитов сводятся в общий анализ крови, который не может быть отнесен к простой медицинской услуге, так как не является далее недели­мой процедурой имеющей самостоятельное законченное значение.

Оперативное пособие, несмотря на его сложность, является простой меди­цинской услугой. Каждый элемент операции - анестезиологическое пособие, экстракорпоральный кровоток, коагуляция сосудов и т.д. - не имеет самостоя­тельного значения. Лишь в совокупности они удовлетворяют потребительские ожидания пациента по оказанию медицинской помощи. Следует учитывать, что операция выполняется одним хирургом, вне зависимости от участвующего в ней вспомогательного и ассистирующего персонала, что так же удовлетворяет определению простой медицинской услуги. Технология выполнения каждой операции может быть описана, хотя одновременно могут иметь место не­сколько вариантов технологий - методик выполнения операции.

Помимо простых медицинских услуг в ходе оказания медицинской по­мощи пациентом медицинский персонал оказывает сложные и комплексные медицинские услуги.

Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, кото­рые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., от­вечающий формуле “пациент” + “комплекс простых услуг” = “этап профи­лактики, диагностики или лечения”.

Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле “пациент” + “простые + сложные услуги” = “проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определен­ного этапа лечения”.

Классификатор сложных или комплексных медицинских услуг содержит в себе 5 типовых разделов:

I - услуги врача лечебно – диагностические (раздел содержит перечень лечебно - диагностических услуг формирующий этапы процесса оказания ме­дицинской помощи);

II - услуги сестринского ухода (раздел содержит перечень медицинских услуг, выполняемых медицинским персоналом, имеющим диплом о среднем образовании, по уходу за пациентами);

III - комплексные диагностические услуги (методы исследования: лабора­торные, функциональные инструментальные, рентгенорадиологические и др.). В этом разделе содержится перечень диагностических комплексов, включая ла­бораторные (исследование биологических жидкостей, морфологическое иссле­дование тканей и т.д.), функциональные инструментальные (ультразвуковые исследования, электрокардиография, фонокардиография, использование воло­конной оптики и т.д.), рентгенорадиологические, выполняемые на этапе диаг­ностического поиска.

IV - медицинские услуги по профилактике (раздел содержит перечень услуг профилактической направленности, таких как диспансерное наблюдение, вакцинация, медицинские физкультурно-оздоровительные мероприятия);

V - медицинские услуги по реабилитации (в данном разделе содержится перечень услуг связанных с социальной и медицинской реабилитацией боль­ных).

В каждом типовом разделе сложные и комплексные медицинские услуги делятся на классы. Деление происходит в соответствии с установленным пе­речнем медицинских специальностей. В ОК СКМУ предусмотрено 69 классо­вых разделов. Выделяются следующие классовые разделы:

001 - акушерство и гинекология;

002 - аллергология и иммунология;

003 - анестезиология и реаниматология и т.д.

В каждом классовом разделе сложных и комплексных медицинских услуг перечисляются конкретные сложные и комплексные медицинские услуги. Ос­новным принципом выделения и внесения в отраслевой классификатор слож­ной или комплексной медицинской услуги является возможность описания со­става услуги.

Каждая из перечисленных сложных и комплексных медицинских услуг может иметь законченное диагностическое или лечебное значение, что полно­стью соответствует определению сложной и комплексной медицинской услуги.

Так, например, простая медицинская услуга “пальпация при болезнях пе­чени и желчевыводящих путей” имеет значение лишь в совокупности с про­стыми медицинскими услугами “сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей”, “визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей”, “перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей” и т.д. Такой подход формирует сложную медицинскую услугу “прием (осмотр, консультация) первичный”. В дальнейшем, для формирования диагно­стического этапа медицинской помощи необходимо подключение сложных ме­дицинских услуг “общий (клинический) анализ крови”, “анализ крови биохи­мический общетерапевтический”, “ультразвуковое исследование органов брюшной полости”, простых медицинских услуг “рентгенография желчного пу­зыря”, “рентгенография печени” и т.д., что приводит к возникновению ком­плексной медицинской услуги “комплекс исследований для диагностики пече­ночной недостаточности”.

Применение медицинских услуг в практическом здравоохранении требует соблюдения определенных правовых, организационных, методологических и др. требований к их качеству. В связи с этим перед внедрением в работу ле­чебно-профилактических учреждений здравоохранения разнообразных профи­лактических, диагностических и лечебно-оздоровительных процедур они все в обязательном порядке проходят стандартизацию. Система стандартизации в здравоохранении предусматривает разработку и принятие стандартов и прото­колов выполнения медицинской помощи.

Стандарты медицинских услуг

В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается форми­рование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объек­тивизировать оценку качества оказания медицинской помощи. При этом, нор­мативные документы могут содержать как минимально необходимый, так и ре­комендуемый уровень требований.

Стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеоб­щего и многократного использования правила, общие принципы или характе­ристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и ко­торый направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в опреде­ленной области.