Катетер ассоциированная инфекция по мкб 10. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов – это инфекции, возникающие в результате колонизации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.

Эпидемиология . Инфекции, связанные с катетеризацией центральных вен, наблюдаются в 4 - 14% всех случаев катетеризации вен, при применении катетеров с раздувающимися баллонами (типа Сван-ганса) – в 8 - 43%. наиболее часто инфекции возникают в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко - в кардиологических (4,3/1000 дней катетеризации).

Этиология и патогенез . Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловлены тем, что:
катетер – инородное тело в сосудистом русле;
вокруг катетера имеется кожная рана;
имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе.

Возбудителем катетер-ассоциированных инфекцией является нозокомиальная микрофлора как правило, высокорезистентная.

Основные возбудители . В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6 -7%), среди которых наиболее часто встречались C. albicans и C. parapsilosis. К числу редких возбудителей относислись коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), чрезвычайно редко – микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumonia) и энтерококки. В конце 90-х – 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% - грамотрицательные возбудители, 12% - грибы рода Candida, 12% - энтерококки.

Основные источники инфицирования катетеров . Кожа в области введения катетера – наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, - коагулазонезависимые и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды – грамотрицательные бактерии.

Павильон (замок) катетера – при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. микроорганизмы попадают в павильон с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности.

Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других). очень редко источник инфекции – гематогенный. В случае, когда очагом инфекции желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие озбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, - P. aeruginosa и K. pneumonia.

Контаминированные растворы – очень редкий источник инфицирования. основные возбудители – грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко – другие (например, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Факторы риска инфекции :
колонизация области катетеризации и павильона катетера;
неправильный уход за катетером;
применение неперфорированных полимерных пленок для фиксации катетера;
нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки катетера;
длительная катетеризация;
контаминация госпитальной флорой до катетеризации;
катетеризация внутренней яремной вены многоканальными катетерами для гемодиализа;
нейтропения;
тромбирование катетера;
материал катетера – поливинилхлорид, полиэтилен;
наличие предшествующих ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера.

При применении венозных периферических катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров – на 1,9%, центральных венозных катетеров – на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции :
с поверхности кожи, через кожную рану;
через предметы внешней среды, руки медперсонала;
гематогенная диссеминация.

В просвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).

Клинические признаки и симптомы . Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и системных признаков и симптомов.

Местные признаки и симптомы :
гиперемия и отечность мягких тканей;
болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катетером);
серозно-гнойное отделяемое из раны.

Признаки и симптомы локализованной или генерализованной инфекции :
повышение температуры тела (выше 37,8 °С);
появление или усиление одышки;
тахикардия;
увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.

Микробиологическое исследование катетера . Для оценки контаминации катетера применяют посев:
катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде); он позволяет определить контаминацию ! наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);
проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см); этот посев дает возможность определить контаминацию ! внутренней поверхности катетера.

Для оценки выраженности контаминации внутренней и наружной поверхностей катетера (количественный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, центрифугированием или вибрацией в вортексе.

Недостатком всех выше указанных методов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венопункции) для посева.

Микробиологические признаки ИСКС :
выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;
выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;
одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;
количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, вырасших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.

Определение вида ИСКС :
вид инфекции – контаминация катетера: клинических и лабораторных признаков нет, < 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
вид инфекции – колонизация катетера: клинические и лабораторные признаки в виде местного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
вид инфекции – ИСКС: клинические и лабораторные признаки в виде генерализованного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост;
вид инфекции - сепсис, связанный с катетеризацией сосудов: клинические и лабораторные признаки исчезают без антибактериальной терапии через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72-часовой антибактериальной терапии без удаления катетера; > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост.

Общие принципы лечения . При подозрении на ИСКС необходимо:
провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение);
удалить катетер;
при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;
провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;
выбрать адекватный режим эмпирической антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.

В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: оксациллин по 2 г 4 – 6 раз/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут;
альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: ванкомицин по 1 г 2 р/сут; цефазолин по 2 г 3 р/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут.

В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков :
лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: ванкомицин 1 г 2 р/сут;
альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: линезолид по 0,6 г; рифампицин по 0,3 г + моксифлоксацин по 0,4 г.

После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффектатерапии в течение 2 - 3 дней (и удаленном катетере) к винкомицину следует присоединить антимикробное лекарственное средство, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III – IV поколения, карбапенем или аминогликозид).

Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться :
при неосложненных катетерных инфекциях – 3 – 5 суток после удаления катетера;
при развитии ангиогенного катетерного сепсиса – до нескольких недель.

При лечении ИСКС необходимо помнить о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосудистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).

Профилактика :
(1) Использование асептической техники катетеризации.
(2) Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:
обработка кои и наружной поверхности катетера эффективными дезинфецирующими лекарственными средствами;
местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера);
импрегнация катетеров антимикробными лекарственными средствами;
ежедневное введение жидкостей через катетер и промывание раствором гепарина; промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количество бактериемий;
раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее, данных о его клинической эффективности пока недостаточно;
применение стерильных перчаток при работе с катетерами;
широкая обработка операционного поля;
использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи :
раствором повидон-йода;
2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);
мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции).

Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клиническим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септических эмболов.

Причина катетер-ассоциированных инфекций — периферические внутривенные катетеры, центральные венозные катетеры, катетер легочной артерии, а также артериальные. Они могут колонизироваться бактериями в результате разрушения кожи в области введения, загрязнения во время введения или обслуживания катетера, а также бактериемии у пациентов с удаленными очагами инфекции.

Симптомы катетер-ассоциированных инфекций

Катетер-ассоциированную инфекцию спровоцированную периферическим внутривенным катетером легко диагностировать и лечить. Гиперемия и гнойное отделяемое из области введения трубки указывают на наличие катетер-ассоциированной инфекции. Удаление катетера способствует излечению. Эмпирическая антибиотикотерапия, перекрывающая грамположительные микроорганизмы, может потребоваться пациентам с лихорадкой, целлюлитом или лимфангиитом.

Пациенты, получающие полное парентеральное питание (ППП), особенно уязвимы для инфекции центрального венозного катетера, поскольку высокая концентрация вводимой глюкозы создает идеальную среду для роста бактерий и грибов. Колонизацию катетера и развитие инфекции можно предотвратить использованием стерильных методов его введения, обслуживания и перевязок. Культура центрального венозного катетера может быть получена при его удалении в стерильных условиях и использования наконечника для посева на питательную среду. Сведения о преимуществах периодической смены центральных венозных трубок остаются противоречивыми. Staphylococcus aureus часто выделяют из центральных венозных трубок, контаминированных во время введения, тогда как S. epidermidis и грибки выделяют у пациентов ослабленной иммунной системой с длительным центральным венозным доступом. Грамотрицательная флора переносится кровью. Колонизация катетера определяется как рост менее 105 КОЕ/мл. Инфекция катетера определяется при росте более 105 КОЕ/мл без признаков системной инфекции и при отрицательных результатах посевов крови. Катетерный сепсис определяется при росте 105 или более КОЕ/мл у пациента с положительными результатами посевов крови на гемокультуру, с признаками сепсиса или обоими этими показателями.

Диагностика инфекции центральных катетеров может быть затруднена. Гиперемия или гнойное отделяемое в области введения трубки указывают на наличие инфекции. Сепсис или бактериемию неустановленной природы следует рассматривать как возможное следствие катетер-ассоциированной инфекции. При этом трубка должна быть либо удалена, либо, в случае дальнейшей потребности пациента в венозном доступе, заменена на новую. Наконечник подозрительного катетера должен быть направлен на посев; в случае положительных результатов посева центральный катетер должен быть установлен в новом месте. Однако у тяжелобольных пациентов с множеством возможных септических очагов лишь рост идентичных бактерий в гемокультуте и культуре из трубки свидетельствует о катетерной природе сепсиса. Сложно интерпретировать результаты гемокультуры из крови, полученной через центральный катетер, поэтому такие исследования не имеют особой ценности. Лечение при колонизации или инфекции центрального венозного катетера должно проводиться с его удалением. При подозрении катетер-ассоциированной инфекции, при отсутствии признаков местного воспаления, новый катетер может быть установлен по проводнику в том же самом месте; при этом удаленную трубку направляют на посев. Обнаружение роста бактерий требует удаление трубки из этой области. Антибиотикотерапию назначают при наличии у пациента симптомов катетерного сепсиса, либо при обнаружении гемокультуры.

Лечение катетер-ассоциированной инфекции

С целью перекрытия устойчивости Staphylococcus epidermidis до получения данных культурального исследования необходимо применение ванкомицина. При доказанной катетерной инфекции лечение должно продолжаться от 7 до 15 дней или на протяжении более длительного периода у пациентов с ослаблением иммунитета или больных с сепсисом. Если в течение 48-72 ч пациент не отвечает на лечение, следует удалить катетер и отправить его на посев, а схему антибиотикотерапии пересмотреть. Кроме того, диагностика гнойного тромбофлебита должна включать двукратное пораженной вены. Возможность удаления вены у пациента с катетерной инфекцией следует рассматривать при наличии тромбоза.

Несмотря на низкую частоту, возможность артериальной катетерной инфекции следует рассматривать при наличии в области введения катетера эритемы или гнойного отделяемого, а также признаков инфекции с неустановленным источником. У пациента с бактериемией лечение заключается в удалении трубки и проведении антибиотикотерапии.

Катетеры легочной артерии инфицируются редко. Обычно инфекция локализуется в области введения трубки или наконечника проводника. Диагностика и лечение такие же, как при инфекций центральных венозных катетеров.

Гнойный тромбофлебит

Это осложнение развивается у пациентов с венозным катетером. Риск развития этой катетер-ассоциированной инфекции увеличивается через 72 ч после введения катетера. Гнойный тромбофлебит проявляется ознобом, лихорадкой, местными симптомами и признаками инфекции, а также ухудшением проходимости пораженной вены. При поражении центральной вены диагностика может быть затруднена. В этом случае пойти в правильном направлении помогает выявление грамположительной бактериемии и признаков тромбоза пораженной вены при двукратном УЗИ. Лечение катетер-ассоциированной инфекции включает удаление катетера, антибиотикотерапию, перекрывающую грамположительные бактерии, особенно Staphylococcus aureus и epidermidis, а также удаление пораженной вены.

У госпитализированного больного, - катетерный сепсис. Входными воротами инфекции при нем служит катетер или иное внутрисосудистое устройство, а возникающая бактериемия первична (то есть возбудителя выделяют из крови в отсутствие иного очага инфекции). Другие же больничные инфекции, например больничная пневмония и больничные инфекции мочевых путей , сопровождаются вторичной бактериемией.

По данным одного контролируемого исследования, катетерный сепсис наблюдался у 2,7% поступивших в отделение реанимации и сопровождался 50%-ной летальностью и увеличением продолжительности госпитализации на 24 сут.

В больницах центральные венозные катетеры устанавливают 25% больных, причем в 20-30% случаев катетеры используют для парентерального питания.

Частота катетерной инфекции зависит от тяжести заболевания и колеблется от 2 до 30 на 1000 сут нахождения катетера в вене. У тяжелых больных при катетерном сепсисе смертность достигает 35%, а расходы на каждого выжившего - 40000 долларов.

Большинство осложнений, связанных с катетерами, обусловлены их неправильной установкой или уходом за ними, а не дефектами самих катетеров. В крупных больницах, где установку катетеров и уход за ними осуществляет специально обученный персонал, частота осложнений снижается на 80%, что, в свою очередь, улучшает исходы заболеваний и сокращает затраты на лечение.

Определенные трудности представляет различение истинной бактериемии и загрязнения пробы крови микрофлорой кожи. Тем не менее это необходимо при катетерном сепсисе, который часто бывает вызван представителями микрофлоры кожи, например . Обычно бактерии проникают в организм с кожи в месте установки катетера и распространяются вглубь но его наружной поверхности. Причиной катетерной инфекции могут также стать инфицированные растворы и системы для в/в инфузий, негерметичные соединения и т. п. Иногда катетер сам становится очагом инфекции, если во время преходящей бактериемии микроорганизмы осели на его дистальном конце и начали там размножаться.

Самыми опасными возбудителями катетерного сепсиса остаются грамотрицательные аэробные бактерии , однако, по данным Государственного регистра США больничных инфекций за 1980-1989 гг. и более поздних исследований, частота их выделения из крови на предыдущее десятилетие не увеличилась. В то же время значительно чаще стали обнаруживать коагулазаотрицательных стафилококков и Candida spp. Кроме того, катетерный сепсис нередко бывает обусловлен Staphylococcus aureus и энтерококками .

Диагноз катетерного сепсиса ставится методом исключения. Если помимо лихорадки имеются признаки инфекции в месте венепункции (нагноение, покраснение, болезненность, отек), после взятия проб крови катетер извлекают, отрезают дистальный конец и отсылают его в лабораторию для количественного бактериологического исследования. Число колоний более 15 означает, что катетер - источник бактериемии. Однако чаще всего признаков инфекции в месте венепункции не бывает. Надо ли в этом случае извлекать катетер - вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, обычно рекомендуется катетер извлечь.

Смена центрального венозного катетера по проводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры при подозрении на катерную инфекцию сомнительна. Как правило, если уж катетер удаляют, то новый устанавливают в другом месте. Однако при необходимости сохранить именно данный сосудистый доступ со сменой катетера можно подождать. Современные туннельные катетеры, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, вообще невозможно сменить по проводнику. Поэтому в настоящее время при подозрении на инфекцию стараются катетер сохранить: его оставляют на месте и начинают антибиотикотерапию. Такой подход часто бывает успешным, если инфекция вызвана коагулазаотрицательными стафилококками , но менее эффективен в других случаях, в частности при

Сосудистые катетеры ответственны за возникновение 10-15% случаев всех внутрибольничных инфекций. Частота подтверждённых катетер-ассоциированных (ангиогенных) инфекций составляет 3-5 на 100 случаев, однако, они являются основной причиной клинически явного сепсиса.

Под сепсисом, вызванным катетеризацией, понимается такая ситуация, когда один и тот же микроорганизм выделен и с катетера, и из крови. Причём, на катетере имеется компактный рост данного возбудителя, то есть катетер служит источником инфекций.

Сосудистые катетеры (артериальные или венозные) можно считать причиной необъяснимой лихорадки лишь тогда, когда они были установлены более 2 суток назад (или меньше, если их вводили в неотложной ситуации).

Этиологические факторы

Этиологическими факторами катетер-ассоциированных инфекций в 50% случаев являются стафилококки, в остальных случаях грибы рода Candida и патогенная кишечная микрофлора.

Один из важных признаков патогенности стафилококков - это способность коагулировать плазму. Поэтому классификация стафилококков включает в себя коагулазопозитивные (Staphylococcus aureus) и коагулазонегативные.

Коагулазонегативные стафилококки у здоровых людей непатогенны, но у больных способны вызывать внутрибольничные инфекции. Например, Staphylococcus saprophyticus вызывает инфекции мочевыводящих путей, а Staphylococcus epidermidis - инфекции, связанные с применение сосудистых и уретральных катетеров. Некоторые штаммы Staphylococcus epidermidis вырабатывают липкую субстанцию (слизь), позволяющую им легко присоединяться к материалам имплантированных протезов. Таким механизмом можно объяснить, почему стафилококки превалируют при инфекциях, очагом которых является имплантированные протезы. По той же причине, наблюдается преобладание данных микробов в культурах, высеянных с кончиков катетеров.

Коагулазонегативные стафилококки в 80% устойчивы к антибиотикам, которые уничтожают коагулопозитивные штаммы (метициллин, цефалоспорины, аминогликозиды). Антибиотиком выбора, активно влияющим на метициллинустойчивые штаммы, является ванкомицин.

Патогенез

Возможны три пути распространения инфекции.

1. Микроорганизмы могут попасть в кровоток через соединения в инфузионной системе.
2. Предполагается, что микроорганизмы могут с кожи (главного источника микроорганизмов) перемещаться вдоль канала, созданного катетером.
3. Микроорганизмы могут уже находиться в кровотоке (например, из желудочно-кишечного тракта), в дальнейшем они оседают на катетере и размножаются на нём. То есть в этом случае катетер становится вторичным очагом инфекции.

С целью профилактики бактериемии предлагалось использовать катетеры, покрытые антисептиками или антибиотиками. Имеются даны о том, что их применение позволяет снизить риск катетер-ассоциированных инфекций и является оправданным с экономической точки зрения у больных высокого риска. Тем не менее, целесообразность их широкого использования остаётся спорной, учитывая возможность распространения резистентности. Более перспективным считается создание специальных материалов, препятствующих адгезии бактерий на поверхности катетера.

Важное значение для профилактики катетер-ассоциированных инфекций имеет внедрение обучающих программ по технике установки катетера и уходу за ним для врачей и медицинских сестёр, что само по себе может привести к снижению их частоты.