Лютеиновая недостаточность. Диагностика и лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла

Лютеиновая фаза

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) проявляется в гипо­функции желтого тела вследствие недостаточности синтеза прогес­терона, что вызывает нарушение секреторной трансформации эндо­метрия. Все это является основой бесплодия и раннего выкидыша.

Впервые на НЛФ как возможную причину бесплодия указали J.Rock и M.Bartelt (1937).

Синдром недостаточности лютеиновой фазы составляет от 9 до 38% среди других причин бесплодия (Побединский Н.М. и др., 1988), а по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997), - от 3 до 35%. При обследовании пациенток с привычным выкидышем В.М.Сидельникова (2002) выявила данный синдром в пределах до 85% случаев.

Патогенез. В генезе НЛФ рассматриваются различные факторы, и нет единого мнения. В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допуска­ют, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, вклю­чают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовари-альные (белки, пептиды, стероиды и простагландины, окситоцин, вазопрессин, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами).

Н.И.Кондриков (1983) объясняет патогенез низким уровнем прогестерона или эстрогенов в крови, вызывающим уменьшение продолжительности второй половины менструального цикла и не­адекватную секреторную трасформацию эндометрия, характерную для недостаточной лютеиновой фазы.

В последующем гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон в период менструации. Реге­нерация эндометрия при этом осуществляется за счет индифферент­ных клеток, имеющих стромальное происхождение и располагаю­щихся на границе между эпителием и стромой слизистой оболочки матки. Некоторые авторы считают, что индифферентными клетками являются мигрирующие лимфоидные элементы.

В литературе имеются сведения и о значении объема и гормо­нальной активности перитонеальной жидкости при бесплодии неяс­ного генеза. Перитонеальная жидкость (ПЖ) образуется из отделяе­мого маточных труб, секреторных выделений яичника и брюшины. Оказалось, что объем ПЖ непостоянен и меняется на протяжении менструального цикла, количество ее регулируется эстрадиолом, ко­торый повышает проницаемость сосудов. Количество ее возрастает во время овуляции и особенно в лютеиновой фазе цикла до 13-18-22 мл, увеличивается у больных с эндометриозом и спаечным процессом в малом тазу. Уровень Э 2 и П в перитонеальной жидкости резко повышается в лютеиновой фазе и сохраняется в течение одной недели. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, а про­гестерона, тестостерона и андростендиола - возрастает.

Таким образом, использование этого теста для уточнения диа­гноза НЛФ имеет большое значение, особенно в комплексе с одно­временным исследованием гормонов в периферической крови, из­учением характера базальной температуры, прогестеронового ин­декса и других тестов функциональной диагностики.

В патогенезе данного синдрома имеет значение и гормональ­ный статус больных. Выявлены уменьшение секреции фоллитро-пина, лютеотропина в начале цикла, недостаточный выброс люте-отропина в середине цикла (Побединский Н.М. и др., 1991; Лев­ченко Р.Г. и др., 1989). Авторы пришли к заключению, что все это приводит к неадекватному развитию фолликула и желтого тела, т.е. недостаточной секреции прогестерона, приводящей к бесплодию. Однако ряд авторов определение количества только гонадотроп-ных гормонов гипофиза считают малоинформативным для сужде­ния о генезе НЛФ (Souleis M.B., 1987; Neelym M.J., Souleis M.B., 1988). Они связывают его с повышенным уровнем простагланди-нов, при этом снижается функция желтого тела, что отрицательно влияет на процессы овуляции и приводит к бесплодию. Подобного мнения придерживаются Л.С.Ситнова и З.Ш.Гилязутдинова (1991). При исследовании люминесцентно-гистохимическим методом уровня простагландина (ПГЕ 2а) У пациенток ими было выявлено повышение его уровня в периовуляторном периоде, что свидетель­ствует об отсутствии овуляции. Следовательно, лютеиновая недо­статочность связана с резким увеличением в крови ПГЕ 2а во 2-й фазе цикла. Подтверждением данных исследований явились поло­жительные результаты лечения при помощи ингибитора биосинте­за ПГ — индометацином (Окаев Г.Г., Хачикян М.А., 1989). Это по­зволило авторам подтвердить концепцию о лютеолитическом дей­ствии ПГЕ 2а и рекомендовать индометацин для больных с НЛФ (75 мг в 21-23-й дни цикла).

Таким образом, повышение уровня гистамина и ПГЕ 2а при сни­жении показателей гонадных гормонов в периовуляторном периоде позволило авторам говорить о нарушении периферического звена

гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у больных с НЛФ в ре­зультате перенесенного воспалительного процесса гениталий.

Кроме того, нам удалось отметить, что возрастание пика ПГЕ 2 совпало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой - 136+2, что свидетельствует о не­состоятельности секреторной фазы эндометрия.

Следовательно, на основании вышеизложенных данных причи­ны развития недостаточности лютеиновой фазы можно разделить на две группы.

Первая группа - периферический механизм, т.е. первичная или вторичная недостаточность гонад (наличие в анамнезе первичной недостаточности гонад и воспалительных процессов гениталий). Из­вестно, что перенесенный воспалительный процесс в половом аппа­рате влияет на состояние биологически активных веществ (простаг-ландины, гистамин), что влечет нарушение стероидогенеза в яични­ках, и по обратной связи вторично вызывает подавление гипотала-мо-гипофизарной системы. Кроме того, при функциональной недо­статочности желтого тела в маточных железах в секреторной фазе выявлено недостаточное количество гликогена - «гликопения мат­ки», что является препятствующим моментом для нидации оплодот­воренной яйцеклетки.

Вторая группа — это нарушение центральных механизмов репро­дуктивной системы (нейротрансмиттеры, ГРГ, гипофизарные гона-дотропные гормоны) со вторичным включением яичников. Обус­ловливающими моментами центрального генеза НЛФ усматривает­ся патология щитовидной железы, надпочечников, не исключаются психогенные, производственные и алиментарные факторы. Все эти заболевания могут оказать повреждающее воздействие на репродук­тивную функцию на различном уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В.М.Сидельникова (2002) патогенез данного синдрома и послед­ствия объясняет следующими факторами:

1. Недостаточность синтеза прогестерона желтым телом, что вызы­вает нарушение секреторной трансформации эндометрия и бесплодие.
2. Поражение рецепторов прогестерона при воспалительных про­цессах, что в последующем обусловливает низкий показатель PJBF (прогестерониндуцированного блокирующего фактора). При этом им­мунный ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону лимфокинак-тивированных киллеров (LAK), т.е. в сторону более активного ответа через Т-хелперы I типа (ТЫ) с продукцией противовоспалительных ци-токинов. Автор считает, противовоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но также ограничи­вают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование.

Кроме того, эти цитокины ведут к активации протромбокиназы, вызывая тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, что вызы­вает выкидыш в I триместре.

Обобщая данные литературы о патогенезе этого синдрома и его последствиях, следует отметить многофакторность этой патологии и неполную разрешенность данного вопроса.

Исходя из вышеизложенного, нами (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1991-1998) для выяснения некоторых сторон патогенеза данного синдрома и выбора патогенетически обоснованной терапии прове­дены исследования в двух направлениях.

Всего обследовано 100 больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспалительных процессов в гениталиях. Клиническими осо­бенностями этих больных были длительное бесплодие (эндокрин-но-перитонеальное) и небольшие периодические боли внизу живота при нормальном менструальном цикле.

В анамнезе: высокая частота заболеваемости ОРЗ, ОРВИ (инфек­ционный индекс составил 2,36); у 20% больных выявлены признаки хронического стресса, связанного с длительным бесплодием и неэф­фективностью проводимой гормональной терапии и санаторно-ку­рортного лечения. Менструации в основном были цикличные, одна­ко у 70% больных отмечена поздняя менархе. Первичное бесплодие у 60% больных, вторичное - у 40%. В 100% случаев - поствоспали­тельные процессы в половом аппарате.

Объективный статус. Индекс Bray составил 25,06+1,1 (в преде­лах нормы). Гирсутное число у 90% пациенток в пределах нормы. Структура молочных желез не была изменена. В половом аппарате у всех больных выявлены различного характера поствоспалительные изменения, неправильное положение матки, спаечный процесс, подтвержденные УЗИ в 78% случаев. Базальная температура — уко­рочение 2-й фазы с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами.

При фолликулометрии: размеры доминантного фолликула в пре-овуляторный период оказались от 12 до 16 мм с наличием признаков, характерных для недостаточности желтого тела (гетерогенность вну­тренней структуры и истончение его клеток); эти изменения у 3 больных подтверждены допплерометрией - отмечено обеднение со­судистого рисунка вокруг стенки предполагаемого неполноценного желтого тела. Однако наличие овуляции не означает полноценности желтого тела (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997).

При гистеросальпингографии: у большинства больных трубы оказались проходимыми только до ампулярного отдела, были гипо-тоничными, с расширением ампулярных отделов и спаечным про­цессом, охватившим яичники и тазовую брюшину; у 25 больных тру-бы оказались проходимыми, но с наличием перитубарных спаек.

Рентгенокраниография. У ряда больных выявлены те или иные признаки эндокраниоза или эндокринопатии.

Гормональный статус: низкая величина прогестеронового индекса, низкий уровень ФСГ в 1-й фазе цикла, аномальный характер секреции ЛГ со снижением его в периовуляторном периоде, снижение уровня эстрадиола и прогестерона в течение всего менструального цикла. Все эти показатели подтверждали неполноценность лютеиновой фазы.

Как было сказано, исследование шло в двух направлениях.

Первое направление - изучение гормонального и гуморального статуса 50 больных. Проведено исследование содержания ФСГ, ЛГ, ПЛ, эстрадиола, прогестерона и гуморального звена КТ, серотонина, простагландина, гистамина.

Оказалось, что при одновременном снижении количества гормо­нов гипофиза и катехоламинов в периовуляторном периоде происхо­дило повышение уровня серотонина, гистамина, простагландина Е2 и снижение количества эстрадиола и прогестерона. За период менстру­ального цикла показатели простагландина Е 2 оказались следующими:

• в фолликулярной фазе цикла - (1,25+0,05) усл. ед. [контроль (1,3+0,04) усл. ед.];
• в периовуляторном периоде — (1,02+0,05) усл. ед. [контроль (0,7±0,06) усл. ед.] - резкое снижение;
• в лютеиновой фазе - (1,95+0,687) усл. ед. [контроль (1,7+ 0,092) усл. ед.].

Уровень ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и лютеиновой фазе цикла при НЛФ оказался повышенным, что свидетельствует о нару­шении процессов овуляции и несостоятельности лютеиновой фазы. Кроме того, нами было отмечено, что возрастание пика ПГЕ 2а со­впадало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136+2, что подтверждало несосто­ятельность секреторной фазы эндометрия.

С учетом наличия в анамнезе больных значительного числа ин­фекционных заболеваний, поствоспалительных процессов в поло­вом аппарате нами проведены исследования состояния системы ПОЛ и АОЗ. В решении вопроса патогенеза синдрома НЛФ это бы­ло второе направление. Мы допускаем, что одним из возможных ме­ханизмов патогенеза многофакторного синдрома НЛФ является и изменение состояния перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты, проявляющееся в молекулярных механизмах адаптационных реакций на действие экстремальных и постоянных раздражителей (стресс, инфекция, психические переживания вслед­ствие бесплодия и др.) у больных данной категории.

Результаты обследования оказались следующими: содержание липидов и количество перекисных радикалов превышали показа­тели контрольной группы, а активность про- и антиоксидантной си­стемы была снижена по сравнению с контролем.

Таким образом, состояние системы ПОЛ и АОЗ было несколько нарушено у больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспали­тельных процессов в гениталиях (табл. 16).

Таблица 16 Состояние системы ПОЛ и АОЗ у больных с синдромом НЛФ до и после лечения

Следовательно, нами были получены однозначные результаты исследований в двух направлениях: как в отношении изменения уровней нейротранс-миттеров (КТ, серотонин и биологически ак­тивные вещества - гистамин, простагландин Е 2), так и показателей системы ПОЛ и АОЗ, свидетельствующие о причастности наруше­ния гормонального и гуморального гомеостаза к патогенезу синдро­ма НЛФ. Все это указывает на многофакторность патогенеза синд­рома НЛФ, что обусловливает сложность как диагностики, так и подбора патогенетической терапии.

Диагностика. С учетом многофакторности причин возникновения синдрома НЛФ рекомендуем комплексное обследование больных.

1. Тщательно проанализировать анамнез, выяснить наличие об­щих инфекций и в половом аппарате, факт лечения гормональными препаратами и другими методами.

1. УЗ-исследование половых органов для исключения поствоспа­лительных процессов и одновременного наблюдения за ростом фол­ликулов, овуляцией, выяснения толщины эндометрия, для уточне­ния состоятельности секреторной фазы. Наличие овуляции не озна­чает полноценности функции желтого тела.

Ch.M.March, D.Shoun (1991) считают, что ведущими ультразву­ковыми признаками являются отсутствие у желтого тела характер­ной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его сте­нок. При цветном допплерографическом картировании уже в ран­ней лютеиновой фазе выявляется картина обеднения сосудистого Рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела в отличие от нормы, когда кровоток вокруг него обычно определяет­ся в виде сложного цветного ореола (Зыкин Б.И. и др., 1997). При ис­следовании кровотока в стенке желтого тела при недостаточности лютеиновой фазы выявляются снижение V max и повышение HP по сравнению с нормой.

1. Биопсия эндометрия за 2-3 дня до менструации. Ценным для диагностики является гистологическое исследование эндоме­трия в период расцвета желтого тела (выраженное отставание се­креторной реакции эндометрия с параллельным снижением ко­личества прогестерона свидетельствует о неполноценности люте­иновой фазы).
2. Провести тесты функциональной диагностики: кольпоцито-логия, прогестероновый индекс, базальная температура - обратить внимание на продолжительность 2-й фазы температуры (в норме 10-14 дней) и разницу температуры 1-й и 2-й фаз, она не должна быть менее 0,6°С. При этом учесть АД больных (гипотония) и об­щую температуру.
3. Исследование гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, гонадные гормоны) по фазам цикла. Определить уровень прогестерона за 5-8 дней до менструации.

Б.К.Арутюнян и соавт. (1990) для диагностики НЛФ считают на­иболее информативным определение уровня прогестерона на 20-й день цикла в связи с тем, что в этот период прогестеронемия зависит от степени развития эндометрия.

6. Для выяснения генеза НЛФ (центральный или периферический) рекомендуем исследование нейротрансмиттеров (КТ, серотонин) и биологически активных веществ (простагландин - ПГЕ 2а,
гистамин) с одновременным исследованием гонадотропных и гонадных гормонов.

На основании полученных данных - прогестеронового индекса и уровня свечения ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и в лютеино­вой фазе мы рекомендуем проводить подсчет соотношения ПГЕ 2а и прогестеронового индекса. При НЛФ возрастание пика ПГЕ 2а в лютеиновой фазе совпадает со снижением показателя прогестеро­нового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136±27.

Как было уже сказано, многофакторность патогенеза синдрома НЛФ определяет сложность его диагностики. Поэтому необходимо применение различных методов обследования не только для уста­новления диагноза, но и для выяснения уровня поражения гипота-ламо-гипофизарно-гонадной системы с целью выбора соответству­ющей патогенетической терапии.

Лечение. Поданным литературы, при синдроме НЛФ в основном рекомендуется гормональная стимуляция овуляции. (Эти сведения приводятся ниже).

Исходя из того, что определяющими факторами возникновения синдрома НЛФ являются несостоятельность желтого тела и непол­ноценная трансформация эндометрия во 2-й фазе цикла, мы реко­мендуем более широкое применение средств неспецифического воз­действия на организм в целом, на яичники и эндометрий.

Применение только гормональных стимуляторов овуляции не всегда эффективно, более того - зачастую приводит к нежелатель­ным явлениям - гиперстимуляции яичников, синдрому вегетатив­ной дистонии (Пшеничникова Т.Я., 1991), росту аллергических ре­акций, аутосенсибилизации организма с выработкой антител к эн­догенным гонадотропным гормонам и другим осложнениям.

1. Акупунктура, направленная на общую стимуляцию и торможение процессов перекисного окисления липидов, активацию антиоксидантной защиты и стимуляцию рецепторных зон органов малого таза, способствующая стероидогенезу в яичниках.

Мы считаем, что эффект акупунктуры достигается усилением активности саногенетических механизмов и повышением резерв­ных возможностей функциональной активности гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы с активацией процессов саморегуля­ции репродуктивной системы, без гормонов и лекарственных ве­ществ. Хорошие результаты при лечении синдрома НЛФ посред­ством акупунктуры получены О.К.Петуховой (1993), Г.М.Воронцо­вой (1982) и др.

2. Физиотерапия, направленная на гипоталамо-гипофизарную область и половой аппарат, - при центральном генезе НЛФ.

Для воздействия на область половой сферы рекомендуется инт-равагинальный фонофорез антиоксиданта - токоферол-ацетата для ликвидации поствоспалительных процессов в половом аппарате и стимуляции стероидогенеза в яичниках (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1998). Подведение витамина Е - мощного антиоксиданта, участвую­щего в метаболизме стероидных гормонов в яичниках, - близко к гонадам является фактором, способствующим восстановлению ре­продуктивной функции путем восстановления морфологических и ферментативных процессов в половом аппарате. В.М.Сидельнико-ва (2002) рекомендует при поражении рецепторного аппарата эндо­метрия воспалительным процессом у больных с синдромом НЛФ при нормальном уровне эстрогенов и прогестерона во 2-й фазе цик­ла проводить электрофорез меди, начиная с 5-го дня цикла, - 15 процедур. Лечение проводится подряд 2 цикла. О.В.Паршутина (1989) считает целесообразным применение в лечении больных дан­ной категории электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см, ча­стотой 57 Гц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней в 1-й фазе Цикла. Автор отмечает в ходе лечения повышение уровня прогесте­рона, нормализацию активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

3. Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия мы рекомендуем циклическую стимуляцию по следующей схеме: в течение 28 дней микро-
фоллин по 0,02 или 0,05 мг и с 16-го по 26-й день цикла утрожестан по 3 капсулы (1 капсулу утром, 2 - на ночь) в течение 2-3 циклов. Дополнительно фолиевую, аскорбиновую кислоту по фазам цикла и комплекс витаминов В (В 6 , В 12) и Е.

Исключить применение норстероидов (норколут, премолют), так как они обладают лютеолитическим эффектом (Сметник В.П., Ту-милевич Л.Г., 1998). Норколут влияет на гемостаз, вызывая гиперко­агуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эм­брион, если при циклическом лечении произошло зачатие (Сидель-никова В.М., 2002).

4. Санаторно-курортное лечение особенно показано больным с наличием поствоспалительных процессов в половом аппарате.

Результаты лечения в двух группах больных (по 50 человек в каж­дой) оказались следующими.

В первой группе под влиянием акупунктурной терапии выявлена положительная динамика показателей гуморального и гормонально­го звеньев репродуктивной системы. В этой группе репродуктивная функция восстановлена в 36% случаев.

Отмечено усиление активности саногенетических механизмов: нормализация содержания нейротрансмиттеров (катехоламины и серотонин), стимуляция биологически активных веществ (ПГЕ 2а, гистамин) и стероидных гормонов гонад (Э 2 и П), повышение ре­зервных возможностей функциональной активности гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы с нормализацией уровня ФСГ, ЛГ, с последующей саморегуляцией репродуктивной системы.

В лечении пациенток второй группы использовали акупунктуру, фонофорез витамина Е, а в отношении некоторых из них - допол­нительно физиотерапию. В конце лечения отмечено повышение уровня гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ), количества прогестеро­на во 2-й фазе цикла и некоторое снижение интенсивности ПОЛ и повышение активности АОЗ-системы. Все это свидетельствует о благоприятном воздействии комплексной терапии на ГГЯ-систе-му: достигнуто восстановление 2-фазного менструального цикла у 56,6% пациенток, репродуктивной функции с благоприятным ис­ходом беременности у 42%, проходимости труб в 80% случаев. Кро­ме того, у 32 пациенток нам удалось при УЗ-исследовании выявить прогрессивное развитие доминантного фолликула с дальнейшей овуляцией и формированием образования, напоминающего желтое тело, а у 3 из них при допплерографии удалось подтвердить не толь­ко овуляцию, но и полноценность желтого тела. Отрицательный эф­фект лечения наблюдался у больных со значительно выраженными поствоспалительными процессами. Им было предложено санатор­но-курортное лечение.

Таким образом, благоприятные результаты, полученные нами в ле­чении синдрома НЛФ при наличии поствоспалительных процессов ге­ниталий, позволяют рекомендовать предварительное, до гормональ­ной стимуляции овуляции, проведение немедикаментозной терапии.

В.М.Сидельникова (2002) при гормональной стимуляции в лече­нии синдрома НЛФ рекомендует исходить из причинных факторов формирования данного синдрома.

1. При сниженном уровне эстрадиола, что ведет к неполноценной продукции прогестерона с последующей несостоятельностью транс­формации секреторной фазы эндометрия, — циклическую гормо­нальную терапию в течение 2-3 циклов под контролем базальной температуры. С этой целью: 2 мг микронизированного 17-р-эстради-ола в течение 28 дней и с 16-го дня - дюфастон по 10 мг. При отсут­ствии эффекта - стимуляция овуляции клостилбегитом в дозе 50 мг 1 раз в день с 5-го по 9-й день цикла, во 2-й фазе цикла - дюфастон.

1. При поражении рецепторного аппарата эндометрия (пороки развития матки, инфантилизм, гипоплазия матки) и нормальном уровне гормонов -использование иглорефлексотерапии, электро­фореза меди с 5-го дня цикла (15 раз) в сочетании с циклической гормональной терапией и комплексами метаболической терапии.
2. При повышенном уровне андрогенов: снижение массы тела, в течение 2-3 циклов - гестагены во 2-й фазе цикла. При отсутствии овуляции - циклическую гормональную стимуляцию 2-3 цикла.
3. При наличии хронического эндометрита - лечение антибио­тиками, антимикотиками, системная энзимотерапия, иммуномоду-лирующие средства и индуктор интерферона. Дополнительно дюфа­стон с 14-го по 25-й день цикла с целью стимуляции продукции PJBF (прогестерон-ингибирующего фактора) для снижения продукции провоспалительных цитокинов.

Одной из причин нарушения месячного цикла и бесплодия является недостаточность лютеиновой фазы. При этой патологии нарушается формирование желтого тела и возникает дефицит прогестерона.

Основные причины и методы лечения недостаточности лютеиновой фазы

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) – это патология менструального цикла, при которой нарушается функция желтого тела. В результате снижается выработка прогестерона, что приводит к бесплодию и преждевременному прерыванию беременности.

В норме месячный цикл делиться пополам овуляцией. В первой половине цикла доминируют эстрогены. Вторая фаза начинается с момента овуляции, фолликул лопается, а на его месте образуется временный гормональный орган – желтое тело.

Желтое тело производит прогестерон, постоянная концентрация которого необходима для нормального течения беременности. Прогестерон подготавливает эндометрий матки, влияет на процесс имплантации плодного яйца, обеспечивает развитие и вынашивание беременности.

Третью фазу месячного цикла называет лютеиновой, она длится от 12 дней до двух недель. Нарушение правильной работы желтого тела, что приводит к недостаточной выработке прогестерона, называют недостаточность лютеиновой фазы цикла.

Причины

В зависимости от баланса гормонов заболевание бывает двух видов:

• гипопрогестероновый;
• гиперэстрогенный.

В первом случае желтое тело не сформировано, недостаточного размера, а во второй фазе цикла образуется дефицит прогестерона. Из-за этого эндометрий развивается слабо, его толщина менее 10 мм.

При гиперэстрогенном типе желтое тело развивается нормально, уровень прогестерона снижается несущественно, а толщина эндометрия достаточная – более 12 мм. Но у женщины вырабатывается избыток эстрогенов. Хотя в норме их концентрация должна значительно снижаться, так как они действуют противоположно прогестерону.

• сбой центральной регуляции гормонов;
• сильные стрессы;
• опухоли половой системы;
• повышенный вес или его дефицит;
• эндокринные болезни;
• физические перенапряжения;
• воспаления придатков матки;
• поликистоз яичников.

Процесс образования половых гормонов регулируется центрально гипоталамусом и гипофизом. Неправильная центральная регуляция нарушает созревание фолликулов, образование желтого тела и выработку прогестерона. Такой сбой возникает из-за черепно-мозговых травм, нейроинфекций, перенесенного сильного стресса, психических болезней.

Нарушение общего гормонального фона при эндокринных болезнях также вызывает недостаток нормального уровня половых гормонов. Причиной прежде всего бывают болезни щитовидной железы.

Воспалительные и онкологические заболевания половой системы нарушают нормальное образование и работу желтого тела, процесс овуляции и прикрепления плодного яйца. К ним относятся опухоли матки, синдром поликистозных яичников, воспаления придатков матки.

Чрезмерные физические нагрузки бывают одной из весомых причин патологии менструального цикла, особенно в молодом возрасте. Поэтому НЛФ нередко развивается у женщин, выполняющих тяжелую физическую работу, спортсменок.

К этому нарушению месячного цикла приводят чрезмерные колебания веса. Например, сильное и быстрое похудение в результате изнурительных диет.

Симптомы

Когда у женщины возникла недостаточность лютеиновой фазы, симптомы проявляются:

• сбоем менструального цикла;
• прерыванием беременности;
• бесплодием.

Нарушение месячного цикла проявляется в изменении его нормальной продолжительности. Месячные становятся нерегулярными, болезненными, бедными или обильными. Появляются скудные .

Самопроизвольное прерывание беременности происходит обычно на первых трех месяцах срока. Повторные выкидыши делают невозможным вынашивание беременности. Сниженная концентрация прогестерона делает невозможным нормальный процесс имплантации яйцеклетки в матку. Что приводит к бесплодию. Пациентки с гипофункцией желтого тела обычно имеют сниженную массу тела.

Диагностика

На приеме доктор-гинеколог, прежде всего, тщательно собирает анамнез, выяснеет наличие нарушения месячных, болезный характер менструаций, невозможность забеременеть или повторяющиеся выкидыши, образ жизни пациентки. Доктор проводит общий и гинекологический осмотр. Важно определить сопутствующие болезни, принимает ли женщина какие-то лекарства (особенно гормональные).

Необходимо выяснить причину дефицита массы тела. Является ли он постоянным или женщина перенесла резкое похудение. Чтобы узнать длительность второй фазы цикла, необходимо посчитать дни с момента овуляции до наступления месячных.

Для этого можно пользоваться старым методом – определение базальной температуры. Так как прогестерон вызывает повышение температуры тела, то после овуляции и с момента функционирования желтого тела повысится.

Кроме самой овуляции, этим методом можно определить дефицит прогестерона второй фазы месячного цикла. Более современный способ дня определения овуляции – это применение специальных тестов, которые свободно продаются в аптеке. Нлф подтверждается, когда вторая стадия цикла становится короче 12 дней.

Из стандартных лабораторных методов женщине берут кровь для общего и биохимического анализа. Для диагностики НЛФ определяют концентрацию гормонов: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулстимулирующего ФСГ, прогестерона, пролактина, щитовидной железы.

При подозрении на наличие опухолей, воспалительных процессов используется ультразвуковая диагностика, МРТ. Биопсия проводится для уточнения типа новообразования. Для диагностики состояния эндометрия используется гистероскопия – современное эндоскопическое исследование полости матки.

Лечение

Терапия должна быть комплексной, устремлена как на лечение причин НЛФ, так и общее укрепление организма различными методами.

Лечение необходимо начинать с основной болезни, которая вызвала нарушение лютеиновой фазы. При воспалительных процессах используют антибиотики, противовоспалительные препараты, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, витамины.

Основным методом терапии считается восполнение и нормализация уровня прогестерона. Для этого женщине назначают прогестеронсодержащие гормональные препараты ( , Дюфастон).

Кроме восполнения дефицита прогестерона, необходимо устранить избыток эстрогенов, которые являются гормонами-антагонистами: назначают антиэстрогенные препараты.

При недостаточном развитии фолликулов женщине назначается лечение фоллитропинами – препаратами, усиливающими процесс овуляции и созревания фолликула. Препараты применяются в форме растворов для инъекций, таблеток и свечей.

Активно используют физиотерапевтическое лечение. Эффективным методом является внутривагинальный фонофорез. Женщинам с дефицитом или избытком веса важно привести его в норму.

Для улучшения функции яичников также применяется санаторно-курортное лечение, иглоукалывание. Для нормализации психоэмоционального состояния может потребоваться консультация психолога, психотерапевта и назначение седативных средств.

Заключение

НЛФ – это серьезная патология, которая является одной из причин бесплодия. Появление характерных симптомов является поводом для обязательной консультации гинеколога.

httpss://youtu.be/XwfAisTCcJU?t=9s

Недостаточность фазы желтого тела (НЛФ)

ЭТОТ ДИАГНОЗ НЕ СТАВИТСЯ ПО ГРАФИКАМ БАЗАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ!
Если ваш врач ставит диагноз только по графикам БТ - срочно меняйте его на другого врача.
Самым "популярным" методом "лечения" на сегодняшний день является, пожалуй, поддержание фазы желтого тела (второй фазы, лютеиновой фазы). Преимущественно - дюфастоном (ему мы уделим особое внимание в нашей статье, т.к. именно на него поступает больше всего жалоб и возникает больше всего проблем при приеме). К сожалению, большинство врачей назначают его "всем и каждому" безо всяких на то оснований (скорее полагаясь на русское слово "авось", чем руководствуясь здравым смыслом или действительной необходимостью).

Наиболее частым гормональным нарушением, приводящим к выкидышу, является недостаточность фазы желтого тела. Для того, чтобы оплодотворенная яйцеклетка могла успешно имплантироваться и расти в дальнейшем, продолжительность фазы желтого тела не должна быть короче 10 дней. В случае наступления беременности фаза желтого тела должна продолжаться до тех пор, пока не сформируется плацента и не возьмет на себя функцию питания плода. Обычно на это требуется около 10 недель с момента зачатия. Если выкидыш произошел раньше этого срока, это может свидетельствовать (внимание - не свидетельствует, а только может свидетельствовать!) о возможной недостаточности фазы желтого тела.

Немного теории...
В результате гормональных процессов в яичниках женщины каждый цикл происходит созревание одного фолликула (очень редко - два, и еще реже - больше двух).

Первая половина цикла - от 1-го дня менструации до овуляции - называется фолликулярной (или эстрогенной). Ее продолжительность может быть самой различной.

К примеру, у женщины под влиянием стресса или других внешних факторов овуляция наступила только на 30-й день. В результате ее цикл продолжался примерно 44 дня (30+14). Таким образом, если у женщины до 44-го дня не наступила менструация, то это еще не значит, что она беременна.

Вторая фаза цикла - от овуляции до последнего дня перед менструацией называется "фазой желтого тела" (или фазой прогестерона), она обычно продолжается от 12 до 16 дней. Вырабатываемый желтым телом гормон очень важен для наступления и благополучного течения беременности, поскольку препятствует выходу других яйцеклеток в течение данного цикла и стимулирует рост эндометрия (внутренней оболочки матки).

Поэтому - обращаем ваше внимание на то, что ключевым моментом в проблеме диагностики и лечения недостаточности лютеиновой фазы является - обязательное отслеживание овуляции у женщины в каждом отдельном цикле (независимо от того - были ли раньше нарушения или задержки). Т.к. начав принимать прогестероновые препараты до овуляции женщина рискует не только не добиться желаемого эффекта (беременности), а скорее наоборот - получить противозачаточный эффект (прогестерон в организме препятствует дальнейшему исходу яйцеклеток).

Диагностика НЛФ
Повторимся еще раз о том, что данный диагноз (как и любой другой) категорически не должен ставиться только лишь на основании графиков базальной температуры. Если ваш температурный график показывает, что фаза желтого тела составляет 10 дней или менее, вам следует уделить этому особое внимание.

Всегда ли повышение базальной температуры свидетельствует о произошедшей овуляции? Нет, не всегда. К сожалению, у многих женщин, несмотря на повышение базальной температуры, овуляция отсутствует, и, наоборот - при монофазном графике базальной температуры может происходить овуляция. Равно как и низкая (ниже 37°) базальная температура во второй фазе не означает недостаточность фазы желтого тела (прогестерона) и поздний подъем температуры - о короткой длине фазы желтого тела (БТ может подняться через несколько дней, после овуляции).

Для подтверждения диагноза делают анализ крови (на прогестерон) и эндометриальную биопсию с отслеживанием овуляции по УЗИ. Если содержание прогестерона и в самом деле не достаточно, то врач назначает прием гормональных препаратов.

Анализ крови. Анализ крови на прогестерон обычно делают примерно через неделю после овуляции, т.е. на 7-8 день фазы желтого тела. Если после сдачи анализа менструация наступила позже, чем через 10 дней, и тем более - если более, чем через 2 недели (если анализ сдавался без отслеживания овуляции по УЗИ или тестам на овуляцию) - анализ лучше пересдать. Для уверенности в правильности результатов лучше сдавать этот анализ несколько раз за один цикл (с интервалом в пару дней) и несколько циклов подряд, чтобы исключить ошибку лаборатории.

Биопсия эндометрия. Биопсия эндометрия - забор кусочка эндометрия для гистологического (под микроскопом) исследования. Это исследование помогает выявить целый ряд заболеваний, которые могут быть причиной неудач или бесплодия.

УЗИ-мониторинг
Для отслеживания момента овуляции и выяснения длительности фазы желтого тела (и соответственно - для уточнения необходимости или сроков приема препаратов) необходимо неоднократное УЗИ-наблюдение у квалифицированного специалиста.

При "идеальном" 28-дневном цикле первое УЗИ можно сделать на 8-10 день цикла или сразу после окончания менструации (при более длинном цикле - соответственно позже). Далее УЗИ проводится через каждые два-три дня (в зависимости от состояния матки и яичников при осмотре врач может назначить следующий осмотр раньше или позже) до того дня, пока не будет установлен факт произошедшей овуляции или не начнется менструация.

В результате наблюдения могут быть получены следующие сведения о развитии фолликулов в яичниках:

* фолликулы не развиваются, яичники "спят", овуляция не происходит

* фолликул развивается, затем останавливается в развитии, не достигнув необходимых размеров, затем регрессирует (подтверждается показаниями УЗИ и анализами на гормоны, в том числе - прогестерон), овуляция не происходит

* доминантный фолликул развивается, но не дорастает до необходимых размеров и лютеинизируется, (образуя желтое тело), при этом - цикл постоянный, прогестерон в норме, но фактически - овуляция не происходит

* доминантный фолликул развивается, дорастает до необходимых размеров, но по каким-либо причинам не разрывается (далее происходит регрессия фолликула или образование фолликулярных кист), овуляция не происходит

* фолликул развивается, дорастает до необходимых размеров, происходит овуляция и на месте фолликула появляется желтое тело

В первых четырех случаях лучше прочитать статью на нашем сайте о стимуляции овуляции. В последнем случае длина фазы желтого тела считается от момента овуляции до первого дня следующей менструации. Нормальная длина фазы желтого тела - от 12 до 16 дней.

Лечение
Если фаза желтого тела короче 10 дней или уровень прогестерона в крови ниже нормы (а овуляция точно происходит) врач назначает прием гормональных прогестероновых препаратов (например, прогестерон в уколах или утрожестан).

Прогестероновые препараты нельзя принимать по инструкции с какого-либо определенного дня цикла (равно как и по аналогичному назначению врача)! Такие препараты можно пить только строго после овуляции - иначе вместо лечения женщина получит "противозачаточный эффект" (мы об этом уже говорили выше - прогестерон в крови препятствует овуляции).

Овуляцию обязательно необходимо отслеживать в каждом отдельном цикле по УЗИ или тестам на овуляцию, либо (если нет других возможностей) по графику базальной температуры (после отчетливого подъема и другим признакам овуляции, см. книгу Тони Вешлер "Желанный ребенок?..").

Дозировка препарата обычно определяется врачом в зависимости от обстоятельств и особенностей организма. Прием препарата рекомендуется продолжать до установления наличия или отсутствия беременности (тесты, анализ крови на ХГЧ, УЗИ).

Наиболее распространенными препаратами сейчас являются - натуральный прогестерон (в ампулах), утрожестан (натуральный прогестерон в капсулах), дюфастон (синтетический препарат). Последний - имеет наибольше распространение во многих государственных и коммерческих учреждениях, где квалификация врача оставляет желать лучшего, и (из-за блуждающего по миру мифа об "отсутствии влияния на овуляцию", который совсем не соответствует действительности) этот препарат назначается всем пациентам по одной и той же схеме безо всякого контроля и индивидуального подхода к каждому отдельному пациенту. На это мы хотим обратить особое внимание всех наших читателей, так как, если в организме женщины существуют какие-либо гормональные нарушения - такое "лечение" может неблагоприятно сказаться на здоровье пациентки.

"Миф о дюфастоне"...
Считается, что дюфастон (в отличие от других прогестероновых препаратов) не влияет на овуляцию. Но ЭТО НЕ ТАК! Нам приходило большое количество писем от женщин, которые при неправильном приеме (по вине некомпетентности врачей) этого препарата (до овуляции) вместо эффекта поддержания фазы желтого тела получали ановуляторные циклы. Мы хотим обратить ваше внимание на, что, если на здоровом организме такое "лечение" может никак не отразиться (после цикла с приемом препарата - организм будет функционировать так же как и до назначения препарата безо всяких нарушений), то при наличии каких-либо (уже имеющихся) гормональных нарушениях оно может очень сильно ухудшить положение (сбить овуляцию не только в цикле с приемом препарата, но и привести к дальнейшим нарушениям). Так что возможно на наступление овуляции прием этого препарата и не влияет, но это скорее - относится к очень здоровым женщинам (к тем, которые уже с одной половины пропущенной таблетки ОК беременеют). Но здоровых, как говорится, обычно не лечат...

По материалам сайта: http://babymama.com.ua/publ/3-1-0-10

Лютеиновая недостаточность (недостаточность лютеиновой фазы) - проявляется в гипофункции желтого тела из-за недостаточности выработки прогестерона, что влечет за собой нарушение секреторной трансформации эндометрия. Все это является основой бесплодия и раннего выкидыша.

Другими словами недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла это - нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.

Низкий уровень прогестерона приводит к недостаточной подготовке эндометрия к имплантации, нарушению работы маточных труб, непрочной имплантации эмбриона. Внешне это проявляется как бесплодие или выкидыши в первые 2-4 недели беременности.

Причины лютеиновой недостаточности

Среди причин НЛФ на первом месте стоят нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперандрогения, функциональная гиперпролактинемия (при отсутствии опухоли гипофиза!), хроническое воспаление придатков матки, наружный эндометриоз, нарушение функции щитовидной железы.

1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции и др. Установлено, что при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.
2. Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза.
3. Функциональная гиперпролактинемия. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов, а также ингибировать стероидогенез в яичниках. Нередко у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла гиперпролактинемия сочетается с гиперадрогенемией.
4. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
5. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержание простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.).
6. Гипо- или гипертиреоз.

Диагностика лютеиновой недостаточности

Традиционным методом является измерение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. Недостаточность лютеиновой фазы характеризуется укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 градусов. Этот тест не всегда объективен для суждения об недостаточности лютеиновой фазы, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия может быть явное несоответствие уровня прогестерона и выраженности секреторных изменений в эндометрии.

К другим методам относят: проведение УЗИ в динамике, позволяющее судить о развитии фолликула и изменении толщины эндометрия; color-flow Doppler УЗИ с целью оценки кровотока в яичнике и желтом теле.

До настоящего времени не существует простого и надежного способа диагностики нарушения функции желтого тела. Фактически, наиболее объективным и менее вариабельным показателем наличия недостаточности лютеиновой фазы остается укорочение лютеиновой фазы, продолжительность которой следует измерять от момента пика лютеинизирующего гормона в середине цикла и до срока последующей менструации.

Лечение лютеиновой недостаточности

Многие врачи начинают проводить лечение, направленное на стимуляцию функции желтого тела яичника и повышение содержания прогестерона в крови. Это достигается назначением препаратов прогестерона. Однако, этот подход к лечению бесплодия нередко оказывается безуспешным, поскольку НЛФ, как правило, не является самостоятельной нозологической единицей, а представляет собой симптом гинекологического заболевания.

Поэтому всегда необходимо помнить, что лечение должно быть направлено на выявление и устранение причины НЛФ, а не на механическое замещение недостающего гормона.

Недостаточность лютеиновой фазы раньше считали одной из основных причин бесплодия и невынашивания беременности. Результаты современных исследований показывают, что, несмотря на большое количество исследований, мы очень мало знаем об этом факторе - "недостаточность лютеиновой фазы".

Еще относительно недавно основными критериями постановки подобного диагноза являлись: укорочение второй фазы менструального цикла (менее 12-14 дней), снижение уровня прогестерона на 7-8 день после овуляции и недостаточная секреторная трансформация эндометрия (как бы "запаздывание" специфических изменений в слизистой матки, благодаря которым создается оптимальная среда для нормальной имплантации).

Но в настоящее время выявлено следующее: качество второй фазы цикла напрямую зависит от того, при каких условиях будет протекать первая фаза цикла. Огромное значение имеет функция гипофиза. Гипофиз - структура головного мозга, которая синтезирует важные гормоны ФСГ и ЛГ, управляющие работой яичников. При нарушении выработки этих гормонов, овуляции происходит, но качество фолликула, (а значит, качество яйцеклетки и эмбриона), состояние эндометрия и функция желтого тела значительно снижены, а значит у беременности нет потенциала для развития.Простым назначением препаратов прогестерона такую беременность сохранить не удается. Нужна грамотная коррекция эндокринного статуса.

Исследования ученых также доказывают, что у некоторых женщин, у которых в наличии недостаточность желтого тела, беременность наступает и протекает без каких-либо отклонений. Для этого надо изучать воздействие иммунных факторов и нарушений в системе гемостаза на развитие беременности с самых ранних сроков, а также выявляем связь между гормональными, иммунными, генетическими нарушениями, которые могут приводить к бесплодию и невынашиванию беременности. За понятием недостаточность лютеиновой фазы могут "скрываться" достаточно серьезные изменения.

Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией имеются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку ЛГ.
Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона не отражает истинную картину уровня прогестерона и не имеет практического значения.
Поймать пик прогестерона одним измерением не просто, и даже невозможно. Это как из фильма выбрать один кадр и пытаться судить, о чем этот фильм, как он начинается и чем заканчивается.
Для постановки диагноза лютеиновой недостаточности серийные уровни прогестерона должны определяться в течение минимум трех менструальных циклов, с учетом других признаков этого состояния. Многие состояния и заболевания, при которых может наблюдаться лютеиновая недостаточность, требуют корректировки и лечения, а не назначение прогестерона и, таким образом, фактически «отфутболивания» женщины и создания у нее ложного убеждения, что назначенный прогестерон поможет ей забеременеть и выносить беременность.

Насколько этично назначать прогестерон в тех ситуациях, где лютеиновая недостаточность является результатом наличия других заболеваний, которые необходимо лечить, или состояний, которые необходимо корректировать?

Например, если у женщины низкий вес, и из-за этого длинные менструальные циклы, нередко с нарушенной овуляцией, насколько этично назначать ей прогестерон (дюфастон) якобы для лечения лютеиновой недостаточности, вместо объяснения женщине важности жировой ткани в участии обмена половых гормонов, зачатии и вынашивании потомства? Насколько этично назначать прогестерон женщинам, нервничающих по любому пустяку и не понимающих, что стресс усугубляет их проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка, вместо рекомендации консультации психотерапевта или антистрессовой программы? Насколько этично назначать прогестерон при повышенном уровне пролактина, не выяснив причины гиперпролактинемии и не определив наличие или отсутствие овуляции?

Итак, важно понять такую истину: о недостаточности лютеиновой фазы можно говорить только тогда, когда эта вторая фаза имеется. Это означает, что цикл должен быть овуляторным – один из важных диагностических критериев постановки диагноза лютеиновой недостаточности.

Недостаточность прогестероновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз, и не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что, если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.

О недостаточности лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко.

Также, совершенно неправильно оценивается функция желтого тела беременности. Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, ХГЧ стимулирует выработку прогестерона желтым телом. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается и количество ХГЧ низкое, что автоматически заглушает работу желтого тела.

Если произошла овуляция, то есть созревание яйцеклетки, то это говорит в пользу нормальной первой фазы (иначе овуляция не произошла бы) чаще всего. Нарушения овуляции встречаются чаще, чем нарушения формирования желтого тела, поскольку желтое тело – это все тот же созревший фолликул, проходящий через новые стадии развития (качественного изменения).

Предполагается, что причина нарушения формирования желтого тела и его недостаточности кроется в нарушении здоровой пропорции между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеиновым гормоном (ЛГ), которые участвуют в регуляции работы желтого тела. Эта диспропорция может быть вызвана не только нарушением выработки ФСГ или ЛГ, но и негативным влиянием других гормонов – пролактина, гормонов щитовидной железы, реже других. Резкое повышение ЛГ перед овуляцией является важным сигналом будущей трансформации фолликула в желтое тело.
Недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться у совершенно здоровых женщин, но ведущих определенный образ жизни, который кардинально влияет на их репродуктивную функцию. Так, например, у женщин, занимающихся бегом и пробегающих 35-50 км за неделю, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, которая будет проявляться нормальным уровнем прогестерона и даже нормальной продолжительностью второй фазы в большинстве случаев. Исследования показали, что у женщин, занимающихся интенсивными видами спорта, возникает два вида лютеиновой недостаточности, один из которых связан с нарушением усвоения прогестерона, а другой с нарушением взаимосвязи между ЛГ и выработкой прогестерона.

У кормящих женщин часто наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, проявляющаяся короткими менструальными циклами, что частично связано с действием пролактина, а также нарушением ЛГ-прогестероновой взаимосвязи.

Но существует еще одна причина возникновения лютеиновой недостаточности, которая не имеет отношения к функции желтого тела (и она может быть нормальной) – это поломка на уровне эндометрия: нехватка эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, или диспропорция в их количестве, или же дефект рецепторов, что может иметь разную природу возникновения, но нередко врожденную. Такой механизм возникновения прогестероновой недостаточности часто наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, которые возникают из-за неадекватной подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.

Еще один механизм развития лютеиновой недостаточности объясняется повышенным уровнем окислительных процессов в тканях матки, то есть состоянием внутриклеточного стресса (оксидативного стресса). Недостаточность лютеиновой фазы при наличии гормональных нарушений со стороны щитовидной железы также возникает у ряда женщин, и такой вид нарушения функции желтого тела не может быть компенсирован только прогестероном. Всегда необходимо устранить гормональные поломки и со стороны других органов.

У женщин с первичной лютеиновой недостаточностью, которая связана с работой желтого тела, всегда есть овуляция, то есть созревание половой клетки.

При ановуляторных цикла уровень прогестерона всегда одинаков, хотя и низкий для второй фазы, но так как при ановуляторных циклах нет фаз, диагноз прогестероновой недостаточности, в таких случаях не ставится.

Если учесть, что понижение прогестерона во второй фазе нормального цикла, после его пика на 7-й день после овуляции, приводит к появлению менструации, то нехватка прогестерона, то есть его низкий уровень, приведет к тому, что кровянистые выделения появятся раньше 28 дней. При нарушении функции желтого тела менструальные циклы всегда короткие, а вторая фаза обычно не превышает 9-12 дней.

Хотя для многих женщин менструальные циклы в 21 день могут быть их физиологической нормой и не отражаться на плодовитости (способности зачинать и вынашивать детей), у женщин, страдающих бесплодием или повторными спонтанными выкидышами, короткий менструальный цикл должен всегда настораживать в отношении прогестероновой недостаточности.

Других видимых признаков прогестероновой недостаточности не существует. Поэтому часто диагноз такого состояния требует проведение лабораторного и другого диагностического обследования.

Несмотря на ряд противоречий в постановке диагноза прогестероновой недостаточности, все же существуют следующие диагностические критерии, которых придерживается большинство врачей мира:

Наличие овуляции и двух фаз цикла.
Короткая вторая фаза цикла (меньше 12 дней).
Низкий уровень прогестерона на 6-8-й день после овуляции.
Отсутствие пульсирующей выработки прогестерона.
Отсутствие нормальной реакции эндометрия на смену гормонального уровня и фазности цикла.

Как правильно проводить диагностику лютеиновой недостаточности? Когда ее проводить лучше всего для получения достоверных результатов? Какому методу диагностики отдать предпочтение? Эти и другие вопросы до сих пор не имеют четких ответов, потому что причин прогестероновой недостаточности может быть очень много – от поломки на уровне его выработки до момента его усвоения тканями и выведением из организма. Это длинный период биохимических реакций, в которые вовлечены сотни других веществ и структурных единиц, в том числе гены. Даже если если в цепочке «выработка-усвоение-переработка-выведение» нет поломки, на этот процесс могут влиять другие факторы, как внутренние, так и наружные.

И важно не просто «придраться» к показателю уровня прогестерона в крови (который определен чаще всего неправильно), а проанализировать каждый конкретный случай без предвзятости и преждевременных выводов.

Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недостаточности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном акушерстве не используется. Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является критерием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.

В норме лютеиновая фаза может длиться от 11 до 16 дней, поэтому середина лютеиновой фазы и пики гормонов не всегда могут совпадать.

Особенности колебаний уровней прогестерона в течение суток и разного периода времени:

Очень многие врачи при определении лютеиновой недостаточности забывают, что прогестерон вырабатывается не в постоянном режиме, а пульсирующем (как отражение выработки ЛГ). Это значит, что разница между низким и высоким уровнями постоянно колеблется в течение всего цикла и особенно в лютеиновую фазу.

Выработка лютеотропного гормона, регулирующего выработку прогестерона, зависит от гипоталамо-гипофизарной активности, и в течение дня, как и всего менструального цикла, пульсация ЛГ может быть в разных режимах:

пульсация с высокой амплитудой (выброс большого количества ЛГ без четких временных промежутков),
апульсация (выработка ЛГ незначительная),
пульсация в состоянии сна (почти хаотичная по частоте и амплитуде выработка ЛГ,
регулярная 90-минутная равномерная пульсация.

Как ставят диагноз лютеиновой недостаточности большинство врачей? Обычно к врачам обращается женщины с нерегулярными длинными циклами (потому что многие худые и высокие, сидящие на диетах, нервные и переживающие по любому пустяку), а поэтому чаще ановуляторными циклами, чем овуляторными.

Или же овуляция у многих проходит намного позже, чем при 28-дневном цикле, что является нормой. Другими словами, в большинстве случаев это вполне здоровые молодые женщины, которым просто никто не объяснил, что низкий вес, слишком молодой возраст и стресс являются причинами нерегулярного цикла чаще всего.

Таких женщин посылают на проверку гормонального фона и требуют сдать кровь на одни гормоны в начале цикла, а на прогестерон – на 21-й день цикла. Эта цифра «21» чуть ли не магическая. Почему именно на 21 день цикла? Потому что так принято? Чем другие дни не подходят для сдачи анализов на гормоны? Они подходят; любой день подходит, особенно когда нет овуляции.

При ановуляторном цикле нет ни первой фазы, ни второй, поэтому анализы можно сдавать в любой день, тем более, что женщины чаще всего и не знают, когда у них наступит очередная менструация – через неделю, две, месяц, три месяца.
Так почему же все так «зациклены» на 21-м дне (реже на 22-м или 23-м)? Потому что при нормальном 28-дневном овуляторном цикле здоровых женщин в этот день наблюдается пик прогестерона.

Однако, нормальным также считается цикл и в 21 день, и в 26 дней, и в 30 дней, и даже в 35 дней, а у некоторых женщин и в 40 дней, если он сопровождается овуляцией. У женщин с циклами больше классических 28 дней разрыв фолликула возникает не на «традиционный» 14-й день цикла, а намного позже. Это не «запоздалая» овуляция, это их (женщин) нормальная овуляция.
При 28-дневном цикле подъем уровня прогестерона наблюдается на 7-й день после овуляции, что и есть 21-й день цикла. А если у женщины овуляция раньше или позже, не на 14-й день, то когда же ожидать повышение уровня прогестерона? Все на тот же 7-й день после овуляции. Какой это будет день цикла – важно научиться правильно считать. Поэтому, если у женщины овуляция на 21-й день при 35-36-дневном цикле, то подъем прогестерона будет наблюдаться на 21+7=28-й день цикла.

К сожалению, большинство женщин об этой специфике подъема прогестерона не знают, но прискорбно, что врачи не знают тоже. Вот и получается, что посылают женщину на проверку гормонов, обычно эстрогены в прекрасной норме, а прогестерон на 21-й день цикла «низковат». И по такому одному результату анализа сразу же выдается диагноз – недостаточность лютеиновой фазы.

Определение реакции эндометрия на прогестерон:
Идеальным в диагностике лютеиновой недостаточности было бы сравнение уровней прогестерона в разные дни второй фазы с изменениями эндометрия, потому что логически напрашивается вывод: если уровень прогестерона низкий, значит секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными) тоже.

Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты.

Оказалось, что при низком уровне прогестерона, может быть нормальное развитие эндометрия, и наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Также оказалось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. В одних циклах уровень прогестерона может быть низким, а в других – нормальным, но это не влияет на репродукцию. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других плохой. Все это физиологические нормы.

Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.

Современный взгляд на лютеиновую недостаточность:

Подведем итоги выше сказанного в виде современного взгляда прогрессивных врачей на состояние прогестероновой недостаточности.

1. Первичная недостаточность лютеиновой фазы проявляется как нарушение выработки прогестерона желтым телом или неадекватной реакцией эндометрия на прогестерон.
2. Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 12-16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
3. В преимущественном большинстве случаев низкий уровень прогестерона при ановуляторных циклах является закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего длинные (более 35-40 дней).
4. Ановуляторные циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях не ставится.
5. У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, часто циклы ановуляторные, обычно больше 35-40 дней, что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами с нормальным весом тела.

6. Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного яйца).

7. Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных показателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса, интенсивные занятия спортом, большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший возраст), в послеродовом периоде.

8. Периодически недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.

9. Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов.

10. Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочение второй фазы, кровомазаньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием.

Важно понимать, что как изолированный диагноз лютеиновая недостаточность встречается чрезвычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все выше перечисленные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого тела.