Изменения комплекса QRS: зубец Q. Отрицательный P в I отведении Отрицательный r

По данной теме...

Когда импульс возбуждения выходит из синусового узла, он начинает регистрироваться кардиографом. В норме возбуждение правого предсердия (кривая 1) начинается несколько раньше левого (кривая 2) предсердия. Левое предсердия позже начинает и позже заканчивает возбуждение. Кардиограф регистрирует суммарный вектор обеих предсердий, рисуя зубец P : подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.

• Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
• Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
• В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
• Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.
• Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).
• В норме амплитуда: P II >P I >P III .

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с - 2 клеточки). Время активации левого предсердия - от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с - 3 клеточки).

Наиболее распространенные варианты зубца Р представлены на рисунке ниже:

В таблице ниже описано каким должен быть зубец P в различных отведениях.

Отведение	Норма ЭКГ для зубца P
I	Как правило положительный
II	Обязательно положительный
III	Может быть положительным, двухфазным или отрицательным Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
aVR	Всегда отрицательный
aVL	Может быть положительным, двухфазным или отрицательным
aVF	Как правило положительный Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
V1	Может быть положительным, отрицательным (обычно небольшой амплитуды) или изоэлектричным
V2
V3	Может быть двухфазным (положительным и отрицательным), отрицательным, положительным, сглаженным
V4
V5	Обычно положительный, нередко низкой амплитуды
V6	Обычно положительный, нередко низкой амплитуды

ЭКГ-признаки:

Высокий остроконечный ("готической формы) зубец Р во II, III, aVF отведениях;

Высота зубца во II стандартном отведении >2-2,5 мм;

Ширина его может быть увеличена до 0,11 с;

Электрическая ось зубца Р отклонена вправо - РIII>РII>РI. В отведении V1 зубец Р становится высоким, остроконечным,

равносторонним или регистрируется двухфазным с резким преоблада­нием первой положительной фазы.

Типичные изменения при гипертрофии правого предсердия назы­вают "Р-pulmonale", т.к. они нередко регистрируются у больных с хроническими заболеваниями легких, при тромбоэмболиях в системе легочной артерии, хроническом легочном сердце, врожденных поро­ках сердца.

Появление данных изменений после острых ситуаций с быстрой обратной динамикой обозначают как перегрузку предсердий.

2.3. Гипертрофия обоих предсердий.

На ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий регистрируются признаки гипертрофии левого (расщепленные и уширенные зубцы РI,II, aVL, V5-V6) и правого предсердия (высокие остроконечные PIII, aVF). Наибольшие изменения выявляются в первом грудном от­ведении. Предсердный комплекс на ЭКГ в V1 двухфазный с высокой, остроконечной положительной и глубокой уширенной отрицательной фазой.

IV. СИНДРОМ ОЧАГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА.

Под очаговым поражением миокарда подразумевается локальное нарушение кровообращения в определенном участке сердечной мышцы с нарушением процессов деполяризации и реполяризации и проявляю­щееся синдромами ишемии, повреждения и некроза.

1. Синдром ишемии миокарда.

Возниковение ишемии приводит к удлинению потенциала дейс­твия миокардиальных клеток. В результате этого удлиняется конеч­ная фаза реполяризации, отражением которой является зубец Т. Ха­рактер изменений зависит от расположения очага ишемии и позиции активного электрода. Локальные нарушения коронарного кровообра­щения могут проявляться прямыми признаками (если активный элект­род обращен к очагу поражения) и реципрокными признаками (актив­ный электрод расположен в противоположной части электрического поля).

При субэндокардиальной ишемии удлинение потенциала действия приводит к изменению последовательности реполяризации; вектор реполяризации при этом будет ориентирован от эндокарда к эпикар­ду. Изменения направления реполяризации вызовет прямой признак субэпикардиальной - появление отрицательного, заостренного сим­метричного зубца Т.

Наличие очага ишемии в субэндокардиальных слоях, удлиняя продолжительность потенциала действия, не вызывает изменения последовательности реполяризации. Вектор реполяризации направ­лен, как и норме, от эндокарда к эпикарду, однако удление потен­циала действия приводит к нарастанию амплитуды и длительности положительного зубца Т, который становится остроконечным, рав­носторонним.

При прогрессировании процесса, ишемия переходит в так назы­ваемое повреждение, характеризующееся гиподеполяризацией (появ­лением в зоне повреждения значительно меньшего, чем в неповреж­денном участке, отрицательного потенциала). Возникшая в резуль­тате этого разность потенциалов вызовет образование "тока пов­реждения"; направленного от здоровой зоны к зоне повреждения.

При субэпикардиальном повреждении вектор направлен от эндо­карда к эпикарду (к активному электроду), что вызовет подъем се­гиента ST выше изолинии.

Трансмуральное повреждение проявляет себя аналогичными, но особенно резкими сдвигами сегмента ST.

При субэндокардиальном повреждении вектор направлен от эпи­карда к эндокарду (от активного электрода). Это приводит к сме­щению сегмента ST вниз.

Повреждение мышечных волокон не может продолжаться долго. При уличшении кровообращения повреждение переходит в ишемию. При длительном повреждении мышечные волокна погибают, развивается некроз.

Некроз проявляется уменьшением или исчезновением векторов деполяризации пострадавшей стенки и преобладанием векторов про­тивоположной.

На ЭКГ некроз отражается изменениями комплекса QRS. При трансмуральном (сквозном) некрозе исчезают все положительные отклонения под активным электродом. На ЭКГ это проявляется комп­лексом QS. Если некроз захватывает часть стенки (чаще у эндокар­да), прямым признаком некроза будет комплекс QR или Qr, где зу­бец r (R) отражает процесс возбуждения сохранившихся нарушением слоев, а Q отражает выпадение векторов зоны некроза.

При развитии ограниченных очагов некроза в толще миокарда, изменения могут выразиться лишь в снижении амплитуды зубца R.

Одновременное наличие зоны некроза, повреждение и ишемия чаще всего обусловлены возникновением инфаркта миокарда, причем динамика их взаимного сочетания позволяет выделить признаки 3-х стадий: острой, подострой и рубцовой.

В острой стадии, которая длится 2-3 недели, выделяют две подстадии. Первая (стадия ишемии) длиться от нескольких часов до 3-х суток) проявляется появлением первоначально ишемии (чаще су­бэндокардиальной) с переходом в повреждение, сопровождающееся подъемом сегмента ST, вплоть до слияния с зубцом Т (монофазная кривая). Во вторую фазу острой стадии зона повреждения частично трансформируется в зону некроза (появляется глубокий зубец Q, вплоть до комплекса QT), частично, по периферии - в зону ищемии (появляется отрицательный зубец Т). Постепенное снижение сегмен­та ST к изолинии происходит паралелльно с углублением отрица­тельных зубцов Т.

Изоэлектрическое положение сегмента ST с наличием глубокого коронарного отрицательного Т отражает переход в подострую ста­дию, продолжающуюся до 3-х недель и характеризующуюся обратным развитием комплекса QRS, особенно, зубца Т, при стабильном рас­положении на изолинии сегмента ST.

Рубцовая стадия характеризуется стабильностью ЭКГ призна­ков, которые сохранились к концу подострого периода. Наиболее постоянные проявления - патологический зубец Q и уменьшенный по амплитуде R.

Топическая диагностика очаговых изменений в миокарде.

В зависимости от локализации очага поражения различают ин­фаркты передней, боковой и задней стенок (последний в свою оче­редь подразделяется на задне-диафрагмальный (или нижний) и зад­не-базальный (высокий задний).

V. СИНДРОМ ДИФФУЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА.

Синдромом диффузных изменений миокарда обозначают сочетание неспецифических ЭКГ изменений, в основном, реполяризации, свя­занных с нарушением трофики миокарда и обусловленных расстройс­твом нейро-эндокринной регуляции, нарушением метаболизма, элект­ролитным дисбалансом, физической нагрузкой, а также применением некоторых лекарственных препаратов.

ЭКГ признаки:

Сниженный вольтаж (менее 0,5 мВ) зубцов ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях (более, чем в 3-х), если только причиной его не являются экстракардиальные факторы;

Изменение величины или знака соотношения зубцов комплекса QRS и зубца Т электрокардиограммы;

Появление отрицательных, уплощенных, двухфазных зубцов Т, их укорочение или уширение;

Изменение длительности интервала Q-T (укорочение или уд­линение) по сравнению с расчетной нормой (например, рассчитанной по формуле Базетта).

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

1. Короткий интервал «PQ» (< 0,12 с):

синдром CLC:

2. Длинный интервал «PQ» (>0,2 с):

· АВ блокада 1 степени;

· АВ блокада 2 степени 2 тип с постоянно увеличенным интервалом PQ (см. раздел «Брадикардии»).

3. «P» отрицательный сразу за комплексом QRS:

· ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков (см. раздел «Брадикардии»).

Связь между зубцом «Р» и QRS отсутствует

· АВ блокада 3 степени или полная АВ блокада (при этом интервалы PP

· АВ диссоциация (при этом интервалы PP>RR) - см. раздел «Брадикардии».

IV. Зубец «R»

Изменение динамики амплитуды зубца «R» в грудных отведениях:

А) Высокоамплитудные зубцы «R» в V5–6 и глубокие зубцы «S» в V1–2 + отклонение электрической оси сердца влево (RI>RII>RIII и SIII>SI);

R в V5(V6) > 25 мм;

S в V1 + R в V5(V6) > 35 мм;

R в avL > 11 мм:

·
гипертрофия миокарда левого желудочка

Б) Высокий или расщепленный зубец R в V1, V2 и глубокий, но не широкий (менее 0,04 сек) зубец S в V5–6 + отклонение электрической оси сердца вправо (RIII>RII>RI и SI>SIII)

R в V1 > 7 мм;

S в V5(V6) > 7 мм:

· гипертрофия миокарда правого желудочка.

V. Зубец «Q»

А) Ширина зубца менее 0,03 с и/или амплитуда менее ¼ зубца R данного отведения – нормальный зубец «Q»;

Б) Ширина зубца более 0,03 с и/или амплитуда более ¼ зубца R данного отведения – патологический зубец «Q»:

· острый крупноочаговый инфаркт миокарда;

· рубцовые изменения миокарда.

Диагноз ставится на основании оценки динамики изменений комплекса QRS, сегмента «ST» и зубца «T»:

VI. Комплекс QRS

Ширина комплекса «QRS»

А. Узкий комплекс (QRS<0,12 с):

Суправентрикулярный (наджелудочковый) ритм (без нарушения проведения импульса по ножкам пучка Гиса – внутрижелудочковых блокад):

– синусовый ритм (перед комплексами «QRS» регистрируются синусовые зубцы «P»);

– предсердный ритм (перед комплексами «QRS» регистрируются зубцы «P» несинусового происхождения);

– ритм АВ соединения:

· с предшествующим возбуждением желудочков : регистрируется комплекс «QRS», сразу после которого или на котором фиксируется отрицательный зубец «Р»;

· с одновременным возбуждением желудочков и предсердий: регистрируется комплекс «QRS», зубец «P» не регистрируется.

Б. Широкий комплекс (QRS >0,12 с):

1. Суправентрикулярный (наджелудочковый) ритм с блокадой проведения по ножкам пучка Гиса.

Регистрируется зубец «P» любого происхождения (любой полярности, конфигурации) перед желудочковым комплексом или отрицательный на или сразу за широким комплексом «QRS», деформированным по одному из следующих типов:

А) В отведениях V5, V6 (I, аVL) зубец R широкий с закругленной вершиной, в V1, V2 (III, аVF) зубец S глубокий + отклонение электрической оси влево (RI>RII>RIII и SIII>SI):

– Блокада левой ножки пучка Гиса :

· полная – при ширине комплекса «QRS» > 0,12 с;

· неполная – при ширине комплекса «QRS» < 0,12 с.

Б) «М»-образное расщепление комплекса QRS в отведениях V1, V2 (III, аVF); широкий (более 0,04 сек), но неглубокий (< 7 мм) зубец S в отведениях V5, V6 (I, аVL) + отклонение электрической оси вправо (RIII>RII>RI и SI>SIII):

– Блокада правой ножки пучка Гиса:

* полная – при ширине комплекса QRS > 0,12 с;

* неполная – при ширине комплекса QRS < 0,12 с.

2.Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

Зубцы «Р» отсутствуют, регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу полной блокады ножки пучка Гиса, следующие с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин.

Левожелудочковый ритм (ЭКГ–признаки ПБП НпГ):

Правожелудочковый ритм (ЭКГ–признаки ПБЛ НпГ):

3. Синдром или феномен Вольфа–Паркинсона–Уайта (синдром или феномен WPW или ВПУ).

· Укорочение интервала PQ;

· Дельта–волна («ножка балерины», «ступенька»);

· Широкий деформированный комплекс QRS с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т.

Формирование ЭКГ при синдроме WPW

Возбуждение по дополнительному пучку Кента проводится к желудочкам быстрее, чем по АВ–узлу, образуя дополнительную волну деполяризации базальных отделов желудочков – дельта–волну. Вследствии чего интервал P–Q(R) укорочен, а длительность комплекса QRS увеличена, он деформирован

Если регистрируются только ЭКГ–признаки – то это называется феномен WPW, если ЭКГ–изменения сочетаются с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма – то это синдром WPW.

VI. Сегмент ST

1. Смещение сегмента ST выше изолинии

– острая стадия ИМ :

в нескольких отведениях - подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях - депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.

– острый перикардит, миокардит :

подъем сегмента ST во многих отведениях (I–III, aVF, V 3 -V 6), отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR), отсутствие зубца Q, депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.

– СПРЖ (cиндром преждевременной реполяризации желудочков):

подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Является вариантом нормы.

– ваготония .

2. Смещение сегмента ST ниже изолинии:

– ИБС :

· субэндокардиальный ИМ или как реципрокность (смещение сегмента ST вниз в отведениях, соответствующих стенке, противоположной той, где локализована зона крупноочагового или трансмурального ИМ);

· во время приступа стенокардии;

– систолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков :

косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный зубец T.

– насыщение сердечными гликозидами или гликозидная интоксикация:

корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.

– гипокалиемия :

удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS (редко), выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Варианты депрессии сегмента ST

VI. Зубец «T»

1. Положительный, высокоамплитудный, заостренный зубец «T» в V1–V3:

– ИБС (субэпикардиальная ишемия, реципрокные изменения);

– ваготония;

– гиперкалиемия;

– адренергические влияния;

– алкогольная миокардиодистрофия;

– диастолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков.

2. Отрицательный зубец «T» в V1–V3 (V4):

А) У здоровых лиц:

– детская и «ювенильная» ЭКГ;

– при гипервентиляции;

– после приема углеводной пищи.

Б) Первичные причины:

– проявление ИБС:

• Q–негативный (мелкоочаговый) инфаркт миокарда: отрицательный зубец сохраняется на ЭКГ более 3–х недель, подтвержденный тропониновым тестом;
• характеризует стадийность Q–позитивного инфаркта миокарда.

– пери– и миокардиты;

– при пролапсе митрального клапана;

– при аритмогенной дисплазии правого желудочка и ГКМП, алкогольном поражении сердца;

– при остром и хроническом легочном сердце;

– при дисгормональной миокардиодистрофии.

В) Вторичные причины:

– систолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков;

– составляющий компонент синдрома WPW или блокады ножки пучка Гиса;

– нарушения мозгового кровообращения;

– посттахикардитический синдром и синдром Шатерье (посткардиостимуляционный синдром);

– заболевания ЖКТ (панкреатит);

– интоксикации (СО, фосфорорганические соединения);

– пневмоторакс;

– насыщение сердечными гликозидами.

VII. Интервал QT

Удлинение интервала QT.

QTc > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QTc = QT/ÖRR).

а.Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо-Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела-Ланге–Нильсена (с глухотой).

б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.

Укорочение интервала QT.

QT < 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

Должный интервал QT и его отклонения (%) в зависимости от ЧСС

ЧСС	Relative QT–Dauer
80%	90%	100%	110%	120%	130%	140%
Продолжительность интервала QT в мс
	0,38	0,43	0,48	0,53	0,57	–	–
	0,36	0,41	0,45	0,50	0,54	0,59	–
	0,34	0,38	0,43	0,47	0,51	0,56	–
	0,33	0,37	0,41	0,45	0,49	0,53	0,57
	0,31	0,35	0,39	0,43	0,47	0,51	0,55
	0,30	0,34	0,37	0,41	0,45	0,49	0,52
	0,29	0,32	0,36	0,40	0,43	0,47	0,51
	0,28	0,31	0,35	0,38	0,42	0,45	0,49
	0,27	0,30	0,34	0,37	0,41	0,44	0,47
	0,26	0,29	0,33	0,36	0,39	0,43	0,46
	0,25	0,29	0,32	0,35	0,38	0,41	0,45
	0,25	0,28	0,31	0,34	0,37	0,40	0,43
	0,24	0,27	0,30	0,33	0,36	0,39	0,42
	0,23	0,26	0,29	0,32	0,35	0,37	0,40
	0,22	0,25	0,28	0,30	0,33	0,36	0,39
	0,21	0,24	0,27	0,29	0,32	0,34	0,37
	0,20	0,23	0,26	0,28	0,31	0,33	0,36
	0,20	0,22	0,25	0,27	0,30	0,32	0,35
	–	0,21	0,24	0,26	0,29	0,31	0,33
	–	0,20	0,23	0,25	0,27	0,29	0,32

Как видно из последо-

вательности изменений мгновенных векторов электродвижущей силы, об­ разующихся при деполяризации миокарда предсердий импульсом из си­ нусового узла (рис. 32,Л), средний вектор зубца Р в норме направлен вле­ во, вниз и вперед. В 6-осевой системе координат Бейли во фронтальной плоскости у большинства здоровых лиц его положение варьирует между 30 и 60°. Поэтому очевидно, что в норме при синусовом водителе ритма зубец Р обычно положительный во всех стандартных и однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR , в котором он отрицательный. Амплитуда Р< 2,5 мм, продолжительность < 0,1 с (см. рис. 23).

Патологические изменения зубца Р включают:

I . Отсутствие зубца Р. Отмечается, когда водителем ритма пред­ сердий и желудочков является не синусовый узел, а другие структуры.

1. При правильном ритме желудочков (одинаковых интервалах R - R) в зависимости от его частоты зубец Р может отсутствовать при ритме атрио- вентрикулярного соединения или пароксизмальной тахикардии из атрио- вентрикулярного соединения (см. ниже). В этих случаях предсердия воз­ буждаются ретроградно импульсом, образующимся в специализирован­ ных клетках водителя ритма II порядка, который одновременно распро­ страняется и на желудочки по системе Гиса-Пуркинье. При неизменен­ ной скорости распространения ретроградной волны возбуждения депо­ляризация рабочего миокарда предсердий и желудочков происходит од­новременно, и зубец Р, накладываясь на более высокоамплитудный ком­ плекс QRS , не дифференцируются.

2. При неправильном ритме желудочков отсутствие зубца Р отмечается при: а) экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения (см. ниже); б) мерцании и трепетании предсердий. При этом вместо зубцов Р регист­ рируются мелкие частые волны мерцания "/" или более высокие и ред­ кие волны трепетания "/" (см. ниже).

И. Изменения нормального направления (полярно­ сти) зубцов Р. Как и их отсутствие, отмечаются при несинусовом водителе ритма сердца.

1. Отрицательный зубец Р во всех отведениях, который предшествует комплексу QRS , характерен для ритма атриовентрикулярного соедине­ ния, а также пароксизмальной узловой (атриовентрикулярной) тахикар­дии и экстрасистолии при наличии ускоренного ретроградного проведе­ ния импульса от атриовентрикулярного узла по предсердиям. Вследствие этого их деполяризация наступает раньше, чем желудочков, имеющих большую площадь. Образование отрицательных зубцов Р обусловлено ори­ ентацией вектора возбуждения предсердий в направлений, прямо проти­ воположном нормальному. При замедлении ретроградной проводимости отрицательный зубец Р регистрируется сразу же за комплексом QRS , на­ кладываясь на сегмент ST .

2. Изменение нормальной полярности зубца Р, предшествующего ком­ плексу QRSb ряде отведений. Характерно для эктопических предсердных ритмов. Его самым распространенным вариантом с наиболее четкими электрокардиографическими признаками является так называемый ритм

коронарного синуса. Это нижний правопредсердный ритм, при котором водитель находится в клетках миокарда нижней части пра­ вого предсердия вблизи коронарного синуса. Образование отрицательных зубцов Рв отведениях II , III и aVF при обязательном положительном зуб­ це Р в отведении aVR обусловлено изменением нормальной ориентации вектора деполяризации предсердий, вследствие чего большая часть миокарда возбуждается ретроградным путем. Изредка можно встретить лево-предсердный ритм, отличительным признаком которого является характерное изменение зубца Р в отведениях V , 2 . Закругление его начальной части, отражающей возбуждение левого предсердия, и заострение конеч­ ной (возбуждение правого предсердия) придают зубцу Рвид "щита и меча". 3. "Нестабильность" полярности, а также формы зубца Р с изменени­ ем от одного сердечного цикла к другому в одном и том же отведении от нормальной, положительной, до двухфазной (+-) и отрицательной, ха­рактерно для миграции водителя ритма по предсердиям вслед­ствие синдрома слабости синусового узла. При этом может немного коле­ баться также величина интервала Р- Q .

III . Изменение амплитуды и (или) продолжительности зубца Р харак­ терно для гипертрофии или перегрузки предсердий.

1. Высокие (> Змм) зубцы / наиболее выраженные в отведениях II , III , aVF и V , (рис. 33), при их неизмененной продолжительности свидетельствуют об увеличении правого предсердия и называются "Р- pulmonal e ". При этом в отведении Vj они могут быть двухфазными с более выраженной начальной положительной фазой. Во II отведении зубцы Р остроконечные, по форме напоминают равнобедренный треугольник.

2. Невысокие, уширенные (> 0,1 с) и двугорбые зубцы Р в отведениях I , aVL и V 4 _ 6 , двухфазные в отведении V , с широкой и глубокой конечной отрицательной фазой (см. рис. 33) свидетельствуют об увеличении левого предсердия и называются "Р- mi t га 1 е ". Эти изменения, однако, неспеци­ фичны и отмечаются также при нарушениях межпредсердной проводимости.

Интервал P - Q , или P - R , измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (см. рис. 23). Хотя в течение этого интервала импульс от минусового узла распространяется по всей специализированной проводя­ щей системе сердца, достигая рабочего миокарда желудочков, большая *асть времени тратится на проведение через атриовентрикулярный узел в юне N. Вследствие этого принято считать, что величина интервала Р

Q отражает величину задержки проведения импульса в атриовентрикуляр- ^ом узле, то есть атриовентрикулярную проводимость. В норме составляет эт 0,12 до 0,2 сив определенной степени зависит от ЧСС.

Рис. 34. Комплекс QRS в норме (А) и при различной патологии; Б - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 1->2 - дельта-вол на вслед­ ствие изменения начальной части процесса деполяризации желудоч­ ков; В - блокада правой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение ко­ нечной части деполяризации; Г - блокада левой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение средней и 2->3 - конечной части деполяризации; Д - гипертрофия левого желудоч­ ка. ]->2 - небольшое равномерное замедление деполяризации; Е - ги­перкалием ия. 1->2 - значительное равномерное замедление деполя­ ризации; Ж - крупноочаговый инфаркт миокарда. 1->2 - патоло­ гический зубец Q

Патологические изменения интервала P - Q включают:

1)удлинение более 0,2 с. Характерно для нарушений атриовентри-кулярной проводимости - атриовентрикулярных блокад (см. ниже).

2) укорочение менее 0,12 с. Свидетельствует о проведении пред-сердного импульса к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла че­ рез добавочный проводящий предсердно-желудочковый путь - пучок Кен­ та, Джемса или Махейма, что характерно для синдрома преждевремен­ ного возбуждения желудочков.

Комплекс QRS отражает последовательность и продолжительность де­ поляризации рабочего миокарда желудочков. Преимущественное направ­ ление (полярность) его зубцов в стандартных и однополюсных отведени­ ях от конечностей в норме зависит от положения электрической оси сер­ дца (см. ниже). В большинстве случаев оно положительное в отведениях I и II и отрицательное - в отведении aVR . В грудных отведениях нормаль­ ная графика комплекса QRS (см. рис. 29) более стабильна. Нормальные величины амплитуды и продолжительности зубцов представлены в табл. 7.

Патологические изменения комплекса QRS обусловлены диффузным или мест­ ным нарушением процесса деполяризации желудочков и включают (рис. 34):

I . Изменения последовательности и формы зубцов. Связаны с нарушением последовательности распространения волны воз­ буждения и часто сопровождаются изменением амплитуды и увеличени­ ем продолжительности зубцов. Отмечаются при:

а) синдроме преждевременного возбуждения желудочков, для кото­

рого характерны изменения преимущественно начальной части процесса

деполяризации с появлением дельта-волны;

б) нарушениях проведения по ножкам пучка Гиса, то есть внутри-

желудочковых блокадах. При этом наблюдаются изменения преимуще­ственно средней и конечной частей периода деполяризации;

в) возбуждении желудочков импульсом, возникшим в миокарде одного

из желудочков при экстрасистолии и желудочковой тахикардии;

г) гипертрофии или перегрузке желудочков;

д) локальных крупноочаговых изменениях в миокарде вследствие ост­

рого или перенесенного инфаркта.

II . Изменения амплитуды зубцов комплекса QRS .

1. Увеличение амплитуды зубца Q более 25 % высоты зубца R , которое

часто сопровождается увеличением его продолжительности, отмечается при:

а) крупноочаговых изменениях в миокарде при остром или "старом"

инфаркте миокарда. При этом всегда Q равно или больше 0,04 с;

б) гипертрофии или перегрузке левого и правого желудочков;

в) блокаде левой ножки пучка Гиса.

2. Увеличение амплитуды зубцов R и (или) S , которое часто сопро­

вождается увеличением их продолжительности и расширением комплек­

са QRS , отмечается при:

а) гипертрофии или перегрузке желудочков;

б) блокаде ножек пучка Гиса.

3. Уменьшение амплитуды зубцов комплекса QRS неспецифично и может

наблюдаться, в частности, при так называемых диффузных изменениях ми­

окарда, обусловленных его поражением при множестве заболеваний, а так­

же экссудативном и констриктивном перикардите. Уменьшение амплитуды

зубца R в отдельных отведениях, в совокупности с другими электрокарди­

ографическими изменениями, может иметь место при инфаркте миокарда.

III . Увеличение продолжительности комплекса QRS:

1) увеличение зубца Q отмечается при крупноочаговых изменениях в миокарде,

2) значительное (> 0,12 с) увеличение продолжительности комплекса QRS в целом наряду с другими изменениями ЭКГ отмечается при: пол­ ной блокаде ножек пучка Гиса; желудочковой экстрасистолии и тахикар­ дии; гиперкалиемии.

Сегмент ST (см. табл. 7), отражающий сохранение желудочками состоя­ ния деполяризации, в норме находится на изолинии или смещен до 1 мм.

Вариантами нормы являются также:

а) подъем сегмента ST в грудных отведениях, особенно правых, более чем на 1 мм, который сопровождается подъемом точки перехода комп­лекса QRS в сегмент ST (точки J). Это характерно для так называемого синдрома ранней реполяризации желудочков, который встречается чаще в молодом возрасте (рис. 35,Л);

б) косовосходящая депрессия сегмента ST от точки J , смещенной до 2- 3 мм ниже изолинии в грудных отведениях при тахикардии. Представ­ ляет собой нормальную реакцию на физическую нагрузку (рис. 35,4).

Патологические изменения сегмента ST (см. рис. 35):

I. Подъем сегмента ST . Отмечается при субэпикардиальном (транс-

муральном) повреждении и ишемии миокарда в случаях:

1) различных форм ИБС - стенокардии, особенно Принцметала, остром инфаркте миокарда, острой и хронической аневризме сердца;

2) остром перикардите.

II . Депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходя-

щей формы. Отмечается при:

1) субэндокардиальном повреждении и ишемии миокарда при раз­ личных формах ИБС, особенно стенокардии и остром инфаркте миокарда, а также некоторых других заболеваниях сердца;

2) перегрузке миокарда желудочков (например, при гипертоническом кризе);

3) влиянии токсических веществ, например, сердечных гликозидов, и дистрофии миокарда.

Смещение сегмента ST от изолинии имеет место также при наруше­ нии синхронности деполяризации желудочков вследствие их гипертро­фии, а также при блокаде ножек пучка Гиса и эктопических желудочко­ вых комплексах (экстрасистолии, пароксизмальной и непароксизмаль-ной тахикардии). При этом направление смещения сегмента ЗТдискор- дантно направлению основного отклонения (зубца) комплекса QRS . На­пример, если он представлен высоким зубцом R , то, сегмент ST смещен под изолинию и имеет косонисходящую форму.

Зубец Г отражает процесс реполяризации миокарда желудочков, кото­ рая распространяется от эпикарда к эндокарду. Направление ее мгновен­ ных и среднего векторов в целом сходно с векторами деполяризации (см. рис. 27, 32), вследствие чего в норме полярность зубца Т в большин­ стве случаев аналогична (конкордантна) основному отклонению (зубцу) комплекса QRS (см. табл. 7).

Патологические изменения зубца Т включают (см. рис. 35):

I . Отрицательные зубцы Т. Неспецифичны и встречаются при

самых разнообразных патологических процессах в миокарде, в частности

1) субэпикардиальной, или трансмуральной, ишемии при различных формах ИВС и HeKOToj . ых других заболеваниях;

2) дистрофии миокарда коронарогенного и некоронарогенного гене- за, в частности при перегрузке желудочка, интоксикациях, нарушении электролитного баланса (гипокалиемии) и др.; его субстратом может слу­ жить также миокардиосклероз.

II . Высокие остроконечные зубцы Г. Также неспецифичны

и отмечаются, в частности при: 1) субэндокардиальной ишемии; 2) ги-

Оба варианта изменений зубца Т могут быть вторичными и иметь ме­ сто при: 1) нарушении нормальной последовательности реполяризации миокарда желудочков вследствие их гипертрофии (направление реполя­ ризации гипертрофированного желудочка меняется на противоположное); 2) блокаде ножек пучка Гиса; 3) эктопических желудочковых аритмиях. При этом полярность зубца Т конкордантна направлению смещения сег­ мента ST , продолжением которого и является зубец Г (см. рис. 35,#, СО-Продолжительность интервала Q - T - так называемой электрической систолы желудочков - примерно соответствует их рефрактерному перио­ ду. Этот интервал измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Г (см. рис. 23). Поскольку его величина зависит от ЧСС, целесооб­ разно определять корригированный интервал Q - T (Q - Тк) по формуле Базетта, в которой сделана поправка на ЧСС:

Интервал Q -Тк считается удлиненным, если он равен или больше 0,4 с у мужчин и 0,45 с у женщин.

Изменения величин Q - Tw Q - Tk неспецифичны и обусловлены целым рядом физиологических и патофизиологических факторов и фармакологи­ ческих воздействий. Их измерение имеет определенное значение при оценке генеза желудочковых эктопических аритмий и коррекции антиаритми­ ческой терапии.

Изменения зубца U неспецифичны и практически не имеют диагно­ стического значения.

Электрическая ось сердца представляет собой среднее направление век­ тора электродвижущей силы желудочков в течение всего периода деполя­ ризации, которая является векторной суммой мгновенных векторов (рис. 36,Л). Ее направление во фронтальной плоскости характеризуется углом а, который она образует с осью I стандартного отведения (рис. 36,Б).

У здоровых взрослых людей величина угла а колеблется в широких пре­ делах - от -30 до +110°, однако в интервале от +90 до +110° может яв­ ляться также патологической. В зависимости от величины угла а различают следующие варианты положения электрической оси сердца как варианты нормы (рис. 36, В): 1) промежуточное - от +40 до +70°; 2) горизонтальное - от 0 до +40°; 3) умеренное отклонение влево - от 0 до -30°; 4) вер­ тикальное - от +70 до +90°, 5) умеренное отклонение вправо - от +90 до + 120°.

Вертикальное положение обычно отмечается у лиц молодого возраста и астеников, горизонтальное - у пожилых и гиперстеников. Положение электрической оси сердца до некоторой степени зависит от наличия гипер­ трофии того или иного желудочка. Так, при гипертрофии левого желудоч­ ка угол а обычно (но не обязательно) находится в пределах 0., а правого - от +90 до +120°.

Резкое отклонение влево (более -30°) и вправо (более +120°) являет­ся патологическим изменением положения электрической оси сердца.

Угол а оценивается по характеру графики комплекса QRS в различных отведениях с помощью 6-осевой системы координат Бейли. Когда электри­ ческая ось сердца ориентирована в направлении, перпендикулярном или почти перпендикулярном оси отведения, ее проекция на него приближается к 0 и величина регистрируемого в этом отведении потенциала, то есть зуб­ цов комплекса QRS или их алгебраической суммы, минимальна. Приме­ ром может служить III отведение на рис. 27,Б. Если же электрическая ось ориентирована практически параллельно оси отведения, то регистрируе­ мый в нем потенциал будет иметь максимальную амплитуду, как, напри­ мер, I отведение на рис. 27, Б. Таким образом, в данном примере электри­ ческая ось сердца ориентирована перпендикулярно оси отведения HI и примерно параллельна оси I отведения, то есть находится между 0° и +30°.

Точный расчет величины угла а производят с помощью специальных таб­ лиц, исходя из величин алгебраической суммы амплитуды зубцов комплек­ са QRS отдельно в I и III отведениях.

Подобный подход применим и к определению среднего вектора репо- ляризации желудочков (зубца 7), который в норме ориентирован при­мерно так же, как вектор QRS .

Форма комплекса QRS и зубца Г в различных отведениях в зависимо­ сти от положения электрической оси сердца представлена на рис. 27,А,Б, В и демонстрирует разнообразие их графики в норме.

Что показывает зубец Т на ЭКГ

По форме и расположению зубца Т можно сделать вывод о процессе восстановления желудочков сердца после сокращения. Это самый изменяющийся параметр ЭКГ, на него могут повлиять заболевания миокарда, эндокринные патологии, прием медикаментов и интоксикация. Нарушается величина, амплитуда и направление зубца Т, в зависимости от этих показателей можно установить или подтвердить предварительный диагноз.

Зубец Т на ЭКГ в норме у детей и взрослых

Начало зубца Т совпадает с фазой реполяризации, то есть с обратным переходом ионов натрия и калия через мембрану клеток сердца, после чего мышечное волокно становится готовым к следующему сокращению. В норме Т имеет такие характеристики:

• начинается на изолинии после зубца S;
• имеет то же направление, что и QRS (положительный там, где преобладает R, отрицательный при доминирующем S);
• по форме плавный, первая часть более пологая;
• амплитуда T до 8 клеточек, нарастает от 1 до 3 грудного отведения;
• может быть негативным в V1 и aVL, в aVR всегда отрицательный.

У новорожденных зубцы Т низкие по высоте или даже плоские, их направление противоположно взрослой ЭКГ. Это связано с тем, что сердце поворачивается по направлению и занимает физиологичное положение кнеделе. При этом постепенно меняется конфигурация зубцов на кардиограмме. Типичные особенности детской ЭКГ:

• негативный Т в V4 сохраняется до 10 лет, V2 и 3 – до 15 лет;
• у подростков и у молодых людей могут быть отрицательные Т в 1 и 2 грудном отведении, такой тип ЭКГ назван ювенальным;
• высота Т увеличивается от 1 до 5 мм, у школьников она равнамм (как у взрослых).

А здесь подробнее о том, как выглядит ишемия миокарда на ЭКГ.

Изменения на ЭКГ и их значения

Чаще всего при изменениях подозревают ишемическую болезнь сердца, но такое нарушение может быть признаком других заболеваний:

• тромбоэмболия,
• миокардит, перикардит,
• опухоли, инфекции и травмы,
• гипертрофия желудочков,
• интоксикации, в том числе и сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами, аминазином, никотином,
• стресс, нейроциркуляторная дистония,
• болезни эндокринной системы,
• дефицит калия,
• снижение кровообращения в головном мозге,
• остеохондроз.

Поэтому для постановки диагноза учитываются все клинические признаки и изменения кардиограммы в комплексе.

Двухфазный

На кардиограмме Т вначале понижается ниже изолинии, а затем пересекает ее и становится положительным. Этот признак назван синдромом «американской горки». Может встречаться при таких патологиях:

• гипертрофия левого желудочка;
• блокада ножек пучка Гисса;
• повышенное содержание кальция в крови;
• интоксикация сердечными гликозидами.

Двухфазный зубец Т при гипертрофии левого желудочка

Сглаженный

К уплощению зубца Т могут приводить:

• прием алкоголя, Кордарона или антидепрессантов;
• сахарный диабет или употребление большого количества сладостей;
• страх, волнение;
• нейроциркуляторная дистония;
• гипокалиемия;
• инфаркт миокарда в стадии рубцевания.

Снижение показателя

О сниженном Т свидетельствует его амплитуда, которая составляет менее 10% от комплекса QRS. Такой симптом на ЭКГ вызывает:

Инверсия

Инверсия (переворачивание) зубца Т означает смену его положения относительно изолинии, то есть в отведениях с положительным Т он меняет свою полярность на отрицательный и наоборот. Такие отклонения могут быть и в норме – в правых грудных отведениях при ювенильной конфигурации ЭКГ или признаке ранней реполяризации у спортсменов.

Инверсия зубца Т в отведениях II, III, аVF, V1-V6 у 27-летнего спортсмена

Заболевания, которые сопровождаются инверсией Т:

• ишемия миокарда или головного мозга,
• влияние гормонов стресса,
• кровоизлияние в головной мозг,
• приступ тахикардии,
• нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гисса.

Отрицательный зубец Т

Для ишемической болезни сердца характерным признаком является появление на ЭКГ отрицательных зубцов Т, а если они сопровождаются и изменениями комплекса QRS, то диагноз инфаркта считается подтвержденным. При этом изменения кардиограммы зависят от стадии некроза миокарда:

• острая – аномальный Q или QS, сегмент SТ выше линии, Т положительный;
• подострая – SТ на изолинии, отрицательный Т;
• в рубцовой стадии слабоотрицательный или положительный Т.

Отрицательный зубец Т в отведениях V5-V6 (выделено красным) указывает на ишемию

Вариантом нормы может быть появление отрицательных Т при частом дыхании, волнении, после обильной еды, в которой много углеводов, а также при индивидуальной особенности у некоторых здоровых людей. Поэтому обнаружение негативных значений не может рассматриваться как тяжелое заболевание.

Патологические состояния, которые сопровождаются отрицательными зубцами Т:

• болезни сердца – стенокардия, инфаркт, кардиомиопатия, воспаления миокарда, перикарда, эндокардит, пролапс митрального клапана;
• нарушение гормональной и нервной регуляции сердечной деятельности (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни надпочечников, гипофиза);
• легочное сердце;
• после пароксизмальной тахикардии или частых экстрасистол;
• субарахноидальное кровоизлияние.

Высокий показатель

В норме в тех отведениях, где регистрируется самый высокий R, отмечается максимальная амплитуда, в V3 - V5 он достигаетмм. Очень высокие Т могут быть при преобладании влияния на сердце парасимпатической нервной системы, гиперкалиемии, субэндокардиальной ишемии (первые минуты), алкогольной или климактерической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, анемии.

Изменения зубца Т на ЭКГ при ишемии: а - норма, б - отрицательный симметричный «коронарный» зубец T,

в - высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T,

г, д - двухфазный зубец T,

е - сниженный зубец T,

ж - сглаженный зубец T,

з - слабо отрицательный зубец T.

Плоский

Слабо инвертированный или уплощенный Т может быть как вариантом нормы, так и проявлением ишемических и дистрофических процессов в сердечной мышце. Он встречается при полной блокаде проводящих путей в желудочках, гипертрофии миокарда, остром или хроническом панкреатите, приеме антиаритмических медикаментов, нарушении гормонального и электролитного баланса.

Коронарный

При гипоксии сердечной мышцы сильнее всего страдают волокна, расположенные под внутренней оболочкой – эндокардом. Зубец Т отражает способность эндокарда удерживать отрицательный электрический потенциал, поэтому при коронарной недостаточности он меняет свое направление и становится такой формы:

Эти признаки характеризуют зубец ишемии, или его называют еще коронарным. Проявления на ЭКГ максимальные в тех отведениях, где локализуется наибольшее повреждение, а в зеркальных (реципрокных) он острый и равнобедренный, но положительный. Чем более выражен зубец Т, тем более глубокая степень некроза миокарда.

А здесь подробнее об ЭКГ при миокардите.

Подъем зубца Т на ЭКГ

К росту амплитуды зубцов Т приводит умеренное физическое напряжение, гиперкалиемия, инфекционные процессы в организме, тиреотоксикоз, анемия. Повышенный Т без изменений самочувствия может быть у здоровых людей, а также являться симптомом вегетососудистых нарушений с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Депрессия

Сниженный зубец Т может быть проявлением кардиомиодистрофии, он встречается при пневмонии, ревматизме, скарлатине, остром воспалительном процессе в почках, легочном сердце и гипертрофическом увеличении мышечного слоя миокарда.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков после их сокращения. Это самый лабильный зубец на ЭКГ, его изменения могут быть первым признаком нарушения кровоснабжения в миокарде при ишемической болезни сердца. Для постановки диагноза нужно сопоставить клинические симптомы и другие признаки на кардиограмме.

Полезное видео

Об изменениях зубца Т на ЭКГ смотрите в этом видео:

Характерным признаком процесса на ЭКГ будет отсутствие зубца R в комплексе QRS. При проведении анализа стандартных отведений, во всех из них будет отмечаться наличие чистого промежутка QS.

А) ЭКГ показывает снижение зубца Т; (B) ЭКГ показывает повышение сегмента ST при идиопатическом миокардите.

Можно ли делать ЭКГ при кашле и простуде? Простудные заболевания не являются противопоказанием, но в момент кашля на ЭКГ будет искажение формы зубцов и интервалов, а также могут быть признаки дыхательной аритмии.

Особенности гипертрофии правого и левого желудочка на ЭКГ. При гипертрофии предсердий изменяется конфигурация зубца Р. Его первая половина соответствует правому, а вторая - левому предсердию.

вольтаж зубцов QRS низкий; ось сердца отклонена вправо; Р (предсердный) относительно большой по сравнению с QRS . Синусовая аритмия у ребенка в год, дошкольника или. Чем опасна синусовая аритмия: показания на ЭКГ.

В ближайшее время мы опубликуем информацию.

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений дов минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – дов минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (дов минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений дов минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада: наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная сх суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.