Когнитивные функции мозга: структура познания. Когнитивные нарушения в общеклинической практике Когнитивные функции человека

Когнитивные нарушения функций головного мозга являют собой специфические отклонения, которые приводят к расстройству личности, поскольку препятствуют познавательной активности человека. Они встречаются у взрослых и у детей. Как возникает нарушение когнитивных функций, по каким причинам и как их распознать? Попробуем разобраться.

Что такое когнитивные нарушения, их виды и механизм развития

Что такое когнитивные нарушения? Это отклонения в нормальной работе и функционировании головного мозга. Они возникают по разным причинам у взрослых людей, также могут появиться у ребенка. Человеческий мозг – это сложный механизм, который регулирует все физиологические и психические процессы в организме. К когнитивным или познавательным функциям относят:

Их любые нарушения способны спровоцировать изменение личности и сделать из разумного человека животное, которое руководствуется только инстинктами. Как развиваются такие нарушения? В первую очередь, это связано с нарушением связи коры головного мозга и подкорковых структур. В зависимости от локализации повреждения выделяют такие расстройства:

В зависимости от степени повреждения различают такие когнитивные расстройства:

Мозговая деятельность является очень сложным механизмом. Любое ее нарушение способствует появлению отклонений, которые в значительной степени влияют на поведение человека.

Причины развития, основные симптомы

Почему возникают когнитивные нарушения у детей и взрослых? В зависимости от их природы происхождения выделяют:

• функциональные (временные);
• органические (связанные с возникновением необратимого патологического процесса).

Функциональные нарушения имеют преимущественно временный характер. Они часто связаны с такими явлениями:

Такие отклонения в мозговой деятельности могут возникать в любом возрасте. Например, нарушение когнитивных функций у детей может спровоцировать неблагоприятная обстановка дома или в школе, смерть или болезнь друзей, близких родственников и другие эмоциональные потрясения. Они носят временный характер и проходят сами собой при исчезновении раздражающих факторов.

Органические нарушения связаны с патологическими процессами в мозговом отделе. Существует несколько причин такого состояния:

Как выявить признаки когнитивных отклонений на ранних стадиях, чтобы вовремя начать соответствующее лечение? Следует обратить внимание на такие симптомы:

• ухудшение памяти и способности к запоминанию;
• понижение внимания;
• утомляемость от простейшей умственной (интеллектуальной) деятельности.

При наличии таких расстройств (особенно у детей) необходимо пройти обследование, чтобы не запустить болезнь и вовремя начать лечение.

В более тяжелом течении (при умеренной стадии) наблюдаются следующие симптомы:

В самой последней стадии, которая называется деменцией, к вышеперечисленным добавляются такие неприятные симптомы:

• расстройство личности;
• невозможность выполнять простейшие функции по уходу за собой (например, невозможность сходить в туалет, помыться, поесть);
• изменение характера;
• психические отклонения (человек забывает, кто он, не узнает людей вокруг).

Чем раньше будут выявлены когнитивные нарушения, тем лучше они поддаются лечению с помощью медикаментозных препаратов и психологических приемов. Деменция имеет прогрессирующий характер и не поддается лечению.

Диагностика, методы лечения и профилактики

Как определить наличие у человека когнитивных отклонений? Для этого пациент должен пройти специальное обследование, которое включает такие процедуры:

Только после выявления причины отклонений назначается необходимое лечение. Оно базируется на применении лекарственных препаратов. Так стойкое поражение мозга при деменции лечат при помощи таких медикаментов:

1. Донепезил.
2. Галантамин.
3. Ривастигмин.
4. Мемантин.
5. Ницерголин.

Их назначает только врач. Он же определяет дозировку и длительность терапии. При небольших нарушениях когнитивных функций, применяют лекарства, которые способствуют улучшению кровообращения, а также нейропотекторы. Это такие препараты:

Кроме лекарственных средств назначается специальная антихолестериновая диета с целью улучшения кровотока и снабжения головного мозга кислородом. Она заключается в отказе от жирных сортов мяса, молокопродуктов и употреблении свежих овощей и фруктов, морепродуктов. Важно также принимать витамины группы В, исключить из рациона алкогольные напитки, кофе.

Если когнитивные нарушения появились, то их редко удается вылечить полностью. Можно только приостановить процесс.

Для этого нужно изменить способ жизни. Поэтому для приостановления негативных явлений в головном мозге следует придерживаться таких правил:

Если придерживаться правильного образа жизни, то мозговые отклонения наступят очень не скоро. Это важно для поддержания хорошего самочувствия и интеллектуальной деятельности человека.

Когнитивные нарушения могут проявиться в любом возрасте по тем или иным причинам. Они способны доставить человеку и его близким много неприятностей, поскольку приводят к расстройству личности и медленной деградации. При обнаружении таких отклонений важно как можно раньше обратиться к врачу за помощью, чтобы не допустить осложнений.

Человек отличается от животных наличием высшей нервной деятельности. Умение мыслить, общаться с помощью осмысленной речи, выражать ее письменно, а также выполнять направленные действия, планировать и целостно воспринимать действительность объединены в когнитивные функции.

Что включают познавательные функции

Познавательные или когнитивные функции – это такие мозговые процессы, которые направлены на взаимодействие с другими людьми и окружающим миром. Жизнь человека чрезвычайно зависит от способностей запоминать и хранить информацию, правильно сопоставлять известные факты, предполагать последствия своих действий. Степень развития таких психических процессов индивидуальна, они поддаются тренировке, но могут быть нарушены под воздействием различных факторов.

Ошибочно полагать, что когнитивные функции – это только память (см. ). Способность воспринимать, сохранять и воспроизводить информацию является важной, но она невозможна без других процессов.

Внимание – одна из таких функций, которая характеризуется способностью концентрировать психические процессы на определенном объекте. У каждого индивидуально выражены такие характеристики:

• устойчивость;
• переключаемость;
• сосредоточенность;
• концентрация;
• объем.

Функция восприятия – это построение на основе, полученной от органов чувств, информации цельных образов. Для восприятия характерна константность: объект определяется как один и тот же вне зависимости от изменившихся внешних условий. Такая способность не характерна для животных: собака может посчитать чужаком знакомого человека, если тот будет находиться в тени или наденет незнакомую одежду.

Узнайте, почему с возрастом происходит : причины возникновения.

Когнитивные способности включают в себя праксис – возможность производить осознанную последовательность действий или движений. Способностью начинают овладевать еще в младенческом возрасте, когда впервые дают в руку ребенку погремушку. Затем развивается пальцевой праксис – способность манипулировать своими пальцами, появляются жесты.

Особое место занимает символический праксис – это различные жесты, по которым можно понять, что хочет сказать человек, имитация удержания трубки телефона, вождения автомобиля, питья из стакана. Приблизительно на таком принципе строится язык глухих: выполнение особого набора жестов позволяет общаться без слов.

Связь функций с отделами мозга

Что такое когнитивные функции исходя из их локализации в головном мозге? Они представляются как особые участки мозга с группами нейронов, ответственных за определенный тип нервной передачи. Нарушение кровоснабжения, повреждение или опухолевые разрастания в этих областях влекут за собой нарушение когнитивных функций мозга.

Познавательные функции формируются в коре. В ней условно выделяют три зоны:

• сенсорную – участвует в обработке сигналов от органов чувств;
• моторную – обеспечивает движение разных частей тела;
• ассоциативную – обеспечивает связь двух предыдущих, определяет поведенческую реакцию на основе импульсов от сенсорной зоны.

Лобные доли коры обеспечивают логическое и , речь, планирование движений. В теменной расположены центры по анализу сенсорных ощущений. Обработку данных зрительного анализатора проводит затылочная доля, в височной – слух.

Более древние участки мозга обеспечивают базовые для выживания навыки. Лимбическая система – это память, обоняние, эмоции. Таламус ответственен за перенаправление импульсов от органов слуха, зрения, равновесия и тактильного чувства. Запоминание новой информации происходит благодаря гиппокампу.

Средний мозг играет роль в процессах сознания и осознания собственного Я, чувствах существования, а также в адаптивном поведении. Взаимодействие всех отделов и передача импульсов происходит благодаря нейромедиаторам:

• серотонин;
• дофамин;
• ГАМК;
• адреналин;
• ацетилхолин.

Часто случается, что это они тормозят или ускоряют когнитивные задачи.

Причины нарушения

Степень выраженности нарушений может быть различной: от легкой до тяжелой. Факторами, влияющими на развитие патологии, являются:

1. Дегенеративные заболевания: , Паркинсона.
2. Патологии, связанные с сосудами: инфаркт и инсульт, атеросклероз.
3. Нарушения метаболизма: гипогликемия, печеночная или почечная энцефалопатия, употребление лекарств (бензодиазепины, холинолитики), гипо- или гипертиреоз.
4. Нейроинфекции.
5. Травмы головы.
6. Опухоли мозга.
7. Патология оттока ликвора.

Тип нарушения будет зависеть от места воздействия повреждающего фактора. Легкие или когнитивные нарушения средней тяжести даже после инсульта у пожилых способны восстановиться при правильном лечении.

К когнитивным функциям относятся самые сложные процессы, управляемые головным мозгом.
Это - память, речь, интеллект, праксис (выполнение целенаправленных действий) и гнозис (целостное восприятие действительности).

С их помощью совершается познание окружающего мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

Благодаря когнитивным функциям, происходит восприятие, обработка и анализ информации, ее запоминание, хранение, постоянный обмен между отдельными участками мозга, выработка конкретной программы действий, ее реализация и контроль за результатами.

Иногда, при определенных обстоятельствах, чаще - при каких - либо болезнях или травматических повреждениях мозга, может наблюдаться ухудшение когнитивности, по - сравнению с индивидуальным исходным уровнем.

Это происходит вследствие снижения одной или нескольких ее составляющих (памяти, праксиса, гнозиса, речи).

Если когнитивность снижается вследствие цереброваскулярных болезней (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт ), то затрудненное протекание высших корковых функций называют сосудистыми когнитивными расстройствами.

Локализацией и распространенностью поражения головного мозга определяются степень выраженности и характер когнитивного снижения.
Нарушение функции белого вещества лобных долей, которое содержит отростки нейронов, ведет к снижению корковой афферентации. В результате, уменьшается количество нервных импульсов, поступающих к лобной коре, а значит, она получает меньше информации.

Если страдают глубинные отделы мозга (и серое и белое вещество), возникает вторичная дисфункция его передних отделов.

Вследствие того, что когнитивность обеспечивается согласованной деятельностью всего мозга одновременно, она не имеет строгих локальных связей с конкретными мозговыми структурами.

Но, разные мозговые отделы не являются равнозначными участниками этого процесса. Каждая структурная единица мозга вносит в свой, индивидуальный вклад, в зависимости от роли, которую она играет.

В соответствии с этим, головной мозг разделен на
три больших функциональных блока.

1. Первый - нейродинамический - состоит из восходящей части ретикулярной формации, неспецифических ядер таламуса и лимбической системы. Эти мозговые образования считаются структурами первого уровня когнитивной функции.
Они обеспечивают мозгу оптимальный уровень бодрствования, способствуют концентрации и устойчивости внимания, создают мотивационно - эмоциональное сопровождение высшей мозговой деятельности.

2. Второй функциональный блок - вторичные и третичные зоны корковых анализаторов слуха, зрения, чувствительности. К ним относятся височная, теменная и затылочная доли мозга. Эти зоны мозга принимают, обрабатывают различную информацию.

3. Третий , самый высший функциональный уровень образован премоторной и префронтальной зонами коры. Они находятся в лобных долях, регулируют произвольную деятельность человека, отвечают, на основе полученной информации, за определение и постановку цели, производят планирование действий, их выполнение и контроль за полученным результатом.

Поэтому, поражение любого из перечисленных анатомо - функциональных уровней, приводит к нарушению определенных - или нескольких или всех когнитивных процессов.

Наш мозг имеет многомиллионные межнейронные связи, он напоминает огромнейший лабиринт, обладает большой нейропластичностью . Связи между нейронами формируются и изменяются всю жизнь. За счет многомиллионных и миллиардных связей между различными нейронами и их группами и существуют когнитивные функции.

Формирование долгосрочных воспоминаний и способность мозга извлекать из них жизненный опыт происходит в течение всей жизни. За сохранность долгосрочных воспоминаний отвечает гиппокамп. Чем больше существует связей в мозге между нейронами, тем мозг умнее и опытнее.

Высшая мозговая деятельность может быть подразделена на функции:

• общие функции , которые не могут быть локализованы в одной специфической зоне мозга, а требуют совместной работы нескольких зон:

• внимание и способность к концентрации
• память
• исполнительные функции высшего порядка
• социальное и личностное поведение.

• локализованные функции , которые связаны с нормальной структурой и функционированием специфического отдела одного полушария (рис. 1).

Рис. 1. Локализация функций в мозге

Когнитивные функции

Внимание и концентрация

Анатомия

Поддержание внимания обеспечивается тем же анатомическим субстратом, что и сознание, а именно, активирующей ретикулярной системой, которая проецируется на таламус и далее — на кору головного мозга.

Обследование

Клинические тесты изучения внимания и его концентрации включают оценку следующих функций:

• Ориентация в пространстве и времени. — Может ли пациент назвать время сугок, день недели, месяц и год, место, в котором он находится?
• Повторение числового ряда в прямом и обратном порядке.
• Серийный счет — последовательное вычитание 7 от 100; при неудачной попытке — обратный счет от 20 или называние месяцев в обратном порядке.

Клинические проявления

Делирий (ранее рассматривался как острая спутанность сознания ) — синдром, проявляющийся ослаблением внимания и способности к концентрации. Довольно распространенное расстройство, особенно среди пациентов старших возрастных групп. Другие проявления этого состояния

• спутанность мышления и речи
• зрительные галлюцинации
• нарушение цикла засыпание — просыпание: пациент долгое время пребывает в состоянии бодрствования и более беспокоен в ночное время
• нарушение памяти — невозможность усвоения новой информации
• немотивированная смена настроения — пациент может быть возбужденным, энергичным или, наоборот, подавленным и апатичным.

Как можно предположить, исходя из анатомии, причины делирия те же, что и в случае измененного сознания. Это может расцениваться как относительно благоприятный исход коматозных состояний. В зависимости от вызвавшей причины делирий обычно исчезает в течение нескольких дней.

Память

Определения

Как установлено нейропсихологическими исследованиями, система памяти включает в себя несколько составляющих.

• Неспецифическая память — усвоение моторных действий, выполняемых автоматизировано (например, вождение автомобиля).
• Специфическая память доступна сознанию и включает в себя:

• эпизодическую память — вспоминание автобиографических деталей и других пережитых событий, соответствующих определенному периоду времени
• семантическую память — хранение общих знаний об окружающем мире.

Другие важные составляющие памяти:

• Кратковременная память — рабочая память, ответственная за немедленное вспоминание небольших объемов вербальной или пространственной информации.
• Антероградная память — усвоение нового материала.
• Ретроградная память — воспроизведение ранее усвоенного материала.

Анатомия

Анатомическим базисом эпизодической памяти является лимбическая система (включает гиппокамп, таламус и их связи), тогда как семантическая память связана преимущественно с височной корой . Система неспецифической памяти включает в себя базальные ганглии, мозжечок и их связи с корой больших полушарий.

Обследование

Тесты оценки памяти:

• Воспроизведение сложной вербальной информации (называние имени и адреса с интервалом в 5-10 мин, произвольного набора слов, пересказывание короткого рассказа) и набора геометрических фигур с целью изучения вербальной и невербальной антероградной памяти
• Воспроизведение автобиографической информации с целью оценки ретроградной памяти
• Тесты на общие знания и словарный запас для оценки семантической памяти, например перечисление последних новостей, имен политических деятелей и других мировых знаменитостей.

Клинические аспекты

Амнезия может быть острой, преходящей и постоянной. Она может развиваться относительно изолированно или в сочетании с другими когнитивными расстройствами.

Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) характеризуется полной утратой как ретроградной, так и антероградной памяти; наблюдается у людей среднего и старшего возраста. Ретроградная амнезия может распространяться на месяцы и даже годы. Пациент кажется растерянным, постоянно задает простые вопросы, например: «Что произошло?», но расстройства сознания и когнитивный дефицит отсутствуют. Приступ, включая ретроградную амнезию, продолжается в течение нескольких часов, так что потеря памяти длится только во время приступа. Рецидив наблюдается нечасто и прогноз благоприятный. Ранее ТГА считалась проявлением цереброваскуляриой патологии, у многих больных ее причина остается невыясненной, хотя она часто ассоциирована с мигренью.

У некоторых пациентов с повторными эпизодами ТГА имеется лобная эпилепсия — «транзиторная эпилептическая амнезия».

Амнестический синдром проявляется стойкой утратой памяти (антероградной и ретроградной), часто безвозвратно, в большинстве случаев встречается вместе с другими когнитивными нарушениями. Причина — очаговое поражение лимбической системы, например ишемия гиппокампа, его повреждение при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, инфаркт в области таламуса, дефицит витамина B 1 (синдром Корсакова), закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Тяжелая амнезия может быть ранним признаком болезни Альцгеймера.

Амнезия, наряду с другими когнитивными расстройствами, возникает внезапно и имеет обратимый характер при острых состояниях спутанного сознания, однако является персистирующей (как и прочие нарушения) при развитии деменции (см. ниже).

Исполнительные функции, личность и поведение

Сложно дать четкое определение понятию исполнительных функций, которые включают в себя возможность планировать, адаптироваться, оперировать абстрактными понятиями и решать задачи, связанные с различными чертами личности и особенностями поведения в социуме, например инициативностью, мотивациями или сдерживанием.

Анатомия

Лобные доли больших полушарий головного мозга, в особенности префронтальные извилины , играют ключевую роль в формировании нормальных исполнительных функций, в то время как вентромедиальные отделы лобных долей отвечают за социальное сознание, личность и поведение.

Обследование

Тесты для выявления дисфункции лобных долей носят ориентировочный характер, и поэтому важную информацию можно почерпнуть из рассказов близких (Может ли пациент справляться с работой? Ходит ли самостоятельно в магазин?) и клинического обследования.

Пациенты с двусторонним поражением лобных долей плохо справляются со следующими тестами:

• нарушена плавность речи ; например, при задании перечислить продукты, купленные в магазине; при названии слов, начинающихся на определенную букву
• интерпретация поговорок ; например, нарушается правильная трактовка смысла поговорок, пословиц
• сознательная оценка ; например, невозможность дать оценку высоты какого-нибудь известного здания.

Персеверация является также признаком поражения лобных долей; заключается в навязчивом повторении определенных слов или движений.

При более серьезном поражении лобных долей развивается утрата ингибиторного контроля : пациент становится раздражительным, агрессивным с отклонениями в социальном поведении и гигиене, характерна неопрятность с мочой и калом. Некоторые пациенты становятся немотивированно веселыми и шумными, однако другие, напротив, пассивны, немногословны и малоподвижны. При крайней выраженности этих симптомов возможно состояние акинетического мутизма .

Утрата нормального ингибирования может стать причиной появления примитивных рефлексов , из которых наиболее важные следующие:

• хватательный — непроизвольное хватание, возникающее при легком ударе по ладони пациента. Наиболее выражен при отвлечении внимания пациента
• сосательный — вызывается отрывистым прикосновением шпателем или неврологическим молоточком к губам пациента, в случае положительного рефлекса губы вытягиваются вперед.

Клинические проявления

Причиной двустороннего поражения лобных долей могут быть травма, опухоль, инфаркт и очаговые дегенеративные поражения.

Локализованные когнитивные функции

Доминирование полушарий

У большинства людей левое полушарие головного мозга отвечает за речевые функции. Даже у большинства левшей левое полушарие доминирует.

Функции доминантного полушария

Речь

Определения

Афазия , или дисфазия , — нарушение речевых функций в результате очагового повреждения головного мозга. Наблюдаются нарушения произношения, чтения и письма, которые могут возникать независимо друг от друга (алексия/дислексия и аграфия/дисграфия соответственно).

Дисфазию следует отличать от дизартрии — нарушения артикуляции вследствие поражения мышц, вовлеченных в произношение или иннервирующих их черепных нервов (включая поражение нижних (бульбарных) отделов мозгового ствола), мозжечка, базальных ганглиев, больших полушарий. Мутизм — полное отсутствие речевой продукции, может быть следствием тяжелой формы афазии или дизартрии (анартрии) либо проявлением психического заболевания.

Обследование

Проводятся клинические тесты на нарушение речи.

• Плавность речи ; пациент может спонтанно (при произвольном рассказе) произносить фразы обычной длины (пять и более слов). При нарушении плавности речи возникают синтаксические ошибки
• Понимание речи ; надо оценить, может ли пациент указать на используемый в повседневной деятельности объект (ручка, часы, ключи) при назывании их врачом. Может ли выполнять более сложные задания («Возьмите ключи и передайте мне ручку»)? Может ли отвечать на конкретные вопросы («Как называется серая пыль, которая остается после выкуренной сигареты?»)?
• Повторение ; может ли пациент повторять отдельные слова или предложения
• Называние повседневных предметов: часы или авторучка, а также менее привычных,- перо, пряжка, разводной ключ. Функция именования объектов в определенной степени нарушена у большинства больных с афазией (аномия ).

В дополнение к вышеперечисленным тестам, раздельно могут быть оценены способности писать и читать.

Клиническая анатомия

Используя эти тесты, можно более точно определить степень имеющейся у больного дисфазии (рис. 2). Причинами очаговых поражений областей, отвечающих за речевые функции, могут быть травмы, инфаркт или опухоль. Дегенеративные заболевания мозга (такие как деменция, см. ниже) менее вероятны в качестве причины таких нарушений.

Рис. 2. Топическая диагностика и классификация синдрома дисфазии. Расположение очага поражения кпереди от линии а вызывают дисфазию с нарушением плавности речи. При более дорзальной локализации поражения плавность речи сохраняется. При поражении в области ниже линии б , проходящей через Сильвиеву щель, страдает понимание обращенной речи, в то время как при расположении очага выше, оно сохраняется. Поражение области, ограниченной линией с , влияет на способность пациента повторять фразы, тогда как при поражении вне этой области такая способность сохраняется. Так, речь при афазии Брока (область В) прерывистая, утрачивается ее плавность, повторение нарушено, но понимание сохранено. Указанные на диаграмме топические характеристики в полной мере справедливы для возникновения проводниковой афазии (область С) и афазии Вернике (W). При развитии глобальной афазии страдают все речевые функции

Способность письма связана с областью угловой извилины, которая расположена кпереди от речевой зоны. Поражения в этой области в сочетании с нарушением письма (аграфия или дисграфия) в типичных случаях приводят к таким расстройствам, как акалькулия, или дискалькулия, — нарушение способности понимания чисел, их написания, а отсюда — нарушения счета.

Праксис

Диспраксия (апраксия) — невозможность выполнять сложные моторные действия, не связанная со снижением мышечной силы, чувствительности и координации. Может быть выявлена при выполнении пациентом тестов на повторение жестов или имитацию пользования предметами домашнего обихода, например молотком или ножницами. Причиной диспраксии может быть повреждение теменной области доминантного полушария. Проводящие пути, обеспечивающие праксис, берут начало в теменной области и направляются в премоторную область лобной доли одноименного и контралатерального полушарий, переходя на противоположную сторону через мозолистое тело.

Функции субдоминантного полушария

Ввиду того что большинство зон, отвечающих за речевые функции, располагаются в доминантном полушарии головного мозга, субдоминантное полушарие в большей степени (хотя и не исключительно) отвечает за зрительно-пространственные функции.

Игнорирование

Пациенты с острым обширным поражением субдоминантного (как правило, правого) полушария, например с инсультом, могут вести себя так, как будто левая половина пространства перестала существовать. Это может относиться как к левой половине тела пациента, так и ко внешнему миру. У больного возникают:

• отрицание неработоспособности левой стороны тела, несмотря на ее паралич вследствие инсульта
• жалобы на то, что левая рука принадлежит кому-то другому
• игнорирование визуальных и тактильных раздражителей с левой стороны
• одевание только правой стороны, прием пищи только с правой стороны тарелки.

Игнорирование может быть установлено посредством тестов, при которых пациента просят перерисовать простейший рисунок с изображением дома, циферблата часов. Игнорирование левой части рисунка — признак поражения субдоминантного полушария. Более тонкие нарушения могут быть выявлены такими тестами, как вычеркивание заданных букв на странице текста или попытка разделить пополам горизонтальную линию (пациент с игнорированием непременно разделит линию правее от центральной точки).

Представления о механизмах, лежащих в основе игнорирования, противоречивы; этот феномен остается слабо изученным. Хотя многие пациенты, перенесшие инсульт, восстанавливаются от игнорирования, у значительного числа больных эта проблема остается и значительно ограничивает возможность проведения реабилитационных мероприятий.

Апраксия одевания

Пациенты с поражением субдоминантного (правого) полушария головного мозга очень часто не могут самостоятельно правильно одеться. Термин «апраксия» в этой ситуации использовать не вполне корректно, так как нарушение имеет не столько моторную, сколько зрительно-пространственную основу вследствие того, что больные не в состоянии правильно ориентировать части своего тела для одевания.

Конструктивная апраксия

Пациент с поражением субдоминантного полушария, как правило, не способен создавать из нескольких элементов сложные фигуры, такие как звезда, куб или перекрывающиеся многоугольники. Опять же, термин «апраксия» здесь не совсем корректен, так как у больного имеются преимущественно зрительно-пространственные нарушения, нежели моторные.

Агнозия

Более сложное зрительно-перцептивное расстройство. Обычно возникает при двустороннем теменно-затылочно-височном поражении и включает:

• невозможность распознавать объекты, представленные визуально (агнозия зрительных образов — зрительная агнозия ). Диагноз может быть установлен в том случае, если исключена дисфазия, поражения самого глаза и интеллектуальное снижение
• невозможность узнавать знакомые лица (прозопагнозия )
• центральные расстройства цветного зрения.

Деменция

Деменция — глобальное приобретенное нарушение интеллектуальных способностей, обычно прогрессирующее и встречающееся в состоянии сохраненного уровня бодрствования. У пациента с деменцией имеется ухудшение со стороны двух или более когнитивных функций (одна из которых — память, а другая может проявляться нарушениями речи, праксиса, зрительно-пространственного гнозиса, личностного и социального поведения и абстрактного мышления) в отсутствие угнетенного состояния и психических расстройств, таких как депрессия и шизофрения, проявления которых могут быть сходными с таковыми при деменции.

Кортикальная и субкортикальная деменция

Полезно выделение деменции с преимущественным поражением либо коры головного мозга, либо подкорковых структур (некоторые типы деменции имеют смешанный характер). При поражении коры у пациента наблюдается нарушение речевых функций, памяти, праксиса и/или зрительно-пространственного гнозиса. Субкортикальные деменции характеризуются в большей степени замедлением когнитивных функций, мышления (брадифрения ), расстройствами личности и настроения. Пациенты становятся апатичными и инертными, с признаками лобного поражения. Функции памяти, речи, праксиса и гнозиса могут оставаться относительно сохранными, по крайней мере на ранних этапах заболевания.

Нейропсихологическое обследование

Когнитивные функции могут быть оценены в ходе клинического обследования. В дополнение существуют стандартные шкалы и опросники; одна из наиболее применяемых — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) (табл. 1). Количество баллов менее 24 (из 30 возможных) является признаком деменции. Однако суммарный балл по результатам применения данной шкалы нечувствителен к ранним стадиям деменции, в частности у пациентов с высоким преморбидным интеллектуальным уровнем, в случаях с ограниченным когнитивным дефицитом, например, при поражении субдоминантного полушария или лобных долей. Многие пациенты с когнитивным дефицитом нуждаются в углубленном психометрическом обследовании с участием психолога.

Таблица 1. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Признак	Сумма баллов
Ориентация
Год, месяц, день, число, время года
Государство, город, улица, больница, палата
Называние объектов
Врач называет три объекта и просит обследуемого их повторить (затем повторить эти же три предмета три раза)
Внимание
Серийный счет по 7 (всего 5 чисел); каждый правильный ответ оценивается в 1 балл
Запоминание
Обследуемого просят вспомнить те три слова, которые он повторял ранее
Речь
Просят обследуемого назвать ручку и часы
Повторить фразу: «Если и или никаких но»
Выполнение трехэтапного задания: (каждый этап оценивается в 1 балл): возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его пополам и положите на стол
Выполнить написанную на бумаге команду: «Закройте глаза»
Написать фразу, отметить, есть ли в ней подлежащее и сказуемое
Копирование
Копировать два наложенных друг на друга пятиугольника
Общая сумма баллов

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Когнитивные функции мозга – это способность понимать, познавать, изучать, осознавать, воспринимать и перерабатывать (запоминать, передавать, использовать) внешнюю информацию. Это функция центральной нервной системы – высшая нервная деятельность, без которой теряется личность человека.

Гнозис – восприятие информации и ее обработка, мнестические функции – это память, праксис и речь – это передача информации. При снижении указанных мнестико – интеллектуальных функций (с учетом исходного уровня) говорят о когнитивных нарушениях, когнитивном дефиците.

Снижение когнитивных функций возможно при нейро-дегенеративных заболеваниях, сосудистых заболеваниях, нейроинфекциях, тяжелых черепно – мозговых травмах. В механизме развития главную роль играют механизмы, разобщающие связи коры мозга с подкорковыми структурами.

Основным фактором риска считается артериальная гипертензия, которая запускает механизмы сосудистых трофических нарушений, атеросклероза. Эпизоды острого нарушения кровообращения (инсульты, транзиторные ишемические атаки, церебральные кризы) способствуют развитию когнитивных расстройств.

Происходит нарушение нейротрансмиттерных систем: дегенерация дофаминэргических нейронов с уменьшением содержания дофамина и ее метаболитов, снижается активность норадренэргических нейронов, запускается процесс эксайтотоксичности, то есть гибели нейронов в результате нарушения нейромедиаторных взаимосвязей. Имеет значение величина повреждения и локализация патологического процесса.

Так, при поражении левого полушария возможно развитие апраксии, афазии, аграфии (неумение писать), акалькулии (неумение считать), алексии (неумение читать), буквенная агнозия (не узнавание букв), нарушается логика и анализ, математические способности, угнетается произвольная психическая деятельность.

Поражение правого полушария проявляется визуально – пространственными нарушениями, невозможностью рассматривать ситуацию в целом, нарушается схема тела, ориентация в пространстве, эмоциональная окраска событий, способность фантазировать, мечтать, сочинять.

Лобные доли мозга играют важную роль почти во всех когнитивных процессах – память, внимание, воля, выразительность речи, абстрактное мышление, планирование.

Височные доли обеспечивают восприятие и обработку звуков, запахов, зрительных образов, интеграцию данных со всех сенсорных анализаторов, запоминание, опыт, эмоциональное восприятие мира.

Повреждение теменных долей мозга дает разнообразные варианты когнитивных нарушений – расстройство пространственной ориентации, алексию, апраксию (неспособность выполнять целенаправленные действия), аграфию, акалькулию, нарушение ориентации – лево – право.

Затылочные доли – это зрительный анализатор. Ее функции – поля зрения, цветоощущение и узнавание лиц, образов, цветов и взаимосвязь объектов с цветовой гаммой.

Поражение мозжечка вызывает мозжечковый когнитивный аффективный синдром с притуплением эмоциональной сферы, расторможенным неадекватным поведением, нарушениями речи – снижением беглости речи, появление грамматических ошибок.

Приичины когнитивных расстройств

Когнитивные нарушения могут носить временный характер, после черепно-мозговой травмы, отравления и восстанавливаться в интервале времени от дней до лет, а могут иметь прогрессирующее течение - при болезни Альцгеймера, Паркинсона, сосудистых заболеваниях.

Сосудистые заболевания головного мозга - наиболее частая причина когнитивных расстройств разной степени выраженности от минимальных расстройств до сосудистой деменции. Первое место в развитии когнитивных нарушений занимает артериальная гипертензия, далее окклюзионные атеросклеротические поражения магистральных сосудов, их сочетание, усугубляющееся острыми нарушениями кровообращения – инсультами, транзиторными атаками, нарушения системного кровообращения- аритмии, сосудистые мальформации, ангиопатии, нарушения реологических свойств крови.

Нарушение метаболизма при гипотиреозе, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности, недостатке витамина В12 , фолиевой кислоты, при алкоголизме и наркомании, злоупотреблении антидепрессантами, нейролептиками, транквилизаторами может вызвать развитие дисметаболических когнитивных расстройств. При своевременном выявлении и лечении они могут быть обратимы.

Поэтому если Вы сами заметили у себя какие-то появившиеся интеллектуальные отклонения - обратитесь к врачу. Не всегда сам больной может сообразить, что с ним что-то не так. Человек постепенно утрачивает способность ясно мыслить, запоминать текущие события и при этом отчетливо помнит давние, снижается интеллект, ориентация в пространстве, характер изменяется на раздражительный, возможны нарушения психики, нарушается самообслуживание. Родственники могут первыми обратить внимание на нарушения повседневного поведения. В таком случае – приведите больного на обследование.

Обследование при нарушении когнитивных функций

Для определения наличия когнитивной дисфункции учитывается исходный уровень. Опрашивается и пациент и родственники. Имеют значения случаи деменции в роду, травмы головы, употребление алкоголя, эпизоды депрессии, принимаемые лекарственные препараты.

Невролог при осмотре может обнаружить основное заболевание с соответствующей неврологической симптоматикой. Анализ психического состояния проводится по различным тестам ориентировочно неврологом и углубленно психиатром. Исследуются внимательность, воспроизведение, память, настроение, выполнение инструкций, образность мышления, письмо, счет, чтение.

Широко используется краткая шкала MMSE (Mini-mental State Examination) – 30 вопросов для ориентировочной оценки состояния когнитивных функций – ориентировки во времени, месте, восприятия, памяти, речи, выполнение трехэтапной задачи, чтения, срисовывания. MMSE используют для оценки динамики когнитивных функций, адекватность и результативность терапии.

Легкое снижение когнитивных функций – 21 – 25 баллов, тяжелое 0 – 10 баллов. 30 – 26 баллов считается нормой, однако следует учитывать исходный уровень образования.

Более точная клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale – CDR) основана на исследовании нарушений ориентации, памяти, взаимодействий с окружающими, поведения в быту и на работе, самообслуживания. По этой шкале 0 баллов – это норма, 1 балл – легкая деменция, 2 балла – умеренная деменция, 3 – тяжелая деменция.

Шкала - Батарея лобной дисфункции используется для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур. Это более сложная методика и определяются нарушения мышления, анализа, обобщения, выбора, беглость речи, праксис, реакцию внимания. 0 баллов – тяжелая деменция. 18 баллов – самые высокие когнитивные способности.

Тест рисования часов - простой тест, когда больного просят нарисовать часы – циферблат с цифрами и стрелками, указывающими определенное время может использоваться для дифференциальной диагностики деменции лобного типа и при поражении подкорковых структур от альцгеймеровской.

Для больного с наличием приобретенного когнитивного дефицита необходимо проведение лабораторного обследования: анализ крови,липидограмма, определение тиреотропного гормона, витамина В 12, электролитов крови, печеночные пробы, креатинин, азот, мочевина, сахар крови.

Для нейровизуализации поражения головного мозга применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, доплерографию магистральных сосудов, электроэнцефалографию.

Больной обследуется на наличие соматических заболеваний – гипертонической болезни, хронических заболеваний легких, сердца.

Проводится дифференциальный диагноз сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера характеризуется более постепенным началом, постепенным медленным прогрессированием, минимальными неврологическими нарушениями, поздним нарушением памяти и исполнительных функций, кортикальным типом деменции, отсутствием нарушений ходьбы, атрофией в области гипокампа и височно – теменной коры головного мозга.

Лечение нарушений

Обязательно лечение основного заболевания!

Для лечения деменции применяют донепезил, галантамин, ривастигмин, мемантин (абикса, мема), ницерголин. Дозировки, длительность приема и схемы подбираются индивидуально.

Для улучшения когнитивных функций применяют лекарственные препараты разных фармакологических групп, обладающих нейропротекторными свойствами – глицин, церебролизин, семакс, сомазина, цераксон, ноотропил, пирацетам, прамистар, мемоплант, сермион, кавинтон, мексидол, милдронат, солкосерил, кортексин.
Обязательно лечение гиперхолестеринемии. Это способствует снижению риска развития когнитивных дисфункций. Это соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина – овощи, фрукты, морепродукты, нежирные молочные продукты; витамины группы В; статины – липримар, аторвастатин, симватин, торвакард. Исключить курение, злоупотребление алкоголем.

Консультация врача невролога по теме когнитивные нарушения

Вопрос: полезно ли разгадывать кроссворды?
Ответ: да, это своеобразная «гимнастика» для мозга. Нужно заставлять мозг работать – читать, пересказывать, запоминать, писать, рисовать…

Вопрос: возможно развитие когнитивных нарушений при рассеянном склерозе?
Ответ: да, структуру дефицита когнитивных функций при рассеянном склерозе составляют нарушения скорости обработки информации, мнестические нарушения (кратковременной памяти), нарушения внимания и мышления, зрительно – пространственные нарушения.

Вопрос: что такое «вызванные когнитивные потенциалы»?
Ответ: электрическая реакция мозга на выполнение умственной (когнитивной) задачи. Нейрофизиологический метод вызванных когнитивных потенциалов - это запись биоэлектрических реакций мозга в ответ на выполнение умственной задачи при помощи электроэнцефалографии.

Вопрос: какие препараты можно принимать самостоятельно при легкой рассеянности, нарушениях внимания и памяти после эмоциональных перегрузок?
Ответ: глицин по 2 таблетки рассасывать под языком или препараты гинко-билобы (мемоплант, гинкофар) по 1 таблетке 3 раза в день, витамины группы В (нейровитан, мильгамма) до 1 месяца или ноотропил – но тут дозировку назначит врач в зависимости от возраста и заболевания. А лучше сразу обратиться к врачу – Вы можете недооценить проблему.

Врач-невролог Кобзева С.В.