Истории болезни по психиатрии шизофрения статьи. История болезни шизофрения галлюцинаторно-параноидный синдром

Паспортная часть (она – выносится на титульный лист; уточнить ее нужно в конце беседы).

1. I . Жалобы: 1, 2, 3 и т.д. в порядке значимости для больного. После каждой записать ее уточнения («прояснения»). Если жалуется «на соседа», то и записать (это хорошо подойдет для оценки психического статуса).

История жизни и болезни «дают пищу» для всех составляющих психического статуса и для оценки личности.

1. II . Анамнез жизни (психобиографическое исследование):
2. Дата и место рождения, каким по счету и сколько всего детей в семье (братья, сестры). Личностные особенности, род занятий и судьбы отца, матери, братьев-сестер. Материальное положение семьи в детстве и потом. Общая характеристика семьи: дружная — разобщенная; организованная — неорганизованная и т.п.
3. Наследственность: психические расстройства, припадки, запойное пьянство, «тяжелые» характеры.
4. Беременность, роды; вредности и развитие в раннем детском возрасте. Энурез. Снохождение и др.
5. Учеба: Детский сад (в т.ч. насколько помнится), что (и когда) окончил, как учился, какие были трудности и как складывались отношения с учителями, соучениками, родителями. Подростковые увлечения. Особенности пубертата.
6. Профмаршрут: кем и когда (годы) работал, профессиональный рост и снижение, отношения с начальством, с младшими по должности. Трудности — успехи. Причины увольнений.

Военная служба: как перенес адаптацию к ней и ее «тяготы», в каком звании уволился. Инвалидность: группа, с какого времени, причина.

1. Сексуальное развитие: Ориентация; оволосение, поллюции, влечение, влюблялся(лась) ли, половая жизнь; сексуальная жизнь в браке; разводы — женитьба — сожительства (если не показано в п. 1).
2. Перенесенные заболевания и травмы, их характер (иногда обстоятельства получения травм), последствия близкие и отдаленные.

Аллергологический анамнез.

1. Личностные особенности: самооценка памяти, сообразительности, характера (волевых и эмоциональных свойств, общительности и др.) увлечения (хобби), преобладающие интересы («чем живет»). Каким был и каким стал теперь.
2. Наркологический анамнез: токсикоманический + алкогольный + наркоманический. Толерантность, влечение, потеря количественного и ситуационного контроля, рвота или другие «защитные знаки» при передозировках, характер абстиненции. Атипичные опьянения и неприятности из-за поведения во время опьянений. Самооценка потребления: мало — чрезмерно потребляющий — болезненно зависимый.

III . Анамнез болезни. С какого времени считает себя больным. Что предшествовало данному заболеванию. В чем проявилось заболевание в динамике. Особенности течения. Где и когда лечился. Результаты лечения. Психическое состояние после выписки (выписок). Инвалидность. Обстоятельства последнего обострения болезни. Причины настоящей госпитализации. Динамика расстройств и характер лечения в настоящем поступлении до курации: стало лучше (незначительно, заметно, значительно) — перемен не произошло — стало хуже (незначительно, заметно, значительно).

1. IV . Психический статус – описывается «на день» курации (однако в эпикризах статус, описывается в динамике «на период» лечения). Примечания о «пунктах» анамнеза в принципе действительны и для пунктов статуса. В статусных описаниях отражается как здоровая часть психики (личностные особенности, ситуативное состояние), так и расстройства искусственно изолированных компонентов (функций) психики. Представления о статусе отчасти складываются уже при работе над жалобами и анамнезом, но во многих «пунктах» статуса эти представления должны быть обогащены специальным расспросом по выявлению чисто субъективных феноменов (деперсонализация, сенестопатии и др.) или феноменов, о которых исследуемый умалчивает. Специального расспроса требуют обычно и слабо выраженные расстройства, заметные поэтому лишь самому больному, например, легкое снижение памяти. В таких случаях важное значение приобретает расспрос и получаемые при расспросе самоотчеты (самооценки, самонаблюдения) больных в аспектах «было — стало» и уточняющие патопсихологические исследования.

Психологические феномены, отражающие особенности исследуемого (память, мышление, чувства, эмоциональные реакции… и др.), особенно если они нашли отражение ранее в анамнезах и жалобах, могут быть в статусе записаны отчасти в оценочном ключе, например: «память высокого уровня, хорошо сохранена на события ближние и дальние, личные и общественные». Выявленные же при расспросе или наблюдении психопатологические отклонения и симптомы подлежат описанию («показу») максимально детальному, доказательному, многопараметровому. Например: «Находит у себя легкое снижение памяти. Заметил это по тому, что…» (или «… это выражается тем, что…»; или «… это проявляется тем, что…»; или просто «Стал хуже запоминать прочитанное, телефоны, имена новых знакомых, чаще забывает оставленные где-либо вещи»). Если подобного рода информация записана была ранее при изложении анамнеза, то функцию (в данном случае память) следует оценить и указать «смотри в анамнезе…». Нежесткая СХЕМА СТАТУСА может быть следующей:

1. Общее впечатление , манера держаться, внешний вид, состояние одежды и прически.
2. Сознание . Ориентировка (в месте, во времени, в собственной личности); ее четкость — нечеткость, характеристики дезориентировки (для суждений о выключении или помрачении сознания).
3. Доступность — контактность, их степень и влияние на продуктивность общения. Характеристики речи. Психологические механизмы малой доступности: тоска, безразличие, загруженность болезненными переживаниями, протест, недопонимание, тугоухость и др.
4. Восприятие. Сохранность органов чувств. Описание сенестопатий, парестезий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств.
5. Память в аспектах ближнее — давнее, личное — общественное. Проявления гипо/гипермнезий, амнезий, псевдореминисценций и конфабуляций. Патопсихологическое исследование: запоминание 10 слов (квадрат Лурия), запоминание чисел.
6. Мышление : Ускорение-замедление; логичность, последовательность, целенаправленность хода мышления. Ясность и уровень суждений и умозаключений.

А. Расстройства течения ассоциаций : нечеткость (разрыхленность) суждений — резонерство — разорванность — бессвязность; торпидность — обстоятельность — персеверации; идеаторные автоматизмы, обрывы и наплывы мыслей.

Б. Расстройства суждений: «продуктивные» : (болезненные идеи): навязчивые, сверхценные, бредовые. Описание их в аспектах: систематизированные — несистематизированные; абстрактность (толкование-образность (чувственность); эмоциональная насыщенность — нейтральность. Тесты на основные операции мышления: бланк-карта, исключение 4-го лишнего, пиктограмма и др.

1. Внимание : адекватность (избирательность) — неадекватность его направленности. Концентрированность — расплывчатость (рассеянность, несобранность) или истощаемость . Устойчивость, тугоподвижность- повышенная отвлекаемость . Патопсихологические исследования: счет по Крепелину, проба Шульте, корректурная проба. Симптомы: отвлекаемость, истощаемость, тугоподвижность, прикованность (к высоко значимым представлениям).
2. Интеллект . Совокупный уровень памяти, мышления и внимания (смотри ранее). Запас сведений и умений (общекультуральных, профессиональных, школьных, житейских и бытовых). В частности, представления о прошлом, явлениях природы, политических и культурных событиях (эрудиция). Богатство — бедность воображения и аналогий. Догадливость (эвристичность мышления). Критичность: к своим сильным и слабым сторонам, к происходящему. Умение использовать «знания» с учетом ситуационных контекстов, в частности, при толковании незнакомых пословиц. Синдромы: малоумие (с указанием выраженности нарушения интеллекта), слабоумие (и его качественные варианты). Тесты те же, что для исследования памяти, мышлении, внимания.
3. Эмоциональная сфера.

А.) Настроение (эмоциональный фон) описывается на основе наблюдений и специального расспроса об эмоциональных радикалах. Обычно приходится больному их назвать: радость, тоска (печаль), тревога, апатия, злоба (гнев), страх (боязнь). Симптомы: эйфория, депрессия, мания, апатия, тревога, страх, напряженность, растерянность (аффект, недоумения) и соответствующие радикалу синдромы. Дополнительная неаффективная симптоматика: а) вторичная (=конгруэнтная, =гомономная), из эмоциональных радикалов вытекающая и б) первичная (не конгруэнтная аффекту).

Б) Эмоциональные реакции (эмоциональный компонент психических реакций): их радикал (радикалы), вегетативные и двигательные компоненты. Живость и насыщенность (экзальтация) или монотонность (блеклость, однообразие). Степень выраженности. Ситуационная смысловая адекватность (ясность) — неадекватность направленности реакций.

Симптомы: слабодушие, лабильность, торпидность аффекта, неадеквтность, амбивалентность и др.

В). Эмоциональные отношения (чувства): к близким, к событиям личной и общественной жизни, к госпитализации, врачам, медперсоналу, к болезни, к своему будущему и др. Обычно видны внешне в виде эмоциональных реакций в процессе исследования анамнеза, а также при специальном расспросе. Симптомы: усиление↔ослабление чувств (уплощение = эмоциональная тупость), эмоциональное оскудение, неадекватность отношений (отношения). Амбвивалентность чувств.

1. Воля . Жажда деятельности — отсутствие желаний. Способность принимать решения, рисковать, мобилизоваться для социальной адаптации и значимости. Чем занят в отделении: чтение, рукоделие, настольные игры, помощь другим больным, помощь персоналу, уход за собой. Симптомы: гипербулия — гипобулия — абулия, парабулии.
2. Влечения как правило обычно скрываются больным. Поскольку алкогольное патологическое влечение исследовалось ранее, то необходимо спросить – «нет ли подобной необычной тяги к чему-либо другому?» (к пище, лицам одного пола, детям, бродяжничеству и др.). Возникали или нет суицидальные мысли, намерения или действия. Об условиях и мотивах расспросить. Нет ли их сейчас.
3. Движения (моторика): замедление — ускорение. Неадекватности в форме манерности, угловатости, торпидности (вязкости) и др. Двигательные стереотипии и эхопраксии. Распределение тонуса в частях рук, в мышцах шеи. Ступор (субступор): кататонический, депрессивный, истерический.
4. Три основных желания , настоять на формулировании. Планы на будущее дальние и ближние.
5. ВКБ (внутренняя картина болезни). Считает ли свое состояние болезненным и в чем сам видит (находит) свою болезнь. Проявления страданий, понимание больным причин болезни, отношение к ней; считает стационирование оправданным — неоправданным, нецелесообразным — несправедливым. Боязнь стигматизации со стороны соседей, коллег по работе.
6. Реабилитационные установки: три «основных желания». Планы на ближайшее и отдаленное будущее.
7. V . Клиническая оценка – это процесс и результат исследования, «вершина клинической медицины». В нее должна быть уложена вся более-менее значимая информация и таким образом, чтобы «сошлись концы с концами» или указаны были противоречия, которые следует разрешить. Она может быть по-разному структурирована, но ее естественный ход – это рассказ о том,

1) что было → 2) что случилось → 3) что получилось → 4) что нужно делать.

Клиническое содержание этих этапов функционально, строго не фиксировано, определяется общим, например, реабилитационным контекстом и прорабатываемой гипотезой. Содержание выражается следующими, искусственно выделяемыми из целого, клиническими предварительными аспектами (компонентами, сюжетными линиями):

1. Наследственность и особенности личности в динамике.
2. Описание и обозначение симптомов, выделенных и очищенных от привходящих многочисленных фоновых обстоятельств; интеграция их в синдром(ы), которые могут быть полными (развернутыми) или рудиментарными в форме лишь некоей «окраски»: депрессивной, парафренной, онейроидной и т.п. Синдромы могут сочетаться.
3. Выделение динамических аспектов: а) инициальный период — дебют — манифестация — исход (ремиссия и др.); б) тип течения: непрерывный — шубообразный — периодический (реккурентный, фазный).
4. Оценка данных имеющихся параклинических, неврологических и соматических исследований.
5. Оценка роли выявленных факторов (генетических, личностных и психогенных, органических, резидуально-органических и экзогенных) в качествах (значениях): причина, следствие, тормозящее или способствующее условие (также оказывающее влияние на особенности симптоматики и течения).
6. Оценка опыта предыдущего лечения психотропными и другими препаратами и методами с учетом интенсивности и длительности воздействий.

Формирование представлений об указанных аспектах, их «проработка» начинается с самого начала исследования. И потом они «крутятся в голове», побуждая к уточнениям. Начинающим врачом эти 6 аспектов должны излагаться письменно и отдельно («для тренировки»), а по мере автоматизации этих умений – все более и более интегративно.

Лишь после образно-конкретных представлений, «вчувствования» и целостного осмысления аспектов следует собственно клиническая оценка (ее ядро), т.е. изложение интегративных аспектов по этапам клинического сюжета в оценочных терминах.

При этом доли описательно-образного и отвлеченно-оценочного элементов в каждом аспекте неодинаковы. Собственно оценочные части можно или взять в скобки, или записать в параллельном столбце, либо отдельно после образной части.

Клиническая оценка венчается сопоставлениями с эталонными «клиническими» описаниями заболеваний, выбором наиболее соответствующего эталона и, в соответствии с этим, предварительным диагнозом . В диагнозе отмечаются самые сущностные, практически значимые обстоятельства, в том числе индивидуальные. Обычно это нозология (название болезни), синдром(ы), тип течения, степень прогредиентности, личностные особенности и изменения личности. Иногда обозначаются и влияющие условия (фон, «почва»): «на органически неполноценной почве», «в климактерическом периоде». Но чаще всего фоновый диагноз(ы) записываются отдельной строкой. Рядом с фоновыми записываются сопутствующие заболевания, неврологические и другие.

Рядом с предварительным диагнозом записываются и сопутствующие заболевания: неврологические и др. При этом диагноз расстройства, по поводу которого пациент лечится, считается основным. В диагнозе указываются и осложнения, возникшие, например, от приема психофармакологических средств.

1. VI . Дифференцированный диагноз , по существу, начинается также с самого начала исследования. Вначале это сравнение свойств симптомов и их квалификация, позже – сравнение целостных и полных клинических сущностей (болезней). Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с болезнями, в клинике которых есть сходство с клиникой изучаемого «случая». Однако, учитывая учебный характер истории болезни, дифференциальный диагноз «для тренировки» следует провести со всеми группами болезней, указанными в таблице (кругах) Снежневского.

Дифференциально-диагностические формулы отражают взгляд на проблему «слева» и «справа» и могут быть двух типов.

1) «Это не исключаемое заболевание (указать) , так как имеющиеся у больного признаки (1, 2… – указать) для исключаемого заболевания не характерны»;

2) «Это не исключаемое заболевание (какое – указать) , так как его имеющиеся у него характерные признаки (1, 2 5, 6, 7… – указать) у исследованного больного отсутствуют».

Чаще всего бывает достаточно одной формулы. Двусторонние же различия в легких случаях создают впечатление избыточности доказательств; они целесообразны в трудных случаях и для тренировки навыка дифференцирования. Во всяком случае, целесообразно перед одной из избранных формул сказать (написать) примерно следующее:

«Несмотря на имеющуюся общую неспецифическую симптоматику (1, 2 3, 4,… – указать) », у больного (или «в разбираемом случае») нет исключаемого заболевания (указать, какого) , так как…». Далее использовать формулу 1) или 2).

Укрепив, отменив или усовершенствовав предварительный диагноз процедурой дифференциального диагностирования, формируют окончательный диагноз : основной, фоновый, сопутствующий и осложнения. В сопутствующем на первое место ставят клинические сущности, оказавшие влияние на клиническую картину (фоновые факторы).

VII. План лечения и реабилитации:

А. Режим, стратегия и назначение терапии.

Б. Социальная помощь: трудоустройство, группа инвалидности, нормализация семейной ситуации и др.

В. Психогигиеническая работа с родственниками.

VIII. Прогноз. Реабилитационный потенциал больного (с учетом социального окружения, соматического и неврологического здоровья, личностных особенностей). Прогноз: для выздоровления, для жизни, для работоспособности.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., проф. Балашов П.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 32 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Профессия и место работы:

ТОКК, преподаватель

Образование: высшее, институт Культуры

Место жительства: г. Томск

Семейное положение: разведена

Дата и время поступления: 19ч.45мин. 22.05.1998

Диагноз клинический:

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Группа: 1312

Ассистент: к.м.н. Райзман Е.М.

Томск --- 1998 г.

Жалобы пациента

Пациентку беспокоит сильное чувство страха, появившееся около месяца

назад (с начала мая). Страх связан с уверенностью больной, что она

подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью

убить её. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней

окружающих её людей: соседей, кондуктора в общественном транспорте,

соседей по работе. Пациентка уверена в том, что её хотят с

работы большинство её коллег. Также больную беспокоит выраженная

слабость во всех мышцах, что не позволяет ей выполнять всю работу по

Субъективный анамнез

История настоящего заболевания

Пациентка считает что основой её заболевания является страх, который

она испытывает из-за угрозы окружающих убить её. Целью данной

госпитализации по её мнению является терапия, направленная на

Снятие страхов.

Со слов больной, чувство страха появилось и стало нарастать около

месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в

квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась

и пошла на родственникам, встретившись на лестничной площадке с

группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и

спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила

внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У

больной сразу возникло чувство что её преследуют. На остановке уже

сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди

следят за ней и её друг другу. Когда приехал

автобус двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал

человек, который держал перед её лицом пилку, от чего она испытывала

огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности,

ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две

остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали

следить люди из машины, всё также одетые. Пациентки удалось скрыться

дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал.

Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся,

они пытались её успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть

к матери в Асино. С этого дня больная отмечает что чувство страха

постоянно преследует её, она постоянно думает о тех людях, которые

преследуют её, хотя она сама не понимает почему её хотят убить.

Пациентка съездила к матери (всегда когда больная говорит о доме

родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако

эта поездка принесла только разочарование, так как они поссорились с

матерью. Это произошло из-за того, что мать, узнав, что дочь

преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась

с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но

подозревает, что кто-то с её работы звонил матери и наговорил ей

это, хотя, со слов больной, это неправда.

После того как пациентка вернулась в Томск, её продолжали

преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел

брать у неё деньги, и не обращал на неё внимание, а потом соседи за

стенкой говорили что. Так же она слышала из-за стенки. Это был мужской голос, но не похожий на

мужчина, что больную очень напугало, и демонстрировал ей наколку на

руке, говорил что. Пациентка отнесла эти слова на свой счет.

как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице

во дворе, раздающиеся из-за гаражей и окликающие ее по имени:

На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают

посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же

группировки, которая преследует её.

На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее

увольнение. Это связано с тем, что жена директора на ее

место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять что ей надо

уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали

ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление

больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина

несогласия кроится в различие возрастов --- большинство её коллег

пенсионного возраста, которые хотят удержаться на своих местах и не

дают ей по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают

школьников отказываться от неё. Один класс полностью подал заявление

об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие-нибудь

сведения о конкурсах, стипендиях и т.д. то больной никто эту

информацию не рассказывает, ей приходится все самой.

Больная отметила что в последнее время она приходит с работы

измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в

состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома

больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и

конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не

медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает

обдумать каждую мысль. Пациентка считает что у неё не ухудшилась

память, она запоминает и воспроизводит запомненную информацию также

легко и просто как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность

внимания, она не может сосредоточиться на каком-либо одном предмете,

вопросе. К тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной

появилось чувство перед тем, как она собирается

что-нибудь записать, пациентка на несколько секунд (3--4) застывает и

затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это

не чувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности,

пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может

абсолютно сосредоточиться. Такие происходят не более 1

раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их

еще заметить кроме неё самой. После начала терапии в стационаре эти

замирания больше не наблюдались.

Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг (в настоящее

время масса --- 57 кг). Связывает это с ухудшением аппетита в

последний месяц.

Семейный анамнез

Родители и другие родственники не имеют никаких психических

заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял.

Пациентка говорит, что в ее роду никто не отличается особой

одаренностью в отношении каких-либо способностей. Из особенностей

характерологических черт пациентка отмечает, что мать воспринимает

своих дочерей как маленьких детей, не может смириться с тем, что дети

выросли и стали взрослыми, постоянно пытается управлять ими,

осуждает их личный выбор и концепции. Венерических, нервных

заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ,

онкологических заболеваний в семье также не припоминает.

История жизни больного

Пациентка является третьей из трех дочерей. Родилась от третьей

беременности, в срок. Роды проходили естественным путем.

Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать

рассказывала больной, что у неё были синяки над глазами, на лбу.

Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство

прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту,

однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей

этого возраста. Ходить начала относительно поздно --- в 1г. и 3мес.

В дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую

отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах

семьи. Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным

искусствам, охотно пела, знала много песен.

В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела

много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со

своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к

предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения.

Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную.

Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности,

стеснительности.

В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об

отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были

лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно

присутствовало некоторое недопонимание. как уже сказано выше,

больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них

появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения

матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать

пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной,

приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что,

несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной.

После окончания школы Сторожева И.В. переехала в г.Томск для

дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище.

Училась хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были

нормальными. После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в

институт искусств. Училась на музыкально-педагогическом факультете.

Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном

курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие.

Это очень напугало её. В комнату к ней зашел мужчина ---

по-видимому, один из преступников, в черных очках, который попросился

пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил её воды.

Когда больная набирала воду в стакан в туалете мужчина подошел к ней

и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал.

после этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно

месяца, какой сравним с её настоящим состоянием. Больная говорит,

что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и

заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает

ощущения какого-либо преследования после этих событий, как это

отмечено сейчас.

После окончания института приехала в Томск (1992 г.). Устроилась в

колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала

этого года больная говорит, что отношения в коллективе были

нормальными. В течение последнего года, когда на работе произошли те

изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке

приходилось много работать, говорит, что у неё даже не было выходных,

работала с утра до вечера без выходных.

В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит,

что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже

не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с

мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна.

Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет.

В 12 лет проходила лечение в стационаре по поводу описторхоза

хлаксилом. Выписывалась здоровой. После этого печень не исследовала.

Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что

всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой.

детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было.

Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на

каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания

при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно,

боль прошла. Пациентка курит, алкоголь принимает умеренно, по

праздникам, может принять 2 рюмки водки или несколько большее

количество вина или шампанского. От приема алкоголя чувствует

улучшение настроения, проходит усталость. Наркотики никогда не

употребляла, относится к наркомании осуждающе. Аллергологический

анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных,

эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию у себя и

родственников отрицает.

Ранее к психиатру, психологу, невропатологу обращаться не

приходилось.

Объективный анамнез

Беседа с сестрой пациентки

С ноября 1997 года родственники обратили внимание, что Сторожева И.В.

стала замкнутой, осторожной, вся целиком погрузилась в работу,

практически полностью перестала общаться с родными. За две недели до

поступления обращалась к сестре с просьбой о защите, жаловалась на

то, что за ней следят. очень плохо питалась, много курила.

В детстве пациентке уделялась масса внимания со стороны родителей и

старших сестер. В поведении отмечалась театральность,

экспрессивность. выраженных перепадов настроения не отмечалось.

В остальном данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.

Психический статус

Сознание

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте

нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии

решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы

логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное.

Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни

больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким

образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Яспера. Не

были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,

оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения

(сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. По

видимому, те, описанные в анамнезе за неделю до

госпитализации, нельзя отнести к расстройствам сознания, так как

пациентка утверждает, что она не могла сосредоточиться в эти

моменты, но помнила происходящее, не испытывала какую-либо особую

мышечную слабость. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде

отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия

окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий,

собственного Я.

Восприятие

комнаты, которые говорят о ней, рассуждают наркоманка она или

воровка. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки

выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения

чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких

неприятных ощущений в теле.

Заключение: истинные вербальные галлюцинации.

Внимание

Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно

снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает,

отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою

невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками --- чаще это

происходит при использовании чисел: больная сказала что переехала в

Томск не в 1992 а в 1982 году, а когда её переспросили сразу

исправила неточность. Также пациентка в первый день общения сказала

что ей 22 года, а наследующий день --- 32.

Пациентка сообщает о моментах, когда внимание больной полностью

исчезает, она отвлекается перед тем как собирается совершить

какое-либо действие (особенно, записать что-либо). Такие явления

появились на последней недели и возникают 1 раз в сутки. После

госпитализации таких явлений больше не наблюдалось.

Тестирование. При проведении теста с подсчетом кружков на листке

бумаги пациентка не ошиблись ни в одной из трёх попыток. Материалы

тестирования помещены в приложении к истории.

Корректурная проба (см. приложение). Как видно, пациентка делает

множество ошибок в начале тестирования, количество которых постепенно

снижается к середине текста, и в последних пяти строках ошибок нет

вообще. Это говорит о том, что внимание больной требует длительного

периода. Оценивая весь текст целиком, можно сделать

вывод, что в целом ошибок сделано много и внимание пациентки снижено.

Счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени,

за исключением 1--2 эпизодов запоздания ответа; пациентка сделала

одну ошибку, которую не заметила и 2-3 ошибки, которые исправила сама

сразу же. Тест подтверждает снижение внимания, рассредоточенность.

Заключение: внимание снижено, в процессе работы внимание

возрастает.

Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему

хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит,

что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры,

номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память,

что связано с особенностями профессиональной деятельности. Пациентка

хорошо помнит все музыкальные произведения, которые изучала в

институте, которые преподает, утверждает, что может воспроизвести их

без нот. У пациентки не удалось выявить каких-либо в

памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с

переживаниями страха в последний месяц), которые рассказывает больная

довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.

Тестирование. Телефонная проба. Пациентка воспроизвела сразу же

после начала теста телефонный номер из пяти цифр, однако через 2

минуты смогла точно назвать только первую цифру. Этот показатель ниже

приводимой в руководствах нормы, но следует учитывать, что пациентка

отметила свою плохую память на цифры в разговоре.

Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов,

использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех

раз. Уровень запоминания слов высокий.

Мышление

Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие

конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на

использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно

использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые

ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается

от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то

незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному

разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые

ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью,

пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный

процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать

какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения

высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Пациентка рассказывает, что когда она находится на улице, то

постоянно обращает внимание на номера домов, их последовательность,

четность или нечетность. Эти действия не причиняют большого ей

дискомфорта и она утверждает, что может заставить себя не обращать на

это внимание, избавиться от этого усилием воли. Как выяснилось из

беседы, в жизни больной нет каких-либо стремлений, которые играли бы

неоправданно большую роль для нее, чрезмерно больших целей, слепой

Пациентка уверена в том, что существует группировка молодых людей,

которые одеваются странным образом (джинсы, кепка, черные куртки),

которые по непонятным причинам преследуют её на улице, на работе,

хотят убить. Кондуктор в транспорте не желает её обслуживать, так как

считает что она наркоманка. Об этом пациентка слышит из-за стены, по

её мнению, вопрос о ее принадлежности к наркоманам или ворам

обсуждается соседями. Некие недоброжелатели, звонят её матери, для

того, чтобы оклеветать её и поссорить с матерью. На работе

практически весь коллектив преподавателей и студентов настроен против

неё, все хотят чтобы она уволилась. Все это вселяет в больную чувство

страха. Пациентка уверена в своей правоте, к этим мыслям не критична.

Связать все эти последовательные события больная не может. Считает,

что это все отдельные явления в её жизни. Однако, на второй день

общения, когда пациентка рассказывала о случае нападения на нее в

общежитии в период обучения в институте культуры, она сказала, что

если сейчас ей все это и показалось, то тогда точно в тот момент её

жизни угрожала конкретная опасность. В этом можно различить некоторую

критичность. Больная также рассказала, что ходила в магазин с целью

того, чтобы проверить, испугается ли она кого-либо на улице. Речь

идет о положительной динамике на фоне медикаментозной терапии.

Тесты. Использованные материалы в приложении. Больная из четырех

слов выбрала правильное, несоответствующее остальным трем. Таким

образом, способность к правильному образованию понятий сохранена.

Тест на образование аналогий. Пациентка считает что электричество та

относится к проволоке, как пар относится к кипению. Объяснила больная

это так: электричество бежит по проволоки, т.е. связано с ней, и пар

связан с кипением. Таким образом, способность образования аналогий

страдает.

Сравнение понятий. Пациентка считает, что муха и самолет похожи в

том, что они летают, а разница в том, что самолет перевозит грузы, а

муха просто летает и гадит. Сравнение собаки и кошки также нелепо.

Данные ответы позволяют судить о том, что уровень мышления снижен.

Пациентка правильно интерпретирует предложенные метафоры и пословицы.

Заключение: несистематизированный персекуторный бред

(преследования, отношения).

Интеллект

В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что

беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает

и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас

достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в

интеллектуальном плане развивалась активно, говорить начала раньше

других детей, знала в раннем дошкольном периоде много песен наизусть.

Период учебы в школе содержал достаточное количество источников для

коммуникаций с другими детьми в среднеобразовательной и музыкальной

школах. Сам факт обучения в музыкальной школе предполагает наличие

достаточно больших знаний по искусству и культуре.

Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование

больная, оценивались в среднем на. То есть, можно сказать,

что в кругу своего общения, своих коллег, в профессиональном плане

больная занимает среднее положение. Больная говорит, что она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не

связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:

не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в

политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка

имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Её

жизнь, по-видимому, строится по плану: работа -- дом -- работа.

Однако следует учитывать, что пациентка живет одна, родственница

рассказала, что последние полгода больная стала более замкнутой, это

может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой

аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может

продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать

впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле

у пациентки.

Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек,

государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают

осведомленность на умеренном уровне. Тесты на мышление, описанные

выше, демонстрируют некоторую ограниченность в способностях

образовывать аналогии, сравнивать понятия.

Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта

больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем

образования и такого же возраста в которой она живет.

К сожалению, возможности провести тесты для определению

интеллектуального коэффициента (IQ) нет.

Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Это связано с тем, что

больная имеет образование в области искусств, с тем что является

младшим ребенком в семье, которому уделялось масса внимания. Это

определяло в детстве высокий уровень экспрессии эмоций (из беседы с

сестрой). Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная

довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко

демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная

отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках

Эмоциональные реакции не вызывают смущения или

изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено

значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны

изменить полюс настроения в один момент.

Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний

период в частности пациентка категорически отрицает.

За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено,

постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в

последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На

лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда

задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой

момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться.

В первый день общения создавалось впечатление, что у больной

В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски

речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной

постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна.

С целью изучения эмоциональной сферы пациентки проведен цветовой тест

Результат теста Люшера

Интерпретация является предварительной, поскольку получение

достоверных результатов психологического теста возможно только с

участием психолога.

Сейчас вы познакомитесь с краткой интерпретацией вашего актуального

эмоционального состояния, которое меняется в зависимости от

обстоятельств вашей жизни и вашего самочувствия. Сферы, требующие

пристального внимания, обозначены словом "Внимание!".

Сложившаяся ситуация вызывает некоторую тревогу; ситуация

стабилизируется.

Ведущие тенденции, определяющие Ваше поведение:

* Высокая активность, стремление к самовыражению сочетается в

повышенной эмоциональностью и отвлекаемостью.

Ваше актуальное состояние характеризует:

* Пассивность и осторожность мешают гармонизации отношений,

которые идеализируются

Источники стресса и поведение, вызванное стрессом:

* Протест в отношении запретов и ограничивающих требований.

Потребность распоряжаться своей судьбой.

Актуальная проблема, вызванная стрессом:

* Стремление избежать любых ограничений, стесняющих свободу

дальнейшего роста, препятствующих повышению престижа.

Таким образом, объективно продемонстрировано, что у пациентки имеется

нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание, что пациентка

испытывает ощущения, которые стесняют ее свободу, мешают ей

распоряжаться своей судьбой.

Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный

аффект страха, умеренная депрессия.

Двигательно-волевая сфера

Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения

школе, продолжение образования в дали от родительского дома. Больная

считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые

зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится

сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем,

кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её

возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно

внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на

будущее --- продолжать работать и пытаться подняться по

профессиональной лестнице, несмотря на.

Во время беседы больная ограничена в движениях, особенно в первый

день обследования. Поза больной естественная. Больная отметила, что в

последний месяц испортился аппетит, стала есть мало. Уровне

влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с

больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений,

склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний.

Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об

изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки

можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством

некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.

Поведение

Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне

ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что

пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой

деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к

беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом

создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная

любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает

в слегка эмоционально окрашенной форме.

О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики,

но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический

оттенок в рассказе.

Квалификация психического статуса

В процессе изучения психического статуса пациентки на основании

беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.

Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того,

что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого

яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует

бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает,

что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются

рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё;

кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как

считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный

(пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди,

мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с

людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить

её с матерью также не связаны с другими врагами).

Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в

связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место

истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по

рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз

рассматривается в рамках параноидного синдрома.

Астенический синдром. Этот

синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует

выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе

играет состояние аффекта --- пациентка заявляет, что больше всего её

беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо

усталости у больной имеется значительное снижение внимания,

продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит,

что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг.

Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с

переживаниями аффекта --- тревогой, вызванной бредовыми идеями, и

выражается в умеренно сниженном настроении больной,

Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными

явлениями.

Соматический статус

Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.

Патологических элементов не найдено.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,

чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, от "еков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Костная система сформирована правильно.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яр "емных вен нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л "егких без особенностей.

При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не

выявлено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок

определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1

см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не

определяется.

При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются

в пределах физиологических границ.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца.

Пульс ритмичен, частота --- 60. Аритмии нет.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.

Живот нормальной формы.

Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный.

При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.

Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,

эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет.

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

безболезненные.

Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Границы селезенки в норме.

Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Неврологический статус

На момент обследования больная не отмечает головной боли.

Рвоты без алиментарных причин не было.

При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется

ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на

наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания

ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей

гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения

(гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.

Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей

зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами

нет. Больная дифференцирует основные цвета.

Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные:

птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.

Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен.

Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги

взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет

выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей

тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных

участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации

всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и

тактильная чувствительность).

Лобные складки симметричны.

Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,

гипертрофий не обнаружено.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих

сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений,

несколько понижен тонус мышц.

Проба Ромберга --- пациентка устойчива, пальце-носовую пробу

выполняет.

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков

нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.

Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех

участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных

рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные

Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики:

кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ

мочи, биохимический анализ крови.

Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза

На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует

параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи,

галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в

эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз

шизофрении.

Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у

больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в

МКБ-10, а именно ---

4) бредовое восприятие,

5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным

Этой комбинации критериев достаточно для

постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся

новые критерии, что подтвердит диагноз.

Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с

критериями, приведенными в четвертом издании Американской

психиатрической Ассоциации (DSM-IV):

наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации,

дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое

поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов,

наблюдаемых в течение месяца) --- понятно, что у пациентки

наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;

социально-трудовая дезадаптация --- данный критерий трудно оценить

применительно больной в настоящее время, однако можно предположить

что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та

конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и

студентами могут подходить под этот пункт;

продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с

симптомами из первого критерия --- по данному пункту клиника не

совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это

несовпадение исчезнет;

отсутствие шизоаффективных расстройств --- клиника не совпадает по

данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у

пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями

страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не

обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением

головного мозга --- на момент курации никаких признаков соматического

заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет

данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;

глубокие расстройства развития личности --- данного критерия не

обнаружено.

Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у

пациентки.

Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной

форме, так как клиника не содержит никаких проявлений

гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о

гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая

шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой

распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.

Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц,

невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания.

При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в

течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз.

В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом

Диагноз клинический:

Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Дифференциальный диагноз

Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до

поступления практически не имеет объективного описания и в клинике

имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении

необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

заболеваниями.

Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10

выставляется в тех случаях,

бредовые симптомы являются главной или единственной клинической

характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС,

аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические

автоматизмы). Наиболее типичными являются бред

преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический,

дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в

клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для

шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не

найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.

Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом

схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока

выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование

(не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно

слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и

обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые

галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.

Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих

заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических

расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая

симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих

расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и

менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.

В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз,

однако по истечению месяца диагноз

при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной)

диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных

расстройств вклю -че -ны состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение

нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз

депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом

заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом

выявляется одновременно с наличием хотя бы двух

характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у

пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного

сниженного настроения (нет замедления течения представлений,

речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия

Гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных

явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам

депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных

заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с

эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром,

присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при

этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки

не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы,

встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна,

непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения

погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается

только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических

изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не

наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой

патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные

методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного

Реабилитация

Основой лечения больных с диагнозом является

медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений

больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная

реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая

госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте

заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с

диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий

тяжести состояния.

В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к

собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика

ей показан режим Б --- обычная психиатрическая бдительность; при

полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо

перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 ---

лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые

процессы.

Медикаментозная терапия.

Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день --- с целью

антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет

возбуждения.

Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день

Для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью

получить антидепрессивный эффект.

Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время

еды --- с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от

приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений

астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после

Профессиональная и социальная реабилитация.

Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах

реабилитации рано.

Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию

на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с

окружающими. Следует назначить консультации психолога и

психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность

выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие

манифестацию шизофрении.

Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку

в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена

от своей работы после настоящей госпитализации.

Клинический и социально-трудовой прогноз

По американской статистике около 30 % полностью

выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое

улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением

влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные

проявления расстройства снижают возможности общения и успешной

профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных

ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как

правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают

повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие

терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз

связан со следующими моментами: адекватной преморбидной

характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной

адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания

внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом

возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в

клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном

анамнезе.

Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем

прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний

возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении

социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы,

предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод.

Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении

медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню)

и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации

после выписки из стационара).

Конец курации. Куратор: Савюк В.Я.

Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989. ---

Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. --- Мн.:

Выш. шк., 1984. --- 240 с.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с

англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. --- М.: Мир, 1997. С. 3-7,

Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред.

Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1997. С.403--409, 416--433.

Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам

психиатрии; материалы лекций и семинаров. --- Кафедра психиатрии

В историю болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее». 2.2. Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией. В настоящее время в психиатрических классификаторах (DSM-III, DSM-IV), а также в работах отдельных авторов (Снежненский А.В., Жабленский А., Штернберг Э.Я. и Молчанова...

Прав может резко нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и как следствие свести на нет результаты лечебного воздействия. Исключительно важным при судебно-психиатрической экспертизе больных шизофренией является вопрос о разграничении психической патологии и психического здоровья, определение степени выраженности отклонений психики от нормы. Как следствие патоморфоза (изменение...

В том, что психиатрия - это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного. Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение. В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи. После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

При лечении шизофрении врач обязательно заводит и ведет историю болезни

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации - изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями. Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье». Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Перечисляются серьёзные заболевания, которые отрицает пациент и те, которые у него были или есть. Это туберкулёз, малярия, сифилис и подобные. Так же пишется и о том, употребляет ли больной алкоголь, наркотики, были ли у него какие-либо отравления.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

В истории болезни указываются все прописанные врачом лекарственные препараты

Выглядит примерно так…

«По словам родственников, впервые признаки расстройства стали проявляться в 2010 году. Бегала по квартире голой, пугала соседей, искала по углам чертей, выгоняла из крана водяного, хватала ножи и острые предметы. Была госпитализирована и проходила курс лечения в ТКПБ № 2 с 01.06.10 по 10.08.10. После выписки психиатра не посещала и никаких препаратов не принимала. Употребляла алкоголь. Отклонения в поведении до мая 2017 года не наблюдались. 03.05.17 заявила о том, что намерена всех отравить, нанесла телесные повреждения родственникам, пела песни и кричала на непонятном языке».

В психиатрии встречаются самые разные истории болезней. Кому-то на работу «позвонил» Путин, а после этого он впал в ярость и разбил окно, а кто-то жалуется на преследование со стороны родственников. Это в том случае, если больные разговорчивы и как-то могут описать свои приключения.

Психическое состояние

Обобщённый рассказ о результатах наблюдения в ходе всего пребывания в больнице - длилось оно пять дней или месяц. Иногда раздел получает название «Психический статус».

Обязательно указывается манера поведения больного во время общения с врачом, его речь, жестикуляция, характерная поза. Отрицает ли он своё плохое поведение, если такое было, и как вообще оценивает своё состояние. Указывается степень ориентация во времени, месте и личности.

• восприятия;
• мышления.

Выражается это может так: «Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, присутствует аффективность, отсутствует последовательность». Если имеется бред, то возможно цитирование больного. Описывается ещё и:

• сфера чувств;
• сфера памяти;
• внимание пациента;
• черты характера;
• уровень интеллектуального развития.

В завершении даются общие характеристики поведения в отделении - дисциплинированность, отношение к лечению, отношения с другими больными. В данном случае не упоминается никакая шизофрения. Психический статус - это описание состояния психики при абстрагирования от диагностирования…

Тем не менее, психический статус уже позволит сделать предварительный вывод о том, что это шизофрения параноидная или гебефреническая, но основные подробности ещё не изложены.

Неврологический статус

Раздел заполняется исходя из представлений врача о том, что наиболее важно в отношении больного. Могут написать о состоянии зрачков и реакции на свет, описать двигательную сферу. Очень часто суть сведений сводится к исключению чего-то, к примеру, черепно-мозговых травм.

В истории болезни может даже быть описано состояние зрачков больного

Соматический статус

Больные в психиатрических клиниках проходят полное медицинское обследование и сдают множество анализов - крови, мочи и т. д. В раздел, описывающий физическое состояние, заносят данные по ним. Так же возможно детальное описание различных систем:

• органов дыхания;
• кровообращения;
• пищеварения

Обоснование диагноза

Самая важная часть. Диагностика может выражаться одним разделом обоснования, а может быть ещё и раздел «Дифференциальный диагноз». Сначала, конечно, пишется сам диагноз. Отечественные врачи далеко не всегда прописывают ещё и коды из МКБ 10. Многие формулировки не повторяют формулировки из этого классификатора. В результате может появиться такая фраза истории болезни: «Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта». Формально от МКБ не ушли, всё это там есть, но выражается иначе. Нет и намёка на термин «Шизоаффктивное расстройство». Если параноидная, то F20.0, а при чём тут аффект? И зачем вообще пришлось диагностировать и по-новому и по-старому? Не нужно думать, что это от безграмотности. Больная буянила, избила кого-то из родственников, не ведала творимое ею. В больнице немного пришла в себя, с лечением согласилась, ведёт себя хорошо. Врач хочет в самом конце документа создать ещё и раздел «Экспертная оценка», а в него записать о том, что большинство больных шизофренией признают невменяемыми, если они совершили уголовно-наказуемые действия в момент течения эпизода. А он называет его «непрерывным». Раздел этот его и делать никто не просил. Анализ вменяемости проведёт другая экспертиза, если она будет назначена судом. Он же указал в истории болезни на параноидную форму шизофрении, показал её злокачественное течение и тем сказал врачам другой экспертизы своё мнение. Простыми словами - это будет так «Коллеги, уверяю вас, что она не понимала, что делала».

Вслед за диагнозом пишут его обоснование. По каким критериям он поставлен.

Давайте придумаем что-то не столь сильно уходящее в аффект. Хорошо подойдёт для раскрытия темы истории болезни диагноз:

«Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо».

Это классика жанра. Такой вид шизофрении параноидной попал в огромное число историй болезни: шубообразное течение, нарастание негативных факторов от эпизода к эпизоду и одна из основных форм бреда. Далее возможные пункты обоснования.

1. Признаки нарушения мышления . И перечисляем то, что возможно находим. Это может быть паралогичность, резонерство, фрагментарность, амбивалентность.
2. Остановка личностного развития . Это в том случае, когда больной долго не работает и работу не ищет, ничем не увлекается, ни к чему не стремится. Для научности такое развитие можно было бы назвать онтогенетическим, чтобы документ выглядел посолиднее.
3. Постоянный упадок сил .
4. Снижение эмоционального резонанса . К примеру, больной без всякого эмоционального выражения говорит о каких-то страшных вещах.
5. Перинуклеарный тип изменения социальных отношений . Не заводятся новые знакомства, отношения поддерживаются далеко не со всеми родственниками и старыми друзьями.
6. Дереализация и деперсонализация . Больной вышел из дома и «заблудился». Ему казалось, что всё вокруг какое-то чужое и незнакомое. Самого себя воспринимает будто бы другим человеком. Иногда мыслительный поток прекращается, и он оказывается в психической пустоте.

Основополагающим критерием при постановке диагноза было наличие бреда, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. И перечисляем то, что есть. Бред виновности, да ещё и голая девушка на крыше просила потанцевать с нею, голоса в голове и подобное. Это и есть главные критерии по которым в психиатрии выявляется параноидальная форма шизофрении.

Врач указывает признаки шизофрении в истории болезни

Осталось обосновать синдром Кандинского-Клерамбо. Указывается, что больной считает, что его мысли стали чужими, его хотят отравить. Это показывает наличие психических автоматизмов и бреда воздействия.

Ну а приступообразно-прогредиентное течение обосновываем тем, что присутствует эмоционально-волевой дефект, который не имеет ремиссии, а на его фоне постоянно возникают эпизоды течения шизофрении, которые идут с нарастанием негативной симптоматики и появлением более яркого бреда.

Наиболее сложно обосновывается простая форма шизофрении, поскольку она не связана с бредом и галлюцинациями и выявляется в основном по серьёзным поведенческим негативным симптомам. Но попробуйте так сразу отличить неряху и разгильдяя от больного, а потом ещё и доказать это грамотно и обстоятельно.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе истории болезни врач пишет, что параноидную шизофрению необходимо отличать от других расстройств психики и нервной системы. Обычно упоминают эпилепсию и биполярное аффективное расстройство, которое многие до сих пор называют маниакально-депрессивным психозом. Правильность диагноза доказывается наличием бреда, другим патогенезом и подобными характерными особенностями шизофрении. Врач подчёркивает, что это не другие болезни.

Лечение

Если проводилось только медикаментозное, то ограничиваются перечислением препаратов, а если ещё какая-то терапия, то пишут и про неё. Указывают все типы медикаментов:

• нейролептик;
• антидепрессант;
• препараты, улучшающие сон;
• нейромультивит.

Разумеется, пишутся те, которые были назначены и их дозировка по дням. В разбираемом нами случае, скорее всего, были бы галоперидол и хлорпротиксен. Не исключено, что при тяжелой форме сначала делались бы инъекции, а потом уже перешли бы на таблетки.

Экспертная оценка

Последним разделом идёт «Экспертная оценка», но его может и не быть. Это не заключение какой-то экспертизы, а просто мнение врача о ситуации. Указывают три вида оценок:

• трудовая;
• судебно-психиатрическая;
• военная.

Конечно, если последняя требуется. Обычно никто не пишет именно о пациенте. Говорят о том, что на практике в большинстве случаев больные с тем или иным диагнозом признаются дееспособными, вменяемыми, пригодными к службе или, наоборот, - недееспособными и невменяемыми и непригодными.

Сама по себе история болезни «шизофрения» в психиатрии является внутренним документом. На его базе создаются другие, и он же используется при проведении экспертиз и в момент написания эпикриза или выписного эпикриза, а так же оформления различных справок.

История болезни — это внутренний документ, на основе которого заполняется другая документация

Форма самого изложения истории болезни может быть разной. К примеру, некоторые врачи пишут не только о назначенных препаратах, но и их показаниях и противопоказаниях, другие приводят результаты различных тестов. Не на параноидную шизофрению или простую форму, конечно, а на состояние памяти, внимания и подобных.

4.Профессия, место работы.

5.Место постоянного жительства:

6. ДЗ при поступлении:

Не предъявляет. Поступил по настоянию матери.

Anamnesis vitae:

Состав семьи не полный. В семье двое детей. Мать работает уборщицей. Отец оставил семью 10 лет назад. Возраст матери в момент рождения больного 35 лет. Отношения в семье «холодные».

Наследственность отягощена алкоголизмом бабушки по линии отца.

Родился вторым из двух детей. Беременность матери протекала с гестозом 2 – ой половины. Предыдущие роды протекали без патологии. Здоровье первого ребёнка можно охарактеризовать как хорошее.

Роды в срок. Родился доношенным ребёнком. Родоразрешение естественным путём, без применения пособий. Вес 3500 г рост 52 см.

Вскармливание искусственное, внешность ребёнка обыкновенная, в раннем детстве болел простой диспепсией, которая при нормализации питания педиатром быстро прошла. Раннее физическое и психическое развитие с некоторым отставанием от сверстников: самостоятельно сидеть начал в 1 год, ходить начал в 1 год 3 мес., первые слова в 1 год и 2 мес., фразовая речь к 3 годам. Навыки опрятности, приёма пищи усваивал с трудом. В раннем детстве играть любил, но в одиночестве.

Дома был послушным ребёнком. В детском коллективе не имел друзей, больше любил одиночество и самостоятельные игры. Воспитывался в условиях гипоопеки. В дошкольные годы страдал энурезом. По характеру рос замкнутым, эмоционально холодным ребёнком, трудно устанавливал контакты.

В школу пошёл в 7 лет. Учился слабо, без интереса. Из класса в класс переводился автоматически. В школе в общественной работе не участвовал, с учителями общался грубо, с близкими холодно и безразлично. Мать рассказывает только то что ей известно от учителей и одноклассников, сам он никогда ничем не делился. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. В настоящее время нигде не учится и не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: частный 3-х комнатный дом, где жили мать, бабушка и старший брат.

В детстве часто болел простудными заболеваниями. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. Черепно – мозговые травмы, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает.

Страдает наркоманией с 1996 года, курит.

В январе 1998 года застрял в лифте и пробыл там 8 часов, очень испугался, кричал, затем был избит и доставлен к родственникам. Стал замкнутым, испытывал страхи, особенно ночью, куда-то стремился, как будто бы кто-то звал. Появился страх перед людьми и новой обстановкой, боялся выйти на улицу, ему казалось, что все на него смотрят, и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Был погружён в себя, монотонен, сам с собой разговаривал. Подолгу сидел в своей комнате и не с кем не хотел разговаривать, отказывался от еды. Иногда, по словам матери, сидел один и как будто к чему-то прислушивался. Когда общался с матерью, то она не всегда его понимала, так как он постоянно перескакивал с одной мысли на другую, говорил путано и не понятно. Мать связывает появление всех этих симптомов не только с тем, что он застрял в лифте и его избили, но и с приёмом наркотиков, которые принимает с 1996 года, вводит внутривенно, какие она не знает. Позже признался матери, что слышит голоса комментирующего характера, которые говорят ему «какой ногой ему лучше наступить, что сейчас лучше сделать или сказать и т.д.». Матери то говорил, что безгранично её любит и, что спасёт её, она сама не поняла от чего, то ненавидел её, презирал. Когда узнал, что направляется в больницу, то стал говорить, что «врачи это белые ангелы и что они хорошие; ещё что внутри него живут две змеи одна добро, другая зло». Настоящая госпитализация связана с настояниями матери, которая опасается за состояние сына, и за себя, так как он то ни с кем не общается, то может угрожать матери, то наоборот стремится её защитить и выразить свою любовь к ней.

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система, мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии. Со слов матери больной соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

Состояние больного при поступлении в больницу.

Ориентировка сохранена. Контакту доступен формально. Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалоб не предъявляет. Высказывает бредовые идеи преследования, а именно отношения. Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, висцеральные галлюцинации — ощущает присутствие в теле чего — то постороннего «у меня в животе живут две змеи». Агрессивных, суицидальных тенденций не обнаруживает. Мышление резонёрское, аморфное, с элементами разорванности. Эмоционально туп, амбивалентен. Критики к своему состоянию нет.

Течение заболевания до момента осмотра. Лечение.

Контакту трудно доступен. Отмечаются трудности адаптации в отделении. Время проводит в пределах палаты, суетлив, неусидчив, постоянно конфликтует с мед. персоналом, другими больными. В процессе лечения поведение стало более адекватным, в меньшей степени выражена импульсивность. Режиму отделения подчиняется формально. Суицидальные мысли отрицает.

Получал следующее лечение:

ü Раствор галоперидола 0,5% — 1 мл в/м х 2 раза в день

ü Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день

ü Азалептин по 1 таблетке на ночь

ü Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день

Речевому контакту доступен формально. Держится спокойно несколько развязано. Общителен. Во время беседы постоянно меняет позу, суетлив, беспокоен. Выражение лица взволнованное. Во время речи выразительная жестикуляция. Темп речи быстрый, в виде монолога. Запас слов небольшой. Культура речи низкая. На вопросы почти всегда отвечает не по существу.

Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью. Критика к своему состоянию отсутствует. Сознание ясное.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера «мужские голоса в голове рассказывают о том, что со мной происходит, что мне делать», а также висцеральные галлюцинации — ощущает присутствие в теле чего — то постороннего «у меня в животе живут две змеи одна добро другая зло». Так же утверждает, что у него две души «одна прямая, другая обратная, для того, что бы разговаривать». Голосам всегда подчиняется, не может их осушаться. Говорит, что голоса и две, живущие в нём змеи ему мешают жить, он хотел бы от них избавиться.

События прошлого воспроизводит точно. Помнит свою дату рождения; матери, брата помнит числа и месяца дней рождения, а года нет. Новую информацию воспринимает правильно, но способность удерживать эту новую информацию снижена, а воспроизводит полученную информацию с пробелами, то что помнит вспоминает с трудом и неточно. При назывании 7 цифр, сразу повторил их правильно, а через 1 минуту, не мог вспомнить 1 цифру. Врача своего помнит, а курирующих его студентов, уже на следующий день не помнит. Из чего можно сделать вывод, что у больного гипоамнезия. Симптомов «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдалось.

Внимание неустойчивое, легко рассеиваемое, повышенная отвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

При предъявлении 4-х картинок (с тремя предметами относящимися к шитью и ручкой) для выделения лишней выбрал 2 предмета для шитья и ручку, а лишней оказалась швейная машинка. Объяснил так, что те три предмета можно сложить в карман, а машинку нет. Эмоции прямо влияют на суждения. При положительных эмоциях суждения имеют оптимистичный характер, благожелательные, а при отрицательных наоборот. Мышление разноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементами разорванности, резонёрства. Охвачен бредовыми идеями отношения, кажется, что все на него смотрят, обращают на него внимание и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Говорит о своих болезненных переживаниях активно.

Фон настроения снижен. Эмоционально уплощён, холоден, но имеет склонность к вспышкам аффектам высокой степени, возникновение их непредсказуемое, направлены в основном на мать. Потом объяснить своё поведение не может, а напротив показывает свою безграничную любовь к матери. Нередко бывает депрессия, необъяснимая тревога, апатия, слабодушие. Амбивалентен, проявляет неадекватные эмоции, иногда появляется страх перед чужими людьми, боится выйти на улицу.

Нерешительный, не энергичный, нет уверенности в себе, уступчивый, легко внушаемый. Совершает навязчивые действия, всё время поправляет волосы. Пассивный негативизм.

Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию.

Двигательно расторможен, до суетливости. В отделении назойлив, навязчив, к мед. персоналу и больным. Режиму подчиняется формально, тяготится пребыванием в стационаре. Требует к себе особого внимания. Психически больным себя не считает. Лекарство принимает.

Критики к своему состоянию нет.

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Расстройств координации движений, речи, почерка нет. Вегетативная нервная система без патологии.

Невысокого роста, гипостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Патологии со стороны дыхательной и сердечно — сосудистой систем не наблюдается. Физиологические отправления в норме. Аппетит достаточный.

Результаты лабораторных и

1. Лабораторно-клинические исследования.

17.01.99. первично или вторично бак исследование – слизь из зева и носа на дифтерийную палочку – не обнаружено

Эр=4,2х10 12 г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоциты = 5,2х10 9

Э=0%, П=1%, С=57%, Лимф=36%, М=6%

18.01.99. Исследование на я/г – не обнаружено

18.01.99. HbsAg – не обнаружен

18.01.99. Глюкоза крови – 4,7 ммоль/л

19.01.99. Общий биллирубин – 6,6 мг%

19.01.99. Реакция Таката – Ара – 13 ед

· цвет светло жёлтый

· удельный вес 1020

1. Эпителиальные клетки

2. Лейкоциты 2-3-3

3. Эритроциты 0-1-0

1. Лейкоциты 1-1-0

2. Эритроциты 0-0-1

II. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В ходе исследования выявлено нарушение операционной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения. Мышление малопродуктивное, аморфное. Внимание неустойчивое. Мнестические процессы снижены в отношение произвольной памяти, памяти на текущие процессы. Тест Люшера выявляет слабость волевых побуждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нарушение операционной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения. Мышление аморфное, расплывчатое. Слабость волевых побуждений, эмоционально оскуднён.

Диагноз и его обоснование

Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Формирование эмоционального дефекта.

Лечение данного заболевания

1. Строгий надзор.

2. Нейролептики – одна из главных групп современных психотропных препаратов, основной механизм действия которых связан с постсинаптической блокадой дофаминовых рецепторов второго типа – D 2 в ЦНС.

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей - своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. От седативных средств нейролептики существенно отличаются наличием антипсихотической активности, способностью подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.

Фармакологические свойства нейролептиков:

ü купирование психомоторного возбуждения

ü психомоторное седативное действие (подавление эмоций, двигательная заторможенность)

ü антипсихотическое действие (устранение бреда, галлюцинаций, фобий)

ü потенцирование действия наркотических, снотворных, анальгезирующих веществ

ü противорвотное, противотошнотное, противоикотное действия

ü снижение тонуса скелетной мускулатуры

ü гипотермическое действие

ü способность вызывать каталептогенные расстройства (паркинсонизм)

Поскольку по механизму терапевтического действия все антипсихотические средства в принципе одинаковы, выбор лекарственного препарата основывается на особенностях его токсических эффектов. Нейролептики оказывают влияние и на другие рецепторы. Многие побочные эффекты этих препаратов можно предвидеть заранее, зная характер их взаимодействия с a 1 – адренергическими, мускариновыми и гистаминовыми (Н 1) рецепторами. Блокада Н 1 – рецепторов сопровождается увеличением массы тела, седацией и, возможно, гипотензией. Антимускариновые (антихолинергические) эффекты проявляются сухостью во рту, нечёткостью зрения, задержкой мочеиспускания, запорами, тахикардией, а у особо восприимчивых пациентов – когнитивными расстройствами и делирием. Блокада a 1 – рецепторов может привести к ортостатическим расстройствам. Блокада дофаминовых рецепторов связана с развитием экстрапирамидных синдромов и, возможно, поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома.

Основными представителями этой группы являются:

Ø производные фенотиазина – аминазин, трифтазин, этаперазин, тизерцин, сонапакс

Ø производные тиоксантена – хлорпротиксен, тиотиксен

Ø производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол, трифлуперидол

Ø производные дифенил бутилпиперидина – пимозид, флуспирилен

Ø производные индола – резерпин, карбидин, раунатин

Ø производные дибензоксазепины – локсапин

Ø прочие – клозапин (азалептин, лепонекс), сульпирид (эглонил)

Þ Rp . : Sol. Haloperidoli 05% — 1,0

S. По 1 мл 2 раза в день в/м.

Þ Rp . : Dragee Aminazini 0.05 N 30

D.S. Принимать внутрь по 2 драже на ночь, после еды.

Þ Rp . : Tab . Triftazini 0.005 N 50

Клозапин – нейролептик, оказывает выраженное антипсихотическое и седативное действие. Не вызывает экстрапирамидных нарушений; в связи с этим клозапин относят к группе так называемых «атипичных» нейролептиков. Не влияет на содержание пролактина в крови. Оказывает периферическое и центральное холинергическое действие; обладает a — адреноблокирующим действием.

Rp . : Tab . Azaleptini 0.025 N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетке на ночь.

2. Противопаркинсонические холинолитические препараты – циклодол, ридинол, мебедрол, амедин, тропацин

Циклодол – оказывает центральное и периферическое холинолитическое действие. Применяют при экстрапирамидных нарушениях, вызванных нейролептическими препаратами.

Rp . : Tab . Cyclodoli 0.002 № 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

3. Инсулиношоковая терапия – по схеме ежедневно, начиная с 4 ЕД инсулина для инъекций в/м, по нарастающей, прибавляя по 4 ЕД до появления сопора или комы. При появлении сопора дозу инсулина в течение 2 дней не повышают, на 3 день дозу увеличивают на 4 ЕД и продолжают лечение до появления комы. Продолжительность первой комы составляет 5 – 10 минут, после чего кому необходимо купировать. В дальнейшем продолжительность комы увеличивают до 30 – 40 минут. Купируют кому внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы. После выхода из комы больной получает чай со 150 – 200 г сахара и завтрак.

4. Электросудорожная терапия – ускоряет реакцию на антипсихотические препараты. Курс – 5 сеансов по 160 Вт.

Больной для службы в армии не годен. Трудоспособность ограничена.

Ориентирован во всех видах. Контакту доступен. В кабинет к врачу вошёл самостоятельно. Внешне неряшлив. В отделении адаптировался. Время проводит в основном в пределах палаты. Интеллект невысокий, соответствует возрасту и полученному образованию. На фоне эмоциональной холодности появляются аффективные реакции, проявляющиеся плачем, неадекватным смехом, гневом, напряжённостью. Критики к состоянию нет. Назначенное лечение получает. Физиологические отправления в норме.

Значительных положительных изменений в психическом состоянии нет. Лечение несколько изменено: аминазин заменён на азалептин. Режиму отделения подчиняется формально. Участвует в трудовых процессах отделения. Однако деятельность эта непродуктивна. Назойлив, в течение дня неоднократно обращается с вопросами к медперсоналу. Мышление аморфное, расплывчатое, паралогичное. Без суицидальных тенденций. Сон, аппетит достаточны.

В психическом статусе наметилась незначительная положительная динамика. Поведение больного стало более упорядоченное. Однако остаётся неусидчивым, многоречивым. Режим отделения соблюдает формально. Общается с другими больными, смотрит телепередачи. Эмоционально монотонен. Скучает по дому, матери, называя её тем не менее «старая ведьма». Просит о выписке. Появились элементы критики к своим прошлым болезненным переживаниям. Наличие обманов восприятия в настоящий момент отрицает. Физиологические отправления в норме.

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.

Москва «Медицина» 1995 год

2. Harold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD

Москва ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1998 год

3. Морозов Г.В., Шумский Н.Г.

Введение в клиническую психиатрию

Медицинская книга НГМА 1998 год

Современная клиническая психиатрия

Экспертное бюро 1997 год

5. Под редакцией Шейдера Р.

Москва Практика 1998 год

Москва «Медицина» Тоо «Техлит» 1997 год

Клиническая и медицинская психология

Москва«МЕДпресс» 1998 год

Лекарственные препараты в России: Справочник

ЗАО М.: АстраФармСервис 1998 год

Москва Советская Энциклопедия 1978 год

Москва «Медицина» 1991 год

Руководство по медицине

Москва «МИР» 1997 год

Москва «Медицина» 1978 год

13. проф. Гладкова К. И. , доц. Набиркин Г. А.

История болезни. Диагноз направившего учреждения: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Параноидный синдром. Хронический алкоголизм, страница 6

· нарушение мышления (утрата способности к обобщению и сравнению

Психические автоматизмы – «вложенные», «не свои» мысли, нередко императивного характера («покончить с собой»).

Бред воздействия – больная ощущала на себе воздействие демонов (воздействуют на ее мысли, говорят, что незачем жить, заставляют пить).

Параноидная шизофрения непрерывно-прогредиентное течение, средняя активность, синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз параноидной шизофрении ставится на основании:

1 Анамнеза (2 госпитализация по поводу психического заболевания- шизофрении).

2 Наличия синдрома Кандинского-Клерамбо, характерного для этой формы шизофрении.

3 Негативных симптомов (апатическая депрессия и гипобулия).

4 Изменением черт личности: снижение умственной и физической работоспособности.

Непрерывно-прогредиентное течение доказывается:

1 Отсутствием полных ремиссий.

2 Наступление их только после медикаментозного лечения.

3 Постепенное прогрессирование болезни (новые компоненты бредовых и галлюцинаторных расстройств).

Средняя степень активности подтверждается наличием синдрома Кандинского-Клерамбо, не характерного для вялотекущей и злокачественной форм шизофрении. Синдром Кандинского-Клерамбо выделен на основании наличия у больной псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и отношения, а также психических автоматизмов.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с:

1 Реактивным психозом, так как в анамнезе имеется указание на существование психотравмирующей ситуации в семье (смерть матери от эпилептического припадка).

При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: её галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.

Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Больная же не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, её эмоциональная активность снижена, отмечается негативная симптоматика. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

2 Шубообразным течением шизофрении, которое характеризуется приступообразным течением с периодами ремиссии (сопровождаются полным или частичным выздоровлением). У больной нет ремиссий, есть лишь частичное улучшение состояния на фоне проводимого лечения, затем симптоматика появляется вновь, более выражена, присоединяются новые аспекты (новые компоненты бредовых и галлюцинаторных расстройств).

3 Злокачественной юношеской шизофренией для которой не характерно наличие синдрома Кандинского-Клерамбо: псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и отношения, а также психических автоматизмов.

Rp: Haloperidoli 5mg

D.t.d.N.20 in lagenis

S. 2 мг препарата на 1 мл физ. р-ра. Вводить внутривенно утром 10мг, вечером 10 мг.

На данном этапе лечения больная получает 20 мг в сутки, при начале лечения суточная доза была 10 мг.

Галоперидол – нейролептик, производное бутирофенона. Антипсихотическое действие его связано с блокадой ДОФАминовых рецепторов (Д 2), адренорецепторов и рецепторов к серотонину. Место основного действия — мезолимбическая система и восходящая ретикулярная формация. Восстанавливает баланс нейромедиаторов между различными отделами промежуточного мозга. В результате этого замедляются психические процессы, понижается двигательная активность, купируются бред, галюцинации, подавляется мотивация к деятельности и волевая сфера. Снижается тонус скелетной мускулатуры за счет угнетающего дейтсвия на нисходящие отделы ретикулярной формации, которая облегчающе действует на альфа мотонейроны спинного мозга. Снижает температуру тела за счет угнетения центра терморегуляции, при этом снижается основной обмен, двигательная активность. Противорвотное действие осуществляется блокировкой дофаминовых рецепторов в пусковой (триггерной) зоне рвотного центра. Гипотензивное действие опосредовано блокадой a 1 рецепторов, снижения тонуса сосудодвигательного отдела.

Шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром

Псих ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава.docx

1. Баклановская Лина Михайловна
2. 19.12.1958
3. Белинского, 188 – 4
4. Разведена
5. Не работает
6. Инвалид II группы
7. Дата поступления 13.12.2010 вр. 10 30 экстренно. По направлению участкового психиатра
8. DS: шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром.
9. Госпитализация по данному заболеванию 54 по счету.

Родилась вторым ребенком в семье рабочих. Перенесла ряд детских заболеваний. ДДУ не посещала, воспитывалась дома. В школу пошла с 8ми лет. Училась не ровно. С трудом давалась математика. Закончила 10 классов + курсы машинописи и стенографии. В течении жизни работала в УНЦ, в институте Унипромедь, санитаркой в ОММ. Была замужем, имеет 2х сыновей. В настоящее время в разводе. Проживает с младшим сыном. Старший сын страдает психическими заболеваниями. Наследственность отягощена – сестра по линии отца страдает психическими заболеванием

Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, переливания крови отрицает .

Аллергоанамнез спокоен. Из операций отмечает: Тонзилэктомию в 1968 г.

Привычные интоксикации: Курит с 38 лет по 2 – 4 сигареты в день.

Алкоголь, в периодах ремиссии, при нахождении дома, почти каждый день, как минимум стакан пива.

Гинекологически – акушерский анамнез:

(Со слов больной)

Настоящих беременностей – 7

Со слов больной «две беременности «Сняла цыганка. Которая и преследует её сейчас, вымогая деньги»».

Начало заболевание происходило в 1968 году, когда пациентка начала слышать голоса, принадлежащие, по её словам, «мафии». После первого эпизода сильно испугалась и потеряла сознание. Далее болезнь протекала непрерывно- проградиентно. На учете у психиатра с 1968 года. В 1982 году описывает встречи с цыганками, после которых стала слышать их голоса, доносящиеся с улицы (истинные галлюцинации), а так же ощущать на себе их воздействие «они вкладывают мне в голову плохие мысли, не хорошие мысли. Боюсь, что мафия причинит вред сыну» (бред воздействия). Так же отмечала суицидальные желания «хотела себя убить из-за мафии», однако желания не переходили в действия.

В клинической картине – бредовые идеи ущерба, отношения, преследования, воздействия, вербальный галлюциноз. Сформирован параноидный тип дефекта. Инвалид II гр. б/срочно. 53 раза госпитализировалась в психиатрические больницы города. Ремиссии короткие, не стойкие. Последняя госпитализация в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6 с 13.09 по 06.10.2010 г. с диагнозом:

Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Выраженный параноидный тип дефекта.

Была выписана из отделения по движению, так как не вернулась из лечебного отпуска.

После выписки участкового психиатра не посещала, поддерживающую терапию принимала по своему усмотрению, на очередную инъекцию пролонга галоперидола- деканоата не пришла. 13.12.10 пришла на прием к участковому психиатру с жалобами на голоса, страх, тревогу, заявляет, что её «преследуют бандиты, угрожают убить». Направлена на госпитализацию в стационар. Госпитализирована в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6.

А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожный покров телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей в норме. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 2,5 – 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 180 см, вес 76 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

Нижние границы левого легкого:

по l. medioclavicularis- ——-

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя отрицательные.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА

Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Фотореакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Голова правильной формы. Лицо симметричное. Функции остальных черепных нервов без выраженных нарушений. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения чувствительности, двигательных, вегетативных нарушений нет. Статокоординационные пробы выполняет удовлетворительно.

Состояние сознания: ясное. Ориентирована в полном объеме верно. Контакту доступна. Медлительна, заторможена. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в беседе требует побуждения.

Расстройства восприятия: галлюцинации, вербальный галлюциноз.

Слышит голоса «бандитов», «мафии», «цыганок», которые идут с улицы или из коридоров. Голоса часто угрожают причинением вреда как самой пациентке так и её близким. Отсутствие критики к данному вербальному галлюцинозу.

Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Навязчивые состояния — мысли, страхи, влечения, действия. Бред воздействия «Цыганка заменят мои мысли на плохие», навязчивые состояния – плохие мысли «меня мучают нехорошие мысли, что сын умрет». Сверхценные идеи – «главное чтобы дети кушали», множественно повторение в разговоре этой фразы. Критика отсутствует.

Расстройство течения ассоциаций: замедленное. На вопросы отвечает с паузой, требует побуждения к ответам.

Расстройства интеллекта. Запас знаний соответствует образованию.

Требуется время для выполнения простых арифметических задач. Из анамнеза: обучение чему либо протекает сложно, не успевала за сверстниками. Ошибалась в простых арифметических операциях на работе. Мечтала стать машинисткой, с успехом окончила курсы и какое-то время работала по специальности. Уволилась по причине допущенных ошибок в документах.

Gurutestov.ru Гуру в мире тестов На нашем сайте представлены анкеты, тесты, опросники для психодиагностики для Методика экспресс-диагностики невроза К.Хека и Х.Хесса Шкалы: вероятность невроза Назначение теста Диагностика вероятности невроза у испытуемого. Инструкция к тесту Ознакомившись с вопросом или суждением, […]

История болезниНевротическая депрессия Возраст –38лет, 20.04.1954 г.р. Семейное положение - замужем, 2 детей Полученное образование – среднеспециальное, в данный момент не работает. Направлена участковым психиатром Госпитализирована в добровольном порядке Поступила в стационар в четвертый раз. Дата поступления в […]

Атипичная депрессия: симптомы, лечение, диагностика Существует множество видов депрессивных расстройств, один из них «не как все» - это атипичная депрессия. Обычные типы депрессий состоят из трех частей: 1) падение настроения и невозможность испытывать эмоцию радости; 2) негативизм, пессимизм, общее негативное […]

Торможение при шизофрении * Публикуется по изданию: Петрюк П. Т. К изучению клиники простой формы шизофрении // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2011. - № 2. - С. 67–73. Простая форма шизофрении по сравнению с параноидной формой болезни не столь богата яркими отличительными признаками, в связи с чем […]

Конспект занятия для ребенка с синдромом Дауна Дарья Брутчикова Конспект занятия для ребенка с синдромом Дауна Конспект занятия для ребенка с синдромом Дауна. (занятие разработано для детей, не говорящих, но понимающих инструкцию). - научить ребенка квалифицировать предметы по признаку домашние, дикие животные. - […]

СТРЕСС В СПОРТЕ, ЕГО ДИНАМИКА И ИСТОЧНИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Стрессом H.Selye (1936) назвал состояние организма с совокупностью общих, неспецифических изменений, а факторы, вызвавшие это состояние - стрессорами. Автоматическая реакция тревоги состоит из трех последовательных фаз (согласно теории Г.Селье): 1) импульс, 2) […]