Осложнения после удаления подключичного катетера. Катетеризация вен – центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Similar presentations:

Юридические аспекты катетеризации подключичной вены

Юридические аспекты катетеризации
подключичной вены
С.А. Сумин
Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
ФПО ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России,
Заслуженный работник высшей школы РФ,
«Почетный член ФАР»,
«Почетный член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов»,
д.м.н., профессор

Впервые понятие "Катетеризация подключичной и других центральных вен»
было введено в оборот отраслевым классификатором "Простые медицинские
услуги» в соответствие с приказом министерства здравоохранения РФ от
10.04.2001г. №113, а в 2012г. данный приказ был отменен.
В дальнейшем был принят приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 27 декабря 2011г. №1664н "Об утверждении
номенклатуры медицинских услуг" (с изменениями и дополнениями от 28
октября 2013г., 10 декабря 2014г., 29 сентября 2016г.). В данном приказе
обозначены коды услуг, состоящие из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11
(12*) знаков. Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой*) знаки подраздел (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских
специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по
двенадцатый*) - порядковый номер (группы, подгруппы). Перечень
медицинских услуг разделен на два класса: "А" и "В».

Класс "А" включает медицинские услуги, представляющие
собой определенные виды медицинских вмешательств,
направленные на профилактику, диагностику и лечение
заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие
самостоятельное законченное значение.
Класс "В" включает медицинские услуги, представляющие
собой комплекс медицинских вмешательств, направленных
на профилактику, диагностику и лечение заболеваний,
медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное
законченное значение.

А11.12.001
Катетеризация подключичной и других центральных вен
А11.12.002
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
А11.12.003
Внутривенное введение лекарственных препаратов
А11.12.003.001
Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов
:
А11.12.007
Взятие крови из артерии
А11.12.008
Внутриартериальное введение лекарственных препаратов
А11.12.009
Взятие крови из периферической вены
А11.12.010
Катетеризация аорты
А11.12.011
Катетеризация органных артерий
А11.12.012
Катетеризация артерий конечностей
А11.12.013
Взятие крови из центральной вены

В классе "В" обозначены следующие медицинские услуги:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
В01.003.004.012

первичный
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом
повторный
Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом
Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное
ведение)
Местная анестезия
Проводниковая анестезия
Ирригационная анестезия
Аппликационная анестезия
Инфильтрационная анестезия
Эпидуральная анестезия
Спинальная анестезия
Спинально-эпидуральная анестезия
Тотальная внутривенная анестезия
Комбинированный эндотрахеальный наркоз
Сочетанная анестезия
Комбинированный ингаляционный наркоз (в том числе с
применением ксенона)

В соответствие с квалификационными требованиями
приказа Министерства здравоохранения СССР от 21
июля
1988г.
№579
"Об
утверждении
квалификационных
характеристик
врачейспециалистов" (с изм. и доп. от 25 декабря 1997 г.), в
сборнике квалификационных характеристик врачейспециалистов различных профилей манипуляция
"пункция и катетеризация вен» без ее описания,
правил и стандарта исполнения, входит в
квалификационную
характеристику
специалиста
врача анестезиолога-реаниматолога.

В соответствии с требованиями специальности в разделе:
17. квалификационная характеристика специалиста врача
анестезиолога-реаниматолога в пункте 3. (специальные знания и
умения) врач анестезиолог-реаниматолог должен: установить
показания и производить катетеризацию периферических и
центральных (подключичной и внутренней яремной) вен,
осуществить контроль проводимых инфузий и состояний больного;
распознать и правильно лечить осложнения катетеризации
центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-,
гидро-, гемоторакс. В пункте 4. (манипуляции) обозначено, что врач
анестезиолог реаниматолог должен выполнять:
венепункции,
венесекции, катетеризацию периферических и центральных вен у
взрослых
и
детей,
выполнять
длительную
инфузионнотрансфузионную
терапию,
использовать
аппаратуру
для
дозированных инфузий; артериопункцию и артериосекцию.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
23 июля 2010г. №541н "Об утверждении единого квалификационного
справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел
"Квалификационные характеристики должностей работников в сфере
здравоохранения"
в
должностных
обязанностях
врача
анестезиолога-
реаниматолога обозначено следующее: осуществляет анестезиологическое
обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих
обезболивания
или
проведения
мониторинга
системы
дыхания
и
кровообращения в период их выполнения, применяя современные и
разрешенные в Российской Федерации методы анестезии, определяет
показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен,
осуществляет контроль проводимой инфузионной терапии.

гемоторакс?
Согласно п. 17 приказа МЗ СССР от 21.07.1988 г. № 579 (в ред. Приказа Минздрава РФ от
25.12.97 N 380 – Действует), Квалификационная характеристика специалиста врача
анестезиолога-реаниматолога содержит раздел:
3. Специальные знания и умения.
- распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных
(подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс».
Согласно п. 12 этого же приказа, Квалификационная характеристика специалиста врачахирурга содержит раздел:
4. Операции и манипуляции:
- первичная хирургическая обработка ран;
- наложение сосудистого шва;
- экстренная торакотомия и лапаротомия; ушивание открытого пневмоторакса;
ушивание ран легкого и сердца;
Таким образом, в соответствии с требованиями специальности, врач
анестезиолог-реаниматолог должен уметь «распознавать и правильно лечить»
осложнения катетеризации центральных вен, а врач хирург должен уметь
делать «экстренную торакотомию» и «ушивание ран легкого».

10.

Решением
Верховного Суда РФ от
22.01.2014 г. № АКПИ13-1208, оставлено без
изменения определение Апелляционной коллегии
Верховного Суда РФ от 20 марта 2014 г. №АПЛ1457, а раздел "Квалификационные характеристики
должностей
работников
в
сфере
здравоохранения"
настоящего
справочника
признан не противоречащим действующему
законодательству.
Необходимо помнить, что на стадии
утверждения
находится
профессиональный
стандарт врача-анестезиолога-реаниматолога.

11.

Катетеризация подключичной и других центральных вен
характеризуется наличием технологического недостатка: врач
анестезиолог-реаниматолог, проводит данную манипуляцию
практически вслепую, то есть без визуального контроля
продвижения пункционной иглы, поэтому он не может предвидеть
возможность наступления повреждения артерии или плевры,
причем
не
может
это
сделать
и
при
должной
предусмотрительности и внимательности.
В настоящее время нет строгих доказательных, четко
определенных признаков перфорации купола плевральной
полости и других осложнений в процессе самой пункции и
катетеризации вены.
Осложнение пункции в виде пневмоторакса возникает в 13,5% манипуляций, то есть риск его возникновения достаточно
серьезен именно, вследствие отсутствия визуального контроля за
продвижением иглы.

12.

… по данным патологоанатома проф. И.В.
Тимофеева, специалиста в области изучения
патологической анатомии причинения вреда
здоровью
пациента
при
оказании
и
медицинской помощи, «пневмоторакс, как
правило, развивается спустя шесть часов
после перфорации, так как отверстие от иглы
точечное».

13.

По данным руководства «Анестезиология: как избежать
ошибок» (Москва. 2011) со ссылкой на данные Американской
ассоциации анестезиологов (ASA), которая ведет строгий учет
осложнений, указывается, что летальность при осложнениях
катетеризации подключичной вены связана с техническим
проблемами – отсутствием визуализации продвижения иглы. За
период с 1978 по 1989 гг. зафиксировано шесть случаев
гемоторакса, все шесть закончились летальным исходом; семь
случаев пневмоторакса - один случай закончился летальным
исходом; за период с 1990 по 2000 годы зафиксировано пять
случаев гемоторакса, три закончились летальным исходом и - три
случая пневмоторакса. Следовательно, несмотря на повсеместное
применение, частое использование и наличие различных методик
при катетеризации центральных вен, осложнения при проведении
этой манипуляции встречаются довольно часто. Можно ли снизить
частоту возникновения осложнений? Да, можно. При проведении
катетеризации вены под контролем УЗИ частота осложнений
становится менее 1%, но и она не дает 100% гарантии.

14.

Статья 20 ФЗ №323 регламентирует, что при получении
информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство, гражданину необходимо в доступной для него
форме, помимо всего прочего, довести информацию о риске
медицинского вмешательства. Таким образом, согласно нормы
данной статьи законом признается, что «методы оказания
медицинской помощи» всегда связаны «с риском» и возможны
«его последствия».
Примечание:
риск
характеристика
ситуации,
имеющей
неопределённость
исхода,
при
обязательном
наличии
неблагоприятных последствий (Википедия - свободная энциклопедия).

15.

находилось
в правовом поле?
Согласно ст. 37. ФЗ N 323 «Порядки оказания медицинской помощи и
стандарты медицинской помощи»:
1.Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с
порядками оказания медицинской помощи, обязательными для
исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими
организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской
помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по
отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям
(группам заболеваний или состояний).
Следовательно, нужен правовой документ, регламентирующий правила
выполнения медицинской услуги «Катетеризация подключичной и других
центральных вен», но такого документа на сегодняшний день нет.

16.

Для выхода из такой тупиковой ситуации нам
представляется
целесообразным
наличие
нормативного
документа, регламентирующего основные правила выполнения
катетеризации подключичной и других вен. Исходя из
вышеизложенного, а так же из наличия опыта различных
региональных лечебных учреждений (ОБУЗ Курская городская
клиническая больница скорой медицинской помощи, Краевое
государственное
бюджетное
учреждение
здравоохранения
«Краевая
клиническая
больница
№2»
министерства
Хабаровского края и др.), создание такого документа будет
важным шагом в предупреждении и правильной оценки
выполнения этой манипуляции.

17.

1. В документе должно быть детальное описание показаний, противопоказаний и
других нюансов по данному вопросу. Довольно часто возникают спорные ситуации об
ответственности за состояние катетера в подключичной вены при переводе пациента
из отделения реанимации в профильное отделение. В локальном приказе следует
детализировать данный вопрос и подчеркнуть, что за состояние катетера отвечает
лечащий врач, а анестезиолог-реаниматолог в данной ситуации является
консультантом.
2. Должен быть свой протокол катетеризации магистрального венозного сосуда. В нем
следует обратить особое внимание на методы верификации
интравенозного
положения катетера (свободный ток крови, рентген, УЗИ).
3. От пациента должно быть получено информированное добровольное согласие на
установку катетера, в котором следует сделать акцент на состояние сознания
(количественные, качественные нарушения). Если же имеет место другая ситуация
(уровень сознания, тяжесть состояния, экстренность), то руководствоваться
необходимо 20 статьей №323 ФЗ.
Примечание. В ближайшее время на сайте федерации анестезиологов-реаниматологов РФ (ФАР) будет
представлен образец приказа руководителя лечебного учреждения: «О проведении катетеризации центральных и
периферических вен», протокола катетеризации магистрального венозного сосуда и Информированного
добровольного согласия на проведение пункции и катетеризации центральных и периферических вен.
4. Возможно, будет целесообразно внесение в должностные инструкции врача
анестезиолога-реаниматолога лечебного учреждения ссылку на
локального протокола катетеризации магистрального венозного сосуда.
исполнение

18.

В
отсутствие
исполнения
Министерством
здравоохранения РФ своего обязательства, в частности, по
установлению официальных правил и стандарта исполнения
пункции и катетеризации подключичной вены дать правовую
оценку правильности выполнения данной манипуляции не
предъявляется возможным.
Поэтому, при проведении СМЭ, связанных с
осложнениями
медицинской
услуги
«Катетеризация
подключичной и других центральных вен», мнения
специалистов-экспертов следует расценивать как частное, и
оно не может быть положено в основу однозначного
решения (теоретически).

19.

В
СООТВЕТСТВИЕ СО СТ.
20 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА РФ ОТ 21
НОЯБРЯ 2011 Г. N 323-ФЗ "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", ДАННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
ВХОДИТ В ПОНЯТИЕ РИСК МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
В соответствие с Приказом Минздрава РФ от 27 мая
1997 г. N 170 "О переходе органов и учреждений
здравоохранения
Российской
Федерации
на
Международную
статистическую
классификацию
болезней и проблем, связанных со здоровьем Х
пересмотра" (с изменениями и дополнениями), в нашей
стране была введена в действие МКБ – 10.

20.

Класс XX. V01-Y98. Внешние причины заболеваемости и смертности.
Y60-Y69 Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и
хирургических вмешательств.
Y60 Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической и
терапевтической процедуры:
Y60.0 При проведении хирургической операции;
Y60.1 При проведении инфузии и трансфузии;
Y60.2 При почечном диализе или другой перфузии;
Y60.3 При проведении инъекции или иммунизации;
Y60.4 При эндоскопическом исследовании;
Y60.5 При катетеризации сердца;
Y60.6 При аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации
Y60.8 При проведении другой терапевтической или хирургической процедуры;
Y60.9 При проведении неуточненной терапевтической или хирургической процедуры;
Y65 Другие несчастные случаи во время оказания хирургической и терапевтической помощи;
Y65.0 Несовместимость перелитой крови;
Y65.1 Использование для вливания ошибочно взятой жидкости;
Y65.2 Дефект в наложении шва или лигатуры во время хирургической операции;
Y65.3 Неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза;
Y65.4 Дефект введения или удаления другой трубки или инструмента;
Y65.5 Выполнение операции, не соответствующей показаниям;
Y65.8 Другие уточненные несчастные случаи во время оказания терапевтической и
хирургической помощи;
Y69 Несчастный случай во время оказания хирургической и терапевтической помощи
неуточненный.

21.

T80-T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не
классифицированные в других рубриках.
T80 Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.0 Воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.8 Другие осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией; T80.9 Осложнение,
связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией неуточненное (исключен 2017г.).
T81 Осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках:
T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках;
T81.1 Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках;
T81.2 Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках
(исключен 2017г);
T81.3 Расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубриках;
T81.7 Сосудистые осложнения, связанные с процедурой, не классифицированные в других рубриках;
T81.8 Другие осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках;
T81.9 Осложнение процедуры неуточненное;
T88 Другие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других
рубриках;
T88.5 Другие осложнения анестезии;
T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно
примененное лекарственное средство;
T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная;
T88.8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные
в других рубриках;
T88.9 Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное.
Таким образом, МКБ - 10 делает полностью легитимным диагноз: «Случайная перфорация правой
(левой) подключичной вены и купола плевры справа (слева) при катетеризации».

22.

Причинение вреда по неосторожности
следует отличать от невиновного вреда.
Если в первом случае врач должен
предвидеть последствия своих действий, то
во втором случае предвидеть, а тем более
предотвратить последствия невозможно.

23.

1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной
платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными
работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на
срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до
шести месяцев.
2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения
лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается
ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными
работами на срок до одного года с лишением права занимать
определенные должности или заниматься определенной деятельностью
на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до
одного года с лишением права занимать определенные должности или
заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без
такового.

24.

1. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его
совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло
осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо
не предвидело возможности наступления общественно опасных
последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их
предвидеть.
2. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его
совершившее, хотя и предвидело возможность наступления
общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не
могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих
психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или
нервно-психическим перегрузкам.

25.

В отсутствие исполнения Министерством здравоохранения РФ своего
обязательства, в частности, по установлению официальных правил и
стандарта исполнения пункции и катетеризации подключичной вены,
следует:
1. Иметь свой приказ главного врача по лечебному учреждению типа: «О
проведении катетеризации центральных и периферических вен» с
детальным описанием показаний, противопоказаний и других нюансов
проведения данной манипуляции.
2. Должен быть свой протокол катетеризации магистрального венозного
сосуда. В нем следует обратить особое внимание на методы
верификации
интравенозного положения катетера (например,
свободный ток крови, рентген, УЗИ).
3. Должно быть Информированное добровольное согласие, в котором
следует сделать акцент на состояние сознания (количественные,
качественные нарушения сознания).

26.

Следует знать, что если по наступившему осложнению, не
разобравшись детально в чем дело, администрация применит к врачу
дисциплинарное взыскание в виде выговора или даже замечания, то в
последующем, в судебных инстанциях, это будет расцениваться как факт
признания администрацией вины врача.
При наличии заявления в прокуратуру на летальный исход с
требованием привлечь к уголовной ответственности предполагаемого
виновника, в соответствие со ст. 144. «Порядок рассмотрения сообщения о
преступлении»
УПК РФ, обычно
проводится доследственная проверка.
Прокуратура делает предписание Комитету здравоохранения области провести
ведомственную проверку. Назначается комиссия и по результатам ее работы
составляется Акт проверки в рамках ведомственного контроля. Срок проверки
до 30 суток.
Членам комиссии нужно четко знать и понимать, что данный документ
в последующем может стать краеугольным, и то, что там будет написано, в
последующем может быть использовано как за, так и против врача.
В Акте проверки должны быть сделаны однозначные выводы. В качестве
примера привожу возможные варианты такого заключения.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…На момент госпитализации в отделение ОБУЗ … больной (ая) ФИО нуждалась в проведении
многокомпонентной инфузионной терапии.
Ввиду многократных попыток пункции и катетеризации периферической вены, которые не увенчались
успехом, по экстренным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ 323), в условиях крайней
необходимости (ст. 39 УК РФ), было принято решение о пункции и катетеризации центральной вены.
Пункция и катетеризация центральной вены проведена обоснованно, в соответствии с приказом № ХХХ от
ХХ. ХХ. ХХХХ года главного врача МУЗ «О проведении катетеризации центральных и периферических вен
лечебного учреждения (пункт 4 «Показания к катетеризации центральных вен»).
Предварительно было получено информированное добровольное согласие на проведение данной
процедуры (ст. 20 ФЗ). О возможном риске медицинского вмешательства больная ФИО была
предупреждена (ст. 20 ФЗ).
Манипуляция «катетеризация подключичной вены» характеризуется наличием технологического
недостатка: врач анестезиолог-реаниматолог, проводит данную манипуляцию вслепую, т.е. без визуального
контроля продвижения пункционной иглы, поэтому он не может предвидеть возможность наступления
повреждения артерии или плевры, причем не может это сделать и при должной предусмотрительности и
внимательности (ст. 26 УК РФ).
В соответствие с Приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. N 170, данное осложнение следует трактовать
как случайное нанесение вреда больному при выполнении хирургического вмешательства в виде
перфорации правой (левой) подключичной вены и купола плевры справа (слева) при катетеризации (Код
Y60 МКБ – 10) .
Фактов ненадлежащего исполнения служебных обязанностей врачом анестезиологом-реаниматологом
ФИО установлено не было. Возникшее осложнение входит в понятие риска медицинского вмешательства,
предусмотренного ст. 20 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации".

28.

г. Белгород
8 февраля 2017г.
АКТ ПРОВЕРКИ
Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области №4
Выводы:
10. Реанимационные мероприятия проведены с нарушением методических рекомендаций
по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации,
принятых в Российской федерации.
Комментарии. Данные рекомендации не прошли процедуры официального утверждения и
регистрации в Министерстве юстиции, стало быть они не являются нормативным
документом, поэтому ссылка на них является неправомочной.
А знаете ли Вы, что официальным нормативным документом на сегодняшний день
являются нижеприведенный документ:
Утверждены Минздравом России
22 июня 2000 года
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ N 2000/104

29.

По результатам доследственной проверки (главная
его составляющая Акт проверки в рамках
ведомственного контроля, но не только) обычно
возможно два варианта развития события:
В соответствии со ст. 24 УПК РФ в возбуждении
уголовного дела может быть отказано на
основании отсутствия состава преступления.
Может быть возбуждено уголовное дело по ст.
109 ч.2 УК РФ.

30.

«Причинение смерти по неосторожности вследствие
ненадлежащего
исполнения
лицом
своих
профессиональных
обязанностей
наказывается
ограничением свободы на срок до трех лет, либо
принудительными работами на срок до трех лет с лишением
права занимать определенные должности или заниматься
определенной деятельностью на срок до трех лет или без
такового, либо лишением свободы на тот же срок (до
трех лет) с лишением права занимать определенные
должности
или
заниматься
определенной
деятельностью на срок до трех лет или без такового».

31.

Под ненадлежащим исполнением лицом
своих
профессиональных
обязанностей
понимается
совершение
деяний, не отвечающих полностью или
частично
официальным
требованиям,
предписаниям, правилам, в результате чего
здоровью
потерпевшего
причиняется
тяжкий вред или наступает его смерть.

32.

Правила в медицине существуют в виде нормативной документации, изданной в
установленном Законом порядке, это: порядки и стандарты оказания
медицинской помощи, приказы, методические рекомендации, указания, другие
правовые акты.
Уполномоченным органом государственной власти по разработке стандартов
является Министерство здравоохранения РФ. Их разработка проводилась и
производится в соответствии с требованиями, утвержденными Приказом
Минздрава №303 от 03.08.99.
После процедуры официального утверждения (издание соответствующего
приказа) и его регистрации в Министерстве юстиции, стандарты, приказы,
инструкции и др. документы считаются нормативными, т.е. обязательными
к исполнению, как государственными лечебными учреждениями, так и частными
на территории РФ. Они предусматривают алгоритмы диагностики и лечения
заболеваний с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств.
Примечание. Главный врач ЛПУ так же правомочен издавать приказы, указания и
др. Главное условие при их издании – они не должны вступать в противоречие с
нормативной документацией, изданной вышестоящими органами управления,
при наличии такой документации.

33.

Само по себе ненадлежащее исполнение
профессиональных обязанностей должно повлечь
за собой дисциплинарную, но не уголовную
ответственность. Если же тяжкий или средней
тяжести вред здоровью больного причинно связан
с действием (бездействием) врача или сестры, то
эти лица подлежат уголовной ответственности,
если не доказано, что возникший вред входит в
комплекс неизбежных ятрогенных повреждений.

34.

Необходимо найти адвоката, имеющего опыт
работы по делам, связанным с медициной.
С адвокатом должен быть заключен официальный
договор, иначе он не сможет
оказать Вам
полноценную помощь.
Помните, что наибольшую ценность для жизни
человека представляет свобода и здоровье, а
всего этого можно очень быстро лишиться по
приговору суда.

35.

Для суда нужны доказательства вины. В соответствие со ст. 74. «Доказательства» УПК РФ,
в качестве доказательств допускаются:
показания подозреваемого, обвиняемого;
показания потерпевшего, свидетеля;
заключение и показания эксперта;
заключение и показания специалиста;
вещественные доказательства;
протоколы следственных и судебных действий;
иные документы.
В рамках возбужденного уголовного дела назначается проведение судебномедицинской экспертизы (СМЭ). Следователь составляет ряд вопросов, на которые должна
дать ответ эксперты, проводящие СМЭ. Краеугольными вопросами следователя
обязательно будут вопросы типа: «Соответствовали осуществленные на следующих
этапах оказания медицинской помощи ХХХ диагностика и лечение стандартам оказания
медицинской помощи, иным нормативным документам, методическим указаниям и
рекомендациям, научным рекомендациям и иным требованиям, являются ли
примененные методики научно-обоснованными?»

36.

И эксперт и специалист дают подписку о том, что они
предупреждены об ответственности за дачу заведомо
ложного заключения по ст. 307 УК РФ, но для наших судов по
определению заключение эксперта является на порядок
выше заключения специалиста. специалист такой подписки
не дает.
Ну если с заведомо ложным заключением все болееменее понятно (рискованное мероприятие за отдельную
плату), то как быть, если эксперт не «в теме», если у него
представления по существующему вопросу на уровне
студенческой скамьи, если он не знает прописных истин, а
гордыня выше крыши? Ответа нет.

37.

СМЭ назначается следователем, дознавателем или
судьей самостоятельно либо по ходатайству любой
из сторон процесса.
Виды СМЭ:
1. Выполненная в государственных учреждениях.
2. Независимая СМЭ, выполненная в частных
экспертных бюро.

38.

В приложении 8 к приказу Минздрава РФ от 10 декабря 1996 г. N 407
ПРАВИЛА ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО
МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ, в п. 3.15. были
четко
определены
требования
к
выводам
СМЭ:
«3.15. Выводы не должны допускать различного толкования. Их
следует излагать ясно, конкретно, избегая медицинской
терминологии или объясняя последнюю. Каждый вывод должен
быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками
на нормативные материалы с указанием реквизитов таких
документов (выделено С.С.А.). Справочные и сопоставительные
таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и
подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований
рассматриваются как составная часть "Заключения" и должны быть
приложены к нему».
Однако, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14 сентября
2001 г. N 361 настоящие правила признаны утратившими силу.

39.

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73- ФЗ
"О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской
Федерации"
(с изменениями от 30 декабря 2001 г.)
В статье 8. Объективность, всесторонность и полнота исследований,
написано:
«Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих
возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных
выводов на базе общепринятых научных и практических данных».
Статья 25. Заключение эксперта или комиссии экспертов и его
содержание
«В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть
отражены:
оценка результатов исследований, обоснование и формулировка
выводов по поставленным вопросам».
Таким образом, федеральный закон требует чтобы каждый вывод
был обоснован.

40.

и социальному развитию
Заключение эксперта № 190/09
Вопрос. «Правильной ли были тактика и объем медицинской помощи
на каждом из этапов развития аллергической реакции? Какими
правовыми актами определяется порядок ее оказания при ранее
имеющихся, а также возникшей в период оказания ФИО медицинской
помощи патологии?»
Ответ. 1. Тактика и объем медицинской помощи ФИО, за исключением
позднего проведения трахеостомии, необходимой для устранения
препятствий воздушной проходимости была правильной.
2. Изучение правовых актов не входит в компетенцию комиссии
экспертов.

41.

эксперта №333/09
Вопрос. Соответствовали осуществленные на
следующих этапах оказания медицинской помощи С.И.Н.
диагностика и лечение стандартам оказания медицинской

указаниям и рекомендациям, научным рекомендациям и
иным требованиям, являются ли примененные методики
научно-обоснованными?
Ответ.
Оценка
соответствия
оказываемой
медицинской помощи стандартам оказания медицинской
помощи, иным нормативным документам, методическим
указаниям и рекомендациям не входит в компетенцию
судебно-медицинской комиссии.

42.

оценить правильность оказания медицинской помощи при наличии инородного
тела в верхних дыхательных путях и ОДН на этапе скорой помощи
… «дефекты оказания медицинской помощи:
31.2. Допущенными при оказании скорой медицинской помощи по вызову № 206:
а) лечебными:
- не применен прием Хеймлиха, который мог бы позволить удалить инородное тело.
- не приняты меры для профилактики и купирования отёка гортани (не введены фуросемид и
преднизолон)» …
Эти «выводы», как обычно, не имеют ссылок на нормативную документацию. В тоже время,
нормативным документом, определяющим стандарт скорой помощи при асфиксии, является Приказ
Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1429н "Об утверждении стандарта скорой
медицинской помощи при асфиксии".
В разделе 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением не
предусмотрено использование приема Хеймлиха, стало быть, врача обвиняют в том, что он не выполнил
прием, который не должен был выполнять.
В разделе 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения,
зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых
доз приведен усредненный показатель частоты предоставления лекарственного препарата фуросемид
0,5; а преднизолона 0,3; следовательно, вводить или не вводить данные препараты – решает врач в
рабочем порядке. Однако и это расценивается как дефект оказания медицинской помощи, хотя это
возможно только в одном случае: когда показатель частоты предоставления лекарственного препарата
равен 1 (единица, т.е. 100%), а ЛС не введено.

43.

Было возбуждено уголовное дело по ст. 109 ч2 УК РФ,
25
мая
2017
состоялось
предварительное
слушанье
под
председательством судьи Промышленного районного суда г. Курска
Плюхина Владимира Владимировича.
Судья сказал, что он полностью разделяет точку зрения
прокуратуры, ему все ясно и никакие другие точки зрения его не
интересуют.
Итог: полный отказ в ходатайствах.
Судья отказал в проведении повторной СМЭ, отклонил
приобщение к делу материалов клинической конференции, отклонил
допрос в качестве свидетеля эксперта со стороны защиты и дело
передано на дальнейшее рассмотрение по существу. Ну а что было
далее – гадать не надо. Врач был осужден.
Меня в данном деле радует только одно – необычайно высокая
эрудиция судьи, знающего на высоком профессиональном уровне все
тонкости оказания экстренной помощи на этапе оказания медицинской
помощи вне медицинской организации при ОДН.

44.

Грохотова Алексея Александровича признать виновным по
ч.2 ст. 109 УК РФ и назначить ему наказание в виде 2 лет
ограничения свободы, на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ с
лишением права заниматься врачебной деятельностью
сроком на 2 года.
Установить Грохотову А.а. при отбывании наказания в виде
ограничения свободы следующие ограничения: не выезжать
за пределы территории муниципального образования
«город Курск», не изменять место жительства или
пребывания
без
согласия
уголовно-исправительной
инспекции.

45.

Получается, что действительно, «Изучение
правовых актов не входит в компетенцию
комиссии экспертов», а кто должен их
изучать и давать оценку действий
медицинского
работника
с
позиций
нормативной документации – непонятно.

46.

Поиск факта
ненадлежащего исполнения
служебных
обязанностей,
который
должен
базироваться
на
анализе
нормативной
документации, при проведении абсолютного
большинства СМЭ подменяется анализом способа,
а уж здесь непаханое поле для высказывания
мнения любого члена СМЭ.
Выводы, как правило, носят безапеляционный
характер и они преподносятся как истина в
последней инстанции.

47.

48.

служащих, раздел «Квалификационные
характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»
Зарегистрировано в Минюсте 25 августа 2010, № 18247
Врач – судебно-медицинский эксперт
Должен знать: «Конституцию Российской Федерации; законы и иные
нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие
деятельность органов и учреждений государственной судебно-медицинской
службы; современные методы судебно-медицинской экспертизы; задачи,
организацию, структуру, штаты и оснащение службы судебно-медицинский
экспертизы; действующие нормативные и методические документы по
судебно-медицинской экспертизе; правила оформления медицинской
документации; порядок проведения различных видов судебно-медицинских
экспертиз; принципы планирования деятельности и отчетности экспертных
подразделений; основы санитарного просвещения; методы и порядок контроля
деятельности судебно-медицинских подразделений работниками органов
управления здравоохранения; правила внутреннего трудового распорядка;
правила по охране труда и пожарной безопасности».
По факту, оказывается
что врач – судебно-медицинский
эксперт все таки должен знать правовые акты.

49.

В кн.: А.М. Лобанов, А.А. Теньков, Е.С. Тучик Судебно-медицинская
экспертиза последствий агрессивных действий человека: монография /
А.М. Лобанов, А.А.Теньков, Е.С.Тучик - Орел. Издатель Александр
Воробьев, 2010. на с. 22 приводится следующая шокирующая
информация:
«Нами проведен анализ 25000 заключений судебно-медицинских
экспертов Москвы, ряда областей РФ и регионов бывшего СССР. При
этом установлено, что в 96% заключений содержались пункты
выводов (от одного до всех), которые не были обоснованы. Такие
«выводы» исключают возможность их проверки, из имеющихся
формулировок невозможно понять, почему эксперт считает так, а не
иначе. Интересно отметить, что 32% бездоказательных выводов
содержали спорные положения, а 11% были ошибочными».

50.

51.

13 января 1953 г., в газете «Правда», органе ЦК КПСС, на первой странице была
опубликована статья: «Подлые шпионы и убийцы под маской профессоров-врачей» (автор
неизвестен). Ведущим в ней было голословное обвинение группы медицинских
работников во всех смертных грехах, без какой-либо доказательной базы, или были
представлены «доказательства», как было установлено в последующем, полученные под
пытками.
4 апреля 1953 г. в газете «Правда» Министерство внутренних дел СССР опубликовано
сообщение о проведенной проверке по делу «врачей-вредителей». Было сообщено, что
все они были арестованы без каких-либо законных оснований, а показания арестованных,
якобы подтверждающие выдвинутые против них обвинения, получены путем применения
недопустимых и строжайше запрещенных советскими законами приемов следствия. Все
«подлые шпионы и убийцы под маской профессоров-врачей» были реабилитированы, но
осадок, как говорится, остался и передается от одного поколения врачей к другому.
После выхода данной статьи прошло 64 года. Что изменилось за эти годы?
Как и 64 года назад, любой журналист, под флагом свободы слова, часто вообще не
понимая сути вопроса, не дождавшись решения суда, при каждом удобном случае, может
поливать и поливает грязью медицинских работников. И все это происходит совершенно
безнаказанно.
Но, прогресс конечно есть. Однозначно можно утверждать, что
«применение
недопустимых и строжайше запрещенных советскими законами приемов следствия» в
настоящее время не используется.
Ну а что с доказательной базой? В данной статье будут представлены только факты из
нашей действительности, а выводы пускай самостоятельно делает каждый читатель.

52.

26 декабря 2011 года Железнодорожный городской суд Московской области
вынес обвинительный приговор очередному врачу-вредителю. Все до боли
знакомо: врач анестезиолог-реаниматолог при проведении катетеризации
подключичной вены повредил купол правой плевральной полости и верхушки
правого легкого. Все это судом, с подачи СМЭ, было оценено как преступная
небрежность, легкомыслие, и т.д. по списку. Врач получил конкретный срок по
ст. 118 ч2, несмотря на адекватную защиту в суде (см.: Новости анестезиологии и
реаниматологии, №2, 2012, с. 49- 62).
29 апреля 2011 Суд Лиманского районного суда Астраханской области вынес
обвинительный приговор по ст. 109 врачу анестезиологу-реаниматологу за
постинтубационный разрыв трахеи и назначил ему наказание в виде лишения
свободы на срок 01 (один) год 06 (шесть) месяцев, с лишением права занимать
должности в медицинских лечебных учреждениях и заниматься медицинской
врачебной деятельностью на срок 06 (шесть) месяцев, с отбыванием наказания
в колонии - поселении.
И таких примеров можно приводить много.

53.

В УПК РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ имеется Статья 75. Недопустимые
доказательства.
1. Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются
недопустимыми. Недопустимые доказательства не имеют юридической силы и не могут
быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого из
обстоятельств, предусмотренных статьей 73 настоящего Кодекса.
2. К недопустимым доказательствам относятся:
1) показания подозреваемого, обвиняемого, данные в ходе досудебного производства по
уголовному делу в отсутствие защитника, включая случаи отказа от защитника, и не
подтвержденные подозреваемым, обвиняемым в суде;
2) показания потерпевшего, свидетеля, основанные на догадке, предположении, слухе, а
также показания свидетеля, который не может указать источник своей осведомленности;
3) иные доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса.
В суде следует добиваться признания представленной СМЭ в качестве
недопустимого доказательства, делая упор на то, что она выполнена с
нарушением Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ и
требовать назначения новой экспертизы.

54.

Нужно знать, что если к уголовной
ответственности может быть привлечено только
физическое лицо, либо группа лиц, то к
гражданской
ответственности
может
быть
привлечено как физическое (например, конкретный
медицинский работник), так и юридическое лицо
(например, ЛПУ).

55.

Статья 67. Оценка доказательств
[Гражданский процессуальный кодекс РФ] [Глава 6] [Статья 67]
1.Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению,
основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном
исследовании имеющихся в деле доказательств.
2. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.
Для сравнения
В соответствие со ст. 74. «Доказательства» УПК РФ, в качестве доказательств
допускаются:
показания подозреваемого, обвиняемого;
показания потерпевшего, свидетеля;
заключение и показания эксперта;
заключение и показания специалиста;
вещественные доказательства;
протоколы следственных и судебных действий;
иные документы.

56.

Н.А. Семашко»
Суть вопроса. Погибла молодая женщина. Диагноз при поступлении: ОРВИ, двухсторонняя пневмония,
беременность 27-28 недель. В последующем этот диагноз был подтвержден и расширен в рамках
клинического, а затем и заключительного клинического.
Возбуждено уголовное дело по ст. 109, ч. 2. Причинение смерти по неосторожности УК РФ. Уголовное дело
дважды открывалось и дважды закрывалось в связи с отсутствием состава факта преступления.
Затем, как обычно бывает в таких случаях, следует иск уже к юридическому лицу - «ОКИБ им. Н.А. Семашко».
На основании решения судьи промышленного районного суда г. Курска, я был привлечен в качестве
специалиста для участия в данном гражданском деле.
Мною на 21 странице было подготовлено подробное заключение специалиста, которое было оглашено в суде
и присоединено к материалам данного дела.
Мною, со ссылкой на нормативные документы, было показано, что Заключение эксперта 234/14,
выполненное в ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ,
на котором строился иск, является несостоятельным.
Более того, я конкретно указал, что Заключение эксперта 234/14, не соответствует требованиям ст. 8 и ст. 25
ФЗ N 73, т.к. ни один вывод не подтвержден ссылками на нормативную документацию. Это факт, который
невозможно оспорить. Я высказал свое мнение, что, т.к. данная СМЭ противоречит вышеуказанным статьям
ФЗ N 73, то, согласно ст. 75 УПК РФ данную экспертизу следует признать в качестве недопустимого
доказательства и назначить проведение новой СМЭ.
Судья со мной и представителем администрации согласилась и было принято решение о проведении новой
СМЭ.
Однако, через две недели судья вынесла обвинительный приговор. Была подана апелляция.

57.

16 июля 2015
Курский областной суд
Аппеляционное определение
судья Гладкова Ю.В.
Апелляционное определение утверждает решение суда первой инстанции.
Цитата из данного определения: «мнение специалиста Сумина С.А., на которое
ссылается ответчик в апелляционной жалобе, не является экспертным
заключением и доказательством, на котором может основываться решение суда».
Такое решение вызывает, как минимум два вопроса.
1. Как быть со ст. 67. ГПК, где нет ни слова о том, что какие-либо заключения для суда
являются экспертным заключением и доказательством, а какие нет. Более того, в
данной статье написано, что решение суд должен основывать на своем внутреннем
убеждении, но никак на «экспертных заключениях и доказательствах».
2. Если мнение специалиста (вообще то не мнение, а заключение) «не является
экспертным заключением и доказательством, на котором может основываться
решение суда», то зачем устраивать балаган с привлечением специалистов?
Нам, простым смертным, видимо это понять не дано.

58.

59.

Я верю в то, что эксперты не знают и не хотят знать нормативную документацию,
регламентирующую порядок проведения СМЭ (ФЗ "О государственной судебноэкспертной деятельности в РФ») требующий чтобы выводы эксперта были обоснованными
и дающие возможность проверить их обоснованность и достоверность. Этому есть
документальное подтверждение в Заключении эксперта № 190/09: «Изучение правовых
актов не входит в компетенцию комиссии экспертов» (ФГУ Российский центр судебномедицинской экспертизы федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию).
Я не верю в то, что судьи не знают требований данного закона, но сплошь и рядом выносят
необоснованные и незаконные приговоры.
Почему? Медицинские работники, как правило, представляют собой беззащитную и
бедную прослойку, не имеющую ни денег, ни связей, ни социальной защиты. На них наше
правосудие показывает все свое «беспристрастие и объективность». Да, и видимо, «план
по посадкам» нужно выполнять. Во всяком случае, я не знаю ни одного уголовного дела,
возбужденного против врачей анестезиологов-реаниматологов по ст. 109 и 118 УК РФ,
чтобы было справедливое решение.
В суде происходит смещение понятий и судят не за факт ненадлежащего исполнения
служебных обязанностей, а за случайное нанесение вреда больному при выполнении
терапевтических и хирургических вмешательств (Код МКБ: Y60-Y69), входящее в
юридическое понятие: обоснованный риск.

60.

17.02.2011 Судебный департамент при Верховном суде РФ впервые с
начала реализации федеральной целевой программы (ФЦП) "Развитие
судебной системы России", в которой в качестве индикаторов
успешности имеются показатели доверия граждан к судам, огласил
результаты опроса общественного мнения на этот счет.
Исследование, проведенное "Левада-центром", показало такие
результаты: безоговорочно доверяют судам лишь 8% россиян, еще 45%
скорее доверяют, чем нет. Тех, у кого суды не вызывают никого доверия
оказалось 43% опрошенных, а еще 5% респондентов затруднились
ответить на вопрос. Это данные на конец 2010 года.
Более таких исследований, насколько мне известно, видимо по просьбе
трудящихся, не проводилось.
2017 год - Исследование, проведенное "Левада-центром", показало
такие результаты: только 18% россиян считают, что все равны перед
законом.

61.

2017 года)
Статья 1. Прокуратура Российской Федерации
1. Прокуратура
Российской
Федерации
единая
федеральная
централизованная система органов, осуществляющих от имени Российской
Федерации надзор за соблюдением Конституции Российской Федерации и
исполнением законов, действующих на территории Российской Федерации
(абзац в редакции, введенной в действие с 17 февраля 1999 года
Федеральным законом от 10 февраля 1999 года N 31-ФЗ.
Примечание. Критерий эффективности работы прокуратуры и
следственного комитета – возбужденное уголовное дело должно дойти
до суда, тогда оно закончено. Если же было возбуждено и закрыто –
плохо работали.

62.

вен»
На основании ст. 20. ФЗ 323, у пациента получено
информированное добровольное согласие на оказание медицинской
услуги «11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных
вен».
В момент получения данного согласия количественных и
качественных нарушений сознания у пациента не отмечается.
Пациенту в доступной форме предоставлена полная
информация о целях, методах оказания данного вида медицинской
помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых
результатах оказания медицинской помощи.

63.

1. ФИО пациента _____________________________
4. Медицинская карта № ____________
5. Название отделения ______________________________________________________
6. Дата, время: число ____ месяц ___________ год ______ время _____
7. Длительность операции: ____________
8. Операция: экстренная – 1; плановая – 2
9. Показания к операции: плохая выраженность периферических вен – 1; необходимость длительной инфузионной терапии – 2; динамический контроль ЦВД – 3;
парентеральное питание – 4; экстракорпоральные методы лечения – 5; замена катетера – 6.
10. Место проведения операции: операционная – 1; отделение (палата) анестезиологии-реанимации – 2; отделение (палата) интенсивной терапии – 3; другое
место____________________
11. В асептических условиях, под местной анестезией ________, общим обезболиванием___________, произведена пункция с последующей катетеризацией
магистрального венозного сосуда способом Сельдингера: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; наружная яремная вена
правая – 3; наружная яремная вена левая – 4; подключичная вена правая – 5; подключичная вена левая – 6; бедренная вена правая – 7; бедренная вена левая – 8
(доступ надключичный, подключичный).
12. Пункция произведена с_____ попытки, диаметр катетера___мм.
13. Технические трудности во время выполнения операции катетеризации вены:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. ЦВД________ мм водного столба.
16. Катетер фиксирован лигатурой, лейкопластырем, другим способом ________________________.
17. Асептическая повязка наложена: да – 1; нет – 2.
18. Интравенозное положение катетера верифицировано через _______(указать время) при контроле: свободным обратным током крови - 1, рентгенологическим
– 2; УЗИ – 3.
19. Инфузионно-трансфузионная терапия: начата – 1; продолжена – 2

20. Катетер удален: число _____ месяц ____________ год ______ время _______
21. Асептическая повязка наложена: да -1; нет -2
22. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2
23. Отмеченные осложнения в виде_______________________________ требовали дополнительных лечебных мероприятий (перечислить):
_____________________________________________________________________________
ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________
Примечание. При наличии нескольких вариантов ответов, нужный подчеркнуть.

1. Гематома - это скопление крови в тканях.

Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера (Приложение, рис. 1).

Профилактика: Не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.
2. Тромбоз вены возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода(Приложение, рис. 2) .

Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1. Диаметр вены;

2. Необходимая скорость введения раствора;

3. Потенциальное время нахождения катетера в вене;

4. Свойства вводимого раствора;

Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из

размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.

Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями («Лиотон»)

(Приложение, таблица 2).

После закрытия катетера резиновой стерильной пробкой (она должна быть без дефектов), он через неё промывается гепариновым раствором в объеме 10 мл (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Это создает в катетере "гепариновый замок" для профилактики тромбирования кровью. При попадании крови в катетер промывание требуется повторить.
3. Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте (Приложение, рис. 3).
Профилактика . Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установлен в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.
4. Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcusaureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.

Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.
Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого «венозного тяжа». Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности

(Приложение, рис. 4).
Профилактика. При постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепаринизированными гелями («Фастум-гель», «Лиотон»), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны - это тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья. (Приложение, рис. 5)

Общие осложнения

1. Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера (Приложение, рис. 6).
Профилактика . Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

2 . Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца (Приложение, рис. 7).

Профилактика . Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок (это крепление иглы непосредственно к цилиндру шприца, когда игла вкручивается прямо в шприц) (Приложение, рис. 8).

Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

Выводы

1) ПВК являются важной частью в лечении реанимационных пациентов

2) Осложненияпри работе с ПВК являются преимущественно ятрогенными

3) Для избежания осложнений необходимо соблюдать инструкцию по постановке, работе и уходу за ПВК

Заключение

Для профилактики ятрогенных осложнений все медицинские работники должны соблюдать правила постановки и ухода за катетерами по следующему алгоритму:

1. Работать в стерильных перчатках.

2. Производить гигиеническую обработку рук с применением кожного антисептика.

3. Без необходимости ничего не трогать, даже вымытыми руками.

4. Использовать только стерильные одноразовые системы для инфузионной терапии.

5. Использовать стерильные заглушки, никогда не использовать повторно старые заглушки.

6. Проверять срок годности всех изделий.

7. Во время проведения инфузионной терапии контролировать скорость введения растворов и реакцию пациента на введение.

8. Использовать для фиксации катетера повязки из современных материалов.

9. Ежедневно осматривать кожу в области венозного катетера.

10. После отключения капельницы от катетера никогда не оставлять в катетере кровь - катетер промыть изотоническим раствором хлорида натрия и поставить «гепариновый замок».

11. Раствор для «гепаринового замка» готовить непосредственно перед применением, старые растворы не использовать (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия).

12. При удалении катетера ни при каких обстоятельствах для разрезания повязки не использовать ножницы! (катетер может быть отрезан и тогда он попадёт в кровеносное русло).

13. Катетер удаляется одним плавным движением на высоте вдоха пациента, если пациент в сознании, его следует попросить задержать дыхание. Катетер тянут не вверх, а по ходу вены.

14. Следует быть предельно внимательными при проведении инфузионной терапии и вести документацию,

Приложение

Таблица 1:Показания и противопоказания к применению ПВК

Таблица 2: Классификация ПВК

рис. 1 Гематома

рис 2. Тромбоз вены

рис. 3. Инфильтрация

рис.4. Флебит

рис. 5 Места пункций периферических вен для постановки ПВК

рис. 6.Тромбоэмболия

рис. 7. Воздушная эмболия

рис. 8. Разъем типа Луер-Лок

Осложнения катетеризации центральных вен и уход за катетером

M. Pertkiewicz

Цели обучения

• Дать обзор механических, инфекционных и тромботических осложнений, связанных с введением катетеров для центральных вен.
• Знать способы предотвращения осложнений.
• Различать симптомы и знать правила лечения инфекционных осложнений.

Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.

Ранние осложнения

Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:

• невозможность катетеризации;
• неправильное размещение;
• пункцию артерии;
• тромбоэмболию, источником которой является катетер;
• воздушную эмболию;
• аритмию;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- и гидроперикард и тампонаду сердца;
• тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
• повреждение диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• остеомиелит ключицы или первого ребра;
• повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.

Поздние механические осложнения

При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.

Тромбоз

Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.

Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.

Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

• инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;
• инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;
• бактериемию и сепсис, связанные с катетером, – являются наиболее опасными осложнениями КЦВ.

Этиология

Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.

Типичными причинами инфицирования просвета являются:

• инфицирование переходника катетера;
• изломы или подтекание системы из-за плохого соединения;
• инфицированная питательная смесь (при приготовлении, присоединении системы, добавлении других жидкостей в отделении);
• использование катетера для других целей (измерение ЦВД, взятие пробы крови).

Типичными причинами внешнего инфицирования являются:

• миграция микроорганизмов вдоль катетера из места пункции;
• прямое загрязнение в процессе введения катетера – «хирургическая лихорадка третьего дня»;
• гематогенная контаминация.

Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

• Местные признаки включают: покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.
• Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфибрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, болью в животе или при глотании.

Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.

Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.

Предупреждение катетерной инфекции

Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции

Диагностика и лечение

В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.

Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:

• Инфузия временно приостанавливается и проверяются пробы крови, взятые из катетера, а также образцы, полученные из переходника, и/или эндолюминальные мазки для быстрого посева и/или окраски по Граму без удаления катетера. При необходимости внутривенно вводятся жидкости или периферическое ПП на 24–48 часов.
• Если КЦВ-инфекция не подтверждена, то ПП через КЦВ начинается снова.
• Если источник инфекции подтвержден и распознан, то лечение зависит от диагноза и необходимы следующие меры:
  • при выявлении грибковой, стафилококковой, микобактериальной или синегнойной инфекции, которая сопровождается высоким риском органных осложнений, и эрадиация ее затруднена, катетер удаляют (по крайней мере, в случае грибковой инфекции) и начинают антибактериальную терапию в соответствии с результатами анализов чувствительности флоры;
  • для катетеров с коротким сроком использования должны учитываться риск и затраты удаления;
  • во всех других случаях катетер наполняется высококонцентрированным раствором подходящего антибиотика в количестве, соответствующем внутреннему объему отдельного катетера, и закрывается на 12–24 часа (затвор из антибиотиков).

Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.

Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции

Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.

Резюме

Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.

Список литературы

1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lick in silicone vascular catheters // Nutrition. 1998. 14: 427.
2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal // Lancet. 1999. 354: 1504.
3. Mermel L. A. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial-related sepsis during parenteral nutrition // Clin. Nutr. 1990. 9: 220.
5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascular catheter-related infections // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
6. Wickham R. Advances in venous access devices and nursing management strategies // Nurs. Clin. North Am. 1990. 25: 345.

Но мнению Н. К. Пермякова (1985), проанализировавшего при чипы различных травматических осложнении лечения, период неоправданного легкомыслия в отношении так называемых "простых" хирургических врачебных манипуляций чрезмерно затянулся. Кажущаяся простота, возможность выполнения в условиях самой элементарной технической оснащенности способствовали созданию иллюзии общедоступности этих методов при самых скромных технических навыках. В этой связи целесообразно еще раз напомнить, что пункция органов, полостей и различных сосудов человека всегда сопряжена с опасностью возникновения многообразных осложнений.

К сожалению, проведение такого рода врачебных вмешательств чревато опасными осложнениями, вплоть до гибели больного. Одним из важных правил любой катетеризации является объективизация контроля окончательного расположения катетера. Для этого используют рентгеноконтрастные катетеры или проводят пробу с рентген контрастированием

Все известные в настоящее время осложнения при пункции и катетеризации сосудов можно условно разделить на две группы: осложнения, возникающие при выполнении пункции, и осложнения, связанные с катетеризацией и последующим пребыванием катетера в вене.

Среди причин осложнений, связанных с нарушением техники пункции или катетеризации сосудов (артерий и вен), можно отметить следующие:

• избыточное механическое повреждение сосудов с кровоизлияниями;
• механическое повреждение органов и анатомических образований;
• введение инфузионных растворов в околососудистое пространство с (или без) некрозом тканей и асептическим воспалением;
• введение или миграция инородных тел в сосуды и сердце (например, катетеров и их фрагментов);
• неправильное введение катетера (например, вместо верхней полой — во внутреннюю яремную вену и т. п.).

Катетеризацию артерии проводят чаще всего при операциях па сердце с использованием искусственного кровообращения. Необходимость повторного забора проб крови для определения напряжения газов и концентрации электролитов служит дополнительным показанием для введения катетера в артерию.

Катетер в центральную вену чаще всего вводят для парентерального питания и контроля за центральным венозным давлением в месте впадения полой вены в правое предсердие. В некоторых случаях его вводят для извлечения воздушных и других эмболов, создания временного трансвенозного доступа, введения сосудисто-активных препаратов и инфузий при отсутствии для этого других возможностей (Рид А. Н., Канлан Дж. А. 1997).

А. Н. Рид и Дж. А. Каплан (1997) приводят следующий перечень осложнений при катетеризации артерии:

• снижение или прекращение кровотока;
• ослабление пульсации дистальных отделов артерии;
• цианоз в дистальных отделах конечности ;
• утрата конечности в связи с окклюзией артерии (плечевой, подмышечной, бедренной) тромбирование катетера;
• ишемия кишечника, ночек, нижних конечностей при канюлировании пупочной артерии;
• эмболия сосудов мозга по системе сонной артерии при катетеризации височной артерии;
• центральный эмбол из-за применения приборов, создающих потоки с высоким давлением;
• срыв тромба, образовавшегося при повторном введении иглы верхней частью катетера;
• пузырьки воздуха;
• повреждение локтевого нерва при катетеризации локтевой артерии;
• повреждение других сенсорных нервов;
• кровотечение из-за расхождения соединений катетера;
• неправильные результаты измерения;

Из этого перечня следует, что осложнения весьма разнообразны. К наиболее распространенным осложнениям авторы относят нарушение кровотока в артерии либо во время введения катетера, либо после деканюлирования. В основе этого осложнения лежит тромбоз , спазм артерии или недостаточность коллатерального кровообращения.

Пункция и катетеризация бедренной артерии с последующей ретроградной катетеризацией аорты используются в клинической практике для проведения контрпульсации при преимущественно левожелудочковой сердечной недостаточности, а также для различных других лечебно-диагностических процедур.

В последние годы получила широкое распространение пункция и катетеризация верхней полой вены через подключичную (подключичная кавакатетеризация). Анализ литературных и собственных данных о последствиях применения этого метода позволил среди причин возникновения различных осложнений пункции и катетеризации выделить следующие:

• незнание врачом топографо-анатомических особенностей над- и подключичной областей;
• травматично выполненные пункция и катетеризация;
• несоблюдение правил выполнения пункции и катетеризации;
• нарушение правил асептики и антисептики во время пункции и катетеризации, а также во время ухода за катетером;
• технические дефекты эксплуатации катетера, в том числе оставление в катетере крови, белковых препаратов, солевых растворов;
• недостаточное крепление катетера к коже;
• длительное (более 10 суток) нахождение катетера в вене.

Л. К. Агеев и соавт. (1982) проанализировали результаты патологанатомических вскрытии 569 умерших, подвергавшихся при жизни подключичной кавакатетеризации. Характер и частота возникавших при этом осложнений были следующими:

• флеботромбозы и тромбофлебиты (у 29,8 % больных);
• сепсис (у 1,93 % больных);
• тромбоэмболии легочных артерий (у 1,76 % больных);
• повреждения подключичной артерии (у 0,53 % больных).

прободение катетером:

• верхней полой вены (у 0.53 % больных);
• правого предсердия (у 0,17 % больных);
• повреждение катетером легких (у 0,53 % больных).

Нами предлагается следующая принципиальная классификация осложнений пункции и катетеризации подключичной вены.

Классификация осложнений пункции и катетеризации подключичной оспы. Осложнения пункций подключичной вены:

1. Неудавшаяся пункция;
2. Непланируемая (случайная) пункция близлежащих органов и тканей, прокол или разрыв сосудов: ошибочная пункция или двойной прокол подключичной артерии вместо одноименной вены;
3. Разрыв подключичной вены;
4. Прокол плевры;
5. Повреждение лимфатического протока с лимфореей;
6. Прокол трахеи с развитием эмфиземы шеи, средостения;
7. Пункционное повреждение щитовидной или вилочковой желез;
8. Повреждение рядом расположенных нервных стволов и узлов;
9. Повреждение возвратного нерва;
10. Повреждение диафрагмального нерва;
11. Повреждение верхнего звездчатого узла;
12. Повреждение плечевого сплетения;
13. Прокол пищевода с последующим развитием медиастинита;
14. Наружное кровотечение, гематома;
15. Засасывание воздуха н воздушная эмболия в момент снятия ширина с иглы 2. Осложнения катетеризации и последующего пребывания катетера в вене;
16. Ошибочная ретроградная катетеризация яремных вен подключичной вены противоположной стороны, других ветвей или периферического отдела подключичной вены, нижней полой вены;
17. Ускользание проводника в вену и миграция его в полость правых отделов сердца;
18. Случайное извлечение (удаление или выпадение) катетера.;
19. Паравенозное расположение катетера, введение жидкости:
20. Отек окружающих тканей н сдавление подключичной вены;
21. Некроз в месте паравазального введения лекарств;
22. Катетеризация плевральной полости;
23. Гидроторакс;
24. Отрыв сосудистой части катетера, проводника (срезание или надрезание иглой), с миграцией его в полость сердца или легкое;
25. Ускользание и миграция катетера в вену и сердце ;
26. Полный перегиб катетера в вене;
27. Узлообразование катетера в виде "восьмерки" в верхней полой вене;
28. Засасывание воздуха с воздушной эмболией в момент снятия ширина с иглы или при недостаточном "замке" катетера.
29. Тромботические осложнения;
30. Тромбоз катетера с возникновением паракатетеризационного тромба;
31. Тромбоз вены, правых отделов сердца, связанный с повреждением концом катетера сосудистой стенки (эндотелия, эндокарда);
32. Отек подкожной клетчатки вследствие тромбоза подключичной вены в месте впадения грудного лимфатического протока;
33. Тромбоэмболия сосудов легких;
34. Облитерация просвета вены в результате организации тромба;
35. Травматические повреждения стенок сосудов и сердца;
36. Перфорация концом катетера стенки пены, правого предсердия и правого желудочка;
37. Гемотампонада перикарда;
38. Внутреннее кровотечение;
39. Инфекционно-септические осложнения;
40. Инфицирование катетера при длительном пребывании в сосуде;
41. Местные воспалительные процессы (абсцессы , флегмоны, тромбофлебиты);
42. Медиастинит;
43. Катетеризационный сепсис;
44. Болевой синдром и области сердца;
45. Другие осложнения катетеризации.

60 UpdatehAmesthesia

ДОСТУП К ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ И МОНИТОРИНГ

Г, Хокинг (Суррей, Великобритания)

Доступ к центральной вене заключается в ус­тановке катетера в вену, впадающую непо­средственно в магистральные вены и затем - в сердце. Основными показаниями к катетери­зации центральной вены служат:

• 
  измерение центрального венозного давления (ЦВД)
• 
  невозможность катетеризации пери­ферических вен
• 
  назначение инотропных и вазопрес-сорных препаратов, которые не могут быть назначены в периферическую вену
• 
  назначение гипертонических раство­ров, в том числе растворов для парен­терального питания
• 
  проведение гемодиализа и плазмафе-реза

^ Какую центральную вену катетеризиро­вать?

Существуют различные центральные вены и методики их катетеризации. Необходимо помнить, что за исключением наружной яремной вены все остальные центральные ве­ны располагаются достаточно глубоко и пунктируются практически вслепую. В связи с этим, пункция и катетеризация центральных вен могут сопровождаться повреждением со­седних анатомических структур, особенно при выполнении манипуляции неопытным оператором. Как правило, вены располагают­ся рядом с артериями и нервами, которые лег-

Ко можно задеть при неправильном направле­нии иглы. Кроме того, подключичная вена располагается рядом с куполом плевры, по­вреждение которого может вести к развитию пневмоторакса. Таким образом, выбор цен­тральной вены зависит от целого ряда факто­ров, перечисленных в таблице 1. Типы катетеров для центральных вен Существуют катетеры, различающиеся по длине, внутреннему диаметру, количеству портов (каналов), методу введения, материалу и способу фиксации. Чаще всего используют катетеры длиной 20 см (для подключичной и внутренней яремной вен) и 60 см (для бедрен­ной и основной вен). Методы введения катетера Предложено несколько методик введения ка­тетера в центральную вену: Катетер на игле, Данный катетер пред­ставляет собой удлиненную модификацию обычной внутривенной канюли, может-быть введен за короткий промежуток вре­мени и требует минимального количества дополнительных материалов. Диаметр ка­тетера превышает диаметр его иглы, что снижает риск кровотечения из вены. Тем не менее, использование данной методики способно в некоторой степени увеличи­вать риск осложнений непреднамеренной пункции артерии. Кроме того, следует помнить о возможности повреждения ка­тетера его иглой.

Таблица 1. Факторы, определяющие выбор центральной вены

Пациент:

Оператор:

Технические характеристики:

Необходимое оборудование:

На какой период нужен катетер?

Для измерения ЦВД кончик катетера должен располагаться в пределах груд­ной клетки, поэтому катетер, расположенный в бедренной вене, должениметь достаточную длину.

Теоретические знания и практический опыт - необходимо наличие специали­стов, владеющих методикой катетеризации центральной вены и обладающих опытом ее выполнения.

Частота успешной катетеризации вены

Частота расположения катетера, позволяющего вести мониторинг ЦВД

Частота осложнений

Возможность выполнения у различных возрастных групп

Легкость обучения

Пункция видимой и пальпируемой вены или "слепая" пункция, основаннаяна

Знании анатомических ориентиров

Доступность оборудования, необходимого для катетеризации

Стоимость процедуры

Возможность применения катетера в течение длительного времени

^ Update In Anaesthesia 61

Рис. 1. Различные методы катетеризации.

Катетер на проводнике (методика Сель-дингера), Этот метод применяется наиболее часто. Для пункции вены лучше использовать иглу относительно небольшого диаметра (18 или 20 G). Через иглу в вену вводят провод­ник, после чего игла удаляется. Как правило, проводник снабжен гибким J-образным кон­цом, позволяющим снизить риск перфорации стенки вены и помочь в прохождении про­водника через клапаны (как, например, при катетеризации наружной яремной вены). По проводнику в вену продвигают катетер. Про­водник не следует продвигать на слишком большое расстояние, в противном случае по­вышается рискузлообразования, перфорации стенки сосуда и аритмий. Применение специ­альных дилататоров, а также небольшой раз­рез кожи в месте пункции позволяют ввести

По проводнику катетер достаточно большого

Размера.

^ Катетер, вводимый через иглу или ка­нюлю. Катетер вводится через располо­женные в вене иглу или канюлю. Этот ме­тод применяется все реже, так как диа­метр иглы превышает диаметр катетера, что создает предпосылки для подтекания крови вокруг катетера. Кроме того, при проблемах с продвижением катетера вглубь вены его извлечение через иглу может сопровождаться обрезанием части катетера и возникновением материальной эмболии. Данный метод может служлишь лишь запасной методикой при антекуби-тальном доступе.

62 UpdatehAmesthesia

Таблица 2. Оборудование и инструментарийддя катетеризации центральной вены

^ У Кровать, носилки, каталка или операцион-ный стол

У Стерильный набор для катетеризации цен­тральной вены и раствор антисептика

S Местный анестетик - например, 5 мл 1% раствора лидокаина

^ У Катетер соответствующего размера

S Шприцы и иглы

У Обычный или гепаринизированный физрас­твор для заполнения и промывания катетера

^ У Шовный материал - например, шелк 2/0. Ес­ли шелк на прямой игле, то иглодержатель не нужен.

У Стерильная повязка

У Бритвенные принадлежности

^ У Возможность проведения рентгенографии грудной клетки

У Дополнительный инструментарий для мони­торинга ЦВД - магистрали, трехходовой краник, стерильный физраствор с системой для внутривенных вливаний, шкала, градуи­рованная в см, или оборудование для инва-зивного мониторинга

^ Подготовка к катетеризации центральной вены

Основные мероприятия по подготовке к катетеризации центральной вены примерно одни и те же, независимо от ее методики и доступа. Клиницисты, осуществляющие кате­теризацию центральной вены, должны быть обучены методике опытным врачом. При от­сутствии достаточного опыта наименьшее количество осложнений наблюдается при ка­тетеризации основной и бедренной вен. Общие мероприятия

• 
  Убедитесь в необходимости катетериза­ции центральной вены и выберите наибо­лее подходящий ситуации доступ. Объяс­ните больному, что вы собираетесь де­лать.
• 
  Если место пункции покрыто волосами, сбрейте их (особое внимание - в области бедра).
• 
  Тщательно соблюдая правила асептики, подготовьте все необходимое оборудова­ние и инструментарий. Прочитайте инст­рукцию к катетеру.
• 
  Обработайте кожу больного в зоне пунк­ции антисептиком и накройте ее стериль­ной пеленкой.
• 
  Введите в точку пункции и глубже распо­ложенные ткани раствор местного анесте­тика. Если вы ожидаете трудностей при

катетеризации, используйте эту же иглу для идентификации вены, чтобы вводить иглу большего диаметра в уже известном направлении. Данный прием позволяет снизить риск повреждения анатомических структур, расположенных рядом с веной. Придайте больному положение, необхо­димое для выбранного доступа. Избегайте длительного нахождения пациента в по­ложении Тренделенбурга, особенно при дыхательной недостаточности. Еще раз идентифицируйте анатомические ориентиры и введите иглу в нужном на­правлении. После прохождения кожи про­двигайте иглу по направлению к вене, по­стоянно подтягивая поршень шприца. Ес­ли игла продвинута достаточно глубоко, медленно извлекайте ее, продолжая аспи­рацию (часто вена находится в спавшемся состоянии; в этом случае ее стенка может "присасываться" к срезу иглы). При использовании катетера на игле или катетера, вводимого через иглу или каню­лю, продвиньте его в вену, удалите иглу, промойте катетер физраствором и фикси­руйте его.

При использовании проводника (метод Сельдингера), проведите его в вену J-образным концом и удалите иглу. Катете­ры относительно небольшого диаметра могут быть установлены сразу по провод­нику. Контролируйте, чтобы проводник постоянно выступал за проксимальный конец катетера, в противном случае он может целиком мигрировать в вену. При использовании катетеров большего диаметра перед их введением часто нужно расширить отверстие в коже. Для этого делают небольшой разрез кожи и фасций в месте входа проводника. Вслед за этим по проводнику вкручивающими движе­ниями вводят дилататор. При его введе­нии следует избегать чрезмерных усилий. При удалении дилататора из вены поста­райтесь не вытащить проводник. После удаления дилататора в вену по проводни­ку вводят катетер (см. выше). Проверьте, осуществим ли забор крови из всех портов катетера и промойте катетер физраствором.

^ Update In Anaesthesia 63

Фиксируйте катетер к поверхности кожи с помощью шва и накройте его стерильной повязкой. Закрепите пластырем внутри­венные магистрали, чтобы предотвратить образование петель и излишнее натяже­ние, которое может привести к дислока­ции катетера.

Соедините катетер с системой для внут­ривенных вливаний.

^ После установки катетера

• 
  Удостоверьтесь, что физраствор свободно поступает в катетер, а из катетера осуще­ствим забор крови.
• 
  По возможности, назначьте больному рентгенографию грудной клетки в поло­жении сидя, чтобы проверить местораспо­ложение кончика катетера и исключить пневмо-, гидро- или гемоторакс. Рент-

Таблица 3. Проблемы при катетеризации центральных вен

Пункция артерии

Подозрение на пневмоторакс

Воздушная эмболия

Проводник не продвигается в вену

Продолжающееся кровотече­ние в месте вкола

Как правило, легко диагносцируется при появлении пульсирую­щего кровотока из иглы. Идентификация пункции артерии может быть затруднена на фоне гипоксии и гипотензии. В сомнительной ситуации можно присоединить к игле пластиковую магистраль, заполненную физраствором, и измерить высоту столба жидкости (при пункции артерии >30 см). Удалите иглу и осуществите ком­прессию места пункции не менее 10 мин. При минимальном отеке в зоне пункции можно попытаться повторно пунктировать вену или использовать другой доступ.

Возникает при свободной аспирации воздуха в шприц (подобная ситуация может также возникнуть при неплотном контакте иглыи шприца); может сопровождаться появлением одышки. Необходи­мо прекратить попытки катетеризации вены этим доступом. Зака­жите рентгенографию легких и, при наличии пневмоторакса, ус­тановите плевральный дренаж. При абсолютных показаниях к ка­тетеризации центральной вены используйте альтернативный дос­туп С ЭТОЙ ЖЕ СТОРОНЫ или пунктируйте бедренную вену. Для предотвращения риска двустороннего пневмоторакса НЕ ПЫТАЙТЕСЬ пунктировать подключичную или яремную вену с противоположной стороны.

Возникают при слишком глубоком введении проводника или ка­тетера (в правый желудочек). Средняя глубина расположения ка­тетера у взрослых составляет 15 см (для подключичной и яремной вен). При аритмии подтащите катетер наружу.

Происходит, как правило, на фоне гиповолемии при открытии ка­нюли или павильона иглы. Профилактика - тщательное соблюде­ние техники пункции и придание больному положения Тренде -ленбурга.

Проверьте, в вене ли игла. Промойте ее физраствором. Попробуй­те немного изменить направление иглы вдоль просвета вены или повернуть ее. Повторно аспирируйте кровь. Если проводник про­ходит через иглу, но его продвижение в вену затруднено, осто­рожно извлеките его назад. Если при извлечении проводника вы чувствуете сопротивление, удалите его вместе с иглой; это снижа­ет риск срезания проводника острием иглы. Продолжите выпол­нение манипуляции.

Надавите на место пункции с помощью стерильной салфетки. Ес­ли у больного нет коагулопатии, кровотечение должно остано­виться. Сильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства.

64 UpdatehAmesthesia

и дислокация. Хотя данный доступ позволяет добиться высокой частоты успешных резуль­татов, частота осложнений катетеризации подключичной вены выше, чем в других слу­чаях. Катетеризации подключичной вены сле­дует избегать на фоне коагулопатии. Анатомия. Подключичная вена располагается в нижней части надключичного треугольника (рис. 2) и собирает кровь от вен верхней ко­нечности. Медиально подключичная вена граничит с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, каудально - со средней третью ключицы и латерально - с передним краем трапецевидной мышцы. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается на уровне нижнего края первого ребра. Затем она переходит первое ребро и поднимается в медиальном направле­нии, после чего отклоняется вниз и немного

генографию лучше прово­дить через 3-4 ч после пунк­ции, так как ее более раннее выполнение может не вы­явить симптомов, характер­ных для вышеперечисленных осложнений. При проведении мониторинга ЦВД кончик ка­тетера должен располагаться в верхней полой вене над ме­стом ее перехода в правое предсердие. Проверьте, чтобы за пациен­том был возможен уход ква­лифицированной медсестры. Дайте сестре письменные ин­струкции по использованию катетера и сообщите, с кем ей связаться в случае возникно­вения проблем. Практические проблемы, об­щие для катетеризации цен­тральных вен

Рис. 2. Анатомия шейной области

В таблице 3 перечислены про­блемы, которые могут возник­нуть при катетеризации центральных вен. Осложнения

Основные осложнения, которые могут воз­никнуть при катетеризации центральной ве­ны, перечислены в таблице 4. Частота ослож­нений варьирует при различных доступах.

^ Подключичная вена

Подключичная вена обладает достаточно ши­роким диаметром (1-2 см у взрослых). Как правило, вена не спадается засчет фиксации окружающими тканями. Тем не менее, на фо­не шока некоторые авторы предпочитают вы­полнять венесекцию или пунктировать на­ружную яремную вену. Подключичный дос­туп к центральной вене часто используют у пациентов, находящихся в сознании, а также при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Подключичный катетер легче фиксировать; реже происходят его смещение

^ Таблица 4. Потенциальные осложнения

Ранние

Пункция артерии

Кровотечение

Повреждение грудного лимфатического протока

Повреждение нервов

Воздушная эмболия

Материальная эмболия

Пневмоторакс

Поздние

Тромбоз вены

Перфорация и тампонада сердца

Инфекция

Гидроторакс

^ Update In Anaesthesia 65

Вперед, пересекая точку отхождения передней лестничной мышцы от первого ребра. Наэтом уровне подключичная вена вступает в груд­ную полость, где располагается за грудинно-ключичным сочленением и соединяется с внутренней яремной веной. Спереди на всем протяжении вена прикрыта ключицей; сзади и выше нее расположена подключичная артерия. За артерией, над гру-динным концом ключицы лежит купол плев­ры.

^ Подготовка к венозному доступу и положе­ние тела больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют го­ловным концом вниз; это положение увели­чивает наполнение центральных вен и позво­ляет предотвратить воздушную эмболию. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную месту пункции (исключе­ние - повреждение шейного отдела позвоноч­ника). Предпочтительнее катетеризация пра­вой подключичной вены; это обусловлено риском повреждения грудного лимфатическо­го протока при венепункции слева. Методика. Встаньте на стороне венепункции рядом с больным. Идентифицируйте середину ключицы и яремную вырезку грудины. Игла вводится на 1 см ниже ключицы сбоку от среднеключичной линии. Удерживая иглу го­ризонтально, продвиньте ее за ключицу и на­правляйте на яремную вырезку. Если игла упирается в ключицу, извлеките ее и измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу. Не проводите иглу далее грудинно-ключичного сочленения. Осложнения. При катетеризации подклю­чичной вены могут произойти все вышепере­численные осложнения. По сравнению с дру­гими доступами, чаще встречаются пневмото­ракс (2-5%), гемоторакс и хилоторакс (накоп­ление лимфы в плевральной полости в ре­зультате повреждения грудного лимфатиче­ского протока). В ряде случаев катетер оказы­вается не в грудной полости, а в яремной вене или противоположной стороне пункции под­ключичной вене. Это не позволяет осуществ­лять надежный мониторинг ЦВД и инфузию ряда препаратов (гипертонические растворы, вазоконстрикторы).

^ Практические проблемы, специфические для подключичного доступа Игла упирается в ключицу: Проверьте, правильно ли вы выбрали точку пункции. Измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу; в то же время, необходимо избежать повре­ждения плевры. Попробуйте положить

Подушку под плечи больного или попро­сите ассистента потянуть руку больного вниз.

• 
  ^ Не можете найти вену: направьте иглу чуть краниальней.
• 
  Не удается пунктировать вену после многочисленных попыток: НЕ УПОР­СТВУЙТЕ, так как с каждой новой по­пыткой возрастает риск осложнений. По­пробуйте использовать альтернативный доступ НА ТОЙ ЖЕ СТОРОНЕ. Противо-положную сторону можно использовать для венепункции только после того, как вы исключили пневмоторакс с помощью рентгенографии.
• 
  ^ Кончик катетера расположен не в груд­ной полости: Как правило, диагносциру-ется при рентгенографии грудной клетки. Дополнительным признаком дислокации катетера может служить отсутствие коле­баний столба жидкости с дыханием. Про­стым тестом, позволяющим определить смещение подключичного катетера в яремную вену, может служить быстрое введение 10 мл физраствора в катетер. При этом проводят аускультацию в про­екции яремной вены на шее. Если катетер расположен в яремной вене, раздастся ха­рактерный шум. Кроме того, прохождение болюса физраствора через яремную вену можно определить пальпаторно.

^ Внутренняя яремная вена Внутренняя яремная вена - крупная вена, час­то используемая для создания венозного дос­тупа. Эта вена собирает кровь от мозга и ли­цевой области. По сравнению с подключич­ной веной, катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим количеством осложнений. В отличие от подключичного доступа, безуспешная пункция яремной вены с одной стороны не является противопоказа­нием для выполнения манипуляции на проти­воположной стороне (исключение составляют те случаи, когда непреднамеренно была пунк­тирована сонная артерия). Для пункции внут­ренней яремной вены используют различные доступы. Верхние доступы снижают риск пневмоторакса, но повышают риск пункции сонной артерии. При нижних доступах на­блюдается противоположная картина. Ниже описан срединный доступ. Анатомия. Внутренняя яремная вена начина­ется с уровня яремного отверстия основания черепа и образуется из сигмовидного веноз­ного синуса, который перед выходом из че­репной коробки проходит через сосцевидную часть височной кости. Яремная вена спускает-

66 UpdatehAmesthesia

Ся вниз по шее, располагаясь сначала сзади внутренней сонной артерии, затем латераль-но, и, наконец, антеролатерально. При увели­чении объема циркулирующей крови вена может смещаться еще латеральнее. На уровне грудинно-ключичного сочленения внутренняя яремная вена сливается с подключичной; вме­сте они образуют безымянную вену (рис. 2). Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Поворот головы должен быть небольшим; в противном случае повышается риск пункции артерии. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Пропальпируйте перстневид­ный хрящ и, сбоку от него, сонную артерию; продвижение иглы не должно быть направле­но на нее. Удерживая пальцы на артерии, вве­дите иглу под углом к коже 30-40°. Направ­ляйте иглу к ипсилатеральному соску больно­го. Вена располагается на глубине 2-3 см от поверхности кожи. Если не удается пунктиро­вать вену, направьте иглу латеральнее. Осложнения. При наличии определенного практического опыта этот доступ сопровож­дается низкой частотой осложнений. При пункции артерии необходимо осуществлять компрессию места вкола. Если иглу не вво­дить глубоко, пневмоторакс встречается ред­ко. Практические проблемы

• 
  ^ Не можете пропальпировать пульс на сонной артерии. Проверьте состояние больного! Попробуйте про пальпировать пульс на противоположной стороне шеи. Если проблемы с идентификацией сонной артерии сохраняются, лучше использовать другой доступ, чем пытаться пунктиро­вать яремную вену вслепую.
• 
  ^ Пункция артерии. Удалите иглу и при­жмите место пункции на 10 мин.
• 
  Не можете найти вену. Перепроверьте анатомические ориентиры. Убедитесь,что вы не сдавливаете сонную артерию; при этом вы можете сдавить и яремную вену. Увеличьте наклон головного конца крова­ти. Если у пациента выражена гиповоле-мия, но с катетеризацией центральной ве­ны можно подождать, и есть доступ к пе­риферической вене, увеличьте скорость инфузионной терапии. При этом вены по­степенно наполнятся, и их будет легче

идентифицировать при повторной пунк­ции. Постарайтесь направить иглу чуть медиальнее, но при этом помните о риске пункции артерии. Наружная яремная вена Так как наружная яремная вена располагается на шее достаточно поверхностно, как прави­ло, ее легко увидеть и пропальпировать. В связи с этим, при пункции данной вены отсут­ствуют многие опасности катетеризации вслепую, встречающиеся при доступе к дру­гим центральным венам. Катетеризация на­ружной яремной вены предпочтительнее при отсутствии у оператора практического опыта, при экстренной инфузионной терапии и при остановке кровообращения, когда нельзя на­щупать пульс на сонной артерии. Тем не ме­нее, из-за анатомических особенностей, в 10-20% случаев катетер из наружной яремной вены не проходит в верхнюю полую вену. В данной ситуации мониторинг ЦВД затруднен, но возможны проведение инфузионной тера­пии и забор крови.

Анатомия. Наружная яремная вена образует­ся засчет слияния задней ветви задней лице­вой вены и задней вены ушной раковины и собирает кровь от поверхностных структур лица и волосистой части головы. От угла нижней челюсти наружная яремная вена идет вниз, наискосок пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и заканчива­ется у середины ключицы, где впадает в под­ключичную вену. Размер вены в значительной степени варьирует. В надключичной области и у места впадения в подключичную вену на­ружная яремная вена снабжена клапанами. Наличие последних может препятствовать дальнейшему прохождению катетера. При использовании проводника с J-образным кон­цом, сопротивление на уровне клапанов на выходе из наружной яремной вены можно преодолеть путем ротации проводника. Кроме того, состояние наружной яремной вены во многом зависит от индивидуальных вариаций и от состояния больного. Подготовка к катетеризации и положение больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Идентифицируйте наружную яремную вену в той точке, где она пересека­ется с грудинно-ключично-сосцевидной

^ Update In Anaesthesia 67

Мышцей. Если вена не визуализируется и не пальпируется, используйте другой доступ. Игла вводится в той точке, где вена лучше всего видна и пальпируется. Проведите через иглу или канюлю проводник, а по нему - кате­тер.

Осложнения

Если вена хорошо видна и пальпируется, дос­туп сопровождается минимальным количест­вом осложнений. ^ Практические проблемы

• 
  Вена не видна: Попросите пациента сде­лать глубокий вдох и натужиться (прием Вальсальвы). Если больному проводится ИВЛ, на короткий промежуток времени раздуйте легкие. Нажмите на участок ко­жи над серединой ключицы; в этой точке наружная яремная вена впадает в подклю­чичную вену и в грудную клетку. Если не один из этих приемов не позволяет сде­лать наружную яремную вену видимой, используйте другую вену.
• 
  ^ Катетер не проходит в подключичную вену: Нажмите на участок кожи над сере­диной ключицы. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Если вы используйте проводник, также попро­буйте ротировать его, если чувствуете со­противление. Поверните голову больного в одну или другую сторону. В большинст­ве случаев целесообразно сначала пункти­ровать вену обычной внутривенной каню­лей, а затем провести по ней проводник. При этом отсутствует риск срезания про­водника иглой во время его продвижения и ротации.

^ Бедренная вена

Эта вена наиболее безопасна для пункции. Кроме того, ее легче всего пунктировать у детей на фоне реанимационных мероприятий и отсутствия периферического венозного дос­тупа. Так как катетеризация бедренной вены обладает минимальным риском серьезных осложнений, она оптимальна при отсутствии у оператора практического опыта. Бедренная вена может быть использована лишь ограни­ченный промежуток времени в связи с риском развития катетер-зависимого сепсиса при проникновении в катетер микроорганизмов, обитающих в паховой области. При повреж­дениях таза и органов брюшной полости луч­ше использовать альтернативный доступ. Ка­тетеризация бедренной вены не является ме­тодикой выбора для мониторинга ЦВД, так как его показатели будут зависеть от внутри-брюшного давления. Достоверных показате-

Лей ЦВД можно добиться лишь при введении в бедренную вену длинного катетера, кончик которого находится над уровнем диафрагмы. Анатомия. Бедренная вена начинается от подкожного отверстия бедра и сопровождает бедренную артерию, заканчиваясь на уровне паховой складки, где она переходит в наруж­ную подвздошную вену. В бедренном тре­угольнике бедренная вена лежит медиальнее артерии и занимает среднюю часть бедренно­го влагалища, располагаясь между артерией и бедренным каналом. Бедренный нерв лежит латеральнее артерии. Вена отделена от кожи поверхностной и глубокой фасциями.

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Отведите бедро и немного роти­руйте его кнаружи.

Методика. Идентифицируйте пульсацию бедренной артерии на 1-2 см ниже паховой складки. Введите иглу на 1 см медиальнее этой точки и направляйте иглу в краниальном направлении и медиально под углом 20-30° к коже. У взрослых вена располагается, как правило, на глубине 2-4 см от поверхности кожи. У маленьких детей вена лежит более поверхностно, поэтому угол наклона иглы целесообразно уменьшить до 10-15°. Осложнения. Если иглу направляют лате-рально, возможны пункция бедренной арте­рии и повреждение бедренного нерва. Чаще, чем при других доступах, возникают инфек­ционные осложнения, поэтому катетер в бед­ренной вене не предназначен для длительного использования. Практические проблемы

• 
  ^ Не можете пропальпировать пульс на бедренной артерии. Попробуйте про-пальпировать пульс с противоположной стороны. Измерьте артериальное давле­ние. Купируйте гипотензию и снова по­пытайтесь идентифицировать пульс. Если нельзя использовать другой доступ, по­пробуйте провести пробную пункцию бедренной вены тонкой небольшой (внут­римышечной) иглой. Если пробная пунк­ция получилась, пунктируйте бедренную вену обычной иглой рядом с местом пробной пункции. При пункции артерии зажмите пальцами место пункции и на­правьте иглу медиальнее.
• 
  ^ Не можете найти вену: Проверьте ана­томические ориентиры. Помните, что мо­жете сдавливать бедренную вену при пальпации бедренной артерии. Ослабьте давление на артерию, но оставьте пальцы на коже в ее проекции. Повторите попыт­ку венепункции. Осторожно направьте иг-

68 UpdatehAmesthesia

Лу чуть латеральнее, но постарайтесь не пунктировать артерию. ^ Антекубитальные вены

Антекубитальные вены представляют наибо­лее безопасный венозный доступ. Для прове­дения в центральную вену используется кате­тер длиной 60 см. Хотя в локтевой ямке рас­положено несколько вен, предпочтительнее пунктировать те из них, которые расположе­ны на ее медиальной стороне. Анатомия. Венозная кровь оттекает от верх­ней конечности через основную и головную вены, связанные друг с другом системой ком-муникантных вен (рис. 3).

Рис. 3. Система вен верхней конечности

^ Основная вена. Проходит по руке вдоль ме­диальной поверхности предплечья, собирая кровь с медиальной части верхней конечно­сти. В области локтя основная вена распола­гается спереди медиального надмыщелка. На этом уровне в нее впадает средняя локтевая вена. В дальнейшем основная вена идет по медиальному краю плеча. В средней части плеча она проникает через глубокую фасцию и превращается в подмышечную вену, распо­лагающуюся рядом с плечевой артерией. Головная вена. Проходит по передне-медиальной части руки. На уровне локтя со­общается с основной веной посредством

Средней локтевой вены. Затем головная вена поднимается вдоль боковой поверхности дву­главой мышцы плеча до нижней части боль­шой грудной мышцы. Здесь она проникает через ключично-грудную фасцию и после это­го идет под ключицей и впадает в подмышеч­ную вену. В ряде случаев, головная вена мо­жет сообщаться с наружной яремной веной.В конечном отделе головная вена снабжена кла­панами. Наличие клапанов и острый угол впа­дения в подмышечную вену часто затрудняют проведение катетера через головную вену. Срединная локтевая вена. Срединная лок­тевая вена - крупная вена, исходящая из го­ловной вены в нижней части локтевого сгиба, пересекающая его и впадающая в основную вену в верхней части локтевой ямки. Средин­ная локтевая вена собирает кровь от вен верх­ней части предплечья, которые также могут стать объектом катетеризации. Эта вена отде­лена от плечевой артерии утолщенной порци­ей глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Наложите жгут на верхнюю конеч­ность для растяжения вен и выбора оптималь­ной вены для пункции.

Приоритет вен для пункции расположен в следующем порядке:

• 
  Вена на медиальной стороне локтевой ям­ки - основная или срединная локтевая ве­ны. Даже если эти вены не видны, как правило, они легко пальпируются.
• 
  Вена на заднемедиальной части предпле­чья - ветвь основной вены. Для верифика­ции вены при пункции необходима рота­ция руки.
• 
  Головная вена.

Пациент лежит на спине, рука отведена от туловища на 45°, голова повернута в сторону оператора (последнее предотвращает попада­ние катетера во внутреннюю яремную вену на стороне пункции).

Методика. Встаньте со стороны той конеч­ности, где предполагается пункция вены. Оп­ределите длину катетера, которая необходима для того, чтобы он достиг верхней полой ве­ны. Пунктируйте вену канюлей, удалите иглу и введите катетер на небольшое расстояние (2-4 см у взрослых, 1-2 см у детей). Снимитес конечности жгут. Проводите катетер на необ­ходимое расстояние.

Осложнения. Если диаметр катетера меньше диаметра иглы, использованной для пункции вены, может возникнуть местное кровотече­ние. Надавите на место вкола через стериль­ную салфетку.

^ Update In Anaesthesia 69

Значения ЦВД Низкие
Таблица 5. Схематическая интерпретация показателей ЦВД на фоне гипотензии

Лечение

Инфузионная нагрузка* до стаби­лизации ЦВД. При росте ЦВД, но сохраняющихся гипотензии и снижении диуреза - инотропы.

М i.i м диагноз

Гиповолемия

Другие возможные Предполагае-

симптомы

Инфузионная нагрузка (см. выше), инотропы или вазопрессоры.

Сепсис

Тахикардия
Нормальное АД
или гипотензия
Снижение диуреза
Пониженное на­
полнение капилля­
ров
^ Низкие, или нор- Тахикардия
мальные, или вы- Признаки инфекции
сокие Гипертермия

Инфузионная нагрузка (см. выше). Веноконстрикция может поддер­живать нормальное ЦВД.

Гиповолемия

Нормальные

Вазодилатация/ вазоконстрикция Тахикардия Снижение диуреза Пониженное на­полнение капилля­ров

Напряженный пневмоторакс

Плевральная пункция и дрениро­вание

Высокие

Одностороннее проведение дыха­ния

Сердечная недос­таточность

Кислород, диуретики, положение полусидя, возможно - инотропы.

Высокие

Асимметрия груд­ной клетки Коробочный звук при перкуссии Смещение трахеи Тахикардия Одышка

Третий тон сердца Розовая пенистая мокрота Отеки

Тампонада сердца Пункция и дренирование полости перикарда

^ Очень высокие

Гепатомегалия Тахикардия Приглушенные то­ны сердца

* Инфузионная нагрузка. При гипотензии на фоне нормальных значений ЦВД назначают пробус инфузионной нагрузкой - болюсное введение 250-500 мл внутривенного раствора. В ееходеоцени- вают ЦВД, АД, ЯСС, диурез и наполнение капилляров. При необходимости, нагрузочную пробу про­ водят повторно до нормализации остальных параметров гемодинамишилидотогомомента,ко- гда ЦВД начинает превышать свои нормальные значения. На фоне острой кровопотери, кромеин- фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, требуется г ем отрансфузия. Среди кристаллоидов предпочтение отдается растору Рингера и физраствору (при диарее, кишечной непроходимости, рвоте, ожогах и др.).

^ Практические проблемы

Катетер не проходит до верхней полой вены: Не форсируйте продвижение кате­тера. Если вы используете методику "ка­тетер через иглу" и уверены, что катетер расположен в вене, извлеките иглу из ве­ны и сдвиньте ее к проксимальному концу катетера. Этот прием позволяет свободно

Манипулировать катетером без риска сре­зания его частей. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Из­мените положение руки пациента. Уход за катетером в центральной вене Соблюдайте правила асептики при уста­новке катетера, введении в него различ-

70 UpdatehAmesthesia

Ных растворов и смене внутривенных ма­гистралей.

• 
  Место входа катетера в кожу должно быть накрыто стерильной сухой салфеткой.
• 
  Убедитесь, что катетер хорошо закреплен, и ему не грозит дислокация (смещение ка­тетера повышает риск инфекционных ос­ложнений и тромбообразования).
• 
  При возникновении признаков инфекци­онных осложнений смените катетер.
• 
  Удалите катетер сразу, когда отпадет в нем необходимость. Чем дольше катетер стоит в вене, тем выше риск сепсиса и тромботических осложнений.
• 
  В целях уменьшения риска тромбоза и катетер-зависимого сепсиса некоторые ав­торы рекомендуют смену катетера каждые 7 дней. Тем не менее, при соблюдении правил асептики и отсутствии признаков воспаления и сепсиса эта позиция может быть оспорена. Рутинная замена катетера, не основанная на клинической необходи­мости, ведет к необоснованному увеличе­нию количества повторных канюляций и потенциальных осложнений, что несет для пациента дополнительный риск.

^ Центральное венозное давление - что это такое?

Кровь из вен большого круга кровообращения попадает в правое предсердие. Давление в правом предсердии и является центральным венозным давлением (ЦВД). ЦВД определя­ется функцией правых отделов сердца и дав-

Таблицаб.

Лением венозной крови в полой вене. В норме увеличение венозного возврата ведет к повы­шению сердечного выброса без значительных изменений венозного давления. Тем не менее, при нарушении функции правого желудочка или при обструкции легочного кровотока ЦВД резко возрастает. Кровопотеря или вазо-дилатация, напротив, приводят к снижению венозного возврата и падению ЦВД. ЦВД часто используют для оценки функции системы кровообращения, в первую очередь, функции сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК). К сожалению, ЦВД не отражает напрямую эти параметры, но, в комплексе с остальными симптомами, этот показатель может быть достаточно информативным. Как известно, доставка крови в большом круге кровообращения зависит от функции левого желудочка. При нормальной функции сердца ЦВД коррелирует с показателями давления в левом предсердии, однако, при сердечной не­достаточности функции левых и правых отде­лов нарушаются в разной степени. Эта ситуа­ция может быть оценена клинически лишь путем катетеризации легочной артерии и из­мерения давления заклинивания легочных капилляров (см. ниже). Показания к измерению ЦВД

• 
  Гипотензия, рефрактерная к общеприня­той терапии
• 
  Прогрессирующая гиповолемия в резуль­тате выраженных водно-электролитных нарушений

Заболевания
Ситуация

Легочная эмболия Высокое внутригрудное давле­ние

Левожелудочковая недостаточ­ность

Констриктивные перикарда

Блокирована ватная пробка на вершине манометра Полная блокада сердца

Стеноз/недостаточность трех­створчатого клапана

^ Эффект на ЦВД

Повышение легочного сосудистого сопротивления, однако, функция левых отделах сердца и давление в них могут нахо­диться в пределах нормы. Для обеспечения адекватного возврата крови клевым отделам может потребоваться более высокий,чем обычно, уровень ЦВД.

Повышение легочного венозного давления и нагрузки на правые отделы сердца.

Первоначально ЦВД может быть нормальным, но при прогрес-сировании левожелудочковой недостаточности нарастает и ЦВД.

Парадоксальное повышение ЦВД на вдохе и снижение на выдо­хе (в норме - противоположная ситуация). Абсолютный уровень ЦВД будет выше в результате нарушенного наполнения сердца. Жидкость в магистрали не совершает поступательных движе­ний.

"Пушечные" волны на кривой ЦВД - пульсирующий элемент волны: сокращение предсердия против закрытого трехстворча­того клапана посылает возвратную волну назад в верхнюю по­лую вену. Среднее значение ЦВД может повышаться.

^ Update In Anaesthesia 71

Рис. 4. A - измерение центрального венозного давления манометром с физраствором и трехходовым краном. В - измерение ЦВД с помощью иглы-бабочки, введенной в рези­новую часть стандартной инфузионной системы.

Инотропная/вазопрессорная поддержка ^ Как измерить ЦВД

ЦВД можно измерить, используя манометр, заполненный внутривенным раствором и со­единенный с катетером в центральной вене. Перед измерением необходимо "обнуление" на уровне правого предсердия, примерно по средней подмышечной линии в четвертом межреберье в положении больного на спине. Повторные измерения должны осуществлять­ся в том же положении; точка "обнуления" маркируется крестиком на коже больного. Проверьте проходимость катетера, возмож­ность введения в него растворов и забора из катетера крови. Откройте трехходовой краник и заполните физраствором соединительные магистрали. Исключите наличие обструкции на различных участках системы. Проверьте, не блокирована ли и не намокла ли ватная за­глушка на вершине манометра. Поверните краник таким образом, чтобы катетер сооб­щался с манометром. Уровень жидкости в ма­нометре соответствует ЦВД и измеряется всм водного столба (см вод. ст.). Мениск жидко­сти колеблется во время дыхания и может слегка пульсировать, поэтому необходимо фиксировать средние значения этого показа­теля. Альтернативным вариантом измерения ЦВД может служить игла типа "бабочка", ко­торая вводится в

Прилегающую к катетеру часть системы для внутривенных вливаний (рис. 4). Этот участок изготовлен из резины и используется в каче­стве инъекционного порта. В условиях отде­ления реанимации и в операционной измере­ние ЦВД производится, как правило, с помо­щью электронного трансдюсера, позволяюще­го мониторировать на дисплее показатели и форму кривой ЦВД. На мониторе ЦВД реги­стрируется в мм ртутного столба (mmHg). Единицы измерения ЦВД можно легко соот­носить друг с другом, зная, что 10 см вод. ст. соответствуют 7,5 mmHg или 1 кПа. Интерпретация ЦВД

Как уже было указано ранее, ЦВД не отража­ет состояние ОЦК напрямую и зависит от функции правых отделов сердца, венозного возврата, податливости правых отделов, внут-ригрудного давления и положения пациента. Кроме ЦВД, необходимо учитывать и другие параметры функции сердца и водного баланса (пульс, АД, диурез и др.). Наиболее важными с клинической точки зрения являются не аб­солютные значения этих показателей, а их динамика в ходе проводимой терапии. Нор­мальные величины ЦВД составляют 5-10 см вод. ст.; при ИВЛ они возрастают еще на 3-5 см вод. ст. Даже на фоне гиповолемии значе­ния ЦВД могут находиться в пределах нормы

72 UpdatehAmesthesia

За счет веноконстрикции. Схематическая ин­терпретация показателей ЦВД представлена в табл. 5.

^ Клинические примеры интерпретации по­казателей ЦВД

1. 
   Женщина 20 лет с массивным послеродо­вым кровотечением. Несмотря на начатую инфузионную терапию, сохранялась гипо-тензия, рефрактерная к увеличению объе­ма инфузии. Начат мониторинг ЦВД. Ге-модинамические показатели: ЧСС 130 уд/мин, АД 90/70 mmHg, ЦВД +1 см вод. ст. Значение ЦВД подтверждает сохра­няющуюся гиповолемию. После дальней­шего увеличения темпов инфузионной те­рапии уменьшилась тахикадия; показате­ли АД и ЦВД нормализовались.
2. 
   Мужчина 32 лет с повреждением грудной клетки и нижних конечностей, постра­давший в дорожно-транспортном проис­шествии. При поступлении выявлен пра­восторонний пневмоторакс. Плевральная полость дренирована. На этом фоне дос­тигнуто улучшение функции внешнего дыхания, однако, несмотря на инфузион­ную нагрузку, сохранялась гипотензия. После начала мониторинга ЦВД зарегист­рированы следующие гемодинамические показатели: ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 mmHg, ЦВД +15 см вод. ст. Набухание вен шеи также свидетельствовало о высо­ком ЦВД. Произведена повторная оценка клинических данных, выявлен напряжен­ный пневмоторакс слева. После дрениро­вания левой плевральной полости состоя­ние улучшилось.
3. 
   Мужчина 19 лет поступил с инфициро­ванной раной нижней конечности. ЧСС 135 уд/мин, АД 80/30 mmHg, ЦВД +7 см вод. ст., гипердинамический тип кровооб­ращения. Тахикардия и гипотензия оказа­лись рефрактерны к инфузионной нагруз­ке; начата инотропная терапия. В данном случае, гипотензия обусловлена наличием септицемии.

^ Почему показатели ЦВД могут оказаться ненадежными?

Использование показателей ЦВД для оценки функции сердца и ОЦК основывается на предположении, что у больного отсутствуют дисфункция правого желудочка и легочная гипертензия. В табл. 6 перечислены некото­рые ситуации, при которых интерпретация ЦВД затруднена.

^ Удаление катетера

Снимите с катетера защитную повязку и уда­лите швы. Попросите пациента сделать вдох и

Полностью выдохнуть. На момент задержки дыхания удалите катетер и осуществляйте компрессию места пункции не менее 5 мин. При удалении катетера не следует использо­вать избыточного усилия. Если при извлече­нии катетера возникли проблемы, постарай­тесь покрутить его и, таким образом, посте­пенно извлечь. Если проблемы с удалением катетера сохраняются, накройте его стериль­ной повязкой и позовите на помощь более опытного коллегу.

^ Катетеризация легочной артерии катете­ром Сван-Ганца

Катетер Сван-Ганца представляет собой кате­тер для центральной вены с небольшим на­дувным баллоном на конце. Катетер вводится в центральную вену и, в дальнейшем, заплы­вает с помощью баллончика в правое пред­сердие, правый желудочек и легочную арте­рию. Положение катетера при его продвиже­нии может быть установлено путем оценки формы кривой и значений давления на раз­личных участках сосудистого русла. В пра­вильной позиции, в надутом состоянии бал­лон окклюзирует одну из ветвей легочной ар­терии, что позволяет измерить давление дис-тальнее места окклюзии (давление окклюзии легочной артерии или давление "заклинива­ния", так как баллончик заклинивается в арте­рии). При надутом баллоне, между кончиком катетера и левым предсердием возникает по­стоянный столб жидкости. Величина давления заклинивания, таким образом, не зависит от функции клапанов сердца или патологии со стороны легких. В связи с этим, по сравнению с ЦВД, давление заклинивания позволяет бо­лее точно оценить венозный возврат к левым отделам сердца. Однако, этот метод является более инвазивным и дорогостоящим. Более того, катетеризация легочной артерии требует более высокой квалификации оператора и со­провождается более высоким количеством осложнений.

Катетеризация легочной артерии использует­ся, как правило, у больных с патологией кла­панного аппарата сердца, право желудочковой недостаточностью и заболеваниями легких,то есть в тех ситуациях, когда ЦВД недостовер­но отражает изменения давления в левом предсердии. При использовании специального компьютера с помощью катетера Сван-Ганца можно рассчитать сердечный выброс методом термодилюции. Это позволяет в значительной степени облегчить правильный выбор терапии у многих больных. Т ем не менее, пока не по­лучено результатов, подтверждающих, что катетеризация легочной артерии может дос-

Update In Anaesthesia 73

Товерно улучшить клинический исход (см. список литературы).

Литература

Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterisation. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters DA, Wilson IH. The practice of central venous pressure monitoring in the tropics. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors AF et al. The effectiveness of right heart catheterizationin the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276(11):889-97