Обезболивание родов. Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

Основными задачами современного акушерства являются: оказание высокотехнологичной и квалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной акушерской помощи больным и недоношенным детям.

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья детей и матерей. Задача направлена на создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, сохранение и укрепление здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

В нашей стране на уровне правительства принят и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», направленный в первую очередь на развитие первичной медицинской помощи (40,6 млрд. руб.) и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (16,7 млрд. руб.). Общий объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта, составил только в 2006 г. 94,2 млрд. руб., ожидаемый объём затрат - 100,1 млрд. руб. В проекте федерального бюджета 2007г. заложено 131,3 млрд. руб., дополнительно предусмотрено выделение 69,1 млрд. руб. на мероприятия по демографии.

В рамках реализации национального проекта «Здоровье», с 1 января 2006г. во всех регионах Российской Федерации, введены родовые сертификаты, предполагается повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Предусмотрено финансирование в размерах 10,5 млрд. руб. Средства в сумме 400,0 млн. руб. в 2006г. и 500 млн. руб. в 2007г. направляются на укрепление и обновление лабораторно-диагностической базы, обеспечение диагностическими тест-системами медико-генетических консультаций субъектов Российской Федерации.

В связи с продолжающимся ухудшением демографической ситуации в России, высоким уровнем общей, материнской и младенческой смертности, низкими показателями репродуктивного здоровья населения, высоким уровнем заболеваемости среди беременных и гинекологической заболеваемости проблемы охраны здоровья матери и ребенка в последнее время вызывает высокую озабоченность на уровне Президента и Правительства РФ. Принято постановление Правительства РФ от 30 декабря 2005г. № 252 «О порядке финансирования в 2006г. расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов», и подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 10 января 2006г. № 5 «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов».

Важнейшим документом, способным существенно улучшить качество работы службы родовспоможения и улучшить ее финансовое состояние, явился приказ Минздравсоцразвития России «О родовом сертификате» от 28.11.2005г. № 701. Структура денежных расходов родового сертификата предусматривает финансирование женских консультаций в размере 3 млрд. руб. (заработная плата не менее 60% 1,8 млрд. руб.; оснащение 40% - 1,2 млрд. руб.) и финансирование родильных домов в размере 7,5 млрд. руб. (заработная плата не менее 40 % - 3,0 млрд. руб.; оснащение и приобретение медикаментов 60 % - 4,4 млрд. руб.).

С введением родовых сертификатов каждой будущей маме от государства положена дополнительная помощь в размере 10 тыс. руб. Талоны родовых сертификатов передаются в отделения Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медицинские учреждения получат за каждую пациентку при условии, что роды завершились благополучно.

Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты и детские поликлиники). Женские консультации получают по 3 000 руб. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры) получают 6 000 руб. за каждую женщину, и 2 000 руб. получит детское лечебно-профилактическое учреждение, в котором будет осуществляться диспансерное наблюдение ребёнка первого года жизни.

Полученные финансовые средства учреждения могут расходовать на зарплату и оснащение, в роддомах - на дополнительное лекарственное обеспечение. Вводя в действие систему родовых сертификатов, Правительство РФ надеется в первую очередь на то, что это будет способствовать увеличению рождаемости в стране.

В настоящее время существуют акушерские стациона ры (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.

Физиологические роды или роды с нетяжелыми осложнениями, могут проходить в родильных домах в ЦРБ или в простых городских домах. Роды же повышенного акушерского или перинатального риска желательно проводить в крупных специализированных родильных домах, где сосредоточены высококвалифицированные кадры, имеется высокотехнологичное оснащение, кафедры акушерства и гинекологии, то есть имеются все возможности оказания самой современной помощи, как для беременной женщины, так и выхаживания новорожденных. В городе Абакане имеется родильный дом, который выполняет функции республиканского и два межрайонных родильных дома (г. Черногорск и г. Саяногорск) куда направляются женщины с акушерской и экстрагенитальной патологией. Техническая и диагностическая оснащенность родильных домов в современных условиях, их лабораторная служба должна позволять проводить полный объем лечения и диагностики у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Акушерский стационар

Количество акушерских коек производится из расчета 8,8 койки на 10 000 населения. Целесообразно перепрофилирование коек в родильных домах за счет сокращения коек в физиологическом и обсервационном отделении и добавления их в отделении патологии и дневном стационаре.

Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:

физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;

обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);

отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);

лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);

реанимационно-анестезиологическое отделение;

административно-хозяйственные службы.

Всех беременных и рожениц, представляющих опасность инфицирования здоровых беременных и новорожденных, следует помещать в обсервационное отделение. Общая мощность коечного фонда обсервационного отделения должна составлять не менее 25-30% от коечного фонда родильного дома.

На основании инструкции о показаниях к приему беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома подлежат госпитализации:

ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;

длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;

внутриутробная гибель плода;

грибковые заболевания волос и кожи;

лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);

гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

острый или подострый тромбофлебит;

пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;

проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;

токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;

венерические заболевания;

туберкулез;

Переводу из физиологического в обсервационное отделение подлежат женщины, у которых имеются следующие осложнения:

повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;

повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;

субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;

гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;

проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);

родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.

При наличии гнойного мастита, гнойного эндометрита, перитонита и проявлении других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из родильного дома и госпитализации в гинекологическое или хирургическое отделение.

Качественными основными показателями акушерского стационара являются: материнская и перинатальная смертность; заболеваемость новорожденных; оперативная активность (% кесаревых сечений); % послеродовых кровотечений; % гнойно-септических осложнений; родовой травматизм матерей и новорожденных.

В настоящее время существуют акушерские стационары (родильные дома), которые могут быть самостоятельными структурами или входить в составы многопрофильных больниц. До 60-70-х гг. в нашей стране существовала определенная иерархия родильных стационаров: колхозный родильный дом при ФАПах; родильные дома в ЦРБ; городские родильные дома; краевые и областные; республиканские и НИИ охраны материнства и детства (ныне существуют в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иваново, Томске). В связи с неудовлетворительными показателями материнской и младенческой смертности в настоящее время родильные стационары высокой группы риска (IV уровня) упразднены.

Акушерский стационар

Акушерский стационар имеет следующую структуру и подразделения:

1. физиологическое отделение, включающее санитарный пропускник, предродовое и родовое отделения, операционное отделение, послеродовое и отделение новорожденных;

2. обсервационное отделение (все те же подразделения и дополнительное изоляционное отделение или боксированные палаты);

3. отделение патологии беременных (в большинстве стационаров принято различать - малых и поздних сроков - после 22 недель);

4. лечебно-диагностическое отделение или кабинеты (лаборатория, функциональная диагностика, физиолечение и т. д.);

5. реанимационно-анестезиологическое отделение;

6. административно-хозяйственные службы.

1. ОРЗ, грипп, ангина и т. п.;

2.длительный безводный период - излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар;

3.внутриутробная гибель плода;

4.грибковые заболевания волос и кожи;

5.лихорадочные состояния (t - 37,6°C и выше без других клинических симптомов);

6. гнойные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

7. острый или подострый тромбофлебит;

8. пиелонефрит, пиелит, цистит или др. инфекционные заболевания почек;

9. проявление инфекции родовых путей - кольпит, цервицит, хорионамнионит, бартолинит и т. п.;

10. токсоплазмоз; листериоз - сейчас не обязательно;

11. венерические заболевания;

12. туберкулез;

13. диарея.

1) повышение t в родах до 38°С и выше при 3-х кратной термометрии через 1 час;

2)повышение t после родов однократное до 37,6°С и выше неясной этиологии;

3)субфебрильная t неясной этиологии, продолжающаяся более 2-3 дней;

4)гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах, независимо от температуры;

5)проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;

6)диарея (при наличии кишечных инфекционных заболеваний - подлежат переводу в инфекционные больницы);

7)родильницы в раннем послеродовом периоде (первые 24 часа после родов) - в случаях домашних или уличных родов.

Женская консультация

Основной задачей женской консультации является диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной смертности, своевременное выявление и лечение отклонений в течение беременности, своевременная госпитализация беременных групп высокого риска в акушерский стационар для родоразрешения или в случае патологического течения беременности. Также в женской консультации проводится работа по планированию семьи, контрацепции, профилактике онкогинекологических заболеваний, санитарно-просветительная работа. Деятельность врачей акушеров-гинекологов построена по участковому принципу, врач обслуживает примерно 5000 женского населения, из них 3000 женщин фертильного возраста.

Диспансеризация беременных начинается со взятия их на учет в женской консультации. Очень важным показателем в работе является время первой явки для учета по беременности, желательно до 12 недель (группы риска, пренатальный скрининг, своевременное выявление соматической патологии, пример - латентное течение острой краснухи). Если процент ранней явки на участке низкий (ниже 60%) - это говорит о плохой профилактической и санитарно-просветительной работе на участке. Врач обязан тщательно собрать анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, условия быта, работы, наличие наследственных факторов и многое другое. Производится тщательное полное объективное исследование с проведением гинекологического осмотра. Устанавливается срок беременности и дата предстоящих родов (по менструации, по овуляции, по зачатию, по величине размеров матки, по данным УЗИ). Акушерка производит измерение артериального давления, роста, веса. Больной назначается полный объем исследований и консультации смежных специалистов. В случаях, если у беременной имеется серьезное экстрагенитальное заболевание (сахарный диабет, сложный порок сердца, гломерулонефрит и т. д.), наблюдение осуществляется совместно со специалистом соответствующего профиля.

При первом же посещении беременная получает в руки карту беременной, куда впоследствии вносятся все данные в динамике наблюдения. Если беременность протекает без осложнений, то кратность посещений к врачу должна быть 1 раз в 4 недели до 28 недель; 1 раз в 2 недели до 36 недель и 1 раз в 7 дней до момента родов. В случаях отягощенного течения беременности кратность посещений увеличивается.

С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, своевременности проведения адекватного лечения и полноте диагностических мероприятий в женских консультациях принято выделять беременных групп высокого риска. Наиболее важно выделять следующие группы риска:

1) по невынашиванию;

2)по развитию позднего гестоза;

3) по развитию хронической ФПН и синдрома ЗВРП;

4)по развитию внутриутробного инфицирования;

5) по развитию слабости родовой деятельности;

6)по кровотечению в родах и послеродовом периоде;

7)по развитию перинатальной патологии.

Важный раздел деятельности женских консультаций - патронаж беременных на дому.

Одним из важнейших разделов является психопрофилактическая подготовка беременных к родам, которая заключается в проведении подготовительных дородовых курсов в виде занятий.

Широко распространенная популярность дородовых курсов отражает стремление будущих родителей (не только матерей) к такому образованию и получению всей волнующей их информации. Если информация об опасностях, преимуществах альтернативных способов обычному родоразрешению является главным направлением большинства дородовых курсов, то возрастает число информированных женщин, сознательно выбирающих для себя модель поведения в родах и метод родоразрешения. Однако если идеология курсов повернута в сторону безоговорочного признания общепринятой акушерской практики, большинство будущих родителей могут растеряться, и польза от таких курсов будет небольшой.

Образ жизни во время беременности. Врач-акушер обязан дать каждой беременной женщине, находящейся на учете в женской консультации, рекомендации и советы по правильному питанию, образу жизни, сексуальному поведению, работе, курению, принятию алкоголя и многим другим вопросам.

Наиболее важным советом является совет по использованию добавок фолиевой кислоты для предупреждения развития дефектов ЦНС у плода в течение 2-3 месяцев до беременности и 3 месяцев после зачатия. Совет по сбалансированному питанию правильный, однако, это питание не способно предотвратить рождение ребенка с низкой массой тела и ЗВРП. Каждая беременная должна, прежде всего, ежедневно получать мясо (200 г), рыбу, витамины. Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов или витаминов, кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний.

Все еще противоречивыми остаются мнения о значении физической активности, работы, длительных и дальних путешествий. Все эти рекомендации должны быть тщательно взвешенными и сугубо индивидуальными.

Основными качественными показателями работы женской консультации являются: уровень перинатальной и материнской смертности; диспансеризация беременных и гинекологических больных; своевременность (до 12 недель) взятия на учет по беременности; полнота обследования беременных женщин в женской консультации. Кроме того, Н.П. Кирпасова (2005) выделяет следующие критерии оценки эффективности работы акушера-гинеколога в женской консультации: % регулярного наблюдения беременных - не менее 10 раз (80%); % своевременного осмотра беременных другими специалистами (90-95%); охват пренатальным обследованием в I, II, III триместрах беременности (90-95%); охват беременных физио-профилактической подготовкой (100%); охват послеродовой контрацепцией (80%); раннее выявление акушерской и экстрагенитальной патологии (80%); своевременная госпитализация беременных с патологией (80 %), частота преждевременных родов (3 - 5%) и частота эклампсий и преэклампсий (3 - 5%).

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.

Лекция № 1

Тема: «История развития акушерства и гинекологии. Структура организации акушерско–гинекологической помощи».

План лекции

1. роль медицинской сестры в охране репродуктивного здоровья женщины.

2. принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы;

3. подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;

4. этические аспекты работы медицинской сестры в акушерско-гинекологическом стационаре.

5. методы обследования в акушерстве и гинекологии.

Акушерство - (от фр. Accucher) –помогать в родах - это область клинической медицины, изучающая физиологию, патологию процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающим методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов, родовспоможения.

Гинекология (от латинского gyne – женщина, logos- наука) – область клинической медицины, изучающая физиологию и болезни женской половой системы и разрабатывающая методы профилактики, диагностики и лечения.

Роль медсестры в охране репродуктивного здоровья женщины.

Деятельность медицинской сестры в системе родовспоможения должна быть направлена на сохранение здоровья, репродуктивной функции женщины, на планирование семьи.

Медицинская сестра, осуществляя сестринский процесс в акушерстве и гинекологии, оказывает:

лечебно-профилактическую помощь женщинам и семье в различные периоды их жизни, осуществляет
наблюдение, обследование, реабилитацию гинекологических больных,
обеспечивает уход и необходимую помощь при акушерской и гинекологической патологии,
проводит психопрофилактические беседы с населением по сохранению репродуктивного здоровья.

2. Принципы, цели и задачи акушерско-гинекологической службы

Основными задачами акушерско-гинекологической службы являются:

1. Оказание высококвалифицированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

2. Наблюдение и уход за здоровыми и оказание помощи больным, недоношенным детям.

3. Выявление, лечение и профилактика заболеваний женских половых органов.

подразделения акушерско-гинекологической службы: женская консультация, акушерский и гинекологический стационар;

СТРУКТУРА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ:

А) гардеробная

Б) регистратура

В) кабинет для приема беременных, родильниц, гинекологических больных

Г) манипуляционная

Д) кабинет терапевта

З) кабинет психолога

Ж) кабинет « подготовленные роды»

К) кабинет планирования семьи

Л) дневной стационар

О) операционная

Задачи женской консультации:

· Психопрофилактическая подготовка женщины к беременности и родам.

· наблюдение за состоянием родильницы после выписки ее из акушерского стационара. Желательно посещение через 7-10 дней после выписки, а затем через 2 месяца для рекомендаций по гигиене половой жизни иприменению методов контрацепции.

· Организация обслуживания гинекологических больных: профилактика гинекологических

заболеваний путем повышения санитарной культуры населения, внедрение гигиенических навыков, улучшение условий труда и быта, предупреждение абортов, раннее выявление гинекологических заболеваний, оказание гинекологическим больным квалифицированной лечебной помощи в порядке диспансерного наблюдения за ними.

· профилактические гинекологические осмотры, целью которых является активное выявление женщин, нуждающихся по состоянию здоровья в лечении или систематическом наблюдении акушера-гинеколога. Особенно важно выявление гинекологических больных и женщин с предопухолевыми заболеваниями.

· патронажное посещение беременных, родильниц и гинекологических больных.

Санитарно-просветительская работа выполняется в плановом порядке всеми врачами и средним медицинским персоналом консультации.

2. АКУШЕРСКИЙ СТАЦИОНАР:

А) приемное отделение;

Б) 1 акушерское физиологическое отделение:

Родильное отделение – родовой блок (предродовая палата, родильная комната, комната для первичного туалета новорожденного, смотровая, операционный блок, ПИТ);

Послеродовое отделение.

В) 2 акушерское обсервационное отделение.

Г) отделение патологии беременности.

А) Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудованные туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна – для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение. В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.

В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные – в отделение патологии беременных.

· Гигиенический душ

Б) Родовой блок

Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.

Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная - туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.

Акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Организация работы строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.

15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.

Акушерско-гинекологическую помощь на селе организуют на тех же принципах, что и в городе. Однако из-за особенности расселения людей, большого радиуса обслуживания, специфики сельскохозяйственного производства, состояния путей сообщения и транспорта в деревне необходима несколько особая система медицинской помощи.

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности оказывается поэтапно :

1) 1-ый этап - на сельском врачебном участке , включающем ФАП, кабинет по акушерству и гинекологии в участковой больнице или в самостоятельной врачебной амбулатории.

ФАП должен иметь помещение, отвечающее санитарно-гигиеническим требованиям и задачам данного учреждения: вестибюль ожидания, кабинет фельдшера, кабинет акушерки, кабинет зубного врача, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, изолятор, санузел, служебная комната, квартира фельдшера, кухня. Акушерка ФАПа организует и участвует в профосмотрах организованного и неорганизованного населения выездными врачебными бригадами, оказывает акушерско-гинекологическую помощь сельским жительницам в районе обслуживания, проводит патронаж беременных, родильниц, новорожденных и гинекологических больных, санитарно-просветительную работу по вопросам гигиены детей и женщин различных возрастных периодов, контрацепции, профилактике онкологических заболеваний.

Руководит оказанием лечебно-профилактической помощи женщинам на СВУ главный врач участковой больницы. В районе общее руководство осуществляет главный врач ЦРБ. Возглавляет эту службу внештатный районный акушер-гинеколог, а если население составляет 70 тыс. и более человек - заместитель главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению, в области - главный акушер-гинеколог - штатный специалист управления ЗО.

Высококвалифицированные, консультативные и специализированные виды помощи должны быть доступны для всех женщин в сельской местности (возможность их непосредственного обращения в учреждения любого уровня).

2) 2-ой этап - в районных учреждениях , основными из которых является районный родильный, ЦРБ (объединяет ЖК и акушерско-гинекологические отделения).

3) 3-ий этап - в областных и республиканских учреждениях (областной родильный дом, акушерско-гинекологические отделения областной больницы, городской родильный дом областного центра, выполняющий функции областного родильного дома, кабинеты врачей акушеров-гинекологов областной поликлиники, государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии ВУЗов.

16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.

Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК .

В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи . Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.

Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.

В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.

В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.

В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.

Акушерскую стационарную специализированную помощь оказывают в акушерских стационарах для беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, и специализированных стационарах для женщин с различными осложнениями беременности. Там динамически наблюдают за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания, своевременно решают вопросы о прерывании беременности или ее пролонгирования, определяют план родоразрешения.

Организация акушерско-гинекологическо й службы . Женская консультация и её функции . Методы обследования беременных

Основы организации акушерсько-гинекологической помощи в Украине

Основными задачами службы охраны материнства и детства является получение высококвалифицированной специализированной помощи женщинами, беременными, роженицами, родильницами, недоношенными и больными новорожденными, а также наблюдение и уход за здоровыми новорожденными.

В значительной мере именно организация акушерско-гинекологической помощи определяет ее эффективность, а знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных заведений необходимо в работе врача. Основные направления развития акушерсько-гинекологической помощи охраны материнства и детства являются приоритетным направлением деятельности государства, направленным на сохранение генофонда нации. Особенное значение имеют объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой для оздоровления населения подросткового возраста, планирования семьи, ориентация акушерства на перинатальную охрану плода, совершенствование деятельности центров и кабинетов пренатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным.

Актуальными остаются проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения онкогинекологических больных. Организация акушерско-гинекологических отделений в составе многопрофильных больниц, организация объединенных акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов расширяет возможности для своевременного оказания неотложной помощи специалистами смежных специальностей (хирурги, урологи, терапевты, неонатологи и др.), а также для организации современных мощных отделений интенсивной терапии и реанимации, круглосуточной лабораторной службы и функциональной диагностики. Для улучшения специализированной помощи матерям и детям создаются перинатальные центры, оборудованные современной лечебно-диагностической аппаратурой для оценивания и коррекции состояния плода, ухода и лечения недоношенных, незрелых и больных новорожденных.

Органы управления. Акушерско-гинекологическую помощь в Украине организовует главное управление медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины. Основные законодательные акты по вопросам охраны материнства и детства принимает соответствующая комиссия Верховной Рады Украины. В составе Главного управления медицинской помощи детям и матерям МОЗ имеются отделы лечебно-профилактической помощи детям и акушерско-гинекологической помощи, которые осуществляют организационно-методическое руководство акушерско-гинекологической помощью путем реализации действующего законодательства, приказов, инструкций, методических указаний и рекомендаций, информационных листов, служебных распоряжений. Важные вопросы акушерско-гинекологической помощи обсуждаются на заседаниях Коллегии МОЗ Украины. Главный акушер-гинеколог МОЗ Украины входит в штат Главного управления. Главные акушеры-гинекологи регионов работают по плану, утвержденному начальником Главного управления или заведующим областного (городского) отдела здравоохранения. Основные задачи главных акушеров-гинекологов: профилактика гинекологических заболеваний и осложнений гестационного периода; выявление начальных стадий заболеваний; улучшение качества лечения; внедрение в практику акушерско-гинекологических стационаров новейших методов диагностики и лечения, прогрессивных форм и методов работы с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профессиональной заболеваемости, онкогинеколоческих и других заболеваний, повышение эффективности лечения. Руководство акушерско-гинекологической службой в районе осуществляется центральной районной больницей, в штате которой имеется должность заместителя главного врача по вопросам материнства и детства. Важную роль имеет областная больница, в состав которой входят гинекологические и акушерские отделения. Они координируют работу базовых и выездных женских консультаций. В обеспечении надлежащего санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических заведений активно участвуют областная, городская и районные санитарно-эпидемиологические станции. Лечебно - профилактические заведения:

К специальным заведениям акушерсько-гинекологической помощи принадлежат: 1) заведения амбулаторного типа - женские консультации как в составе роддома, поликлиники, так и самостоятельные; 2) роддома; 3) гинекологические стационары; 4) акушерско-гинекологические отделения районных, городских, областных больниц, больших медико-санитарных частей; 5) фельдшерско-акушерские пункты. Амбулаторно-поликлиническая помощь осуществляется женскими консультациями и она является основным видом акушерской помощи. Основные задачи женской консультации такие: 1) диспансеризация беременных; 2) профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; 3) оказание помощи гинекологическим больным; 4) планирование семьи; 5) профилактика и выявление передраковых и онкологических заболеваний; 6) активное посещение больных дома; 7) санитарно-просветительная работа; 8) организация школ материнства; 9) экспертиза неработоспособности. Женская консультация проводит свою работу по принципу участкового обслуживания населения, которое живет в закрепленном за ней районе. Участок врача акушера-гинеколога насчитывает до 3 тыс. женщин детородного возраста, а в случаях организации женской консультации при медико-санитарной части предприятия - до 1,5 тыс. работниц.

Организация медицинской помощи беременным и родильницам. Диспансеризация беременной начинается с ее обращения в консультацию в ранние сроки беременности (желательно до 12 недель). После всестороннего обследования (анамнез, условия жизни, труда, акушерское обследование, измерение роста, массы тела, артериального давления (AT), а также осмотра терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларингологом, другими специалистами выясняют, принадлежит ли беременная к группе высокого риска перинатальной патологии. В «Индивидуальной карте беременной и роженицы» (форма 111) составляют план ведения беременной, определяют ожидаемую дату родов. Выполняют общее клиническое исследование крови (гемоглобин, гематокритное число, лейкоциты), обследование на сифилис, Вич-инфекции, инфекционный гепатит. Определяют группу крови, резус-фактор; при необходимости выполняют биохимические исследования (общий белок крови, билирубин, трансаминазы, глюкоза, креатинин). Проводят исследование мазков из цервикального канала шейки матки (гонорея, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, бактериальний вагиноз), кала на яйца глист; уточняют степень чистоты влагалища. Исследуют мазок из носоглотки относительно наличия патогенного стафилококка. При отсутствии осложнений беременности посещения врача следует осуществлять с частотой 1 раз в месяц в течение 28 недель, 2 раза в месяц - в период от 28 до 36 недель и еженедельно - от 36 недель до ожидаемой дате родов. Во время каждого посещения кроме общего осмотра и акушерского обследования (положение, предлежание плода, сердцебиение) у беременной измеряют артериальное давление, определяют массу тела, высоту дна матки над лобковым симфизом, проводят исследование мочи на наличие глюкозы, белка, лейкоцитов, бактерий. Общеклиническое исследование крови выполняют 3 - 4 раза в течении беременности, исследование крови на ВИЧ, HBs- антиген и реакцию Вассермана, ультразвуковую фетометрию осуществляют дважды - в 1 и II половинах беременности. Врач информирует беременную относительно физиологических изменений в ее состоянии, необходимого режима труда и отдыха, рационального питания и возможных симптомов акушерских осложнений. При необходимости беременную госпитализируют в акушерский стационар (роддом).

Обращают внимание на такие жалобы беременной, как влагалищные бели, кровотечения, тонус матки, отеки, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность. Беременная имеет право перевода на легкий труд, освобождение от ночных смен, командировок, а также отпуск в связи с беременностью и родами. В 30-недельный срок беременности врач женской консультации выдает ей «Обменную карту» (форма 113/у). Наблюдения за женщиной после родов рекомендуют начинать после выписывания ее с акушерского стационара.

Организация гинекологической помощи . Гинекологические заболевания диагностируют во время обследования женщин, которые обратились в женскую консультацию и профилактических осмотров. Для каждой женщины заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у). Профилактическим гинекологическим осмотрам (1 раз в год) подлежат женщины в возрасте от 18 лет, которые живут или работают в районе обслуживания консультации. Во время этих осмотров выполняются цитологическое, кольпоскопическое исследование, проводится обследование молочных желез. Результаты заносят в «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30/у).

Акушерский и гинекологический стационар.

Типичный акушерский стационар должен иметь такие отделения: 1) приемно-пропускной блок; 2) физиологическое отделение; 3) обсервационное отделение; 4) отделение патологии беременных; 5) отделение новорожденных; 6) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатория, рентгенологический, физиотерапевтический, функциональной диагностики и др.); 7) вспомогательные службы. Общее количество акушерских коек в роддоме определяют из расчета 8,8 коек на 10 тыс. населения. Гинекологический стационар (отделение) рекомендуют размещать в отдельном корпусе; он должен иметь отдельное приемное отделение. Структурой акушерского стационара предусмотрено 50 - 55 % коек для послеродовых палат физиологического отделения; ЗО % - для отделения патологии беременных; 20 -25 % - для обсервационного отделения. Резервные послеродовые койки составляют 10 % от общего количества. Санитарная норма на 1 материнскую койку составляет 7,2 м2 . В отделении новорожденных количество коек должно составлять 105-107 % количества их в послеродовом отделении. Санитарная норма на 1 койку новорожденного составляет 3 м2 , а в обсервационном отделении и палатах для недоношенных детей - 4,5 м2 . В специализированных акушерских стационарах создаются отделения реанимации и неотложной помощи новорожденным. В последнее время в роддомах внедряется совместное пребывание родильницы и новорожденного, что способствует ограничению контакта ребенка с медицинским персоналом, хорошо влияет на лактацию матери и ход адаптационного периода у новорожденного. Противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка в послеродовом периоде: поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания в период декомпенсации; оперативные вмешательства во время родов; стремительные или продолжительные роды; безводный промежуток длительностью свыше 18 часов; повышение температуры тела во время родов; недоношенность; внутриутробная гипоксия; гипотрофия II -III степени; асфиксия во время рождения, родильная травма; аномалии развития плода; внутриутробное инфицирование; гемолитическая болезнь. Обсервационное отделение имеет свой санитарный пропускник в составе приемно-пропускного блока, родильный блок, послеродовую палату и изоляционный блок. В этом отделении находятся новорожденные, которые родились не в стационаре (дома) или переведены из физиологического отделения в результате заболевания матери; рожденные женщинами, которые находятся в обсервацийнном акушерском отделении, а также дети с проявлениями внутриутробной инфекции и массой тела, меньше 1000 г. Новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями переводят в детские больницы сразу после постановки диагноза. Качество работы акушерского стационара зависит от уровня организации и слаженности в работе всех его составных звеньев. Приемно-пропускной блок состоит из фильтра и санитарных пропускников (отдельных для физиологического и обсервационного отделений). В фильтре проводится опрос, осмотр, обследование беременной (температура тела, пульс, открытие маточного зева), решается вопрос относительно ее госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение. После фильтра беременная поступает в санитарный пропускник того отделения, в котором по состоянию своего здоровья будет находиться. В санитарном пропускнике беременную осматривает дежурная акушерка или врач. Проводят ей санитарную обработку, оформляют медицинскую документацию, заполняют «Историю родов» (форма № 96), «Журнал прийома беременных и родильниц« (форма № 2). В смотровой проводят более тщательный осмотр женщины, собирают дополнительный анамнез, измеряют на обеих руках артериальное давление, определяют рост, массу тела, размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, положение, предлежание плода, выслушивают его сердцебиение, определяют группу крови, наличие белка в моче. В отделение патологии беременных госпитализируют женщин, которые нуждаются в лечении, усиленном уходе или в определенном режима. Обследование беременных проводят в манипуляционной. В процедурном кабинете выполняют инъекции, берут кровь для исследования, делают внутривенные манипуляции. Физиологическое акушерское отделение имеет предродовые палаты, родильный блок, палату интенсивной терапии, большую и малую операционные, послеродовые палаты, вспомогательные помещения. Количество коек в предродовых палатах должно составлять 10 - 12 % их общего количества в послеродовом отделении. В помещении родильного блока должны быть необходимые сыворотки, водяная баня для срочного определения группы крови, резус-фактора. Во время поступления у роженицы берут 5 -7 мл крови из вены. В предродовой палате врач и акушерка наблюдают за состоянием роженицы, контролируют уровень AT, следят за характером родовой деятельности, продвижением предлегающей части плода, за состоянием плода, осуществляют обезболивание родов, контролируют состояние околоплодных вод, характер выделений из родильных путей. В случае физиологичного хода родов запись в «Истории родов» выполняют таким образом: в начале периода раскрытия шейки матки - каждые 3 - 4 часа, после излияния вод - каждые 2 часа, в конце периода раскрытия - ежечасно. Если течение родов патологическое, записи в истории ведут по необходимости. Влагалищное исследование осуществляют во время госпитализации беременной, сразу после излития вод, в дальнейшем - за показаниями. При наличии кровянистых выделений его следует проводить в подготовленной операционной и, если возможно, с предыдущей ультрасонографией для исключения диагноза предлежания плаценты. В стационаре ведут такую медицинскую документацию: «Историю родов», «Историю развития новорожденного», «Книгу записи родов», «Операционный журнал», «Книгу регистрации переливания крови». Гинекологический стационар может функционировать в составе роддома, многопрофильной больницы, в специализированной гинекологической больнице, онкологическом, эндокринологическом стационаре, научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. В дневном стационаре проводят такие операции и манипуляции: 1) искусственное прерывания беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации; 2) аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования; 3) метросальпингографии; 4) гистероскопии; 5) небольшие лапароскопические операции; 6) биопсию шейки матки; 7) диатермо- и криодеструкции; 8) удаление полипов канала шейки матки; 9) выскабливание цервикального канала; 10) удаление небольших кист влагалища. Эти операции и манипуляции регистрируют в «Журнале записи амбулаторных операций». Гинекологический стационар разделяют на два основных отделения: консервативной и оперативной гинекологии. Отделение консервативной гинекологии включает санитарно-пропускной блок, палаты для больных, смотровую, манипуляционную, малую операционную, вспомогательные помещения, комнату гигиены, санитарные узлы. В состав отделения оперативной гинекологии кроме этих помещений входят операционный блок: большая и малая операционные, материальные комнаты, предоперационная палата, 1-2 послеоперационные палаты, перевязочная, эндоскопическая операционная. Рядом с гинекологическим отделением размещают рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики. Специализированная гинекологическая помощь может оказываться на базе межобластных и республиканских отделений, отделений репродукции, искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам в сельской местности.

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности –базируется на таких же принципах, как и в городах, и осуществляется в амбулаторно-поликлинических, лечебных и санаторно-курортных учреждениях, а также учреждениях медицинской неотложной помощи. На первом этапе помощь оказывают в сельских врачебных участках: в фельдшерско-акушерских пунктах, в участковых больницах, амбулаториях, которые проводят преимущественно профилактическую работу, направленную на предотвращение осложнений беременности и гинекологических заболеваний. На втором этапе функционируют центральные районные больницы, городские роддома, которые объединяют женскую консультацию и акушерско-гинекологические отделения. Третий этап - это областные учреждения: областной роддом; акушерско-гинекологическое отделение областной больницы; городской роддом областного центра, который выполняет функции областного; специализированные центры; кабинеты акушеров-гинекологов областной поликлиники; государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии медицинских вузов.

Основные показатели качества лечебно-профилактической помощи женщинам

К показателям деятельности женской консультации принадлежат: материнская и перинатальная смертность; процент невынашивания (выкидыши, преждевременные роды); частота преэклампсий, эклампсий, в том числе их тяжелых форм; соотношение беременностей, которые закончились искусственными выкидышами и родами. Основными показателями работы акушерского стационара является материнская заболеваемость и смертность, перинатальная, неонатальная смертность, заболеваемость новорожденных, акушерский травматизм матерей и детей. Материнская смертность (МС) - это все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, не связанных с генеративной функцией женщины (травмы, пожары и тому подобное). Показатель материнской смертности - это соотношение количества женщин, умерших в течение периода выполнения генеративной функции, на 100 тыс. живорожденных детей (кроме погибших во время аварий):

Основными причинами материнской смертности бывают септические и экстрагенитальные заболевания, маточные кровотечения во время родов и послеродового периода, поздний гестоз, разрывы матки. В борьбе с материнской смертностью ведущая роль принадлежит правильной организации и качеству медицинского обслуживания всего женского населения. По данным ВООЗ, материнская смертность в экономически развитых странах составляет 5 - 15 случаев на 100 тыс. новорожденных. В Украине, по данным Министерства здравоохранения, материнская смертность в 2005-2006 гг. составляла 32 - 34,2 на 100 тыс. живорожденных. Перинатальная смертность (ПС) - это частота потери жизнеспособных плодов, которые погибли внутриутробно до начала родовой деятельности и во время родов, начиная с 22 недель беременности, а также новорожденных, которые умерли в течение первые 7 дней (168 часов) жизни. Жизнеспособным считают плод, который приобрел за 22-недельный или больший срок беременности массу тела 500 г и больше, длину тела - 25 см и больше. Рождение плода до 22-недельного срока беременности с массой тела, меньше за 500 г, и длиной, меньше 25 см, считают выкидышем. Однако, если плод родился до срока 22 недели беременности с массой, меньше 500 г, и длиной тела, меньше 25 см, и прожил свыше 7 дней, то есть больше срока раннего неонатального периода, то его также считают новорожденным и регистрируют в загсе. Живорожденные дети с массой тела 500 г и больше подлежат осмотру. Критерием живонарожденности является наличие самостоятельного внешнего дыхания. Если ребенок после отделения от материнского организма сделал хотя бы один вдох, ее считают живорожденным. Отсутствие вне утробного дихан и я во время рож д ен и я или п о сл е реан и мац ионніх мероприятий является критер ие м мертворож д ен и я даже при на личии у новонародженого серцеби ения . Мертворожденных регистрируют в загсе в течении 1 суток после рождения, а умерших новорожденных - в течение 3 суток после смерти. Показатель перинатальной смертности вычисляют на 1 тыс. детей, что родились живыми или мертвыми, по такой формуле:

Показатель перинатальной смертности до 10 % считают низким, 10- 15 % - средним, свыше 15 % - большим. Он зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества и организации медицинской помощи,что нужно учитывать, разрабатывая мероприятия по снижению перинатальной смертности. Для анализа причин перинатальной смертности вычисляют такие структурные показатели: антенатальную (АС), интранатальную (ИС), раннюю неонатальную смертность (РНС) и мертворожденность (МН).

Профилактика антенатальной смертности заключается в улучшении работы женских консультаций, отделений патологии беременности, а также социально-экономических и экологических условий жизни; организации перинатальных центров для ведения беременных группы высокого риска.

Показатель интранатальной смертности свидетельствует о работе родильного блока, его вычисляют так:

Показатели анте -и интранатальной смертности в сумме составляют показатель мертворожденности (МН), который при современных условиях составляет, как правило, 50 - 60 % и является высшим показателя перинатальной смертности:

Показатель ранней неонатальной смертности составляет 40 - 50 % перинатальной, входит в показатель детской смертности и характеризует деятельность всех родовспомогательных заведений (женской консультации, акушерского отделения стационара, отделения новорожденных). Показатель перинатальной смертности правильнее вычислять как сумму коэффициентов мертворожденности и ранней неонатальной смертности.

Основные заболевания, что привели к перинатальной смертности, анализируются отдельно для мертворожденных и умерших новорожденных. При наличии двух или больше конкурирующих заболеваний выбирается одно из них. Название заболеваний должно отвечать перечню XV класса Международной классификации болезней X пересмотра. Показатели работы неонатологической службы зависят от качества работы всего роддома, особенно отделение новорожденных.

Вычисляя показатели заболеваемости и летальности новорожденных, учитывают их доношенность или недоношенность, массу тела после рождения (низкая масса тела - меньше за 2500 г, очень низкая - меньше за 1500 г, слишком низкая - меньше за 1000 г). По данным ВООЗ, масса тела на момент рождения является единственным и самым важным критерием шанса ребенка выжить и нормально развиваться. Заболеваемость недоношенных новорожденных в 5 -6 раз больше, а смертность, особенно в случае низкой массы тела - в 20 -ЗО раз выше, чем доношенных. Ниже приведено перечень основных показателей работы неонатологической службы и формулы их расчета.

Заболеваемость доношенных новорожденных =

Показатель выживаемости недоношенных новорожденных особенно четко характеризует уровень работы неонатологической службы. Смертность младенцев (детей первого года жизни; СН) является одним из самых важных критериев относительно оценивания состояния здоровья населения, которое показывает качество жизни в целом и эффективность работы педиатрической службы. Показатель смертности младенцев до 10 % считают низким, 10-15 - средним и свыше 15 % - высоким.

Наибольшее количество младенцев умирают в период новорожденности, поэтому кроме показателя смертности детей на первом году жизни вычисляют показатель смертности детей первого месяца жизни, то есть в течение первых 27 дней 23 год 59 хв, - неонатальная смертность (НС).

Смертность младенцев в течение следующих 11 месяцев жизни считают постнеонатальной . Основными причинами смертности младенцев является патология новорожденных - заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта и инфекционные.

Показатели деятельности гинекологического стационара .

Основными показателями качества гинекологической стационарной помощи является операционная активность, структура больных по определенным видам патологии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная гинекологическая летальность и др.

Эти показатели оценивают отдельно для отделений оперативной и консервативной гинекологии.

Специализированная акушерско-гинекологическая помощь

Амбулаторно-поликлиническую специализированную помощь (по проблемам бесплодия, недонашивания плода, гинекологической эндокринологии, детской гинекологии, патологии шейки матки) оказывают во время приемов в больших женских консультациях, в дневных стационарах. В последних можно выполнять искусственное прерывание беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации, по показаниям осуществлять аспирацию содержимого матки для цитологического исследования, гидрокимопертубацию, метросальпингографию, гистероскопию, биопсию шейки матки, диатермо- и криодеструкцию, удаление полипов канала шейки матки, выскабливание канала шейки матки в случае удаления матки, удаления небольших кист влагалища, лазерную терапию воспалительных и передопухолевых заболеваний шейки матки и влагалища.

Стационарную специализированную помощь оказывают специализированные отделения роддомов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ, кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Акушерские стационары специализируются по экстрагенитальной патологией, невынашиванием беременности, инфекционно-воспалительными заболеваниями, имуноконфликтной беременностью, врожденной и наследственной патологией. В гинекологической практике выделяют такие специализированные направления: бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии, эндокринную патологию, детскую и подростковую гинекологию, онкологию, гнойно-септическую, эндоскопическую гинекологию.

Необходимо организовывать специализированные межобластные отделения для беременных с нейроэндокринной патологией, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, а также отделений искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение. Полноценная специализированная помощь в акушерстве и гинекологии может быть реализованной при условии тесного сотрудничества акушерско-гинекологических заведений со всеми службами здравоохранения, ее должны осуществлять акушеры-гинекологи и специалисты смежных специальностей (педиатры, терапевты, невропатологи, эндокринологи, психотерапевты) на всех этапах жизни женщины и в процессе выполнения ею генеративной функции. Следует различать акушерсько-гинекологическую специализированную помощь, которую оказывают акушеры-гинекологи (невынашивание, иммуноконфликтная беременность, послеродовые гнойно-септические заболевания, детская гинекология), и специализированную помощь, которую осуществляют другие специалисты (кардиологи, эндокринологи, невропатологи) совместно с акушерами-гинекологами.

Перинатальная охрана плода - это основа деятельности современной акушерской службы. В последнее время создаються центры перинатальной и пренатальной охраны плода, которые имеют современные возможности для пренатальной диагностики и лечения плода у женщин с беременностью высокого риска (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Планирование семьи.

Под планированием семьи понимают комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, медицинских, религиозных и других мероприятий по охране репродуктивной функции женщины, который охватывает планирование сроков рождения детей, их количества, использование контрацептивных средств для профилактики нежелательной беременности. Актуальность проблемы планирования семьи обусловлена такими причинами: значительным процентом патологических родов (в Украине их около 80 %), рождением недоношенных, с пороками развития и больных детей (20 - 80 % новорожденных в Украине имеют отклонение в состоянии здоровья от момента рождения); большими колебаниями показателей перинатальной (от 5 % в развитых странах до 140 % - в экономически отсталых) и материнской смертности (соответственно от 10-12 до 623 случаев на 100 тыс. живорожденных); неравномерным приростом населения на планете (положительный - 1,73% - в мире и отрицательный - в Украине и других странах прежнего СССР).

По данным литературы, в течение последних 10 лет количество непроизвольных выкидышей в Украине выросло в 4 - 6 раз, врожденных аномалий развития младенцев - в 3 раза на фоне повышения общей заболеваемости детей раннего возраста вдвое; количество глубоконедоношенных детей увеличилось в 5 раз. На протяжении года около 50 тыс. женщин недонашивают беременность. Гинекологическая заболеваемость женщин за последние 15 лет выросла на 35 %. В нашем государстве за год выполняют около 70 тыс. искусственных абортов (65-70 на 1 тыс. женщин детородного возраста, а, например, в Канаде, этот показатель составляет 10 на 1 тыс. женщин, в Нидерландах - 5,6). В структуре причин материнской смертности выкидыши составляют 23 % и не имеют тенденции к снижению. Во время планирования семьи нужно принимать во внимание такие рекомендации ВООЗ: оптимальный возраст женщины для рождения детей - 18 - 35 лет, первого ребенка - 18 - 25 лет; большинство детей с пороками развития рождается у немолодых женщин (особенно свыше 40 лет), в результате влияния вредных факторов во время беременности (ионизирующее излучение, физические, химические влияния); оптимальный интервал между рождением детей - 2 - 4 года; знание женщиной особенностей питания, поведения (вредные привычки), гигиены перед оплодотворением и в течении гестационного периода; умение пользоваться противозачаточными средствами, которые подбирают индивидуально; оздоровление будущих родителей до оплодотворения. Диспансеризация беременных и своевременная госпитализация в стационар для родоразрешения является обязательными условиями благоприятных исходов беременности, развития плода и новорожденного. Грудное вскармливание имеет много преимуществ перед искусственным, особенно в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Первый или поздний аборт, а также аборт в результате резус-конфликтной беременности, большое количество половых партнеров, заболевания, что передаются половым путем, могут быть причиной потери генеративной функции. Первая беременность у женщин в возрасте свыше 30 - 35 лет, как и у женщин в возрасте до 18 лет, имеет значительно больше осложнений и может заканчиваться операцией кесарева сечения. В Украине только 174 с 1000 женщин репродуктивного возраста для предупреждения беременности применяют механические контрацептивы, 34 - оральные, то есть значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Реальная ситуация, сложившаяся в стране, стала основанием для создания Национальной программы планирования семьи. Планирование семьи наиважнейшее задание государства и способствует оптимальному выполнению ее демографической политики, уменьшению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Профилактика материнской смертности. Ежегодно в мире по разным акушерским причинам умирают свыше 500 тыс. женщин. Анализ этих причин свидетельствует, что структура материнской смертности имеет постоянный характер. Первое место среди причин материнской смертности принадлежит акушерским кровотечениям, второе - экстрагенитальной патологии, третье - септическим заболеваниям. Четвертое, пятое и шестое места занимают соответственно поздний гестоз, разрывы матки, эмболия околоплодными водами и другие причины. Значительная часть случаев смертности связана с внематочной беременностью. С учетом смертности, обусловленной выкидышами, можно считать, что первое место среди причин смерти, связанных с беременностью, принадлежит гнойно-септическим заболеваниям. Профилактика материнской смертности начинается со охраны здоровья девочек и девушек.

В течение последних лет в результате изменений в социальном поведении молодых людей, либерализации сексуальных отношений наблюдается рост воспалительных заболеваний (сравнительно со странами Западной Европы) за счет инфекций, что передаются половым путем, и нарушений менструальной функции.

Профилактика материнской смертности , связанной с септическими осложнениями: 1) снижение количества криминальных (внебольничных) абортов; 2) улучшение организации планирования семьи; 3) доступность выполнения медицинских (больничных) абортов в ранние сроки беременности по желанию женщины; 4) своевременная диагностика и эффективное лечение гнойно-воспалительных осложнений, связанных с абортами и родами; 5) строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательных учреждениях; 6) широкое применение профилактики, санации очагов инфекции в группах беременных высокого риска; 7) соблюдение правил асептики и антисептики во время ведения родов и всех оперативных вмешательств; 8) минимизация влагалищных исследований во время родов.

Профилактика материнской смертности, связанной с акушерскими кровотечениями, разрывом матки, эмболией околоплодными водами: 1) выявление беременных группы риска (аномалии родов, рубец на матке, эндокринно-обменные заболевания, поздние гестоз, большой плод, многоплодная беременность, многоводье, заболевание системы крови); 2) круглосуточная готовность роддома и операционной для оказания срочной помощи (квалифицированный медицинский персонал, банк крови и ее препаратов, необходимые лекарственные средства, оборудование для переливания крови, лапаротомии); 3) тщательное наблюдение за родильницей.

Профилактика материнской смертности в результате экстрагенитальной патологии : 1) направление беременных в специализированные центры; 2) своевременное решение вопроса относительно возможности донашивания беременности при тяжелых и декомпенсированных формах болезней; 3) повышение квалификации врачей-терапевтов и акушеров-гинекологов, их совместная деятельность во время ведения беременности и родов у таких больных.

Профилактика материнской смертности в результате преэклампсии и эклампсии : 1) своевременная госпитализация таких беременных в акушерские стационары III уровня, лечение их в палатах интенсивной терапии и адекватное своевременное родорозрешение; 2) детальный анализ всех случаев поздней их госпитализации; 3) повышение квалификации врачей.

Профилактика перинатальной смертности . Причины смертности младенцев можно условно разделить на две большие группы 1) эндогенные заболевания новорожденных, врожденные пороки развития; 2) экзогенные заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, несчастные случаи, отравления, травмы). Смертность от эндогенных причин наблюдается в первые дни после рождения и обусловлена преимущественно патологией плода и матери во время беременности. До основных заболеваний плода (новорожденного), что могут быть причиной смерти, в частности, принадлежат острые респираторные инфекционные заболевания; пневмония; инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки; врожденные аномалии; родовая травма (головного или спинного мозга); асфиксия; синдром респираторных расстройств (болезнь гиалиновых мембран, идиопатический синдром респираторного расстройства, или дистрес-синдром); врожденная пневмония; синдром массивной аспирации; другие респираторные нарушения (пневмоторакс, легочное кровотечение, первичный ателектаз); внутриутробная инфекция; сепсис; кровотечение в плода и новорожденного; внутрижелудочковое кровоизлияние; гемолитическая болезнь в результате изоиммунизации; другие виды перинатальной желтухи, гематологические и пищеварительные расстройства. По данным перспективного, рандомизированного, контролируемого и многоцентрового исследования, проведенного английскими учеными (Е. Alberman et al., 1997), 10 % причин мертворождения связаны с актом родов, 64 % - составляют причины, связанные с плодом, остальные - материнские; основными причинами мертворождения является асфиксия (в сочетании с родовой травмой или без нее), врожденные пороки развития и внутриутробная инфекция плода. Заболевания матери, которые могут привести к патологии развития плода: экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности; аномалии положения, предлежания плода; клинически узкий таз; нарушение сократительной деятельности матки, оперативное родорозрешение и др.; патология плаценты и пупочного канатика. Здоровье детей и перинатальна смертность тесно связанные с возрастом матери и ее здоровьем, интервалом между рождениями. По данным ВООЗ, самая низкая перинатальна смертность определяется в группе женщин, которые рожали в возрасте 25 - 34 года.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. СЛУЖБА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

1. Общие положения

1.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей практики/сімейної медицины, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, обзорных кабинетах поликлиник.

1.2. Амбулаторна я акушерско-г и неколог и ч еск а я помощь населен и ю включа ет : мероприятия по сохранению репродуктивного здоров ь я населен и я, диспансеризац и ю беременн ы х , антенатальную охрану плода, профилактику и лечение акушерско-гинекологической патологии, планирование семьи.

1.3. Штатные должности медицинского персонала лечебно-профилактического заведения (ЛПЗ) из предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи устанавливаются согласно с действующими штатными нормативами (приказ МОЗ Украины от 23.02.2000 № 33 "О штатных нормативах и типичных штатах заведений здравоохранения").

2. Организация диспансерного надзора за беременными

В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка является организация медицинской помощи беременным. Суть профілактики развития осложнений беременности является обеспечение беременных лечебно-профилактическойпомощью, оказание им исчерпывающей информации по поводу безопасного репродуктивного поведения и создание для беременных безопасных социально-гигиенических условий.

2.1. При наблюдении за беременной в амбулаторных условиях врачу акушер-гинекологу необходимо придерживаться схеми ведения беременных (додаток 1).

2.2. Первый дородовый визит беременной (до 12 недель) к врачу акушера-гинеколога - наиболее ответственный и длительный по времени (20 минут), поскольку врачом собирается основная информация по данным анамнеза и акушерского обследования, заполняется медицинская документация, определяется объем лабораторного обследования, по согласию беременная самостоятельно заполняет анкету (дополнение 2).

При першому обращении заполняется "Индивидуальная карта беременной и роженици" (форма № 111/о)и обменная карта (форма № 113/о). Обменная карта выдаётся беременной с момента взятия её научёт.

2.3. Дополнительная информация о половом развитии женщины, становление репродуктивной функции, особенности симейного состояния, а также другая информация предоставляется участковым терапевтом или семейным врачом (додаток 3).

2.4. В связи из резким ростом заболеваемости на туберкулез в последние годы, необходимо выделять группу беременных с повышенным риском инфицирования и заболеваемости на эту инфекцию (дополнение 4).

2.5. С целью организации перинатальной охраны плода необходимо уточнить возраст, состояние здоровья мужчины, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие вредных факторов, связанных с профессией и вредных привычек у супругов.

2.6. При имеющихся вредных или тяжелых условиях труда женщины, при первом обращении ей выдается справка о необходимости освобождения от вредных и тяжелых условий труда (дополнение 5).

2.7. При общем осмотре беременной проводят:

Измерение массы тела женщины;

Измеряют артериальное давление на обеих руках;

Определяют цвет кожи и слизистых оболочек;

Проводят аускультацию сердца, легких;

Пальпаторное обследование щитовидной и молочных желез с целью диагностики патологических изменений, оценивают форму сосков молочных желез.

2.8. После общего осмотра проводят акушерское обследование и измерение основных размеров таза, вагинальное обследование с определением диагональной коньюгати и следующим исчислением истиной коньюгати.

При обследовании размеров таза измеряют пояснично-крестцовый ромб, который позволит уточнить форму таза беременной. При условии уменьшения хотя бы одного из основных размеров таза на 1,5- 2 см необходимо измерять вспомогательные размеры и уточнить форму и степень сужения таза.

При внутринем акушерскому обследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности и при отсутствии изменений в шейке матки и влагалища внутреннее акушерское обследование проводится 2 рази (при взятии на учёт и в 30 недель). Частоту следующих внутренних акушерских обследований определяют по показаниям.

2.9. Первоочередной комплекс лабораторного обследования беременной включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определения группы крови и резусу, анализ крови на сифилис, ВИЛ (по согласию), бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры (рубрика В). Участковым врачом акушером-гинекологом проводится до- и послетестовое консультирование беременной относительно обследования на ВИЧ.

2.10. При условии принадлежности беременной к группе риска относительно развития гестационного диабета, ей необходимо провести скрининговый тест толерантности к глюкозе (дополнение 6).

2.11. При наличии показаний беременную следует направить в дальнейшем для дообследования: исследование крови на гепатит В и С, исследование на инфекции перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика її), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

2.11.1. Показание для обследования на инфекции перинатального периода:

Хронические воспалительные заболевания гениталий

Острые респираторные вирусные инфекции во время этой беременности;

Самовольные выкидыши в анамнезе;

Мертворождение в анамнезе

Многоводие, маловодие во время этой беременности

Патологические изменения шейки матки (эрозия шейки матки, дисплазия шейки і.т.д

Бесплодие в анамнезе.

2.12. С целью профилактики и ранней диагностики наследственной и врожденной патологии плода, беременную согласно с показаниями необходимо направлять на медико-генетическое обследование (дополнение 7).

2.14. Повторный визит к участковому акушер-гинекологу беременная делает через 7-10 дней, назначают лабораторные обследования и консультации других специалистов.

Во время следующего визита в женскую консультацию необходимо определить у беременной группу акушерского и перинатального риска с определением бальной оценки (додаток 8). Степень акушерского и перинатального риска может динамически изменятся на протяжении беременности, по этому его надо оценевать: при первом обращении беременной в женскую консультацию, в- 20-21 та 32-36недели беременности.

Наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными регламентируется приказом МОЗ України від від 14.11.2007 № 716 «Об утверждении клинического протокола "Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребёнку" и от 23.11.2007 № 740/1030/4154/321/614а "О мероприятиях по организации профилактики передачи ВИЧ от матери кребенку, медицинской помощи и социального сопровождения ВИЧ-инфицированных детей и их семей".

2.15. Посля проведённого обследования, определения группы акушерского и перинатального риска, заключения терапевта и других профильных специалистов (по показаниям), решается вопрос о возможности сохранения беременности.

2.16. Первое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 9-11 недель с обязательным определением размера шейной складки, куприко-темячкового размера (КТР), состояния внутреннего летка (дополнение 9).

Виорое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 16-21недель.

В сроке 32-36 недель проводится третье ультразвуковое обследование по следующим показаниям: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардиотокограмме (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (дополнение 10).

Главным принципом динамического наблюдения беременных дифференцировано их обслуживание, которое включает медицинский контроль за состоянием соматического здоровья женщины, ходом беременности, развитием плода, предоставление профилактической и лечебной помощи как матери, так и внутреутробному плоду. Определяют принадлежность беременной к той или другой группе динамического наблюдения после клинического и лабораторно диагностического обследования (дополнение 12).

2.18. Все данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного обследования, УЗД заносят в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и обменную карту с указанием соответствующих назначений, дать следующего посещения, подписью врача и беременной.

2.19. Оптимальное количество посещений врача беременной женщиной за период наблюдения на дородовом этапе составляет, в среднем, 10-12 раз.

При дальнейшем наблюдении при условии неосложнённого течения беременности частота визитов в женскую консультацию в сроке до 30 недель - 1 раз в месяц, а после 30 недель - 1 раз в двенедели.

При возникновении осложнений хода беременности частота посещений определяется врачом за показаниями. С каждой беременной врач акушер-гинеколог или акушерка осуществляют консультирование относительно необходимости регулярных посещений врача и выполнения всех советов и назначений.

2.20. При позитивном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью акушерского и перинатального риска, каждая беременная должна иметь диференциированный подход к ведению беременной, включая специальные методы мониторинга наблюдения состояния плода. Для кажной беременной разрабатывается индивидуальный план наблюдения, который заносится в "Индивидуальную карту беременной".

2.21. Особенное внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние развития плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер движений, а также ожидаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода целесообразно использовать тест движений плода (ТРП), который является простым скрининговым методом и проводится самой беременной. Рекомендуется выдавать каждой беременной листок с объяснением техники проведения ТРП (дополнение 13), а при возникновении отклонений -обязательно обращаться к врачу акушера-гинеколога.

2.22. В случае возникновения акушерских осложнений беременная госпитализируется для обследования и лечения в отделение (палату) патологии беременных родильного дома (отделения) либо специализированного акушерского стационара.

При необходимости лечение экстрагенитальной патологии или ее осложнения беременная госпитализируется до 20 недель беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение экстрагенитальной патологии беременных многопрофильного стационара.

2.23. При женских консультациях создаются дневные стационары. Перечень показаний к направлению беременных для лечения в дневные стационары представлены в приложении 14.

2.24. При оформлении отпуска по беременности и родам врач акушер-гинеколог руководствуется "Порядком выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам" (Приказ МЗ Украины от 13.11.2001 г. № 455 "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан").

2.25. В женских консультациях организуются "Школы ответственного отцовства", в которых будущих родителей обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему отцовству. Работа проводится с использованием демонстрационных материалов, технических средств и предметов ухода за ребенком.

Физиопсихопрофилактической подготовка беременных к родам проводится участковым врачом или одним из врачей женской консультации, специально подготовленной акушеркой. Занятия с женщинами в "Школах ответственного отцовства" начинают с момента постановки на учет по беременности (приложение 15).

2.26. Учитывая большое значение для рождения здорового ребенка семейно-бытовых условий, санитарного состояния жилья беременной, очень важно осуществлять дородовой и послеродовой патронаже. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка / медсестра семейного врача / врачей общей практики в течение 2 недель с момента взятия женщины на учет по беременности.

Во время проведения дородового патронажа выясняется: общий и психоэмоциональное состояние беременной и ее жалобы, степень желательности существующей беременности, бытовые условия и санитарное состояние жилья беременной, характер взаимоотношений в семье, наличие детей в семье и состояние их психического и физического здоровья, наличие в квартире домашних животных.

2.26.1. При осуществлении предродовых патронаже акушерка / медсестра семейный врач / врач общей практики должна провести медицинское обследование:

Определить AT на обеих руках, подсчитать пульс и определить его характер;

Внешними методами обследования определить тонус матки, выслушать сердцебиение плода;

Проводить санитарно-просветительскую работу: информировать беременную и членов ее семьи об особенностях правил личной гигиены во время беременности и необходимости их соблюдения, рациональное питание

Послеродовой патронаж осуществляется в первые 7 суток после выписки родильницы из роддома (отделение) с целью предупреждения или ранней диагностики послеродовых осложнений и заболеваний новорожденных. Послеродовой патронаж имеет целью выяснить:

Самочувствие и жалобы родильницы;

Состояние молочных желез и характер лактации;

2.27. При выявлении отклонения от нормального хода послеродового периода родильница направляется на прием к участковому врачу акушера-гинеколога или других специалистов согласно показаний.

2.28. Результаты патронажного посещения акушерка докладывает врачу и записывает в медицинскую документацию.

3. Организация амбулаторной гинекологической помощи

3.1. Организация амбулаторной гинекологической помощи предусматривает проведение мероприятий по профилактике возникновения гинекологических заболеваний, раннего их выявления и оказания лечебной и реабилитационной помощи.

3.2. Гинекологические заболевания выявляют при обращении женщин в женскую консультацию или гинекологические кабинеты багатонрофильнои поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров (в женской консультации, смотровых кабинетах поликлиник, врачебных амбулаториях, ФАПах, стационарах).

3.3. Профилактическими осмотрами в смотровых кабинетах обеспечиваются все женщины (по их информированным согласием), обратившихся впервые в текущем году в поликлинику. Диагноз, который устанавливается в смотровом кабинете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный диагноз заболевания устанавливает врач акушер-гинеколог на основании данных гинекологического осмотра и дальнейшего обследования. В работе административно-территориальных женских консультаций и многопрофильных поликлиник необходимо соблюдать взаимодействия в выявлении и оздоровлении пациентов.

3.4. При проведении профилактических осмотров женщин проводят пальпацию молочных желез, осмотр шейки матки в зеркалах, забор влагалищных мазков для онкоцитологичного и бактериоскопического исследования, пробу Шиллера, бимануальие обследование, пальцевое ректальное обследование. Ультразвуковое сканирование производится по показаниям. Во время осмотров проводится консультирование по вопросам планирования семьи и профилактики ШСШ, ВИЧ / СПИДа.

3.4. По результатам проведенных профилактических гинекологических осмотров используются следующие критерии для определения групп здоровья:

- "Здоровая" - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания;

- "Практически здоровая" - в анамнезе есть указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствовали. При объективном обследовании могут иметь место анатомические изменения, которые не вызывают нарушения функции репродуктивной системы и не снижают работоспособность женщины;

- "Больная" - если при объективном обследовании женщины выявлено гинекологическое заболевание.

Результаты профилактического гинекологического осмотра заносятся в амбулаторную карту. Каждую женщину целесообразно осматривать 1 раз в течение года.

Обзор "здоровых" женщин предусматривает сохранение здоровья путем информирования по здоровому образу жизни и периодического профилактического обследования. Эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год.

В "практически здоровых" женщин обзоры имеют целью проведения профилактических мероприятий, уменьшающих воздействие факторов риска гинекологического заболевания и укрепляют защитные силы организма. Эта группа женщин может проходить профилактический осмотр 1 раз в год.

Задачами динамического контроля "больных" женщин является изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевания органов репродуктивной системы, раннее выявление заболеваний, эффективное их лечение и реабилитация согласно "Нормативов оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно- поликлинических лечебных учреждений ".

3.5. На каждую женщину, которая впервые обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами, или по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра заполняют "Медицинскую карту амбулаторного больного (ф 025 / о) с детальным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и данных гинекологического обследования.

3.6. После сбора анамнеза проводится общее и специальное обследование женщин. Общий осмотр включает пальпацию молочных желез с оценкой их состояния, определение типа и характера оволосения, обзор по органам и системам. При осмотре шейки матки в зеркалах следует осуществить забор материала из 3-х точек на онкоцитологичне исследования и провести пробу Шиллера. Женские консультации должны быть оборудованы микроскопом для срочного выполнения некоторых простых анализов.

3.7. После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больного в "Листке записи заключительных уточненных диагнозов" проставляется дата осмотра, заключительный (уточненный) диагноз записывают в день его установки. При выявлении у одной женщины двух и более гинекологических заболеваний статистический талон заполняют на каждое окончательно установлено заболевание.

3.8. Объем и количество посещений беременной для динамического наблюдения, обследования и лечения гинекологических больных осуществляется согласно "Нормативами оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений".

На каждую женщину, которая подлежит диспансерному наблюдению, заполняется "Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма ЗО), в котором указывается диагноз заболевания, по поводу которого она поставлена на учет, частоту осмотров, методы обследования и лечения.

3.9. Четкое взаимодействие и преемственность в работе амбулаторных и стационарных учреждений повышает качество медицинской помощи, которая заключается в организации механизма информации относительно этапности проведенного амбулаторного или стационарного лечения и реабилитации, а также осуществлении периодического контроля органами здравоохранения.

4. Организация специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи

4.1. Специализированная лечебно-профилактическая помощь - это вид медицинской помощи, оказываемой врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику и лечение, чем врачи общей практики.

Специализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается в условиях специально предназначенных для этой цели лечебных учреждений с применением современной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.

4.2. Специализированная амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь может предоставляться в условиях:

Женской консультации, в которой есть 8 и более акушерских участков;

Диагностического центра планирования семьи и репродукции человека;

Консультативной поликлиники.

Такой подход к предоставлению акушерско-гинекологической помощи одновременно с дифференциацией медицинской помощи дает возможность развивать процесс интеграции, то есть использовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потенциал этих учреждений для отдельных контингентов больных женщин.

4.3. Специализированная помощь оказывается при:

Невынашивании беременности;

Гинекологических эндокринных нарушениях;

Патологии шейки матки;

Бесплодии;

Планировании семьи;

Патологии перименопаузального периода;

4.5. С учетом необходимости обеспечения врачом акушером-гинекологом, который осуществляет специализированный прием, дополнительных методов обследования, время на прием одной пациентки может увеличиваться до 20 минут.

4.6. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь, ее формы и объем могут изменяться в процессе развития системы здравоохранения в целом и в отдельных регионах путем определения видов патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальной! " заболеваемости и смертности.

4.7. Высокоспециализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается врачом или группой врачей, имеющих соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, при лечении болезней, требующих специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения заболеваний, редко встречаются.

5. Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в сельской местности

5.1. Главными направлениями развития акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является создание единой системы медицинской помощи населению путем максимального приближения лекарственной помощи к жительниц села, совершенствование не только форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения, но и медико-социальной помощи.

5.2. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях или акушерско-гинекологических. Кабинетах поликлиник районных, центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП).

5.3. Консультативную помощь сельскому женскому населению обеспечивают городские женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты областных, республиканских поликлиник, консультативные поликлиники (приложение 16).

5.4. В организации гинекологической помощи сельскому населению есть ряд особенностей и общих положений. Так же, как и в городах, большое значение для выявления гинекологических заболеваний у женщин имеют профилактические осмотры. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, работающих на промышленных, сельскохозяйственных предприятиях и других учреждениях.

5.5. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется согласно определенной этапностью:

На I этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь жители села получают на ФАПах, в врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на I этапе, в основном, носит профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным течением беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача-акушера-гинеколога женской консультации РЛ, ЦРБ или выездной врачебной бригады примерно 6-8 раз за весь срок беременности.

На II этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь обитатели села получают на Фапах, во врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на II этапе, в основном, имеет профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным ходом беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая лікаря-акушера-гинеколога женской консультации РБ, ЦРБ или выездной врачебной бригады приблизительно 6-8 раз за весь срок беременности.

На III этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь осуществляют специалисты областных больниц. В ЛПЗ III этапа обеспечивается углубленное выполнение объема медицинского обследования, который не может быть выполнен на предыдущих этапах предоставления медицинской помощи беременным и гинекологическим больным. При необходимости проводится консультативное обследование другими специалистами. После проведенного обследования складывается индивидуальный план наблюдения беременной для медицинского персонала первых двух этапов. Беременные крайне высокой степени акушерского и перинатального риска находятся под динамическим наблюдением специалистов III этапа, которые в необходимых случаях решают вопрос о целесообразности сохранения беременности.

5.6. Сельскому населению комплексную лекарственную акушерско-гинекологическую помощь также оказывают выездные бригады, в состав которых входят врач-акушер-гинеколог, врач-педиатр, врач-терапевт, врач-стоматолог, врач-лаборант.

Выездные бригады осуществляют свою деятельность в соответствии с утвержденным графиком, который предусматривает дату каждого выезда, его продолжительность, место выезда, состав бригады, который утверждается главным врачом ЛПУ и доводятся до сведения руководителей хозяйств, которые несут ответственность за создание условий работы выездной бригады (обеспечение транспортом, доставку женщин и детей к месту работы специалистов).

График выезда бригады медицинских работников также доводят до известную главных врачей ДЛ, заведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Фельдшер и акушерка должны иметь список (реестр) женщин своего участка, подлежащих профилактическим периодическим осмотрам. Согласно графику акушерка участке информирует население о приезде выездной бригады.

5.7. Врач-акушер-гинеколог, который входит в состав выездной бригады, обязан:

Проводить профилактический осмотр женщин с необходимым объемом обследования;

Проводить обследование беременных и гинекологических больных;

Проводить консультирование по вопросам планирования семьи;

Давать при необходимости медицинскую помощь;

Проводить среди населения информационно просветительскую (лекции, беседы, консультирования и др.) работу по вопросам сохранения репродуктивного здоровья.

5.8. Свою деятельность врач-акушер-гинеколог выездной бригады должен отображать в документации того учреждения, где он работает. Выявленных - больных с гинекологической патологией по показаниям необходимо взять на учет с последующими мерами оздоровления. При повторном выезде врач-акушер-гинеколог проверяет выполнение акушеркой ФАПа назначений и рекомендаций

Диагностика беременности

Акушерская терминология

I позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, задний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, передний вид тазового предлежания;

I позиция, задний вид тазового предлежания;

II позиция, передний вид тазового предлежания;

II позиция, задний вид тазового предлежания.

Анамнез женщины

При сб о р е анамнеза выясняют следующие вопросы: 1) паспортную часть: фамилию, имя, отчество, возраст беременной, профессию, адрес, телефон; 2) перенесенные заболевания: в детстве, зрелом возрасте, во время беременности; 3) семейный анамнез ; 4) условия труда и быта ; 5) специальный анамнез: менструальную, половую, детородную и секреторную функции; 6) деятельность смежных органов; 7) протекание данной беременности.

Общий осмотр беременной

В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, развитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносуженный таз, а высоком – мужской (воронкообразный) таз. «Острая» или «отвислая» форма живота характерна для узкого таза (рис. 1, 2). Матка стоит прямо при продольном положении плода, косо или поперечно – при косом или поперечном положении ребенка. Матка имеет шаровидную форму при многоводии. Наибольшее значение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым отростком V поясничного позвонка, снизу – верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), а с боков – задне-верхними выступами подвздошных костей. В норме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота – 11 см, высота верхнего треугольника – 4,5- 5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса. (рис. 3, 4).

Рис. 1. «Остроконечный живот».

Рис. 2. «Отвислый» живот беременных

Рис. 3. Ромб Михаэлиса при поперечно-суженном тазе.

Рис. 4. Ромб Михаэлиса при кососмещенном тазе.

Наружные измерения

Для того, чтобы иметь представление о величине плода, измеряем размеры живота сантиметровой лентой: окружность живота (рис. 5) в лежачем положении на уровне пупка в конце беременности у этой женщины равняется 110 см, а высота стояния дна матки (рис. 6) над лобком – 37 см. Для определения массы плода необходимо окружность живота умножить на высоту стояния дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можно предположить, что у этой беременной родится ребенок с большой массой.

Рис. 5. Измерение окружности живота лентой.

Рис. 6. Измерение высоты стояния дна матки лентой.

При помощи тазомера определим 4 основных размера таза: три поперечных (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) и один прямой (К.Э. – 20 см) (рис. 7, 8).

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза.

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

Если все или один из них меньше нормы, тогда измеряем дополнительные размеры. Боковая конъюгата таза – расстояние от переднего до заднего верхнего выступа подвздошной кости с одной стороны – в среднем равняется 14 см, косая конъюгата (расстояние от переднего верхнего выступа с одной стороны до заднего верхнего выступа подвздошной кости с другой стороны) – 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной величины (более 1 см), то это указывает на кососуженный таз. Поперечный размер входа в малый таз можно получить, если размер между передне-верхними выступами подвздошных костей разделить на 2 (26 см: 2 = 13 см). Поперечный размер выхода из малого таза (рис. 9) равняется 11 см (расстоянию между седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой размер выхода из малого таза (рис. 10) соответствует 9 см (расстоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхушкой копчика 11 см - 2 см на толщину тканей). Лонный угол – 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников пальцев). Угол наклона таза – 50° (угол между плоскостью входа в малый таз и плоскостью горизонта в стоячем положении беременной).

Рис. 9. Измерение поперечного размера выхода из малого таза

Рис. 10. Измерение прямого размера выхода из малого таза

Из таблицы 1 видно, что его величина колеблется в значительных пределах и зависит от положения беременной и нижних конечностей (рис. 11, 12, 13, 14, 15). Величина угла наклона имеет большое значение во время беременности и родов. При больших размерах угла наклона таза во второй половине беременности у часто родящих женщин может образоваться отвислый живот. При небольших размерах угла наклона таза роды проходят быстро, без повреждений плода, влагалища и промежности женщины.

Индекс Соловьева – окружность кисти рук, измеренная сантиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава (рис. 16), указывает на толщину костей таза у женщины (чем меньше индекс, тем кости тоньше и таз имеет большую емкость), дает возможность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную конъюгату:

а) при индексе 12 см наружной конъюгаты от 20 отнять 8 = 12 см;

б) при индексе 14 см наружной конъюгаты от 20 отнять 9 = 11 см;

в) при индексе 16 см наружной конъюгаты от 20 отнять 10 = 10 см.

Таблица 1

Изменения розмеров угла наклонения таза при разных положениях тела женщины (по И. И. Яковлеву)

№ п/п	Положение тела женщины	Угол наклонения тазу
	Вертикальное (стоячие)	50° -55°
	Полусидячие	20°
	Лёжа с вытягнутыми ногами	48° -50°
	Лёжа с ногами, согнутыми в тазобедреных и коленных суставах	40° -45°
	Лёжа з ногами, согнутыми в тазобедреных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу	20° -25°
	Лёжа с поднятым тазом	15°
	Лёжа с опущеныи кресцом (валик под поясницей) и вытянутыми ногами	50°
	Лёжа с ногами, розогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и опущенными вниз	65°

Рис. 11. Угол наклона таза и поясничный лордоз в стоячем положении (по И. И. Яковлеву). 1. Плоскость входа в малый таз (истинная конъюгата); 2. Наружная конъюгата; 3. Горизонтальная плоскость.

Рис. 12. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с вытянутыми ногами (по И. И. Яковлеву).

Рис. 13. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (по И. И. Яковлеву).

Рис. 14. Угол наклона таза у беременной в положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу (по И. И. Яковлеву).

Рис. 15. Угол наклона таза в положении Вальхера с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз (по И. И. Яковлеву).

Рис. 16. Измерение окружности верхней конечности в области лучезапястного сустава

Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское исследование проводится с помощью четырех приемов Леопольда:

Первый наружный прием (рис. 17). Акушер садится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния (срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловидная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь широкая, мягкая часть – ягодички, то предлежание головное или обратно в дне расположена маленькая, твердая часть – головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между собой по центру дна матки – продольное положение плода, сбоку от средней линии – косое, не сходятся совсем, и дно матки расположено ниже пупка – поперечное положение.

Рис. 17. I наружный прием Леопольда

Второй наружный прием (рис. 18). Врач спускает обе руки со дна матки на боковые стенки живота и поочередно, то одной, то другой рукой, осуществляет пальпацию. Если он находит на одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность – спинку (слева – первая позиция, справа – вторая позиция), которая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а на противоположной стороне определяются мелкие подвижные бугры, то это значит, что членоразмещение правильное, плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и близко одна к другой – продольное положение, косо – косое положение, далеко одна от другой и ниже пупка – поперечное положение, спинка или затылок головки слева – I позиция или справа – II позиция, спинка повернута кпереди – передний вид или кзади – задний вид. Если круглые связки подходят к матке под острым углом или идут паралллельно друг к другу, то плацента размещается на задней стенке матки, а если они расходятся – на передней стенке матки. Если живот блестит, перерастянут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются колебания жидкости, плод очень плохо пальпируется, следует заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее стенок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции опухолевидное выпячивание – преждевременная отслойка плаценты. Если при пальпации живота не удается определить положение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы угроза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к боковой поверхности живота, то можно заподозрить лицевое вставление головки.

Рис. 18. II наружный прием Леопольда

Третий наружный прием (рис. 19). Акушер ладонью и разведенными большим и четырьмя другими пальцами правой руки охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сторону, проверяя наличие или отсутствие симптома баллотирования. Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание плода, а если твердая и округлой формы – головное вставление ребенка. Если при этом расстояние между большим и указательным пальцами незначительное – сгибательное вставление головки или недоношенный плод, большое – разгибательное предлежание, большой или гигантский ребенок; предлежащая часть твердая – переношенная беременность. Если предлежащая часть движется над симфизом – головка над входом в малый таз смещается после применения силы – прижата к входу, совсем не движется – вставилась в малый таз. Если при первом исследовании головка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положительный симптом баллотирования, резко болезненный живот с явлениями раздражения брюшины – произошел разрыв матки. С левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с правой стороны неровная – первая позиция плода, если получены противоположные данные – вторая позиция ребенка. Если предлежащая часть после толчка большим пальцем смещается в направлении к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает, что симптом баллотирования положительный; головка подвижна, находится над входом в малый таз и наоборот – не смещается, тогда это значит, что симптом баллотирования отрицательный, предлежащая часть (наверное, ягодицы) вставилась в полость малого таза.

Рис. 19. III наружный прием Леопольда.

Четвертый наружный прием (рис. 20) исполняется следующим образом: акушер встает лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ладонных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепенно скользит по боковой части вниз, проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвращается назад вверх, проверяя полученные результаты. При поперечном положении плода предлежащая часть на лобковым сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой. При головном предлежании этот прием дает возможность определить место ее размещения. Если предлежащая часть находится над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свободно сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если головка находится высоко над лобковым сочленением, то она дает положительный результат при использовании приема баллотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет головку влево, и она передает толчок левой руке (простое баллотирование), после этого быстро возвращается на прежнее место и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование). Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если предлежащая часть вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже не могут из-за фиксированной небольшой части головки, а возвращаясь назад – расходятся. При головке, которая вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продвижении вниз расходятся, а возвращаясь назад – сходятся. Когда головка находится высоко над входом, прижата к входу, или вставилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить представление о размерах головки, о месте размещения затылка и лица. Например, затылок головки повернут влево и спереди – первая позиция, передний вид; лицо влево и спереди – вторая позиция, задний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему, можно определить наличие угла между затылком и спинкой плода, на основании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в плоскость входа в малый таз.

Рис. 20. IV наружный прием Леопольда.

Дополнительные методы наружного акушерского исследования.

В тех случаях, когда нельзя точно определить позицию плода, используют следующие дополнительные приемы: 1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка плода сильнее согнулась, а другой осуществляют пальпацию (рис. 21); 2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боковые поверхности живота – сопротивление значительно больше там, где находится спинка плода, и меньше со стороны мелких частей (рис. 22); 3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а концы четырех пальцев другой руки втискивают в противоположную сторону живота: со стороны спинки плода чувствуется большее сопротивление передней брюшной стенки, чем там, где размещены конечности (рис. 23); 4) для улучшения пальпации спинки плода вторым приемом наружного акушерского исследования ассистент продвигает руку за матку и отклоняет ее к передней брюшной стенке; 5) дляпроведениясравнительной оценкии уточнения предлежания плода мы проводим двумя руками одновременно третий прием наружного акушерского исследования, захватывая две части ребенка, находящиеся над симфизом и возле дна матки (рис. 24).

Рис. 21. Определение позиции плода после нажатия на дно матки.

Рис. 22. Пальпация спинки плода ладонными поверхностями обеих рук

Рис. 23. Определение позиции плода нажатием на дно матки одной рукой и втискиванием кончиков пальцев в брюшную стенку беременной

Рис. 24. Определение предлежащей части плода двумя руками одновременно

Внутреннее акушерское исследование

Влагалищное исследование обязательно проводится в таких случаях: первое – в момент приема беременной в стационар; второе – после отхождения околоплодных вод или в начале родовой деятельности; третье – при смене акушерской ситуации; четвертое – в начале второго периода родов; пятое – после удаления детского места.

Внутреннее акушерское исследование дает информацию о состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодового пузыря, механизме вставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.

Методика влагалищного исследования

Перед влагалищным исследованием проводится опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Женщину ложат на кресло или кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Проводится мытье и дезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы.

Сначала проводится осмотр в зеркалах. После этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девичьей плевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бартолиновых желез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы (рис. 25).

Рис. 25. Определение состояния мочеполовой диафрагмы (по А. Е. Мандельштаму).

В половую щель сначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят указательный палец этой руки, определяют состояние леваторов (рис. 26), наличие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его ширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря (рис. 27), выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют форму тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного и внутреннего зева (рис. 28, 29, 30), отношение шейки к симфизу и крестцу, готовность шейки матки к родам, состояние плодового пузыря: целый, разорванный частично или полностью, высокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего полюса к лобковому сочленению и мысу (рис. 31). Определяют высоту лонного сочленения (рис. 32), терминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов (рис. 33, 34), наличие экзостозов, костных опухолей. Осторожно дают характеристику крестцово-копчикового сочленения: неподвижное, подвижное (рис. 35). При отсутствии плодового пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз. Если на головке под симфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде (рис. 36). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и в правую сторону, можно определить, что головка размещена в левом косом размере таза (рис. 37).

Рис. 26. Определение состояния влагалища и промежности (по А. Е. Мандельштаму).

Рис. 27. Определение состояния уретры и мочевого пузыря (по А. Мажбицу).

Рис. 28. Шейка матки сформирована

Рис. 29. Шейка матки укорочена.

Рис. 30. Шейка матки сглажена

Рис. 31. Определение отношения головки к симфизу.

Рис. 32. Измерение высоты симфиза

Рис. 33. Исследование седалищного бугра

Рис. 34. Исследование ости седалищной кости

Рис. 35. Определение подвижности копчика

Рис. 36. Определение большого родника при заднем виде затылочного вставления головки

Рис. 37. Исследование сагиттального шва указательным пальцем левой руки

Рис. 38. Исследование малого родничка указательным пальцем правой руки

Если сагиттальный шов заканчивается небольшим треугольной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то акушер имеет дело с передним видом второй позиции затылочного вставления (рис. 38). Проводят измерение диагональной конъюгаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем наружной руки место на внутренней руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер соответствует 12,5- 13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5- 2 см и получают размер истинной конъюгаты.

При определении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке матки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.

Дополнительные методы обследования

Амниоскопия . При подозрении на гипоксию внутриутробного плода с помощью оптической системы через шейку матки и целые плодовые оболочки осматривают предлежащую часть плода, прозрачность и содержимое околоплодных вод.

Рентгенография . Проводится при подозрении на аномалии развития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.

Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и сократительную активность матки.

Ультрасонография . Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, движения тела – с 8 недель, конечностей – с 9 недель, проводить регистрацию увеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диагностировать аномалии развития детского места и плода (рис. 39), идентифицировать многоплодную беременность, аномалии развития и опухоли матки, полигидроамнионов, олигогидроамнионов, посторонние тела (внутриматочную спираль) в матке.

Рис. 39. Принцип эхокардиографии (по Фишеру).

Обезболивание родов. Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

15. Организация оказания акушерской помощи в сельской местности.

16. Специализированная амбулаторная и стационарная акушерская помощь.

Последние

Это нужно знать