Гематология анемии. Что такое анемия

Гематолог (врач-гематолог ) – это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший ординатуру (одна из разновидностей обязательного последипломного образования для врачей ) по специальности гематология. Врачи-гематологи занимаются диагностикой, лечением, а также профилактикой заболеваний крови и кроветворных органов. Кроветворение представляет собой процесс образования клеток крови (лейкоциты , эритроциты , тромбоциты ). Главным кроветворным органом является костный мозг, также кроветворение происходит в селезенке , тимусе (вилочковая железа ), лимфатических узлах.

Как правило, врачи-гематологи работают в гематологических клиниках и больницах, гематологических отделениях, поликлиниках. Также существует большое количество исследовательских центров и институтов, в которых данные специалисты занимаются разработкой и тестированием новых методов диагностики и лечения гематологических заболеваний (заболеваний крови ). В связи с тем, что гематологи часто встречаются со злокачественными заболеваниями крови, появилась такая отдельная специальность как гематолог-онколог. Врачи-гематологи занимаются заболеваниями крови как у детей, так и у взрослых.

Чем занимается гематолог?

Основная часть работы гематолога связана с выявлением (диагностикой ) и лечением разнообразных патологий крови у пациентов. Ими могут быть анемии (состояния, вызванные снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови ), опухоли системы крови, патологии свертывающей системы крови, нарушения процесса кроветворения, порфирии (заболевания, вызванные расстройством обмена некоторых веществ ). Помимо диагностики и лечения заболеваний крови, данный врач еще занимается вопросами, связанными с профилактикой заболеваний крови и реабилитацией гематологических больных.

Гематолог занимается диагностикой и лечением следующих заболеваний и патологических состояний:

• анемии;
• гемобластозы (опухоли системы крови );
• порфирии;
• нарушения системы гемостаза (свертывающая система крови );
• депрессии кроветворения;
• метгемоглобинемии.

Анемии

Анемия – это патологическое состояние, при котором в крови понижается количество эритроцитов и гемоглобина. Анемия достаточно легко выявляется при общем анализе крови , в результатах которого можно заметить характерные для нее изменения. Существует достаточно много типов анемий. Все они отличаются друг от друга как по механизму развития, так и по тяжести, а также происхождению. Анемия может быть как отдельной нозологической формой (самостоятельное заболевание ), так и симптомом других заболеваний. Анемии могут возникать из-за кровопотери (постгеморрагические анемии ), например, при ранениях, язвах желудка , после хирургических операций и др. Причиной анемии может быть недостаток некоторых витаминов и минеральных веществ в организме (железодефицитные , В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии ).

Обнаружение причины анемии и подбор необходимого лечения для каждого конкретного случая порой является очень сложным занятием и не каждый врач-клиницист (например, терапевт, семейный врач, хирург ) способен справиться с такой проблемой. Именно для этого и необходим врач-гематолог. Хотя не всегда для диагностики, лечения и профилактики анемий необходим гематолог. Например, беременным женщинам семейный врач или врач-гинеколог обязательно прописывает препараты железа и некоторых витаминов (например, фолиевой кислоты ). Все это необходимо для профилактики железодефицитной и В9-дефицитной (фолиеводефицитной ) анемий, присутствие которых у будущей мамы может неблагоприятно сказаться на развитии плода. В таких случаях, как правило, консультация гематолога не нужна.

Гемобластозы

Если при анемиях, в некоторых случаях, можно избежать консультации с гематологом, то при гемобластозах этого сделать не получится. Гемобластозы – это группа патологий, объединяющих все опухоли крови. Кроме гематолога в этих патологиях не разбирается никто. Гемобластозы обычно развиваются в результате повреждения ДНК (генетического материала ) клеток крови различными факторами внешней (радиация, интоксикации, инфицирование различными вирусами ) и внутренней (хромосомные аномалии, генные мутации ) среды. Нарушение нормальной последовательности ДНК приводит к неправильному делению и развитию клеток крови, вследствие чего они начинают бесконтрольно размножаться и превращаться в опухоль.

Существуют следующие группы гемобластозов:

• Лейкозы (или лейкемии ), которые представляют собой злокачественные образования, которые первично возникают в костном мозге и состоят из различных видов кроветворных клеток. Все лейкозы, в свою очередь, бывают двух видов – острые (например, острый лимфобластный, острый миелобластный, острый мегакариобластный лейкозы и др. ) и хронические (хронический миелолейкоз, эссенциальный тромбоцитоз, миеломная болезнь , эритремия , хронический моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз и др. ). В первом случае (при острых лейкозах ) опухоль состоит из очень молодых клеток крови (бластов ), во втором – из уже более взрослых. Помимо принципиального разделения на острые и хронические все лейкозы разделяются еще на дополнительные виды, отличающиеся друг от друга по различным параметрам (типу клеток, их характеристикам и др. ).
• Лимфомы – это опухоли из лимфоцитов, пролимфоцитов и лимфобластов (более молодых лимфоцитов ), локализующиеся вне костного мозга (по крайней мере, на первичных этапах развития опухоли ). Лимфомы первично возникают в органах и тканях богатых лимфоидной тканью. Ими могут быть лимфатические узлы, миндалины , селезенка, слизистая оболочка кишечника и др. Известно достаточно много видов лимфом , например, лимфогранулематоз , грибовидный микоз , диффузная крупноклеточная лимфома, лимфома из мелких лимфоцитов, фолликулярная лимфома и др. Все они отличаются друг от друга типом клеток, вовлеченных в опухолевый процесс, а также некоторыми другими признаками.

Порфирии

Порфирии – это группа заболеваний, связанных с нарушением обмена порфиринов в организме. Порфирины являются незаменимыми химическими соединениями, входящими в структуру некоторых ферментов (цитохромы, каталазы, пероксидазы, циклооксигеназы и др. ), гемоглобина (вещество, транспортирующее кислород и углекислый газ в эритроцитах ) и миоглобина (вещество, транспортирующее кислород и углекислый газ в мышцах ). Порфирии являются наследственными заболеваниями. При них в крови и других тканях человека увеличивается содержание порфиринов, которые оказывают на них токсическое действие, в результате чего у него развиваются характерные симптомы (например, фотодерматоз, гемолитическая анемия , судороги , галлюцинации , нарушения чувствительности кожи , боли в животе , тошнота , рвота и др. ).

Наиболее распространенными порфириями являются вариегатная порфирия, болезнь Гюнтера (врожденная эритропоэтическая порфирия ), острая перемежающая порфирия, поздняя кожная порфирия. Порфирия – это достаточно редкое заболевание, поэтому к врачу-гематологу такие пациенты попадают редко. Отчасти, сниженная частота обращаемости также обусловлена тем, что такие больные продолжительное время лечатся у других специалистов, например, неврологов, психиатров, хирургов, дерматовенерологов. Это можно объяснить близкой по специфике к их профессиям симптоматике, которая непременно возникает у пациента, страдающего порфирией.

Нарушения системы гемостаза

Гематолог также может заниматься диагностикой и лечением различных патологий, связанных с системой гемостаза (системой свертывания крови ). Данная система включает в себя три основных компонента – сосудисто-тромбоцитарный (стенки сосудов, тромбоциты ), плазменно-коагуляционный (факторы свертывания крови и антикоагулянты ) и фибринолитический (система фибринолиза ). Нарушение активности даже одного из компонентов системы свертывания влечет за собой развитие серьезных патологий.

Самыми распространенными патологиями системы гемостаза являются:

• тромбоцитопатии – это группа болезней, при которых по каким-либо причинам нарушается функция тромбоцитов;
• тромбоцитопении – это группа патологических состояний, при которых снижается количество тромбоцитов;
• тромбофилии представляют собой заболевания, вызванные наследственным или приобретенным нарушением системы свертывания крови, характеризующиеся повышенным риском тромбообразования;
• ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ) – это состояние, при котором происходит образование множественных микротромбов, а также поражаются все компоненты свертывающей системы крови и микроциркуляция;
• гемофилия – это наследственное нарушение свертывания крови, для которого характерна повышенная кровоточивость, частые спонтанные кровоизлияния во внутренние органы.

Система гемостаза является очень важной, поскольку она не только предотвращает внутренние и внешние кровотечения, но и способствует постоянному поддержанию жидкого состояния крови, циркулирующей в сосудах.

Депрессии кроветворения

Депрессии кроветворения – это целая группа заболеваний, для которых характерно угнетение гемопоэза (кроветворение ), сопровождаемое уменьшением количества кроветворных клеток. В зависимости от того, какой росток костного мозга (структуры, из которых дифференцируются зрелые клетки крови ) поврежден, развивается та или иная форма депрессии кроветворения.

К депрессиям кроветворения относятся следующие патологические состояния:

• Апластическая анемия – это заболевание, которое характеризуется выраженным угнетением роста и созревания кроветворных клеток в костном мозге и панцитопенией (снижение количества всех кровяных клеток ) в периферической крови.
• Агранулоцитозы и нейтропении – это резкое снижение количества лейкоцитов в крови.
• Цитостатическая болезнь – это патологическое состояние, которое возникает на фоне действия на организм цитостатических факторов и сопровождается гибелью делящихся клеток, в том числе клеток костного мозга.

Различают наследственную и приобретенную формы депрессий кроветворения. Наиболее распространенными причинами развития приобретенных депрессий кроветворения являются инфекционные заболевания, радиация, токсическое действие некоторых химических веществ, в том числе и лекарственных средств (цитостатики, некоторые антибиотики ). Часто причины депрессий кроветворения не могут быть выявлены. Клинические проявления депрессий кроветворения могут быть различными в зависимости от вида и количества пораженных ростков костного мозга.

Диагноз депрессии кроветворения основывается на исследовании пунктата (материал, полученный при пункции ) костного мозга и анализа периферической крови (кровь, которая циркулирует по сосудам ). При подозрении на одну из форм депрессий кроветворения необходима консультация врача-гематолога, так как при несвоевременной диагностике и лечении осложнения могут быть очень серьезными.

Метгемоглобинемии

Метгемоглобинемия – это патологическое состояние, при котором концентрация метгемоглобина в крови составляет более 1%. Метгемоглобин представляет собой окисленную форму гемоглобина, в которой железо становится трехвалентным (в норме в гемоглобине железо является двухвалентным ). Механизм возникновения метгемоглобинемии заключается в том, что метгемоглобин связывается с кислородом и блокирует его доставку к тканям, вызывая, таким образом, тканевую гипоксию (недостаточность кислорода в тканях ). Основным симптомом данного патологического состояния является цианоз (синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек ). Наряду с цианозом пациенты жалуются на головные боли , головокружение , тахикардию (учащенное сердцебиение ). Выраженность симптоматики напрямую зависит от концентрации метгемоглобина в крови. Концентрация метгемоглобина выше 70% является летальной для взрослого человека.

Метгемоглобинемии могут быть наследственными и приобретенными. Причинами наследственных метгемоглобинемий могут быть врожденный дефицит или отсутствие метгемоглобинредуктазы (фермент, который превращает метгемоглобин в гемоглобин ), а также М-гемоглобинопатии (синтез аномальных типов гемоглобина в организме ). Приобретенная метгемоглобинемия наиболее часто является следствием отравления продуктами с повышенным содержанием нитратов, химическими веществами и лекарственными средствами (сульфаниламиды, фенацетин, анилин ). Если заболевание вызвано отравлением лекарственным средством, в некоторых случаях лечение состоит только в прекращении приема препарата. В более тяжелых случаях пациенты нуждаются в длительной госпитализации. При метгемоглобинемии большая роль отводится экстренной помощи, которая состоит в максимально быстром введении в организм раствора метиленового синего. Раствор метиленового синего вводится внутривенно и действует достаточно быстро (в течение нескольких часов ).

Как проходит прием врача-гематолога?

Целью визита к гематологу является подтверждение или исключение заболеваний крови и кроветворных органов. Как правило, перед консультацией гематолога нет необходимости в специальной предварительной подготовке.

Прием начинается с расспроса пациента, врача интересует как общая информация о состоянии пациента, так и симптомы гематологических заболеваний. Во время приема пациент рассказывает о жалобах, которые его беспокоят, учитывая все детали.
Важно узнать, когда появились первые симптомы, для того чтобы определить примерное время начала заболевания. Обычно жалобы не являются специфичными и представлены общей слабостью , недомоганием, быстрой утомляемостью, одышкой . Обязательно во время приема врач проверяет состояние кожи и слизистых оболочек. При этом могут быть выявлены бледность кожных покровов, цианоз, наличие высыпаний на коже, гематомы.

Сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ) пациента являются очень важными моментами для постановки правильного диагноза, однако чаще всего этих данных недостаточно и прибегают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Для большинства заболеваний крови существуют четкие диагностические критерии, которые основываются на результатах лабораторных исследований периферической крови и пунктата костного мозга. Врача интересуют также и результаты ранее проведенных исследований, для того чтобы оценить динамику состояния пациента и прогнозировать дальнейшее течение болезни.

Основными методами исследования, которые назначает врач-гематолог, являются:

• исследование периферической крови (клинический анализ крови, биохимический анализ крови , коагулограмма );
• пункция костного мозга с дальнейшим лабораторным исследованием пунктата (миелограмма );
• инструментальные методы исследования – КТ (компьютерная томография ) , рентгенография, сцинтиграфия, МРТ () , УЗИ (ультразвуковое исследование ) и др.

Прием заканчивается постановкой диагноза и назначением лечения. Схема лечения подбирается индивидуально для каждого больного. В сложных случаях схема лечения пациента обсуждается и утверждается на консилиуме врачей. Как правило, лечение пациентов с гематологическими заболеваниями является достаточно длительным, такие пациенты долгое время вынуждены находиться под наблюдением врача.

С какими симптомами чаще обращаются к гематологу?

Несмотря на то, что основным диагностическим критерием заболеваний крови являются результаты лабораторных и инструментальных исследований, именно выявление симптомов заболеваний крови является отправным пунктом, на основе которого определяется диагностическая и лечебная тактика. Как правило, к общим симптомам относятся головные боли, тошнота, рвота, общая слабость, одышка, быстрая утомляемость. Эти симптомы встречаются при большом количестве разнообразных патологий и не являются специфичными только для гематологических заболеваний. Важно выявить все существующие клинические признаки заболеваний, для того чтобы провести дифференциальную диагностику.

Симптомы, с которыми нужно обратиться к гематологу

Симптом	Механизм возникновения	Какие исследования проводятся?	Вероятный диагноз
Бледность кожных покровов	При значительных кровопотерях, нарушении синтеза гемоглобина и эритроцитов, а также патологически ускоренном разрушении эритроцитов происходит снижение уровня гемоглобина или количества красных кровяных клеток (эритроциты ). В результате нарушается насыщение тканей кислородом, кожа становится бледной.	общий анализ крови; биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, трансферрин ); коагулограмма; анализ кала на скрытую кровь; эндоскопические диагностические методы (фиброгастродуоденоскопия , колоноскопия ); пункция костного мозга с последующим исследованием пунктата; определение порфиринов и их предшественников в моче; микроскопия мазка крови.	анемии; гемобластозы; депрессии кроветворения; порфирии.
Кожная сыпь	При нарушении обмена порфиринов происходит их накопление в тканях, в результате чего появляются характерные изменения кожи (гиперпигментация, гипертрихоз, везикулы ), которые усиливаются при воздействии солнечных лучей на кожу. Сыпь геморрагического характера (петехии, пурпура ) появляется при повреждении сосудистой стенки, разрыве капилляров, нарушении нормальной функции тромбоцитов. Инфильтрация кожи бластными клетками (багрово-синюшные пятна, узелки ) проявляется сыпью.	общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма; биохимический анализ крови;	поздняя кожная порфирия; нарушения системы свертывания крови; гемобластозы.
Повышенная кровоточивость	Из-за дефектов сосудистой стенки кровь выходит за пределы кровяного русла. Снижение уровня тромбоцитов в крови, а также нарушение нормальной функциональной активности тромбоцитов также проявляется кровоточивостью. При патологиях гемостаза нарушается активность или снижается количество факторов свертывания.	общий анализ крови; коагулограмма; биохимический анализ крови (кальций ); эндоскопические исследования.	гемобластозы; ДВС-синдром (последняя стадия ); тромбоцитопатии; гемофилия.
Цианоз	Цианоз является проявлением недостаточного насыщения крови кислородом. Высокая концентрация метгемоглобина в крови препятствует нормальной функции гемоглобина (транспорт кислорода к тканям ).	общий анализ крови; общий анализ мочи; пульсоксиметрия (уровень насыщения кислородом гемоглобина ); многоволновая спектрофотометрия.	метгемоглобинемия; ДВС-синдром; депрессии кроветворения.
Зуд кожи	Лейкемическая инфильтрация кожи, которая является скоплением бластных клеток в толще кожи, сопровождается зудом . Скопление порфиринов в коже в результате нарушения порфиринового обмена приводит к повышению чувствительности кожи (особенно к солнечному излучению ). При нарушении порфиринового обмена зуд сопровождается покраснением и отечностью кожи в области воздействия солнечных лучей.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; определение порфиринов и их предшественников в моче.	гемобластозы; порфирии.
Сухость кожи	Сухость кожи наряду с ее шелушением являются следствием нарушения трофики кожных покровов.	общий анализ крови; биохимический анализ крови.	железодефицитная анемия; гемобластозы.
Желтушность кожи и слизистых оболочек	Повышенный уровень свободного билирубина в крови как следствие усиленного разрушения эритроцитов вызывает изменение цвета кожи и слизистых оболочек.	общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости.	гемолитическая анемия.
Увеличение лимфатических узлов	Увеличение лимфатических узлов может быть первичным (воспаление лимфатического узла ) или вторичным (как ответ на заболевание определенных органов ). Лимфатические узлы увеличиваются при развитии в них опухолевого процесса.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ лимфатических узлов; УЗИ органов брюшной полости; пункция лимфатического узла и исследование пунктата; пункция костного мозга;	гемобластозы; метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы.
Увеличение селезенки (спленомегалия )	Процесс разрушения клеток крови, который в норме происходит в селезенке, при некоторых заболеваниях становится ускоренным, что ведет к увеличению селезенки в размерах.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости; пункция костного мозга.	гемолитическая анемия; гемобластозы; В12-дефицитная анемия (редко ); талассемия; серповидноклеточная анемия.
Боли в костях (постоянные или появляющиеся при постукивании или давлении на кость ) и суставах	Боли в костях являются следствием гиперплазии клеток костного мозга, бесконтрольной пролиферации лейкозных клеток.	общий анализ крови; микроскопия мазка крови; радиография плоских костей сцинтиграфия; пункция костного мозга.	гемобластозы; метастазы опухолей в кости.
Лихорадка	Незрелые лейкоциты не способны выполнять свои функции (борьба с инфекционными агентами ). Опухолевые клетки производят цитокины (белковые молекулы ), которые вызывают лихорадку. Повышение температуры происходит при присоединении вторичной инфекции на фоне ослабленного иммунитета .	общий анализ крови; микроскопия мазка крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; пункция костного мозга с исследованием пунктата.	гемобластозы; депрессии кроветворения.
Резкая потеря веса	Резкая потеря веса, как правило, происходит на последних стадиях опухолевых заболеваний. Потеря веса может быть связана с потерей аппетита (особенно после химиотерапии ), нарушениями метаболизма в связи с опухолью.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости;	гемобластозы.
Увеличение печени (гепатомегалия )	Усиленное разрушение эритроцитов в печени приводит к увеличению ее размеров.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи; УЗИ органов брюшной полости; пункция костного мозга.	гемолитическая анемия; гемобластозы.
Частые инфекционные заболевания	В связи с нарушенной функцией клеток крови происходит подавление иммунитета, в связи с чем организм не в состоянии бороться с инфекциями.	общий анализ крови; микроскопия мазка крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови.	гемобластозы; депрессии кроветворения.

Какие исследования проводит гематолог?

В связи с разнообразными проявлениями гематологических заболеваний спектр методов исследования, которые назначает врач-гематолог для выявления или исключения заболеваний крови, является достаточно широким. Абсолютно при всех гематологических заболеваниях проводятся исследования крови на различные показатели. При необходимости проводятся такие диагностические процедуры как пункция, биопсия тканей (костного мозга, лимфатических узлов ), которые обладают высокой информативностью при диагностике заболеваний крови и кроветворных органов. Также часто гематолог назначает большое количество дополнительных лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния организма в целом и системы крови в частности.

Методы исследования, которые проводит гематолог

Исследование	Заболевания, которые можно выявить	Как проводится исследование?
Общий анализ крови	анемии; гемобластозы; порфирии; депрессии кроветворения; нарушения системы гемостаза; метгемоглобинемия.	Для проведения исследования необходима венозная кровь. Забор крови производится утром натощак, для того чтобы исключить возможность появления ложных результатов. Результаты общего анализа крови получают обычно в течение одного дня, но при необходимости (в экстренных ситуациях ) их могут выдать в течение часа.
Общий анализ мочи	нарушения системы гемостаза; анемии; порфирии.	Материалом для исследования служит первая утренняя порция мочи. Для сбора материала для исследования используются специальные контейнеры. Результаты исследования выдаются в течение одного дня.
Биохимический анализ крови	анемии; порфирии; нарушения системы гемостаза; метгемоглобинемия.	Материалом для исследования является венозная кровь, взятая утром натощак. Для гематолога большое значение в биохимическом анализе крови имеют такие показатели как ферритин, уровень сывороточного железа, кальция и др. Также результаты данного метода исследования важны для оценки общего состояния пациента и функционального состояния некоторых органов. Результаты биохимического анализа выдаются в течение одного дня.
Коагулограмма	нарушения системы гемостаза.	Венозная кровь для коагулограммы помещается в специальную пробирку, которая содержит коагулянт (цитрат натрия ). Для правильной интерпретации результатов необходимо предварительно сообщить врачу о приеме препаратов, которые могут оказывать влияние на свертываемость крови. Результаты исследования, как правило, выдаются на следующий день после взятия пробы крови.
Исследование кала на скрытую кровь	анемия.	Материал для исследования собирается в специальный одноразовый контейнер сразу же после акта дефекации. В гематологической практике имеет значение исследование кала на скрытую кровь для диагностики кровотечений, которые могут стать причиной анемии.
Многоволновая спектрофотометрия	метгемоглобинемия.	Материалом для исследования служит венозная кровь. Суть метода состоит в том, что свет, который проходит через пробу крови, поглощается в разных спектральных диапазонах в зависимости от типа гемоглобина.
Определение порфиринов (уропорфирины, копропорфирины ) и предшественников порфиринов (дельта-аминолевулиновая кислота, порфобилиноген ) в моче	порфирии; гемолитическая анемия.	Мочу для исследования собирают в течение 24 часов в емкость, которая является непроницаемой для света и содержит специальный консервант. Повышение уровня порфиринов говорит о наследственном или приобретенном нарушении синтеза гема.
Микроскопия мазка крови	анемии; гемобластозы.	Материалом для исследования служит венозная или капиллярная кровь. Из капли крови готовят мазок на предметном стекле, а затем изучают под микроскопом. Исследование позволяет выявить атипичные или незрелые клетки.
Пункция лимфатических узлов	гемобластозы.	Процедура проводится с помощью специальной иглы. Одной рукой врач фиксирует лимфатический узел, для того чтобы предотвратить его смещение под кожей, а другой рукой проводит пункцию, вытягивая пунктат. Полученный материал отправляется в лабораторию для исследования.
Сцинтиграфия	гемобластозы.	В основе данного метода лежит введение в организм РФП (радиофармацевтический препарат ), меченого радиоактивным маркером и имеющего тропизм к определенным тканям и органам. Специальная аппаратура позволяет выявить гамма-излучение и распределение РФП в организме. Сцинтиграфия позволяет оценить функциональное состояние костного мозга.
КТ (компьютерная томография )	гемобластозы; гемолитическая анемия.	Компьютерная томография – это метод, который позволяет послойно исследовать органы и патологические образования. Для проведения исследования пациента укладывают на специальный стол, который двигается по отношению к сканеру томографа. КТ позволяет оценить состояние лимфатических узлов, недоступных для пальпации.
МРТ (магнитно-резонансная томография )	гемобластозы; гемолитическая анемия.	Перед проведением МРТ следует снять все металлические украшения и детали одежды. Следует отметить, что МРТ противопоказана пациентам с имплантатами, которые содержат металлические детали. Пациента укладывают на кушетку, которая въезжает в аппарат. Важно, чтобы пациент во время исследования оставался неподвижным, чтобы не исказить результаты исследования.
Рентгенография плоских костей	гемобластозы.	Рентгенография представляет собой исследование тканей с помощью рентгеновских лучей. Исследование плоских костей проводится с целью оценки состояния костного мозга. На данный момент рентгенография по частоте использования уступает более современным и информативным методам (КТ, МРТ, сцинтиграфия ).
Пульсоксиметрия	метгемоглобинемия; анемии.	Пульсоксиметрия – это метод исследования, с помощью которого определяется степень сатурации (насыщения ) кислородом гемоглобина с помощью пульсоксиметра. Датчик пульсоксиметра надевается, как правило, на палец или мочку уха. Результат выдается моментально, на экране аппарата отображается насыщение кислородом крови в процентах. Уровень сатурации ниже 94% говорит о гипоксии и необходимости незамедлительно найти причину проблемы и устранить ее.
УЗИ органов брюшной полости	гемолитическая анемия; гемобластозы.	Данное исследование следует проводить натощак. На кожу исследуемой области наносят специальный гель. Датчик аппарата располагают перпендикулярно исследуемой области, результат отображается на мониторе. В гематологии УЗИ особенно важно для исследования состояния печени, селезенки, лимфатических узлов. Результат УЗИ выдается практически сразу после исследования.
УЗИ лимфатических узлов	гемобластозы; метастазы опухолей в лимфатические узлы.	Для проведения УЗИ лимфатических узлов не требуется специальной предварительной подготовки. Во время исследования врач определяет количество, размеры, форму, утолщение капсулы, структуру лимфатических узлов. УЗИ лимфатических узлов позволяет уточнить причину их увеличения, при наличии опухолевого процесса уточнить стадию заболевания.
Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия )	постгеморрагическая анемия.	Основной целью данных исследований в гематологии является обнаружение желудочно-кишечных кровотечений , которые нередко ведут к развитию анемии.
Пункция костного мозга	анемии; гемобластозы; депрессии кроветворения.	Пункция костного мозга может быть проведена только врачом. Процедура проводится с помощью специальной иглы. Пункция может быть проведена как с обезболиванием, так и без него. Как правило, костный мозг для исследования получают в области грудины или подвздошной кости. Результатом исследования пунктата костного мозга является миелограмма, в которой описан как количественный, так и качественный состав клеток миелоидной ткани (кроветворная ткань костного мозга ).

Какими методиками лечит врач-гематолог?

В зависимости от типа патологического состояния, обнаруженного у пациента, гематолог определяет схему лечения. Длительность лечения является индивидуальной в каждом случае и напрямую зависит от заболевания, состояния пациента, типа назначенного лечения, ответа организма на лечение. В зависимости от нозологической формы, от степени тяжести заболевания лечение может быть проведено как в стационаре (в больнице ), так и амбулаторно (в поликлинике ) под наблюдением гематолога.

Наиболее часто врач-гематолог назначает следующие методы лечения:

• хирургическое лечение заключается в удалении органов (спленэктомия ) или патологических образований (удаление опухоли );
• трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга и периферической крови проводится с целью остановки патологического кроветворения с помощью донорских клеток с нормальной функцией и восстановления гемопоэза (кроветворения );
• химиотерапия – это метод лечения, суть которого заключается во введении в организм цитостатических (нарушающих процессы роста и размножения злокачественных клеток ) или цитотоксических (вызывающих некроз опухолевых клеток ) препаратов;
• лучевая терапия (радиотерапия ) основывается на использовании ионизирующей радиации для борьбы со злокачественными опухолями;
• поддерживающее лечение имеет большое значение, так как некоторые методы лечения гематологических заболеваний обладают серьезными побочными эффектами, которые причиняют дискомфорт больным и ухудшают качество жизни;
• антибактериальная терапия гематологическим больным нередко назначается в связи с тем, что при снижении иммунитета организм становится более восприимчивым к различным инфекциям;
• трансфузионная терапия часто применяется в гематологической практике и заключается в переливании крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, криопреципитат );
• гормональная терапия состоит чаще всего в назначении глюкокортикоидных гормонов для иммунодепрессии (подавление иммунных реакций );
• медикаментозное лечение , направленное на восполнение дефицита некоторых элементов в организме, коррекцию работы свертывающей системы крови и метаболизма некоторых веществ.

Для того чтобы комплексно воздействовать на патологию, обычно врачи назначают одновременно несколько терапевтических методов, которые дополняют друг друга и повышают эффективность лечения.

Методы лечения, которые назначает врач-гематолог

Заболевание	Основные методы лечения	Механизм лечебного действия	Примерная длительность лечения
Анемия	препараты железа для перорального приема (сорбифер, феррум лек, актиферрин ) и для парентерального введения (в случаях замедленного всасывания через пищеварительный тракт ).	Прием препаратов железа способствует восстановлению запасов данного микроэлемента в организме.	Лечение продолжается вплоть до нормализации уровня гемоглобина в крови, после чего рекомендуется продолжить лечение еще на 4 – 6 месяцев (для нормализации уровня ферритина ). Как правило, при нормальном ответе организма на лечение нормализация уровня гемоглобина происходит в течение 1 – 2 месяцев.
	глюкокортикостероиды (преднизолон ).	Назначаются при гемолитических анемиях в связи с их иммуносупрессивным эффектом.
	витамины (цианокобаламин, фолиевая кислота ).	Происходит восполнение запасов данных элементов в организме.
		Проводится в тяжелых случаях для предотвращения анемической комы (осложнение анемии, при котором происходит поражение головного мозга из-за длительного дефицита кислорода ).
	спленэктомия.	Способствует остановке процесса разрушения эритроцитов, происходящего в этом органе.
	иммуносупрессоры (циклофосфамид, азатиоприн ).	При аутоиммунной гемолитической анемии подавляют иммунитет и выработку аутоиммунных антител, которые повреждают нормальные ткани организма.
	трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга.	Способствует восстановлению кроветворной функции костного мозга (при апластической анемии ).
Гемобластозы	химиотерапия.	Способствует подавлению роста и пролиферации опухолевых клеток. Цитостатические препараты назначаются с целью достижения полной ремиссии (стойкое ослабление или исчезновение симптомов ) заболевания и закрепления достигнутого эффекта.	Как правило, лечение гемобластозов является длительным, пациенты могут принимать несколько лет подряд. Даже после достижения полной ремиссии возможны рецидивы (повторные обострения ) заболевания.
	трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.	Происходит нормализация гемопоэза.
	трансфузии крови или ее компонентов.	Переливание тромбоцитарной массы назначают для профилактики геморрагических осложнений, для профилактики анемического синдрома проводят трансфузии эритроцитарной массы.
	радиотерапия.	Способствует разрушению ДНК раковых клеток и прекращению их размножения.
	антибиотикотерапия.	Используется для профилактики инфекционных осложнений.
Порфирии	стимуляторы гемопоэза (аргинат гема ).	Устраняют дефицит гема, ингибируют чрезмерную активность синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты. В результате концентрация порфиринов в крови уменьшается, а их выделение с мочой увеличивается. Назначается также для купирования приступа острой порфирии.	Средняя длительность лечения составляет 2 – 4 недели. Далее следует реабилитационный период, который длится 3 – 5 месяцев. При отсутствии порфириногенных факторов (ведущих к развитию порфирии ) риск повторного появления приступов минимален.
	производные пиримидина и тиазолидина (фосфаден, рибоксин ).	Стабилизируют метаболизм порфиринов в организме.
	аналоги альфа-меланоцитстимулирующего гормона (афамеланотид ).	Способствуют снижению частоты реакций на ультрафиолетовое облучение.
	энтеросорбирующие средства (активированный уголь ).	Препятствуют всасыванию порфиринов в кишечнике.
	переливание эритроцитарной массы.	Переливание эритроцитарных масс в избыточном количестве способствует подавлению эритропоэза (образование эритроцитов ).
		Защищают ткань печени от повреждений при печеночной порфирии.
	углеводная нагрузка (препараты декстрозы, глюкозы ).	Снижают уровень накопления порфиринов в организме.
Нарушения системы гемостаза	кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота, витамин K, этамзилат ).	Оказывают антигеморрагическое (кровоостанавливающее ) действие.	Длительность лечения напрямую зависит от формы нарушения системы гемостаза и может составлять от нескольких дней и вплоть до пожизненного приема препаратов.
	антиагреганты (ацетилсалициловая кислота или аспирин ).	Происходит снижение агрегации (склеивание ) тромбоцитов, что препятствует образованию тромбов .
	переливание крови и ее компонентов (тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса, факторы свертывания крови ).	Производится в целях профилактики геморрагических и инфекционных осложнений. Также происходит восстановление гемодинамики (движение крови в сосудах ) и гемостаза.
	антикоагулянты (гепарин ).	Оказывают угнетающее влияние на процесс свертывания крови, а также предотвращают образование тромбов.
	тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа ).	Происходит лизис (растворение ) тромбов и восстановление гемодинамики.
Депрессии кроветворения	гемотрансфузии.	Происходит устранение гемодинамических нарушений, выраженной анемии, гипоксии тканей.	Длительность лечения обычно составляет 2 – 4 недели, после чего следует период восстановления.
	трансплантация гемопоэтических клеток.	Стимулирует нормализацию гемопоэза.
	спленэктомия.	Способствует подавлению процесса разрушения эритроцитов, происходящего в селезенке.
	иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидные гормоны, антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулин, циклоспорин, циклофосфамид ).	Иммуносупрессивная терапия обладает не только иммунодепрессивным эффектом, но также и стимулирует гемопоэз.
	стимуляторы образования лейкоцитов (лейкоген, филграстим, дикарбамин ).	Способствуют ускорению восстановления гемопоэза, стимулируют созревание и дифференцировку клеток крови.
Метгемоглобинемии	раствор метиленового синего (внутривенное введение ).	Метиленовый синий применяется для экстренной помощи при метгемоглобинемии. В лечебных дозах введенный внутривенно метиленовый синий восстанавливает метгемоглобин в гемоглобин, нормализуя его транспортную функцию.	При легкой степени тяжести болезни пациентов могут выписать через несколько часов после проведения процедур дезинтоксикации и наблюдения. В тяжелых случаях пациенты нуждаются в более длительной госпитализации. У детей лечение может быть более длительным, при неэффективности лечения предполагают наличие наследственных нарушений.
	трансфузия эритроцитарной массы.	Проводится в тяжелых случаях, при выраженной интоксикации.
	аскорбиновая кислота и рибофлавин в больших дозах.	Данные препараты способствуют снижению уровня метгемоглобина.

Во время лечения, как правило, гематолог назначает лабораторные исследования для оценки динамики состояния пациента и ответа организма на лечение. При необходимости в схему лечения вносят поправки. После окончания курса лечения пациенты остаются под наблюдением гематолога длительное время, периодически консультируются в связи с риском рецидивов (повторное появление ) заболевания даже спустя длительное время после лечения.

Малокровие (греч. αναιμία, анемия) — анемический синдром, являет собой совокупность болезненных состояний, манифестирующихся снижением количества эритроцитов и/или гемоглобина (Hb) в крови. Термин «малокровие» сейчас употребляется нечасто: ему на смену пришел термин «анемия», однако в научно-популярной литературе он применяется довольно интенсивно. Клинические проявления малокровия обусловлены недостаточным снабжением органов и тканей организма человека кислородом, ведь гемоглобин является его главным переносчиком. Поэтому степень тяжести малокровия принято определять по содержанию Hb. Малокровие у женщин устанавливают при уровне Hb < 120 г/л, у беременных после 20-й недели малокровию соответствует уровень Hb < 110 г/л, у мужчин — < 130 г/л.

Малокровие может выступать и самостоятельной нозологией, но, по преимуществу, является осложнением течения целого ряда других заболеваний . Различными видами малокровия страдает каждый пятый житель планеты. При этом большинство из них — лица женского пола. Подавляющее большинство случаев малокровия обусловлены недостатком железа в организме.

Причины малокровия

Известны следующие причинные факторы малокровия.

I. Значительные кровопотери вследствие: геморроидального кровотечения, рака кишечника , язвы желудка и 12-перстной кишки , обильных месячных кровотечений у женщин, ранений; кровотечений из легких, носа, матки , почек.

II. Нарушение процесса кроветворения вследствие: сниженной секреторной функции желудка, недостатка железа в пище, пубертатного возраста у девочек, генетической предрасположенности, отравления различными токсинами, дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, действия ионизирующего излучения.

III. Чрезмерное гибель эритроцитов по причине наследственной предрасположенности, аутоиммунных заболеваний , отравления соединениями меди, свинца, мышьяка, пчелиным и змеиным ядами.

Степени тяжести малокровия

1. Легкая — Hb в пределах 120-100 г/л у женщин и 130-100 г/л у мужчин;
2. средняя — Hb в пределах 99-80 г/л;
3. тяжелая — Hb в пределах 79-65 г/л;
4. крайне тяжелая (жизнеугрожающая) — Hb < 65 г/л.

Многие женщины молодого возраста хорошо адаптированы к низкому уровню гемоглобина, что может быть обусловлено индивидуальными особенностями организма, однако этот факт не исключает необходимости определить причину малокровия.

Малокровие тяжелой и крайне тяжелой степени требует обследования и лечения в условиях стационара, а также консультации врача-гематолога.

• бледность кожи , конъюнктивы, верхнего нёба;
• тахипноэ;
• увеличение частоты, глубины и ритма дыхания;
• пониженная температура тела;
• затруднения при проглатывании сухой пищи;
• снижение эластичности кожи;
• извращение вкуса;
• хейлит;
• глоссит;
• аменорея;
• желтушность кожи , склер и видимых слизистых;
• увеличение селезенки.

Диагностика малокровия

Выявление малокровия основывается на анализе жалоб больного, данных его объективного осмотра, анализе крови . Уточнение причины малокровия проводиться рядом дополнительных исследований. В крови анализируются следующие параметры:

Эритроциты (RBC)

Осуществляют транспортировку O 2 из легких в ткани, а в обратном направлении — CO 2 . Референсные значения: женщины 3,5-5,1×1012/л; мужчины 4,0-5,6×1012/л.

Повышение количества RBC:

• дефицит O 2 в тканях;
• реактивные эритроцитозы;
• обезвоживание.

Понижение количества RBC:

• анемии;
• острая геморрагия;

Ретикулоциты (Ret)

Это эритроциты, не достигшие зрелости. Референсные значения: 0,2-2,0 % (25-85×109/л).

Повышение уровня Ret:

• гемолиз;
• потеря крови;
• В12-дефицитная анемия после начала лечения.

Понижение уровня Ret:

• гипопластическая анемия;
• нелеченная В12-дефицитная анемия.

Гематокрит (Hct)

Это объем эритроцитов в цельной крови. Референсные значения для женщин 33-44 %, для мужчин 38-49 %.

Повышение Hct:

• эритроцитозы;
• уменьшения объема циркулирующей плазмы;
• обезвоживание.

Понижение Hct:

• анемии;
• увеличение объема циркулирующей плазмы;
• накопление жидкости в организме.

Средний объем эритроцита (MCV)

Данный параметр измеряется в кубических микрометрах (мкм 3) или фемтолитрах (фл). Референсные значения: мужчины 80-94 фл; женщины 81-99 фл.

Изменения в патологии:

• MCV < 80 фл — железодифицитная анемия , талассемия, сидеробластная анемия;
• 80 фл < MCV < 100 фл — апластическая анемия, гемолитическая анемия , гемоглобинопатия, постгеморрагическая анемия;
• MCV > 100 фл — фолиеводефицитная анемия, B12-дефицитная анемия.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Этот параметр характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином, анализируется исключительно совместно с MCV, MCHC, ЦП. Референсные значения: 27-31 пг.

Повышенное содержание MCH:

• мегалобластические анемии;

Пониженное содержание MCH:

• гипохромные железодефицитные анемии;
• анемии при онкологической патологии .

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Данный параметр применяется при отличительной диагностики анемий. Норма 33-37% или 20,4-22,9 ммоль/л.

Повышение концентрации MCHC:

• гиперхромные анемии.

Понижение концентрации MCHC:

• гипохромные железодефицитные анемии.

Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW)

Параметр отражает разнородность объема эритроцитов. Референсные значения: 11,5-14,5%. Повышение уровня RDW бывает при анемиях, дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты, после гемотрансфузий.

Цветовой показатель (ЦП)

Отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците, соответствует MCH. Референсные значения: 0,85-1,05.

Изменения в патологии:

• ЦП < 0,8 — железодефицитная анемия, талассемия, гемоглобинопатия, отравление свинцом, нарушение синтеза порфиринов;
• ЦП > 1,1 — мегалобластные анемии, гипопластические анемии, хронические гемолитические анемии, сидеробластные анемии, острые постгеморрагические анемии, анемии при циррозе печени, гипотиреозе , применении некоторых лекарственных препаратов .

Лечение малокровия

Лечение малокровия обусловленного кровопотерей, проводится путем ее возмещения изотоническим растворами хлорида натрия, глюкозы, полиглюкина. С целью остановки кровотечения назначают гемостатические средства: тромбоцитную массу, аминокапроновую кислоту. В стационарных условиях переливают препараты крови и кровезаменители, адекватно объему кровопотери. Массивная, жизнеугрожающая кровопотеря требует переливания донорской крови. Потом возможно применение препаратов железа длительное время. Прогноз определяется продолжительностью геморрагии, количеством излившейся крови, заместительными возможностями организма.

Лечение малокровия при нарушениях процесса кроветворения вследствие дефицита железа проводят препаратами железа, при недостатке витамина B12 — внутримышечным введением цианокоболамина, а при фолиево-дефицитных анемиях назначают фолиевую кислоту per os. Если же было воздействие ионизирующего излучения, действие токсинов, то переливают эритроцитную и тромбоцитарную массы, назначают кортикостероиды и анаболические стероиды, иммунодепрессанты, проводят удаление селезёнки, трансплантацию костного мозга. Прогноз благоприятный.

Лечение малокровия при чрезмерном разрушении эритроцитов проводят глюкокортикоидными гормонами, иммунодепрессантами. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии эффективно переливание эритромассы. Часто проводится спленэктомия. Прогноз также благоприятный.

Профилактика малокровия

В первую очередь, следует соблюдать здоровый образ жизни, иметь полноценное и сбалансированное питание. Из продуктов питания рекомендуются красное нежирное мясо, желательно говяжье, печень, пшенная, гречневая, овсяная, ячневая каши, горох, фасоль, фрукты, лесные и садовые ягоды, овощи, зелень. Следует воздерживаться от продолжительного контакта с ядовитыми веществами, ионизирующим излучением. Контингенту из групп риска с профилактической целью возможно назначение витаминов группы B, препаратов железа, фолиевой кислоты.

• Консультация терапевта.
• Консультация гинеколога.
• Консультация хирурга.
• Консультация гематолога.

АНЕМИИ

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

У мужчин: эритроцитов 4,5 млн. гемоглобин 140 г/л;

У женщин: эритроцитов 4,2 млн. гемоглобин 120 г/л.

Запасы железа в организме составляют 6-8 г, из них 3 г. входят в состав гемоглобина, 2 г. в состав миоглобина и цитохромов, 0,8 г. (0,4 г. у женщин) - в депо в виде ферритина и гемосидерина.

Железодефицитная анемия - снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. До развития анемии у большинства больных имеется латентный период дефицита железа.

Классификация

1. Хроническая постгеморрагичекая железодефицитная анемия.

2. Железодефицитная анемия, связанная с недостаточным исходным уровнем железа у новорожденных (и в раннем детском возрасте).

3. Связанная с повышенным потреблением железа. Чаще в период полового созревания. В этом случае без кровопотери.

4. Связанная с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей.

5. Связанная с нарушением транспорта железа (дефицит трансферина).

Наиболее частая причина - кровопотеря длительная и постоянная.

В норме всасывание железа ограничено 1-1,3 мг/сут.- у женщин и 1-1,5 мг/сут. у мужчин. иногда при повышенном потреблении, до 2 мг. Если в сутки теряется более 2 мг - дефицит. Физиологические потери железа у мужчин до 1 мг., у женщин - больше. От 10 до 25% женщин за время менструации теряют 40 мг. Суточная потребность у женщин 1,5 - 1,7 мг при месячных в 30 мл. При более обильных 2,5-3,5 мг. В этом случае не может всосаться достаточное для компенсации количество железа; за месяц потеря 15-20 мг, за 10 лет 1,8-2,4 г. Каждая беременность, роды и лактация - потеря 700 - 800 мг. В 3-4 родах уже появляется скрытый дефицит железа, может перейти в явный.

У мужчин основная причина - кровопотеря из ЖКТ при язвенной болезни, эрозии, опухоли желудка, дивертикуле, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, глистной инвазии, опухоли толстого кишечника. Также при кровопотере в замкнутое пространство: легочный гемосидероз, эндометриоз. Хронический гастрит: всасывание железа практически не нарушается, роль невелика. Может быть вторичным. Нарушение всасывания может быть при энтеритах и обширных резекциях тонкой кишки.

Скрытый дефицит железа - уровень железа в депо понижен, но содержание железа в гемоглобине остается нормальным. Это состояние важно своевременно выявить:

б) можно ввести больному десферал - уровень появившегося в моче железа будет мал.

Некоторые считают, что скрытый дефицит железа клиники не дает, другие описывают симптомы: слабость, сонливость, раздражительность. Это объясняется тем, что железа мало в цитохромах, и ЦНС получает мало кислорода.

При явном дефиците железа и железодефицитной анемии: пролиферативные процессы в костном гене нарушены, но клетки получают меньше гемоглобина. Анемия развивается, если уровень сидерофилина плазмы насыщен железом меньше, чем на 15% от нормы. Снижен также цветовой показатель (гипохромная анемия), может быть и недостаточность эритропоэза - возникает эритроцитопения.

Клиника

Недостаток кислорода, от этого прежде всего страдает головной мозг: общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, особенно в душных помещениях.

Сидеропенический синдром: кожа становится сухой, тусклой, ногти в виде часовых стекол. Волосы тусклые, секутся. Может быть мышечная слабость, не соответствующая степени анемии. Может быть ангулярный стоматит. Со стороны языка глоссит: покраснение, боли в нем, атрофия сосочков, симптомы дисфагии. Может быть учащенное мочеиспускание, ложные позывы на него. Извращение вкуса: мел, известь, земля, зубной порошок, уголь, песок, глина, сырая крупа, тесто, сырой мясной фарш. Нередко пристрастие к запахам бензина, керосина, мазута, иногда даже мочи.

Лабораторная диагностика

Гипохромная анемия: снижение гемоглобина ниже 110 г/л, вплоть до 20-30. содержание эритроцитов иногда в норме, но чаще снижено вплоть до 1,5 млн. Цветной показатель < 0,8. Анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов в норме или слегка повышено. При стернальной пункции снижено содержание сидеробластов (их в норме 20-40%), у больных < 15%. Содержание железа в сыворотке крови в тяжелых случаях 2-5 мкмоль/л (норма 12,5-30). Общая железосвязывающая способность сыворотки крови повышается (в норме 30-80).

Десфераловый тест - определение запасов железа в организме: вводят 500 мг десферала и определяют содержание железа в суточной моче (в норме 0,8-1,3 мг). У больных содержание железа в моче значительно ниже, иногда до 0,2 мг.

Лечение

Основные принципы: Диета. Ею невозможно устранить дефицит железа.

Гемотрансфузии только по жизненным показаниям! Лечение препаратами железа, все витамины играют вспомогательную роль. Лучше всего препараты железа внутрь. Хорошо всасываются лактат, сульфат и карбонат железа. Из группы лактатов: гемостимулин, но там есть остатки крови и MgSO-4 - плохо переносится. Ферроцерон - раздражает слизистую оболочку мочевыводящих путей. Сульфаты: феррокаль 2 и *3 раза в день, феррамид, ферроплекс.

Пролонгированные формы: феоспан, ферумградумет. Лечение до нормализации показателей крови. Затем поддерживающая терапия еше 2-3 месяца, чтобы создать депо железа.

Парентрально вводить при выраженом дефиците и желании получить эфект быстрее, а также при плохой переносимости пероральных препаратов железа: феррумлек в/в, в/м, жектофер, фербитол в/м - при введении долго не рассасывается.

Профилактика: Всем женщинам, у которых месячные продолжаются более 5 дней, в течении 7-10 дней препараты железа. Также постоянным донорам. Лицам с малыми, но постоянными кровопотерями.

В 12 - ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Описана впервые в середине 19 века. В 1929 г. Кастл показал, что мясо, обработанное желудочным соком, оказывает лечебное действие. Высказал предположение, что в мясе внешний фактор, в соке - внутренний. в 1948 г. открыт витамин В 12 .

В 12 нужен для нормального синтеза ДНК кроветворных клеток и клеток, желудочно-кишечного тракта; также участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. При нарушении синтеза жирных кислот происходит нарушение синтеза миелина, при нарушении распада - накопление в нервных клетках токсической метилмалоновой кислоты. В 12 активирует фолиевую кислоту - она играет роль в синтезе тимедина. Фолиевая кислота способствует мобилизации В 12 из депо, затем происходит его истощение и фуникулярный миелоз. Внутренний фактор необходим для всасывания В 12 , но в желудке он связывается не с внутренним фактором Кастла, а с R-протеином, и поступает в двенадцатиперстную кишку, где и расщепляется; В 12 освободившись от протеина, соединяется с внутренним фактором Кастла. В тонкой кишке он соединяется со специальными рецепторами для внутреннего фактора Кастла. После всасывания В 12 связывается с белком транскоболамином II, переносится в печень и костный мозг; суточная потребность в В 12 около 3-5 мкг. Для истощения запаса необходимо 3-4 года.

Причины заболевания

1. Нарушение секреции внутреннего фактора в результате атрофии слизистой оболочки желудка из-за:

а) наследственной предрасположенности;

б) токсического поражения желудка;

в) образования аутоантител к париетальным клеткам желудка;

г) вследствие гастроэктомии.

2. Поражение тонкой кишки: отсутствие рецепотров для присоединения фактора Кастла, при тяжелом хроническом энерите, удалении части тонкой кишки.

3. Конкурентное поглощение витамина В 12 в кишечнике широким лентцом, микробами, при синдроме слепой петли при операции на тонкой кишке.

4. Полное исключение продуктов животного происхождения.

5. Нарушение секректорной функции поджелудочной железы при недостатке ферментов, нарушение отщепления R-протеина.

6. Врожденный дефект транскоболаминя II. Это крайне редко.

Клиника

Развивается постепенно общая слабость, недомогание. Легкая истеричность. Одутловатость лица. Снижение аппетита и поносы вследствие ахилии. Боли в языке, "лакированный" язык без сосочков, онемение конечностей. снижение или повышение чувствительности, парестезии, синдром "хождения по мягкому ковру", Иногда нижний парапарез. Нарушения психики, памяти.

В крови анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Цветной показатель > 1 (1, 1-1,2). Анизоцитоз. Пойкилоцитоз. Склонность к макроцитозу.

Тельца Жоли и кольца Кебота (остатки ядра). Полисегментарность нейтрофилов (в 60% нейтрофилов, а в норме полисегментарность < 2О%).

Биохимически: повышение билирубина, в основном непрямого, так как эритроциты неустойчивы, легко гемолизируются, иногда увеличение селезенки, тахикардия.

Перед лечением витамином В 12 обязательно проводить стернальную пункцию: выявляют миелобласты. снижение содержания ретикулоцитов.

В 12 - фолиеводефицитная анемия - болезнь пожилого и старческого возраста. В 60-70 лет О.5-1% населения, в возрасте 30-40 лет 1 человек на 5 тыс. Выявление метилмалоновой кислоты в моче: она не меняется при дефиците фолиевой кислоты и увеличивается при дефиците В 12 .

Лечение

500 мкг (допустимо до 1000 мкг) В 12 ежедневно, или 500 мкг оксикоболамина через день под контролем ретикулоцитов. после нормализации крови 500 мкг 1 раз в неделю в течение 3 недель, затем пожизненно по 20 инъекций по 500 мкг в год (1 раз в 2 недели с 2-х месячным перерывом). Больной обязательно должен стоять на учете у гематолога.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Этиология :

1. Радиация.

2. Цитостатическая терапия.

3. Медикаменты: антитиреоидные препараты (мерказолил), метилтиоурацил, амидопирин, противотуберкулезные препараты, левомицетин.

4. Анемия Фанкони - врожденная недостаточность развития костного мозга.

5. Миксидема.

б. Тимома.

Патогенез

1. Страдает стволовая клетка костного мозга - цитостатическая миелотоксическая гипоплазия.

2. Появление антител - аутоиммунный механизм.

3. Т-лимфоциты могут уничтожать собственные клетки костного мозга.

4. Дефекты стромы костного мозга.

Страдают следующие ростки: гранулоцитарный, эритроцитарный, тромбоцитарный.

Клиника

1. Анемия может быть очень тяжелой. Гемоглобин может падать до 15 ЕД, бледность, слабость, одышка, утомляемость, тахикардия. Может появиться функциональный систолический шум (анемический). Анемия чаще гипохромная.

2. Геморрагический диатез: вследствие тромбоцитопении проявляется кровотечениями (носовыми, полостными, в местах инъекций).

3. Присоединение инфекции: некротическая ангина, нередко именно с нее начинается заболевание. Стоматит.

Заболевание неуклонно прогрессирует, прогноз крайне неблагоприятный.

Дифференциальный диагноз

Проводится с заболеваниями, протекающими с панцитопенией:

Острый лейкоз, в крови есть бластные клетки: много бластных форм в костном мозге: увеличение печени, селезенки, лимфоузлов; при анемии костный мозг, наоборот, бедный клеточными элементами, пустой. В срезах костного мозга увеличено содержание жировой ткани. В норме - 50% жировых клеток.

Лечение

Госпитализация в специализированное учреждение. Больного помещают в палату с повышенным давлением атмосферного воздуха с целью изоляции его от инфекции. Активнейшая антибактериальная терапия, когда количество лейкоцитов периферической крови снижается до 1000 в мкл. В этом случае опасна даже сырая пища, необходимо давать вареную.

Цепорин и др.антибиотики.

Специфическая терапия: пересадка костного мозга, но это чревато большими иммунологическими конфликтами, с реакциями по типу:

а) трансплантат против хозяина,

б) хозяин против трансплантата.

Поэтому перед пересадкой костного мозга больные получают анти-Т-лимфоцитарный глобулин, а также циклофосфан и глюкокоротикоиды.

Цитостатики дают только в тех случаях, когда уверены, что гипоплазия связана с действием Т-лимфоцитов: циклофосфан, имуран, 6 меркаптопурин.

5. анаболические стероиды: ретаболил 1,0 в/м 1 раз в неделю, курс до 6 месяцев, так как эффект развивается медленно. Механизм действия:

а) стимулирует гемопоэз,

б) действует на макрофагов через повышение выработки колонийстимулирующего фактора.

6) соли лития также усиливают выработку макрофагами КСФ - карбонат лития 0,3 * 3 раза.

7) Витамины В 6 , В 12 .

8) Переливание крови, лейкоцитарной взвеси.

9) Иногда прибегают к спленэктомии.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

Изолированное поражение гранулоцитопоэза, резкое снижение или полное отсутствие в периферической крови нейтрофильных лейкоцитов. Случаи заболевания увеличиваются с каждым годом.

Этиология

1. Медикаменты: цитостатики, амидопирин, фенацетин, антитиреоидные препараты, сульфаниламидные препараты, противодиабетические пероральные средства, противоревматические средства, резохин, делагил, хлорахин.

2. Лучевая энергия, в том числе и при лучевой болезни.

3. Органические растворители (бензол и др.).

4. Как казуистика: алиментарный фактор - несвежее проросшее зерно.

5. В некоторых случаях прослеживается связь с вирусными заболеваниями, тяжелыми стрептококковыми инфекциями.

6. Иногда есть связь с наследственностью.

По патогенезу агранулоцитоз бывает аутоиммуный и миелотоксический.

Аутоиммуный агранулоцитоз. Благодаря аутоиммуным реакциям повышается чувствительность нейтрофилов к некоторым препаратам, повреждаются клетки, в них образуются антигены или гаптены - активируется иммунная система, начинают вырабатываться антитела. Образуются комплексы АГ+АТ+комплемент --> лизис клетки, клетки агглютинируются между собой, секвестрируются в селезенке и остаются там. Стволовые клетки страдают меньше, чем периферические. Процесс развивается бурно, но характерно и быстрое обратное развитие. Миелотоксический агранулоцитоз. Фактор действует на стволовые клетки-предшественники гранулоцитопоэза. Прежде всего пустеет костный мозг, исчезают гранулоциты, затем процесс переходит и на периферическую кровь. Развивается более медленно, но выход больных из этого состояния затруднен.

Клиника

Острое начало, подъем температуры. Появляются язвенно-некротические изменения, связанные с дефектом нейтрофилов. Язвенно-некротическая ангина, могут быть язвы на языке, губах и других отделах ротовой полости. При тифозной форме поражение пейеровых бляшек кишечника. Может быть некроз слизистой пищевода и даже кожи, особенно на фоне приема лекарств. Тяжелый сепсис, чаще кокковый, с высокой лихорадкой и сильной интоксикацией. В анализе крови резкая агранулоцитопения (нейтропения), в пунктате костного мозга бледность гранулоцитарного ростка, при аутоиммуной форме повышено количество антител к гранулоцитам. Колонийобразующая способность клеток не изменена или повышена при аутоиммуной форме и снижена при миелотоксической.

Дифференциальный диагноз

1. Острый лейкоз. Характерно наличие бластных клеток в крови и костном мозге, может быть анемия и тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов, селезенки, печени.

2. Гипопластическая анемия, поражение и других ростков, а не только гранулоцитарного.

3. Инфекционный мононуклеоз. Также часто начинается с язвенно-некротической ангины, характерно наличие в крови мононуклеаров. Обязательно увеличение лимфоузлов, реже селезенки. Реакция Пауля-Бучаля - выявляет антитела к эритроцитам барана.

Лечение

Больные помещаются в специальные отделения с боксированными палатами с целью максимально снизить возможность инфекции. В палате желательны бактерицидные лампы, вентиляция. Минимальный контакт с посетителями.

1) Массивная антибактериальная терапия: антибиотики, лучше в/в в больших дозах и широкого спектра действия - цефалоспорины, пенициллины и др. Так как инфекция может проникать и из кишечника, с целью предупреждения дают антибиотики внутрь, из тех, которые плохо всасываются в кишечнике - мономицин.

2) Антигрибковые препараты: леворин.

3) Дезинтоксикационная терапия.

4) Витамины: С, фолиевая кислота, витамины группы В.

5) Заместительная терапия: переливание больших количеств лейкоцитов, переливание свежей крови, которая оказывает благоприятное действие на гранулоцитопоэз.

6) Стимуляторы кроветворения: хлористый литий, вернокислый литий, углекислый литий - их по 0,3 * 3 раза в день.

7) Ретаболил 1,0 * 1 раз в неделю в/м, действует на стволовые клетки, усиливает выделение КСФ.

8) Препараты, действующие на иммунологические механизмы: преднизолон 40-50 мг./сут в/в, но нужна большая осторожность.

9) Иммуномодуляторы: декарис - стимулирует то, что угнетено и угнетает то, что увеличено. Применять по 150 мг/сут.

10) Лейкоген, пентоксил - но эффект слабый.

11) Перевод на перентральное питание.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Причины : изменения мембран эритроцитов; дефект ферментативных систем (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); повышение чувствительности эритроцитов к некоторым факторам крови (комплементу).

Виды гемолиза:

1) Внутрисосудистый: лихорадка, гемоглобинемия, гемоглобинурия.

2) Внесосудистый: увеличение количества непрямого биллирубина, увеличение продукции желчных пигментов, спленомегалия.

Для обоих видов гемолиза характерны общие черты: повышение активности костного мозга, особенно эритроидного отростка, снижение уровня гаптоглобина в крови (гаптоглобин - белок, связывающий в крови свободный гемоглобин).

Классификация

1. Врожденные гемолитические анемии:

а) дефект мембран эритроцитов;

б) дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

в) дефект синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, таласемия.

2. Приобретенные гемолитические анемии:

а) хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия;

б) связанные с действием физических и химических факторов;

в) связанные с изменением структуры мембран эритроцитов.

МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ

Заболевание врожденное, передается по аутосомно-доминантному типу. Частота заболеваемости среди мужчин и женщин одинаковая. Другое название - болезнь Минковского-Шоффара или наследственный сфероцитоз.

Эритроциты имеют форму микросфероцита, вместо двояковогнутой в норме. В основе лежит дефект строения оболочки эритроцита. Главный компонент стромы эритроцита акто-миозиновый комплекс. При данном дефекте утрачивается АТФ-азная активность миозина - актин не связывается с миозином, и эритроциты приобретают сферическую форму. При микросфероцитарной анемии в эритроцитах уменьшается количество липидов, они становятся более проницаемыми для ионов натрия. Происходит активация гликолиза - глюкозы требуется больше, количество липидов становится еще меньше, вследствие этого мембрана становится менее пластичной, легко деформируется. При движении по узким капилярам, особенно по синусоидам селезенки, сферические эритроциты не могут менять свою форму, задерживаются в селезенке, теряют часть оболочки и гемолизируются. Возникает спленомегалия. Кроме того, снижается длительность жизни эритроцитов вследствие их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для удаления из клетки ионов натрия, которые в избытке поступают внутрь клетки. Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как печень значительно увеличивает свою функциональную активность, усиливает образование прямого билирубина, увеличивается его содержание в желчных кодах и концентрация в желчи. При этом часто образуются билирубиновые камни в желчном пузыре и протоках и присоединяются желчно-каменная болезнь и механическая желтуха: увеличивается количество стеркобилиногена и содержание уробилина, компенсаторно увеличивается эритропоэз. Клинических-проявлений может и не быть, или: костные изменения в виде башенного черепа, высокого лба, седловидного носа, высокого неба; иногда и другие пороки развития - заячья губа. Указанные выше изменения обусловлены недоразвитием костных швов. Могут быть пороки сердца. Часто встречаются тяжелые язвы голени, не поддающиеся терапии, но в этих случаях помогает спленэктомия. Язвы возникают из-за разрушения эритроцитов, происходит тромбонирование сосудов, ишемия. страдает трофика.

Последовательность появления симптомов: желтуха, спленомегалия, анемия. Билирубин при желтухе может быть до 3-4 мг% за счет непрямого билирубина, легкая форма. Может быть увеличена печень, симптомы желчно-каменной болезни, повышение уровня стеркобилина и уробилина. Селезенка увеличваеся рано, но больших размеров не достигает. Анемия нормохромного типа, проявляется слабостью, адинамией и др.

Диагноз: Признаки легкой желтухи + анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз до 20-25%. Определение осмотической стойкостии эритроцитов - они быстро разрушаются в солевых растворах, уменьшается длительность их жизни. Эритроциты больного метят хромом-51 и вводят обратно, подсчитывают радиоактивность по счетчику. Костный мозг богат эритроидными клетками, уменьшено количество гемоглобина.

Дифференциальный диагноз

1. Гепатиты, циррозы: нет микросфероцитоза, наличие прямого билирубина, а при анемии непрямой. При анемии желтуха существует длительно, иногда с детских лет.

2. Доброкачественная гипербилирубинемия: Другое название гипербилирубинемия Кильбера, врожденная недостаточность гепатоцитов. Нет микросфероцитоза, нет ретикулоцитоза, нет укорочения жизни эритроцитов, костный мозг в норме, без признаков раздражения эритроидного ростка.

Лечение

Спленэктомия - убирается "могила эритроцитов" - прекращается гемолиз. Симптоматическая терапия: профилактика желчно - каменной болезни и прогрессирующей анемии.

ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗНАЯ АНЕМИЯ

Клиника

Резчайшая лихорадка из-за выхода гемоглобина в кровь, темная моча вследствие гемоглобинурии, желтушное окрашивание склер и кожи. Анемия с ретикулоцитозом и тельцами Гейнца в эритроцитах, рвота желчью, иногда коллаптоидное состояние. При массивной гемолизе - острая почечная недостаточность. Встречается и хроническое течение анемии с постоянной иктеричностью склер, желутшностью кожных покровов, увеличением селезенки, эти явления отмечаются с детских лет.

Лечение

1. Заместительная терапия - лучше всего переливать отмытые эритроциты.

2. Борьба с коллапсом, шоком.

3. Гемодиализ, инфузионная терапия.

4. Эревит, в/м по 2 мл с целью уменьшения окисляющего влияния лекарств.

БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВА - МИКЕЛИ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, связанная с врожденным дефектом мембраны эритроцитов. При сканирующей микроскопии мембрана имеет множество дырочек. Такие эритроциты при подкислении среды гемолизируются при контакте с комплементом. Ночью при pH = 6-7-8 создаются условия для гемолиза. Возникает гемолитический криз - ночная гемоглобинурия. Иногда гемолиз идет и днем.

Клиника

Общие симптомы анемии, боли в животе, озноб, периодически отмечается моча темного цвета. Часто тромбонируются сосуды печени, селезенки. Гемолиз могут провоцировать: прием лекарственных средств, физическая нагрузка, обильный прием пищи и т.д.

Лечение

1. Переливание крови и эритроцитов, очищенных от белковых веществ.

2. Иногда помогают глюкокоротикоиды.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕМИИ

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

В ее основе лежит сенсибилизация организма клеточным антигеном - часто это лекарственный препарат, может быть и вирус. Антитела к собственным эритроцитам могут появляться и при повторных беременностях. Механизм иммунизации заключается в следующем: лекарственный препарат или вирус выступают в роли гаптагена (неполного антигена), который, связываясь с белками в организме, становится полноценным антигеном: образуется комплекс гаптен-белок. Эти комплексы, циркулируя в крови, могут оседать на эритроцитах с последующей их агглютинацией. Гемолиз может развиться остро но типу гемолитического криза: резко нарастает число разрушенных эритроцитов, в крови накапливаются свободный гемоглобин и продукты его распада, которые могут "забивать" почки - развивается почечная недостаточность. Появляются бледность, желутшность кожи и слизистых, увеличивается селезенка и растет количество макрофагов. Отмечаются сердцебиение и одышка.

В типичных случаях клиника развивается остро: высокая лихорадка, резкое падение гемоглобина, падение количества эритроцитов, может быть коллапс и даже шок, блокада почечных канальцев - анурия и острая почечная недостаточность.

Может быть и постепенное развитие заболевания: небольшая лихорадка, незначительно выраженная анемия и желтуха. Возникновение на фоне перенесенной инфекции. Необходимо выявить антитела с помощью реакции Кумбса: глобулин + антиглобулиновая сыворотка вызывают преципитацию - прямая реакция Кумбса. Если антител нет, они циркулируют в крови: их фиксируют и проводят непрямую реакцию Кумбса. Подбор крови производят по непрямой реакции: если есть антитела, кровь переливать нельзя.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить с микросфероцитарной анемией, так как антитела не всегда выявляются или их титр может быть не высоким.

Осложнения

1. Гемолитический криз.

2. Развитие ЖАБ.

3. Инфаркт селезенки.

4. Иногда аутоиммунная анемия может быть маской другого заболевания (системной красной волчанки, лимфомы)

Лечение

1. Глюкокоротикоиды: преднизолон 40 мг/сут, если нет криза, с постепенным снижением суточной дозы. При гемолитическом кризе глюкокоротикоиды вводят в/в до 600 мг, затем переходят на прием внутрь. 2. Спленэктомия показана, если при снижении дозы глюкокоротикоидов наступает рецидив. При этом удаляется основной орган, содержащий B - лимфоциты, вырабатывающие антитела, и место гибели эритроцитов. 3. Гемотрансфузии только по показаниям: гемолитический криз. Критерии эффективности терапии: исчезновение гемолиза, нормализация реакции Кумбса.

Выделяют две группы клинических симптомов:

1. Сидеропенические симптомы, специфические для данной разновидности анемий:

Сухость и трещины кожи;

Выраженные изменения ногтей (ломкость, уплощение, истончение);

Сухость, ломкость и выпадение волос;

Мышечная слабость;

Ночное недержание мочи, а также при кашле, смехе;

Ларингит, глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит;

Парестезии;

Извращения вкуса (больные едят мел, глину, песок, зубной порошок, лед, сырой мясной фарш, тесто, сырую крупу);

Пристрастие к запаху ацетона, керосина, бензина, мазута, резины, выхлопных газов машин;

Неспособность к длительной концентрации внимания;

2. Гипоксические симптомы, присущие для всех видов анемий: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, обмороки.

Картина периферической крови и костного мозга при железодефицитной анемии.

Отмечается эритропения, снижение содержания гемоглобина до 30-40 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, снижение ретикулоцитарного индекса, лейкопения за счет снижения количества нейтрофилов.

Патогномоничный признак железодефицита в костном мозге – резкое снижение местных запасов железа (снижается количество сидеробластов – клеток, содержащих гранулы железа). Отмечается умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Гемоглобинизация клеток эритрона нарушена: увеличено количество базофильных и полихроматофильных форм, снижено количество оксифильных. По мере истощения запасов железа ферритин и гемосидерин исчезают и из костного мозга, и из других мест хранения.

Особую роль в диагностике играют биохимические показатели:

1. Уровень ферритина сыворотки снижен – менее 12 нг/мл.

2. Железо сыворотки снижено.

3. Увеличена общая железосвязывающая способность.

4. Увеличена ненасыщенная, латентная железосвязывающая способность.

5. Резко снижено насыщение трансферрина.

Анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 (мегалобластические).

Витамин В 12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, почках, печени. Витамин В 12 в продуктах связан с белком, от которого он освобождается в процессе кулинарной обработки и под воздействием протеолитических ферментов ЖКТ, после чего он связывается в желудке с внутренним фактором Кастла. Внутренний фактор – это гликопротеид, который образуется в фундальной части и в области тела желудка париетальными клетками. Комплекс «витамин В 12 – фактор Кастла» связывается со специфическими рецепторами клеток подвздошной кишки. Витамин В 12 всасывается медленно, за сутки может всосаться не более 6-9 мкг. Незначительная часть витамина В 12 может всосаться без фактора Кастла.

Витамин В 12 в плазме связывается с транскобаламинами. Известно три транскобаламина – I, II, III. Основное количество витамина переносится транскобаламином II. Этот белок синтезируется в печени.

Все клетки организма имеют рецепторы для комплекса «транскобаламин II – витамин В 12 ».

У человека выявлены две метаболически активные формы витамина В 12:

1. Метилкобаламин. Эта активная форма обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение и нормально протекающие метотические процессы в других клетках организма. В ходе реакции с метилкобаламином из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, который включается в ДНК. Необходимым условием для течения этой реакции является участие активной коферментной формы фолиевой кислоты – 5, 10 – метилен-тетрагидрофолиевой кислоты.

Метилкобаламин участвует в метилировании гомоцистеина в метионин.

2. 5-дезоксиаденозилкобаламин. Этот метаболит необходим для нормального обмена жирных кислот. Так при распаде некоторых жирных кислот образуется пропионовая кислота. Распад пропионовой кислоты обеспечивается рядом ферментативных реакций, в ходе которых синтезируются производные янтарной кислоты, входящие в цикл Кребса. Одним из промежуточных продуктов является метилмалоновая кислота. Метилмалоновая кислота образуется также при распаде валина и метионина. 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой. Предполагается участие аденозилкобаламина в биосинтезе миелина. При дефиците витамина В 12 накапливается избыток пропионовой и метилмалоновой кислот. Они переходят в жирные кислоты с физиологическим нечетным числом атомов углерода в молекуле. Включаясь в липиды нейронов, они нарушают процессы миелинизации и вызывают жировую дистрофию клеток.

Этиология В 12 – дефицитной анемии.

I. Отсутствие внутреннего фактора Кастла:

1. Атрофические гастриты.

2. Наследственная форма изолированного нарушения синтеза внутреннего фактора Кастла.

3. Выработка антител к внутреннему фактору Кастла или антигенам париетальных клеток желудка.

4. Токсическое воздействие на слизистую оболочку желудка (например, алкоголем).

5. Агастральня форма анемии.

II. Поражение тонкого кишечника:

1. Тяжелый хронический энтерит.

2. Резекция тонкого кишечника.

3. Целиакия.

4. Тропическая спру.

III. Снижение секреции трипсина, который в норме разрушает Р-протеин, имеющий большее сродство к витамину В 12 , чем внутренний фактор Кастла.

IV. Конкурентное использование витамина В 12 .

1. Инвазия широким лентецом.

2. При синдроме «слепой петли», когда в результате наложения анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках скапливается большое количество кишечной микрофлоры, поглощающий витамин В 12 .

3. При множественном дивертикулезе.

V. Дефицит транспортных белков:

1. Аутосомно-рецессивный наследственный дефицит транскобаламина II.

2. При хронических миелопролиферативных заболеваниях.

Патогенез клинических проявлений дефицита витамина В 12 связан с нарушением процессов клеточных делений (в первую очередь, эпителиальных клеток и клеток крови), биосинтеза миелина и накоплением токсических жирных кислот.

Со стороны системы пищеварения отмечаются следующие проявления:

Атрофический глоссит («малиновый» язык);

Атрофический гастрит;

Эзофагит;

Энтерит.

Неврологические проявления дефицита витамина В 12 (фуникулярный миелоз):

Парестезии в виде ощущения вибрации в пальцах нижних конечностей;

Потеря болевой и тактильной чувствительности;

Нарушения походки («ножницеобразная»);

Гиперрефлексия;

Спастическая атаксия;

Мышечная слабость;

Утрата глубоких сухожильных рефлексов;

Потеря контроля над деятельностью сфинктеров;

Снижение интеллекта.

Гематологические проявления дефицита витамина В 12 .

При дефиците витамина В 12 отмечается переход кроветворения в красном костном мозге на мегалобластический тип, характеризующийся следующими признаками:

1. Сокращение количества митозов.

2. Замедление митотической активности клеток красного мозга.

3. Гемоглобинизация цитоплазмы при сохранившейся ещё нежной структуре ядра.

4. Анаплазия мегалобластов, то есть неспособность их превращаться в нормальный эритроцит. Лишь незначительная часть мегалобластов вызревает до безъядерных мегалоцитов.

5. Распад мегалобластов в костном мозге.

6. В результате инволюции ядра в мегалоцитах появляются ядерные дериваты – тельца Жолли и кольца Кебота.

7. Неутилизированное железо в красном костном мозге появляется в виде плотных гранул, окруженных мембраной.

8. Мононуклеарные фагоциты активно поглощают и перерабатывают мегалобласты различного возраста.

Картина периферической крови при В 12 - дефицитной анемии характеризуется эритропенией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

Анемия является гиперхромной, макро – или мегалоцитарной. Ретикулоцитарный индекс снижен. Отмечается пойкилоцитоз, появление признаков дегенерации эритроидных клеток и нейтрофилов, снижение гематокритного числа.

Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.

Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты сопровождаются мегалобластическим кроветворением, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда – психическими расстройствами.

Фолиевая кислота активна в виде тетрагидрофолиевой кислоты. Тетрагидрофолат участвует в следующих метаболических реакциях:

1. Превращение серина в глицин.

2. Синтез тимидилатов.

3. Катаболизм гистидина.

4. Синтез пуринов.

5. Синтез тимина.

6. Метилирование биогенных аминов (триптамина, норадреналина, серотонина) в структурах мозга, связанных с памятью и контролем поведения.

7. Метаболизм фенилаланина.

Источники фолиевой кислоты: дрожжи, зелень, бобы, лимоны, бананы, печень, почки, мясо, желток яиц, грибы.

Фолаты обнаружены во всех тканях организма. Ежедневная оптимальная потребность в фолиевой кислоте – 0,4 мг. Содержание фолатов в организме – 5-20 мг, этого резерва хватает на 1,5-2 месяца.

Этиология фолиеводефицитной анемии.

1. Снижение поступления фолиевой кислоты с пищей.

2. Хронические заболевания печени, приводящие к уменьшению депо фолиевой кислоты.

3. Нарушение всасывания фолиевой кислоты:

Синдром мальабсорбции;

Резекция тонкого кишечника;

Тропическое спру;

Целиакия;

Синдром «слепой петли»;

Употребление в пищу избытка кислых продуктов;

Прием фенитоина и барбитуратов.

4. Повышенная потребность в фолиевой кислоте:

Беременность, лактация;

Гиперактивный гемопоэз;

Болезни кожи;

Злокачественные опухоли, гемобластозы;

Состояния напряженной адаптации.

5. Блокирование перехода фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту при приеме аминоптерина, метотрексата.

Клинические проявления дефицита фолиевой кислоты такие же, как при дефиците витамина В 12 , отсутствует только неврологическая симптоматика.

Апластические анемии и синдром костномозговой недостаточности.

Костный мозг как орган может при патогенных воздействиях, исчерпав или не реализовав свои компенсаторно-приспособительные возможности, впадать в состояние костномозговой недостаточности. Главным проявлением синдрома костномозговой недостаточности со стороны красной крови служит апластическая анемия.

Апластическая анемия характеризуется следующими признаками:

1. Уменьшение объема гемопоэтической ткани (уменьшение количества стволовых клеток в малоклеточном красном костном мозге).

2. Замещение костного мозга жировой тканью.

3. Панцитопения в периферической крови.

4. Высокий уровень эритропоэтина в крови при сниженной эффективности его действия на костный мозг.

Этиопатогенетическая классификация апластических анемий.

I. Врожденные, первичные, идиопатические анемии:

1. Анемия Фанкони.

2. Врожденная гипопластическая анемия Блэкфана-Даймонда.

II. Приобретенные, вторичные:

1. Химические (бензол и его производные, инсектициды).

2. Лекарственные (левомецитин, соли золота, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, противосудорожные препараты).

3. Физические (рентгеновское и g-излучение, инкорпорация радионуклидов).

4. Инфекционные (вирусный гепатит Е, мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, туберкулез, парвовирусная инфекция).

5. Иммунные (при действии аутоантител, при реакции трансплантат против хозяина, при действии цитокиновых супрессоров эритропоэза).

6. Дизметаболические (панкреатит, гипотериоз, папгипопитуитаризм).

7. Сочетанные.

Патогенез апластических анемий.

Принципиально возможные следующие механизмы развития апластических анемий:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению функций стволовых клеток.

3. Внешнегуморальные или клеточные воздействия, в основном, иммунные, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.

При этом клинически выявляются следующие синдромы:

1. Анемический синдром.

2. Гемолитический синдром (короткоживущие эритроциты).

3. Геморрагический синдром.

4. Септический синдром.

Картина периферической крови: эритропения, нормохромная, гипо – (а) – регенераторная, нормобластическая, нормо – (макро) – цитарная анемия, тромбоцитопения, лейкопения с агранулоцитозом.

Картина костного мозга:

Мегакариоциты могут полностью отсутствовать;

Количество лимфоцитов, плазмацитов и мастоцитов увеличено;

Количество гранулоцитов понижено;

Повышено количество внутриклеточного и внеклеточного железа;

Большое количество жира.

Конституционная апластическая анемия (анемия Фанкони).

Впервые описана в 1927 году у трех детей в одной семье, с того времени описано много семейных случаев. Наследование болезни аутосомно-рецессивное, она проявляется у гомозигот. Анемия иногда обнаруживается с рождения, но чаще после 5 лет. Считается, что при анемии Фанкони имеется дефект стволовых клеток. Был установлен дефект в системе репарации ДНК фибробластов больных анемией Фанкони.

Болезнь чаще поражает мальчиков. Анемия обычно проявляется постепенно. Иногда первыми симптомами являются геморрагические проявления. Одновременно с этим развивается повышенная склонность к инфекциям.

Как правило, имеются другие аномалии, сопутствующие анемии Фанкони. Наиболее часто это ненормальная пигментация, низкорослость, маленькая голова, уродства скелета. Кроме того, определяются ряд неврологических расстройств, поражение половых органов, почечные уродства, врожденные пороки сердца.

Изменения крови напоминают наблюдаемые при идиопатической форме апластической анемии, но часто меньше выражены, особенно это касается тромбоцитарного ростка.

Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.

Наследственные или приобретенные анемии, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема, гипохромные, с высоким содержанием железа в организме и гемосидерозом органов. Наследственные анемии встречаются редко, преимущественно у мужчин. Приобретенные формы чаще всего связаны с интоксикациями. Наиболее частой причиной приобретенного нарушения синтеза порфиринов является свинцовое отравление, а также дефицит витамина В 6 .

Наследственные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

Наследственное нарушение синтеза порфиринов чаще встречается у мужчин, так как наследование сцеплено с Х-хромосомой. Реже встречается аутосомно-рецессивный тип наследования. Эта форма болезни бывает и у женщин.

Хельмейер предположил, что при этом нарушается активность декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина из копропорфириногена. Вероятно, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевуленовой кислоты. Такие нарушения обнаруживаются в значительной части случаев анемий у мужчин и во всех случаях анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов у женщин.

Нарушение образования протопорфиринов обусловливает невозможность связывания железа и вследствие этого его накопление в организме. Если железо поступает преимущественно в печень, то развивается ее цирроз, при отложении железа в поджелудочной железе возникает сахарный диабет. Накопления железа в яичках приводит к евнухоидизму, в надпочечниках – к надпочечниковой недостаточности. Отложение железа в мышце сердца обусловливает недостаточность кровообращения.

Анемия в юности в большинстве случаев бывает незначительной – Hb равен 80-90 г/л, но с возрастом содержание гемоглобина постепенно снижается, достигая 40-60 г/л. Цветовой показатель обычно резко снижен до 0,4-0,6. Содержание ретикулоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов нормальны до тех пор, пока не развиваются тяжелые изменения в печени. Эритроциты в мазке резко гипохромны, есть небольшая мишеневидность, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

В костном мозге отмечают резкое раздражение красного ростка, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и уменьшение гемоглобинизированных форм. При специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Много железа содержат и макрофаги костного мозга.

Приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

1. Анемии, связанные со свинцовым отравлением. При попадании большого количества свинца в организм развивается анемия, обусловленная, прежде всего, нарушением образования порфиринов. Кроме того, при свинцовом отравлении повышается гемолиз в связи с нарушением как мембраны эритроцитов, так и активности некоторых ферментов.

Отравления вызывают растворимые соли свинца. Чаще оно наблюдается у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве. Отравления свинцом чаще бывают при добыче свинцовых руд, выплавке свинца, в аккумуляторном производстве, производстве белил, сурика, при плавке бабита, в кабельном производстве, при свинцовой пайке водородным пламенем, изготовление дроби, пуль, в полиграфическом производстве, при малярных работах с применением свинцовых красок, работах, связанных с применением инсектофунгицидов, содержащих свинец.

При свинцовых отравлениях наблюдаются поражения нервной системы, желудочно-кишечного тракта и системы крови.

Остановимся на нарушениях системы крови. Основная роль в патогенезе этих нарушений принадлежит нарушению синтеза порфиринов. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результате в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритроцитах – протопорфирин.

В связи с нарушением синтеза гема увеличивается содержание железа сыворотки, оно накапливается в органах.

В патогенезе анемии при свинцовом отравлении имеют значение и другие механизмы. Так, по данным Педдингтон и Уайт, при свинцовом отравлении несколько снижена скорость биосинтеза глобина, особенно альфа-цепи. Это также способствует развитию гипохромии. Кроме того, при свинцовом отравлении определенную роль играет повышенный гемолиз. Свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушая активность Na- K-зависимой АТФ-азы, что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах и укорочению продолжительности их жизни.

Картина крови и костного мозга.

При нетяжелом свинцовом отравлении отмечается умеренная гипохромная анемия, при тяжелом – обнаруживается выраженная гипохромная анемия. Морфологически – нерезко выраженная мишеневидность эритроцитов, их базофильная пунктуация. Содержание ретикулоцитов, как правило, повышено до 3-8%. Лейкоциты, тромбоциты не изменены.

В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов, сидеробластов.

Гемолитические анемии.

Термин «гемолитическая анемия» определяет такие состояния, когда имеет место стойкое или массированное преобладание разрушения эритроцитов над их образованием.

При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма гемоглобина, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют, преимущественно, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов происходит в сосудах (внутрисосудистый, эндоваскулярный гемолиз).

Внутрисосудистый гемолиз имеет место при механических повреждениях эритроцитов (при протезировании сосудов и клапанов сердца, при тромбогеморрагическом синдроме), при действии химических факторов и при комплемент – зависимом лизисе. Для внутрисосудистого гемолиза характерны следующие симптомы: гемоглобинемия, гаптоглобинемия, гемоглобинурия, метгемоблобинемия, гемосидероз клеток канальцевого эпителия, цилиндрурия, гемосидеринурия, гипербилирубинемия.

Внесосудистый гемолиз имеет место, когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способны к деформациям (дефекты мембран, ферментопатии, гемоглобинопатии). Для внутриклеточного гемолиза характерны спленомегалия, гемосидероз, холелитиаз.

Особого внимания заслуживает вопрос о течении гемолитических анемий. Дополнительным синдромом, свойственным острым гемолитическим анемиям, является интоксикация продуктами гемолиза, для которой характерно:

Резкий подъем температуры;

Прострация;

Гемоглобинурия;

Острая почечная недостаточность;

Гиперкалиемия и аритмии;

Тромбо-геморрагический синдром.

В свою очередь, усиленный хронический гемолиз приводит к ряду характерных проявлений:

Желтуха;

Характерное изменение лица больного (увеличенный мозговой черепс лобными и теменными выступами, уплощение носа, неправильный прикус, широко поставленные глаза);

Хронические язвы нижних конечностей;

Спленомегалия;

Холелитиаз;

Гемосидероз.

Классификация гемолитических анемий.

В эту группу входят различные по этиологии анемические состояния, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов, возникающее вследствие воздействия различных гемолитических факторов или семейно-наследственные эритроцитопатии.

И.А.Кассирский предложил разделить гемолитические анемии на 2 группы:

1. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

2. Анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом.

К первой группе относятся преимущественно острые заболевания, характеризующиеся гемоглобинурией («почечный» гемолиз), ко второй группе – преимущественно хронические заболевания, протекающие со спленомегалией («селезеночный» гемолиз). Тем не менее и данное деление является в известной мере условным.

Классификация гемолитических анемий (Идельсон Л.И.).

А. Наследственные гемолитические анемии:

I. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембран эритроцитов:

1) Нарушение структуры белка мембраны:

а) наследственный микросфероцитоз;

б) наследственный эллиптоцитоз;

в) наследственный стоматоцитоз;

г) гемолитические анемии, связанные с наследственным отсутствием резус-фактора.

2) Нарушение липидов мембран:

а) наследственный акантоцитоз;

б) наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением обновления фосфадитилхолина;

в) наследственные анемии с внутрисосудистым гемолизом, связанные со снижением количества полиненасыщенных жирных кислот мембраны.

II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов:

1) Недостаток активности ферментов пентозофосфатного цикла:

а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

б) дефицит фосфоглюконатдегидрогеназы.

2) Недостаток активности ферментов гликолиза:

а) дефицит пируваткиназы;

б) дефицит гексокиназы и др.

3) Недостаток активности ферментов обмена глютатиона:

а) дефицит синтетазы глютатиона;

б) дефицит редуктазы глютатиона;

в) дефицит пероксидазы глютатиона.

4) Нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ:

а) дефицит АТФ-азы;

б) дефицит аденилатциклазы.

5) Нарушение активности ферментов обмена нуклеотидов.

6) Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

III. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина:

1) Анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина:

а) бета-талассемия:

Гомозиготная;

Гетерозиготная.

б) бета-дельта-талассемия;

в) альфа-талассемия:

Гомозиготная;

Гемоглобинопатия Н;

Гетерозиготная средняя;

Гетерозиготная малая;

Бессимптомное носительство гена альфа-талассемии.

2) Анемии, связанные с нарушением структуры цепей гемоглобина:

а) анемии, обусловленные носительством стабильных аномальных гемоглобинов (S, C, D, E и др.);

б) анемии, обусловленные носительством нестабильных аномальных гемоглобинов.

Б. Приобретенные гемолитические анемии:

I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител:

1) изо(алло)иммунные;

2) трансиммунные;

3) гетероиммунные (гаптеновые);

4) аутоиммунные анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови:

С неполными тепловыми агглютининами;

С тепловыми гемолизинами;

С полными холодовыми агглютининами;

С двухфазными гемолизинами.

5) аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов нормобластов костного мозга.

II. Гемолитическая анемия, связанная с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели)

III. Гемолитическая анемия, связанная с механическим повреждением оболочки эритроцита:

1) механический гемолиз при протезировании сосудов и клапанов сердца;

2) маршевая гемоглобинурия;

3) микроангиопатическая гемолитическая анемия:

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

Гемолитико-уремический синдром;

Анемия: обусловленная злокачественной гипертонией;

Анемия, обусловленная гемангиомой;

Анемия при спленомегалии.

IV. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов:

1) при воздействии свинца и других тяжелых металлов;

2) при отравлении кислотами;

3) при воздействии органических гемолитических ядов;

4) при избыточном приеме алкоголя и поражении печени.

V. Гемолитические анемии: обусловленные недостатком витаминов (например, Е).

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся группы и нозологические формы гемолитических анемии.

Наследственный микросфероцитоз

(болезнь Минковского-Шоффара).

Это аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. Описаны и аутосомно-рецессивные варианты. Оба пола поражаются одинаково часто.

Патогенез определяется ключевым звеном – дефектом примембранных белков цитоскелета эритроцита. Чаще всего снижено содержание белка спектрина. В норме он образует сеть филаментов на внутренней поверхности плазматической мембраны и обеспечивает «каркас» двояковогнутой мембраны эритроцитов. Дефект нарушает прикрепление к спектрину другого белка – анкирина.

Бывают случаи, связанные с дефектом самого анкирина. Реже болезнь вызывается дефектами других подмембранных белков цитоскелета – протеина 4.2. и белка третьей полосы. Цитоскелетный дефект снижает способность эритроцита удерживать двояковогнутую форму, увеличивает связывание кальция цитоскелетными белками, происходит уменьшение осмотической стойкости эритроцита.

Усиленное проникновение катионов натрия и кальция внутрь эритроцита перегружает калий-натриевый насос и кальциевые градиентсоздающие системы, это увеличивает затраты АТФ. Усиливается гликолиз.

Эритроцит превращается в микросфероцит, что соответствует минимально возможной при данном объеме поверхности.

Усиленный энергометаболизм заставляет эритроцит раньше времени антиген стареющей клетки. Срок жизни эритроцитов укорачивается до 7-10 дней, он разрушается макрофагами селезенки. Микросфероциты очень чувствительны к осмотическому гемолизу.

Клиника болезни весьма характерна. Основные признаки: анемия, желтуха, спленомегалия. Заболевание протекает с гемолитическими кризами, вызываемыми банальной инфекцией, приемом лекарств.

Картина крови следующая: анемия средней степени тяжести, сфероцитоз, микроцитоз, ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов, билирубинемия.

В костном мозге выявляются: компенсаторная гиперплазия эритроидного ростка, эритробластоз до 30-50%, медуллярный ретикулоцитоз.

Во время гемолитических кризов количество эритроцитов резко снижается, ретикулоцитоз достигает 30-50%.

Гемолитические кризы сменяются апластическими. Они бывают достаточно тяжелыми, сопровождаются гипоксической сердечной недостаточностью и требуют переливания крови.

Мегалобластические кризы возникают при несбалансированной по фолатам диете, так как в условиях гиперактивного эритропоэза потребность в фолацине резко возрастает.

Спленэктомия снижает тяжесть анемии.

Наследственный эллиптоцитоз.

Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз) – аутосомно-доминантно наследуемая патология эритроцитов, связанная с нарушением структуры мембраны эритроцитов. У большинства носителей аномалия не дает клинических проявлений, но у части больных сопровождается гемолитической анемией с внутриклеточным распадом эритроцитов, преимущественно в селезенке.

У здоровых людей содержание овальных эритроцитов может достигать 10%. У больных наследственным эллиптоцитозом эллиптоциты составляют 25-75%.

Этиология и патогенез. Ген эллиптоцитоза сцеплен с генами системы резус. Однако, в дальнейшем совпадение антигенов системы резус и эллиптоцитозом наблюдается только в некоторых случаях эллиптоцитоза с выраженными клиническими проявлениями.

При бессимптомной аномалии нарушения в белковом составе мембран отсутствовали, при эллиптоцитарной гемолитической анемии было отмечено отсутствие нескольких фракций белка, входящего в состав мембраны эритроцита. В частности, имеет место снижение количества белка 4.1, нарушение образования тетрамера белка спектрина.

Картина крови и костного мозга, за исключением формы эритроцитов, напоминают таковые при микросфероцитозе. Часто эллиптоцитоз сочетается с другими формами наследственной анемии, например, с серповидноклеточной анемией, талассемией.

Наследственный стоматоцитоз.

Наследственный стоматоцитоз – аутосомно-доминантно наследуемая аномалия или группа аномалий эритроцитов, сопровождающихся у части носителей гемолитической анемией с признаками внутриклеточного гемолиза с преимущественным разрушением эритроцитов селезенкой и характерной формой эритроцитов – неокрашенный участок в центре эритроцита, ограниченный двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам, несколько напоминает форму рта.

Скорее всего, при стоматоцитозе так же, как и при микросфероцитозе, нарушение конформационной структуры некоторых белков мембраны приводит к повышению ее проницаемости для одновалентных ионов – калия и натрия. По данным исследования пассивное проникновение натрия в клетку при стоматоцитозе увеличено лишь в 5 раз.

Наследственная а-b-липопротеинемия.

(Наследственный акантоцитоз).

Это редкое аутосомно-рецессивно наследуемое заболевание, при котором бывают гемолитическая анемия, пигментный ренит, выраженная неврологическая патология. Резко снижено количество триглицеридов плазмы, холестерина, фосфолипидов, некоторых жирных кислот, например, линолевой. В эритроцитах также изменена структура фосфолипидов и жирных кислот мембраны. Это приводит к своеобразным морфологическим изменениям в эритроцитах. Они имеют зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэтому их называют акантоцитами. Эритроциты такой же формы встречаются при циррозе печени. Их называют шпороклеточными. На поверхности акантоцитов обнаружен I-антиген, который свойственен эритроцитам новорожденных.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.

В начале 40-х годов появились отдельные описания случаев наследственной гемолитической анемии без основного, как считались с тот период, ее признака – микросфероцитоза.

В дальнейшем было установлено, что значительная часть так называемых наследственных несфероцитарных гемолитических анемий связана с патологией ферментов эритроцитов.

Патогенез. Недостаток активности ферментов эритроцитов может приводить к нарушению выработки АТФ в эритроцитах, что, в свою очередь, нарушает ионный состав эритроцитов и укорачивает их продолжительность жизни, или обуславливает недостаточную способность эритроцитов противостоять воздействию окислителей. Это вызывает окисление гемоглобина и образование перекисей непредельных жирных кислот мембраны эритроцитов и быструю гибель эритроцитов. Причиной повышенного гемолиза эритроцитов может быть и нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме АТФ. В настоящее время известно более 20 реакций в обмене веществ в эритроцитах, блокада которых укорачивает продолжительность их жизни.

Распад глюкозы в эритроцитах осуществляется главным образом путем гликолиза. В обмене веществ эритроцита в отличие от такового в других клетках организма нет цикла Кребса и окислительного фосфорилирования. Единственным источником энергии в эритроците является гликолиз. В гликолезе расходуется 2 молекулы АТФ, а образуется 4. Это небольшое количество энергии обеспечивает эритроциту сохранение нормального ионного баланса. Кроме того, в эритроцитах в отличие от других тканей в ходе гликолиза образуется много 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, вещества, соединяющегося с бета-цепями и необходимого для отдачи кислорода тканям в результате понижения сродства гемоглобина к кислороду.

Второй путь распада глюкозы в эритроцитах – пентозо-фосфатный цикл, в процессе которого в эритроците образуется восстановленная форма кофермента НАДФ, нужного для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион в эритроците – основное вещество, противостоящее воздействию окислителей. Активный водород сульфгидрильной группы глютатиона используется для нейтрализации перекисей, образующихся в мембранах и нарушающих ее целостность.

В настоящее время описаны наследственные нарушения (дефицит) активности ферментов ГЛИКОЛИЗА гексокиназы, гексофосфат-изомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы и других. Наиболее часто встречающийся дефицит ферментов этой группы – это дефицит пируваткиназы наследуемый по аутосомно-рецессивному типу.

Среди нарушений активности ферментов ПЕНТОЗО-ФОСФАТНОГО ЦИКЛА наиболее важен дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Этот дефект эритроцитов – наиболее частая наследственная аномалия и наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой.

Описаны дефицит 3 ферментов в системе ГЛЮТАТИОНА: синтетазы глютатиона, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы. Известен ряд ферментных дефектов в системе метаболизма нуклеотидов: аденилаткиназы, аденилтрифосфатаыа пиримидин-5-нуклеотид-нуклеозидаыа. Нарушение активности ферментов системы глютатиона, системы метаболизма нуклеотидов встречаются крайне редко.

В патогенезе анемий, связанных с дефицитом активности ферментов гликолиза, главную роль играет нарушение выработки энергии, вследствие чего изменяется ионный состав эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни. Разрушение эритроцитов осуществляется главным образом внутриклеточно макрофагами селезенки и печени.

При нарушении активности ферментов пентозо-фосфатного цикла, глютатионовой системы разрушение эритроцитов связывают с перекисным окислением липидов мембраны, и чаще эритроциты разрушаются при воздействии окислителей (лекарств, конских бобов), обычно в сосудистом русле. Иногда при этих ферментных нарушениях происходит внутриклеточное разрушение эритроцитов, неотличимое по клинической картине от гемолиза при анемиях, связанных с дефицитом ферментов гликолиза.

Клиническое проявление гемолитической анемии при дефиците ферментов гликолиза могут быть различными – от тяжелых до бессимптомных форм. В большинстве случаев по клиническим и гемолитическим проявлениям невозможно отличить один ферментный дефицит от другого.

У большинства больных имеется нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным снижением гемоглобина до 90-110 г/л и периодическими гемолитическими кризами на фоне инфекции или беременности.

При дефиците или снижении активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, редуктазы глютатиона чаще наблюдается острая гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств, хотя эти же дефициты могут обусловливать постоянную гемолитическую анемию, клинически и гематологически не отличимую от гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности ферментов гликолиза.

В настоящее время результаты некоторых старых работ пересматриваются. Ставится под сомнение связь отдельных ферментных дефицитов с гемолитической анемией. Так предполагают, что дефицит активности глютатионпероксидазы является следствием, а не причиной развития гемолитической анемии. Следует также отметить, что при ряде заболеваний системы крови может вторично изменяться активность некоторых ферментов. Так, описан дефицит пируваткиназы при остром лейкозе, лимфосаркоме, рефрактерной сидеробластной анемии.

Гемолитические показатели различны в зависимости от клинических проявлений болезни. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, но возможна и выраженная анемия (Hb равен 40,0-60,0 г/л). Цветовой показатель близок к единице, средняя концентрация гемоглобина в эритроците приближается к норме.

Морфология эритроцитов различна – от нерезко выраженного микросфероцитоза до макроцитоза. Часто выявляется выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов. При многих формах анемии определяется мишеневидность, иногда базофильная пунктация эритроцитов. При дефиците пируваткиназы определяются разнородные эритроциты. Попадаются единичные микросфероциты, однако, наиболее характерны макроциты, имеется склонность к уплощению клеток. Иногда выявляются эритроциты с фестончатыми краями или в виде тутовой ягоды.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов у большинства больных нормальное. Лишь в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефицит эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Для всех форм гемолитической анемии с постоянным гемолизом характерны раздражение красного костного мозга, то или иное повышение количества ретикулоцитов.

Осмотическая резистентность эритроцитов бывает различной не только при разных ферментных дефектах, но и при одном и том же дефекте эритроцитов.

Вообще клинические и гематологические проявления ферменто- дефицитных гемолитических анемий зависят в какой-то мере от уровня поражения. Важно не только нарушение образования АТФ в результате того ли иного дефекта, но и то, какой промежуточный продукт накапливается, что зависит от локализации наследственного ферментного дефекта.

Серповидноклеточная анемия (СКА).

Серповидноклеточная анемия распространена во многих тропических районах Африки и в других странах, где малярия носит эндемический характер.

В 1956 году Инграм установил, что имеющийся при СКА HbS имеет отличия от HbA. Отличие заключается в замещении глютаминовой кислоты валином в положении 6 b-цепи в результате мутации (замена триплета Г-А-Г на Г-Т-Г), наследуемой аутосомно-рецессивно.

Оба гемоглобина (HbA и HbS) в оксигенированном состоянии имеют одинаковую растворимость. При дезоксигенации свойства их различны: HbS в 50 раз менее растворим, чем HbА. Это физико-химическое свойство и лежит в основе временного образования внутри эритроцита геля и серповидного изменения клетки, в основном, при гипоксии и в венозном русле. Критическим считается уровень кислорода 60 мм рт. ст. Кровь гомозигот может содержать до 80% HbS. У гетерозигот содержание HbS обычно варьирует от 30 до 40% (редко до 70%), и признаки заболевания минимальны.

Преципитаты патологического гемоглобина – тактоиды – образуются уже при 10-20% HbS, но ресолюбилизируется при оксигенации крови.

Если HbS более 45%, то в крови больных формируются эритроциты необратимо серповидной формы. Тактоиды взаимодействуют с элементами цитоскелета эритроцитов. Происходит активация трансглютаминазы и образуются поперечные сшивки в белковых молекулах.

Повышение вязкости цитоплазмы и ригидности цитоплазматической мембраны эритроцитов создает препятствия для их участия в микроциркуляции.

Клиническая картина серповидноклеточной анемии включает следующие проявления:

1. Типичные гематологические симптомы: хроническая гемолитическая анемия (гипохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая, с дрепаноцитозом), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренный тромбоцитоз, повышение уровня сывороточного железа.

2. Гепатомегалия, уробилинурия, «башенный» череп, вторичный гемохроматоз и цирроз печени, холелитиаз.

3. Спленомегалия – в ранний период болезни, прогрессирующий фиброз, сморщивание и гемосидероз селезенки – в поздний.

4. Вторичный иммунодефицит. Патогенез его связан с функциональной аспленией, дефектами системы комплемента из-за потребления его факторов и циркуляторных расстройств.

5. Тромбофилитический синдром – основная причина гибели пациентов. Инфаркты и тромбозы могут поражать практически все органы с последующим развитием их недостаточности.

В течении заболевания выделяют несколько видов кризов:

а) Гемолитические кризы. Характеризуются признаками усиленного распада эритроцитов, желтухой, лихорадкой, билиозной рвотой.

б) Арегенераторные кризы. Характеризуются временным функциональным истощением красного костного мозга в связи с интенсивным гемолизом.

в) Тромботические (болевые) кризы. Возникают в различных участках с наиболее выраженным эритростазом - в сосудах брюшной полости (абдоминальные кризы), в костях, суставах («африканский ревматизм»).

г) Секвестрационные кризы. У больных развивается шоковое состояние в результате резкого перераспределения в крови («лужи» крови в селезенке).

д) Мегалобластные кризы из-за повышенного потребления фолацина.

Талассемии.

Талассемии – это гемоглобинопатии, в основе которых лежит нарушение гетерополимеризации цепей гемоглобина, приводящие к дефициту HbA. Эритроидные клетки образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные a, b или g-цепей.

При талассемиях мутации располагаются не в экзонах (то есть структурных генах цепей глобина), а в интронах, то есть генах – регуляторах, управляющих онтогенетическим переключением синтеза с гена одной из цепей на ген другой. Поэтому цепи глобина при талассемиях не имеют аминокислотных замен. Нарушено их «спаривание» друг с другом.

При a-талассемиях дефекты интроны a-цепей Hb в хромосоме 16 ведут к полному или частичному прекращению их биосинтеза. Эти цепи заменяются в пренатальный период на g-цепи, что приводит к формированию гемоглобина с тетрамером из g-цепей (Hb Барт). В постнатальный период происходит замена на b-цепи и возникает тетрамер b: гемоглобин Н.

По степени тяжести и составу гемоглобина выделяют следующие формы a-талассемии:

1. Thalassemia major – у гомозигот, при наличии 80-90% Hb Барт. Приводит к гибели в фетальный период или ранний перинатальный. Генотип: -/- (то есть нет генов a-цепей).

2. Thalassemia intermedia – представляет собой гемоглобинопатию Н. Заболевание протекает как средне-тяжелая хроническая гемолитическая анемия с гемоглобинами Н (60%) и Барт (40%).

Генотип: -/a-.

3. Thalassemia minor –легкая хроническая гемолитическая анемия с содержанием Hb Барт не более 5%.

Генотип: a-/a- (трансформа) или aa/- (цис-форма).

4. Thalassemia minima – не имеют клинических симптомов, так как гемолиз уравновешен эритропоэзом. Hb Барт не более 2%.

Генотип: a-/aa.

Три последние формы встречаются у гетерозигот. Данная разновидность талассемий протекает легче, чем b-форма, так как тетрамеры b-цепей менее склонны к агрегации, а также из-за наличия двух генов a-цепи, по каждому из которых человек может быть гетеро- или гомозиготным.

Клиника определяется гипоксией из-за плохой диссоциации HbH и внутриклеточным гемолизом.

При b-талассемии мутируют интроны в хромосоме 11, ответственной за синтез b-цепей. Имеется один ген данной цепи, но он снабжен сложной регуляторной системой, включающей ген, промотор и два интрона-регулятора, разделяющие три экзона. Экзоны кодируют участки первичной структуры b-цепи. Описано более сотни мутаций, связанных с этой системой:

1. Мутации промоторного региона приводят к снижению скорости синтеза b-цепей, но они все же образуются. Развивается b + -талассемия.

2. Мутации экзонов могут приводить к полной остановке синтеза b-цепи (при нонсенс – мутации или при возникновении стоп-кодона, обрывающего транскрипцию).Развивается b 0 -талассемия.

3. Мутации интронов. В ряде случаев обрывается сплайсинг и b-цепи не образуются. Либо параллельно идут нормальный и аномальный сплайсинги. Соответственно развиваются либо b 0 -, либо b + -талассемии.

Патогенез b-талассемии связан с компенсаторным усилением синтеза a-цепей и формированием a-тетрамеров. Такие тетрамеры малорастворимы и имеют тенденцию к преципитации. Преципитаты теряют железо и оно накапливается в эритроцитах в виде гранул, стимулируя реакцию Фентона.

Образующиеся кислородные радикалы повреждают эритроцит. Нарушается градиент кальция. Избыток кальция запускает некробиотические процессы.

Дефектные эритроциты подвергаются внутриклеточному гемолизу макрофагами селезенки и печени. Постепенно формируются спленомегалия, гематомегалия, вторичный гемохроматоз и нарушения билирубинового обмена.

Компенсаторно усиливается синтез HbA 2 (до 4-8%) и HbF. В крови появляются эритроциты характерной формы: кодоциты (мишеневидные) и шизоциты.

В течении талассемий выделяют гемолитические, апластические, секвестрационные и мегалобластные кризы. Болевые кризы не характерны, так как кодоциты не имеют склонности к агглютинации.

Приобретенные гемолитические анемии.

I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (иммунные гемолитические анемии).

Иммунные гемолитические анемии – это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Иммунные гемолитические анемии можно разделить на 4 группы:

1. Изо- или аллоиммунные гемолитические анемии. При них антитела направлены против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в организм ребенка. Другой пример аллоиммунных анемий – гемолиз при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус или какой-либо другой системе, против которой у больного имеются антитела.

2. Трансиммунные гемолитические анемии – это такие анемии, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

3. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии связаны с появлением на поверхности эритроцита больного нового антигена. Этот новый антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства, которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и лизису клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели.

4. Аутоиммунные гемолитические анемии.

Под аутоиммунными гемолитическими анемиями понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов. В этих случаях иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела.

Аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от того, что становится объектом уничтожения – эритроциты периферической крови или эритрокариоциты костного мозга. В первом случае мы говорим об аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во второй – об аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигена эритрокариоцитов.

Все аутоиммунные гемолитические анемии независимо от клеточной направленности антител разделяют на идиопатические и симптоматические. Под симптоматическими формами понимаются такие, при которых аутоиммунный гемолиз развивается на фоне каких-либо других заболеваний, которым свойственно осложняться аутоиммунными цитопениями. К этим болезням относятся ряд гемобластозов (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркома), системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, хронический активный гепатит, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния.

Аутоиммунные гемолитические анемии без явной причины следует относить к идиопатическим формам болезни. Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие после гриппа, ангины и других острых инфекций и принимающие, в отличие от гетероиммунных, хроническое течение, возникающие во время беременности или после родов, не следует относить к симптоматическим формам, так как эти факторы не вызывают болезнь, а провоцируют ее клинические проявления.

Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами к антигену эритроцитов в периферической крови делятся на 4 вида на основании серологической характеристики антител:

1. Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами;

2. Аутоиммунные гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами;

3. Аутоиммунные гемолитические анемии с тепловыми гемолизинами;

4. Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами.

Чаще всего выявляются гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами. Это форма встречается у людей любого возраста. Гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами наблюдаются преимущественно у пожилых людей. Аутоиммунные гемолитические анемии с двухфазными гемолизинами – наиболее редкая форма; она встречается в основном у маленьких детей.

Этиология. Не останавливаясь подробно на многочисленных гипотезах возникновения аутоиммунных гемолитических анемий, отметим как наиболее вероятную основу патологического процесса большинства форм аутоиммунных гемолитических анемий срыв иммунологической толерантности (ареактивности) к собственному антигену.

Патогенез. Различия в клинической картине между различными формами аутоиммунной гемолитической анемии определяются: 1. Характером антител. 2. Антигеном, против которого направлены антитела.

От антигена зависит гибель эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различна специфичность, то есть антигенная направленность, при различных формах аутоиммунных гемолитических анемий с периферическим разрушением эритроцитов. Так, при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами антитела направлены в большинстве случаев против антигена, относящегося к системе резус. При аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с полными холодовыми агглютининами, в большинстве случаев обнаруживаются антитела против антигенов системы Ii. Антиген I есть у взрослых людей и в очень малом количестве у новорожденных; антиген и есть у новорожденных и в очень малом количестве у взрослых людей.

Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры. На холоде происходит склеивание эритроцитов в участках тела с наиболее низкой температурой, в капиллярах рук и ног. Возникает синдром Рейно.

Неполные тепловые агглютинины в отличие от полных фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинацию. Они нарушают активность клеточных ферментов, изменяют проницаемость мембраны эритроцитов для ионов натрия. Однако самое основное: наличие к Fc–фрагменту антител, связывающихся с антигеном эритроцита, в селезенке и реже в печени фиксируются макрофаги, которые отщепляют от клеток часть мембраны. Эритроциты уменьшаются в размерах, появляются микросфероциты. Часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами. Определенное участие в их гибели может принимать и комплемент, лизирующий эритроциты внутри сосудистого русла.

Роль комплемента в уничтожении эритроцитов особенно велика при гемолизированных формах гемолитических анемиях, связанных с наличием как тепловых, так и двухфазных гемолизинов. При этих формах основное место занимает внутрисосудистый гемолиз, хотя, по всей вероятности, определенное значение при них имеет повышенный фагоцитоз эритроцитов в селезенке и печени.

Картина крови и костного мозга. Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. При острых гемолитических кризах гемоглобин падает до исключительно низких цифр (ниже 50г/л). Однако в большинстве случаев содержание гемоглобина снижается не резко до 60-70%. Анемия чаще нормохромная или умеренно гипохромная. Содержание ретикулоцитов повышено у большей части больных. Возможны ретикулярные кризы (количество ретикулоцитов до 87%). У больных с симптоматическими формами болезни ретикулоцитоз ниже, чем при идиопатической форме. Наблюдается микросфероцитоз.

В костном мозге в большинстве случаев гиперплазирован красный росток, но иногда количество эритрокариоцитов уменьшается. Вероятно, эти кризы связаны с очень большим количеством антител, вследствие чего разрушаются не только эритроциты периферической крови, но и эритрокариоциты.

Количество лейкоцитов зависит от заболевания, которое лежит в основе аутоиммунного гемолиза. При идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается значительное колебание количества лейкоцитов: при острых формах болезни до 50-70*10 9 /л со сдвигом до миелоцитов, при хронических формах оно повышается незначительно или остается в пределах нормы. Иногда наблюдается выраженная лейкопения.

Количество тромбоцитов у большинства больных нормальное или несколько снижается. Однако возможно сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с выраженной аутоиммунной тромбоцитопенией или одновременное аутоиммунное поражение всех трех ростков.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. Начало болезни постепенное. Уровень гемоглобина у большинства больных колеблется в пределах от 80-100 г/л, но возможен и более низкий. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов не снижается. Характерна аутоагглютинация эритроцитов, которая начинается сразу, во время взятия крови. Часто бывает аутоагглютинация в мазке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при нагревании.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловым гемолизинами. Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии может начаться также остро, как и агглютининовая форма, но чаще начало спокойное, мягкое. Содержание гемоглобина может снижаться до 40-60 г/л. Характерной особенностью гемолизиновой анемии является выделение черной мочи.

Картина крови в основном такая же, как и при агглютининовых формах аутоиммунных гемолитических анемий. Нередко в крови обнаруживается большое количество микросфероцитов. Количество лейкоцитов в большинстве случаев повышено, нередок сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов. Количество тромбоцитов нормальное.

Парциальная красноклеточная аплазия. Парциальная красноклеточная аплазия – это синдром с резким подавлением продукции эритроцитов, изолированной нормохромной анемией с глубокой ретикулоцитопенией.

В патогенезе этого заболевания имеют значение антитела класса IgG к эритрокариоцитам костного мозга, но не к эритропоэтину.

Картина крови отличается от таковой при других формах аутоиммунных гемолитических анемий только резким снижением количества ретикулоцитов.

В костном мозге выявляются угнетение красного ростка при нормальном содержании мегакариоцитов и гранулоцитов.

Гемолитическая болезнь новорожденного.

Под гемолитической болезнью новорожденных понимают гемолитическую анемию, возникающую в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпитентной системой матери против этого антигена, проникновением антител через плаценту и разрушением эритроцитов плода или ребенка под влиянием этих антител. Чаще всего антитела направлены против антигенов системы резус, против антигена Д у резус-положительного ребенка. Реже антитела направлены против групповых антигенов А или В ребенка и вырабатываются в организме матери группы О. Еще реже антитела направлены против антигенов системы резус С, с, Е.

Патогенез. Гемолитическая болезнь новорожденного чаще всего связана с несовместимостью матери и плода по антигену Д, реже по антигенам системы АВО. Гемолитическая болезнь, связанная с резус-несовместимостью, развивается в результате проникновения антител матери через плаценту. Эти антитела фиксируются на поверхности эритроцитов плода, вследствие чего разрушаются макрофагами. Развивается гемолитическая анемия с очагами экстрамедулярного кроветворения, увеличением количества непрямого билирубина, высокотоксичного для плода и ребенка.

Иммунизация матери резус-положительными эритроцитами плода происходит в родах, значительно реже женщина иммунизируется до беременности, обычно при трансфузии эритроцитов с отсутствующим у женщины антигеном. Показано, что вероятность иммунизации женщины значительно выше тогда, когда муж и жена имеют одну и ту же группу крови по системе АВО. По данным Боумана, вероятность резус-иммунизации при одной и той же группе крови у жены и мужа не более 3%, если проникает 0,1 мл крови, 25% - при проникновении 0,25-1 мл, 65% - при проникновении более 5 мл эритроцитов ребенка. Эти данные позволяют отличить в циркуляции у женщины эритроциты плода по фетальному гемоглобину. У большинства рожавших женщин (75%) в кровоток прониникает не более 0,1 мл крови плода, что недостаточно для иммунизации, у 3% женщин проникает 15 мл крови ребенка. В общей сложности риск резус-иммунизации при резус-положительном ребенке у резус-отрицательной матери с не совпадающей по системе АВО группой крови составляет 2-3%, при совпадающей – 15%. Это связано с тем, что одногруппные эритроциты ребенка, попадая в кровоток матери, остаются там и иммунизируют ее, тогда как эритроциты другой группы агглютинируются естественными агглютининами системы АВО матери, до того как они успеют ее иммунизировать.

Термин «гемолитическая болезнь новорожденного» часто используют для обозначения анемии, связанной с резус-несовместимостью. Однако этот термин подразумевает и другие формы гемолитической анемии, в частности гемолитическую анемию, связанную с несовместимостью по системе АВО, которая существует приблизительно в 20% всех беременностей. И лишь в 10%, беременностей, несовместимых по системе АВО, антитела матери влияют на плод. Гемолитическая болезнь АВО встречается у детей, матери которых имеют группу крови О. Нормальные агглютинины АВО принадлежат к классу IgM. Они не проходят через плаценту. Однако у 10% здоровых людей группы О имеются антитела против антигенов А и В, относящихся к классу IgG. Такие антитела обнаруживаются как у женщин, так и мужчин и не зависят от предшествующей иммунизации. Эти антитела проходят через плаценту и могут вызвать гемолитическую анемию у плода или новорожденного. Среди детей-первенцев гемолитическая болезнь АВО встречается так же часто, как и среди детей, рожденных от вторых и третьих родах. Частота гемолитической болезни новорожденных, связанная с резус-несовместимостью, возрастает с каждыми последующими родами.

Картина крови и костного мозга такая же, как и при гемолитических анемиях преимущественно внутрисосудистым гемолизом другого генеза. Есть особенность в клинических проявлениях и связана она с возможностью развития ядерной желтухи, которая возникает при достижении критического уровня непрямого билирубина, равного 310-344 мкмоль/л.

Болезнь Маркиафа-Микели

(пароксизмальная ночная гемоглобинурия - ПНГ).

В настоящее время данное заболевание должно быть пречислено к группе эритроцитопатий, хотя ранее оно традиционно относилось к иммунным гемолитическим анемиям.

Данное заболевание проявляется в молодом возрасте. При этой патологии гемолиз эритроцитов является комплемент-опосредованным. Причиной связывания и литического действия комплемента является приобретенная соматическая мутация, приводящая к появлению в костном мозге клона эритроцитов, имеющих аномалию мембранного гликан-инозитолфосфатида. При этом нарушается адсорбция мощного сывороточного ингибитора комплемента-белка ДАГ.

Активация комплемента происходит преимущественно альтернативным путем и провоцируется ацидозом и гиперкапнией во сне. Поэтому гемолиз у больных происходит ночью, а утром выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинурия, гемоглобинемия, гемосидеринурия. Нередко кризы сопровождаются болями в спине.

Так как ПНГ-результат клональной мутации, она относится к группе предлейкозных заболеваний костного мозга и считается миелодисплатическим нарушением. Имеется повышенный риск апластических состояний и лейкозов у больных ПНГ.

АДФ, освобождаемая из эритроцитов при внутрисосудистом гемолизе, а также дефект мембраны тромбоцитов, аналогичный эритроцитарному и делающий тромбоциты гиперчувствительными к активации агрегантами и комплементом, приводят к развитию тромбофилитического состояния. Особенно часто у них бывают синдром Бадд-Киари (тромбоз печеночных или нижней полой вен) и тромбозы брыжеечных вен и воротной вены.

| | 9 |

Сегодня у нас статья из раздела болезни крови. Или точнее красной крови (так часто называют врачи гематологи, заболевания эритроцитов), к которым относится и анемии.
В данной статье общая информация об анемиях, основной причине снижения гемоглобина.

Что такое анемия

Если Вам поставили диагноз - анемия , многие люди скажут, что у Вас малокровие. Это связано с тем, что анемия - это состояние, при котором снижается количество здоровых красных кровяных клеток, эритроцитов, которые доставляют кислород к органам и тканям Вашего организма.

Анемия всегда, сопровождается снижением гемоглобина , белка, который содержится в эритроцитах и связывается с кислородом, поступающим из легких.

Существует много видов анемии, каждый из которых вызывается различными причинами. Анемия может быть кратковременным заболеванием или наоборот иметь хроническое течение.

Гемоглобин и тяжесть анемии

В зависимости от уровня гемоглобина различают легкую анемию: гемоглобин - 100-120 грамм на литр крови (г/л) у мужчин и 90 -110 г/л у женщин. Анемию средней тяжести: гемоглобин - 80-100 г/л у мужчин и 70-90 г/л у женщин. Тяжелой анемия считается, если уровень гемоглобина снижается ниже указанных границ

Анемия - частое заболевание крови. У женщин и людей с хроническими заболеваниями риск развития анемии выше.

Если Вы думаете, что у Вас есть анемия Вам нужно обратиться к гематологу. Гематолог - это врач, который занимается болезнями крови. Анемия может быть признаком серьезного заболевания. Лечение анемии, в зависимости от ее причин может включать просто прием таблеток или требовать сложных медицинских процедур.

Симптомы анемии

Основной симптом анемии - слабость и быстрая утомляемость. Также может наблюдаться:

• Бледность
• Сердцебиение
• Одышка или чувство нехватки воздуха
• Боли в области сердца
• Головокружение
• Головные боли
• Похолодание пальцев

Легкая, а иногда и средняя степень тяжести анемии может оставаться бессимптомной и обнаруживаться только при анализе крови. Однако с увеличением степени снижения гемоглобина признаки и симптомы анемии проявляются.

Причины анемии

Кровь состоит из жидкой части называемой плазмой и клеток. В плазме находятся (точнее плавают как планктон в море) 3 вида клеток:

• Лейкоциты - белые клетки крови. Это клетки, отвечающие за иммунитет и борьбу с инфекцией
• Тромбоциты. Клетки отвечающие за свертывание крови
• Эритроциты - красные клетки крови. Именно они переносят кислород от легких по кровеносным сосудам к мозгу и другим органам и тканям. Наши органы нуждаются в постоянной доставке кислорода кровью, для их нормального функционирования.

Эритроциты содержат гемоглобин - красный, богатый железом белок именно он придает крови красный цвет. Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, дает им возможность переносить кислород и удалять из органов и тканей углекислый газ.

Большинство клеток крови, включая эритроциты, регулярно продуцируются костным мозгом - губчатое вещество находящиеся в крупных костях. Для того чтобы синтезировать гемоглобин и клетки крови, необходимо железо, белки и витамины, которые поступают с пищей.

Анемия - это состояние, при котором количество эритроцитов или содержание гемоглобина в них ниже нормы. Если у Вас есть анемия, это означает, что синтез здоровых (нормальных) эритроцитов снижен или слишком велики их потери (кровотечение, разрушение эритроцитов). В результате количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается и соответственно снижается количество переносимого кислорода - появляются симптомы анемии.

Основные виды и причины анемии

Железодефицитная анемия. Это самый частый вид анемии. Он наблюдается у каждой пятой женщины и примерно у половины беременных женщин. Причиной ее развития является недостаток железа. Костному мозгу железо необходимо для синтеза гемоглобина.

Один из источников, откуда костный мозг берет железо - это погибшие эритроциты. В норме эритроцит погибает примерно через 120 дней после синтеза (рождения). Части погибшего эритроцита используются для выработки новых эритроцитов и гемоглобина. Таким образом, в случае кровотечения, теряются эритроциты, и возникает дефицит железа. Женщины, у которых отмечается большая кровопотеря во время менструации, являются группой риска для развития железодефицитной анемии

Дефицит витаминов. Помимо железа, для синтеза эритроцитов необходим также витамин В12 и фолиевая кислота. Недостаток фолиевой кислоты и витамина В 12 может развиваться у людей получающих недостаточно витаминов с пищей и у людей с некоторыми типами заболеваний желудочно-кишечного тракта. Анемия, связанная с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты относится к так называемым мегалобластным анемиям. При этом виде анемий продуцируются увеличенные в размерах, измененные эритроциты - мегалобласты. Дефицит В12 связанный с нарушением всасывания витамина в желудке иногда называют пернициозной анемией

Анемия хронических заболеваний. При некоторых видах хронических заболеваний, таких как рак, ревматоидный артрит, болезнь Крона и ряд других воспалительных заболеваний, нарушение продукции эритроцитов может приводить к развитию анемии. Почечная недостаточность, например, может вызывать недостаток гормона - эритропоэтина, который стимулирует продукцию эритроцитов костным мозгом.

Апластическая анемия. Апластическая анемия - это серьезное заболевание, представляющее угрозу для жизни пациента. При апластической анемии нарушается способность костного мозга продуцировать все три вида клеток крови - эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Причины апластической анемии неизвестны, предполагается, что это аутоиммунное заболевание. Некоторые факторы, которые могут быть приводить к этому типу анемии, включают химиотерапию, облучение, экологические токсины, беременность.

Анемии, связанные с болезнями костного мозга (болезнями крови). Большое количество заболеваний крови, таких как лейкоз (лейкемия). Иногда не специалисты называют лейкоз - лейкемию - рак крови. При лейкозе степень анемии может быть чрезвычайно выраженной. Некоторые другие типы «рака крови» такие как множественная миелом или лимфогранулематоз также могут вызывать анемию

Гемолитическая анемия. К этой группе относятся анемии, при которых разрушение эритроцитов происходит быстрее, чем они синтезируются костным мозгом. Существует много видов гемолитических анемий. Как правило, при большинстве из них наблюдается также пожелтение кожных покровов - желтуха

Другие виды анемий. Существует также несколько более редких форм анемии - талассемия, сидеробластная анемия, серповидно-клеточная анемия. Эти анемии связаны с дефектным гемоглобином

Факторы риска анемии

Факторами риска называют состояния или ситуации при которых частота развития заболевания, в нашем случае анемии, более высокая, чем обычно.

К факторам риска развития анемии относится:

• Недостаток в диете некоторых продуктов и витаминов, например у вегетарианцев
• Заболевания желудка и кишечника
• Менструации. У женщин риск развития анемии выше, чем у мужчин из-за менструальной кровопотери
• Беременность. При беременности риск развития железодефицитной анемии выше, так железо используется для синтеза гемоглобина матери и гемоглобина ребенка
• Наличие анемии у ближайших родственников

Анализ крови и диагностика анемии

Диагноз анемии устанавливается на основании данных анализа крови. Анализ крови, при котором определяется уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, СОЭ, количество лейкоцитов и их состав, называется общий анализ крови.

В том случае, если в анализе крови обнаружено снижение гемоглобина, делается набор дополнительных анализов, чтобы установить точный тип анемии.

Проводятся так же дополнительные анализы, для выявления причин развития анемии. К таким анализам процедурам может относиться гастроскопия, колоноскопия, компьютерная томография и другие исследования

Лечение анемии

Анемия чаще всего достаточно хорошо лечится. Однако в большинстве случаев восстановление после гемоглобина и количества эритроцитов занимает около 15-30 дней. Более подробно о лечении анемии можно прочесть на соответствующих страницах сайта.

Профилактика анемии

Большинство форм анемии предотвратить нельзя. Однако предотвратить снижение гемоглобина в некоторых группах риска можно благодаря правильному питанию.

Большое количество железа содержится в мясе, фасоли и других бобовых культурах, орехах и сухофруктах.

Витамин. В 12 содержится в мясе и молочных продуктах. Фолиевая кислота - в апельсиновом соке и других фруктах. Правильное питание особенно важно для детей в период роста и беременных женщин.

Для людей с высокой потребность в железе или витаминах могут назначаться мультвитаминные комплексы, содержащие железо и фолиевую кислоту.

Пожалуйста, обратите внимание, что препараты содержащие железо следует принимать только по показаниям, а не во всех случаях, когда Вы чувствуете слабость или усталость.