Дискинезия желчевыводящих путей патогенез. Дискинезия желчных путей: диагностика, лечение

Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное состояние, при котором нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие несогласованной работы желчевыводящих путей. Они находятся либо в постоянно сокращенном, спазмированном состоянии (гипермоторная дискинезия) или вообще не сокращаются (гипомоторная дискинезия).

Врачи выделяют две основные формы дискинезии. При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря повышен и его сокращения происходят слишком быстро и сильно. Сфинктеры (мышечные «ворота») при этом раскрываются недостаточно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье. Приступы боли обычно кратковременны и редко продолжаются больше одного часа. Как правило, они возникают не на пустом месте, а провоцируются отрицательными эмоциями, волнениями, нервными перегрузками. У женщин обострения заболевания бывают связаны с менструальным циклом, так как во время месячных тонус желчного пузыря обычно повышен. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще встречается в молодом возрасте.

Гипокинетической формой дискинезии, наоборот, чаще страдают люди старшего возраста. Ее причина - недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье. Правда, боль обычно не сильная, но длительная, носит тупой, нередко распирающий характер. Впрочем, здесь, как и вообще в медицине, нет ничего абсолютного. Все проявления заболевания очень индивидуальны. Даже опытному врачу не так-то легко поставить точный диагноз, основываясь лишь на жалобах пациента.

Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Спустя некоторое время в желчном пузыре и протоках может возникать воспалительный процесс (холецистит, холангит) или образовываться желчные камни (желчнокаменная болезнь).

Диагностика

· Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.).

· УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.

· Дуоденальное зондирование - сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак.

· Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ.


· Рентгеновские методы – холецистография.

Важно в процессе обследования установить форму дискинезии - от этого будет зависеть метод лечения. Необходимое условие лечения дискинезии - соблюдение диеты.

Диета при гиперкинетической форме - это частое дробное питание (4-5 раз в день), ограничение продуктов, вызывающих сокращения пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки). Блюда должны быть преимущественно протертыми и отварными, не слишком жирными или острыми. Побольше фруктов и ягод в любом виде!

Из лекарственных препаратов применяются в основном спазмолитики (но-шпа и т.д.). Не лишними будут и желчегонные препараты (холосас, холензим,фламин) и лекарственные травяные сборы (кукурузные рыльца, шиповник, мята перечная и т.д.).

По сей день широко применяется старинный способ лечения - питье минеральных вод. При этой форме болезни рекомендуются воды с низкой и средней минерализацией: Нарзан, Навтуся, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20. Воду надо пить горячей (40-25 градусов), по ½ стакана или по 1 стакану 3-4 раза в день за полчаса до еды.

Если все вышеперечисленное не помогло, врач может назначить тюбаж - промывание желчных путей.

Диета при гипокинетической форме обязательно должна включать продукты, обладающие желчегонным действием: сметану, сливочное и растительное масло, сливки, яйца всмятку, черный хлеб, овощи. Они стимулируют двигательную активность желчных путей. С этой же целью используют экстракт алоэ, элеутерококк, женьшень. Хорошо помогают растительные желчегонные сборы. В их состав обычно входят цветки бессмертника, тысячелистник, листья мяты, плоды кориандра и др.

Применяются желчегонные средства – циквалон, 10% р-ры ксилита или сорбита, карловарская соль и травы – отвар петрушки, отвары и настои одуванчика лекарственного, тысячелистника обыкновенного, аира болотного, барбариса.

Минеральные воды используются и здесь, но только с высокой степенью минерализации. Например, Баталинская, Арзни, Ессентуки №17. Их надо пить холодными по ½-1 стакану 3-4 раза в день за 30-60 мин. до еды (в течение 3-4 недель).

Кроме того, применяется тюбаж с карловарской солью, сернокислой магнезией или сорбитом.

Дискинезию лечат также с помощью физиотерапии. Последние годы все чаще применяется лазер, иглорефлексотерапия.

Дискинезии желчевыводящих путей (дисфункциональные расстройства билиарного тракта) - это изменения тонуса желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляющиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, сопровождающиеся болями в правом подреберье.
Дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. Под первичными понимают желчные дискинезии без наличия доказанных органических изменений внепеченочной желчевыделительной системы, на их долю приходится всего 10-15%. Вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта встречаются при бескаменном холецистите, желчнокаменной болезни (ЖКБ), гепатите, циррозе печени, заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, после хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии) и резекции желудка, при беременности, синдроме предменструального напряжения, сахарном диабете, миотонии, при лечении соматостатином.
В механизмах развития дискинезий желчевыводящих путей играют роль следующие факторы:

Нарушения вегетативной нервной регуляции (повышение тонуса парасимпатического или симпатического отдела);

Нарушения центральной нервной регуляции;

Патологические (интерорецептивные) рефлексы с различных отделов пищеварительного тракта;

Нарушения гормональной регуляции.

Выделяют следующие клинические формы дискинезий желчевыводящих путей:
1. По локализации: а) дисфункция желчного пузыря; б) дисфункция сфинктера Одди.
2. По причинной обусловленности: а) первичные; б) вторичные.
3. По функциональному состоянию: а) гипотонически-гипокинетическая форма; б) гипертонически-гиперкинетическая форма.
Клиническая картина. Основные клинические симптомы при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта - это боль, диспепсия и невротические расстройства. При гипотонически-гипокинетической форме наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации (распространения). Они стихают после приема пищи, желчегонных средств, дуоденального зондирования. Характерны также тошнота, горечь во рту, рвота, неустойчивый стул (запоры, реже – поносы). При гипертонически-гиперкинетической форме боли схваткообразные, кратковременные, с типичной иррадиацией. Могут быть тошнота, рвота, спастические запоры, признаки ваготонии (повышенная функция парасимпатической нервной системы).
Клиническая картина дисфункции сфинктера Одди характеризуется рецидивирующими приступами сильных или умеренных болей более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев и локализующихся:
в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку (билиарный тип);
в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип);
опоясывающие (сочетанный тип).
Боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи; появление в ночные часы; тошнота и/или рвота.
Пациенты с дисфункцией сфинктера Одди классифицируются:
I группа – диагностированная дисфункция (манометрия не обязательна).
Критерии:
А. Классический приступ желчных болей.
Б. Повышение активности АЛТ и/или ЩФ в 2 раза, выявленные, по меньшей мере, двукратно.
В. Замедление эвакуации контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) более 45 мин.
Г. Расширение общего желчного протока более 12 мм.
II группа – предполагаемая дисфункция (манометрия необходима).
Характерные боли и один или два критерия первой группы.
III группа – возможная дисфункция (манометрия необходима, если предполагается хирургическое вмешательство).
Характерные боли без других изменений.
Для диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта применяют:
1. Неинвазивные методы:
исследование уровня печеночных и/или панкреатических ферментов во время болевого приступа;
провокационные болевые тесты (например, тест Нарди);
УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди;
количественная сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей.
дуоденальное зондирование;
рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холангиография) в настоящее время используются редко, они позволяют получить информацию о концентрационной и сократительной функции желчного пузыря;
фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): состояние большого дуоденального сосочка, наличие заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Инвазивные методы:
ЭРХПГ;
эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.
Лечение. При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, особенно при первичных формах, особое значение имеет психотерапия, применение психотропных и вегетостабилизирующих препаратов.


Медикаментое лечение зависит от вида дискинезии. При гипотонически-гипокинетической дискинезии назначают:

диету, богатую пищевыми волокнами и растительным маслом, с увеличением продуктов, обладающих холекинетическим действием; тюбажи («слепой тюбаж»); дуоденальное зондирование с интрадуоденальным введением минеральной воды 0,3-1 л (при выраженной гипотонии - 1–2 раза в неделю); лечебную физкультуру; холеретики и холекинетики курсами по 1 мес; регуляторы моторики; питьевое лечение минеральными водами (воды средней минерализации, прохладные (30–350 С) по 1 стакану 3 раза в день за 15-30 мин до еды).

При вторичных дискинезиях необходимо проводить лечение основного заболевания. В ряде случаев по показаниям используются инвазивные методы лечения дисфункции сфинктера Одди: эндоскопическая баллонная дилатация;введение в сфинктер токсина ботулизма;установление времен катетера-стента в желчный проток;иссечение сфинктера.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

28) кишечная непроходимость: понятие, классификация, этиопатогенез, диагностика.
кишечная непроходимость -заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.
классификация: по фактору врождённости: врождённая и приобретённая.
по механизмувозникновения:а)динамическая(функциональная) :1)спастическая 2)паралитическая б) механическая: 1)обтурационная, 2)странгуляционная 3)смешанная.
по уровню обструкции: а) тонкокишечная:1)высокая 2)низкая, б)толстокишечная
по течению: острая, хроническая
по стадии: а) начальная-2-12 часов(нейрорефлекторная), б)промежуточная(токсическая)-12-36 часов,в)поздняя(перитонита)-позже 36 часов.

Этиология: выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К врождённым предрасполагающим факторам относятся:1)синдром мальротации, 2)общая брыжейка слепой и подвздошной кишок,3)Долихосигма(удлинение сигмовидной кишки),4)Длинные брыжейки, связки, большие карманы (Трейца). К приобретённым предрасполагающим факторам относят:1) спайки,2)рубцы,3)воспалительные инфильтраты,4)инородные тела,5)желчные и каловые камни,6)гельминтозы,7)оперативные дефекты.
производящие факторы:1)резкое изменение моторной активности ЖКТ(пищевая нагрузка,голодание, медикаментозная стимуляция, дискинезии, инфекционные заболевания,энтероколиты)2)повышение внутрибрюшного давления при физической нагрузке.
Патогенез: три теории:1) теория стеркоремии(токсическая)-при развитии илеуса нарастает постепенно интоксикация за счёт всасывания токсинов из застоявшегося кишечного содержимого в приводящем отрезке кишки(выше места припятствия)
2)теория биохимических изменений-в её основе лежит дискразия пищеварительных соков. В норме в пищеварительном тракте секретируется около 10л пищеварительных соков. Их потеря с рвотой в сочетании с нарушением процессов всасывания, пищеварения-усугубляют потерю из организма полезных веществ. Всё это обуславливает глубокие нарушения белкового,углеводного,липидного,водно-электролитного и витаминного обменов,кислотно-основного состояния организма.
3)Нервно-рефлекторная теория-из приводящей петли в ЦНС поступает мощная афферентная импульсация при кишечной непроходимости. Сначала образуется очаг возбуждения, затем очаг торможения. Нарушается кровообращение кишечной стенки, трофика, углубляется парез.
стадии патогенеза:1)нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции(ишемия кишечной стенки)
2)развитие проксимальной микробной гиперколонизации кишечника (интенсивное размножение кишечной микрофлоры)
3)развитие синдрома энтеральной недостаточности с нарушением всех функций кишечника.4)нарушения в иммунной системе ЖКТ
5)развитие и прогрессирование перитонита 6)прогрессирование эндогенной интоксикации
7)развитие полиорганной недостаточности
Диагностика: включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.

29)Общие принципы лечения острой кишечной непроходимости, показания к оперативному лечению,виды операций.
Консерв лечен должно воздейств на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы: во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
показания к оперативному лечению:
 1)при наличии признаков перитонита.
2)при наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
В остальных случаях:проводится лечебно-диагностический приём,при отрицательном-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.

Виды операций :Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:
- устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);
- наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;
- наложение кишечного свища выше места препятствия.
Для каждого способа оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход с учетом вида непроходимости, характера изменений в кишечнике и т. д.
Для благоприятного исхода оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости огромное значение имеет правильное ведение больных в послеоперационном периоде. Здесь по необходимости продолжается борьба с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обмена, принимаются меры к скорейшему восстановлению перистальтики.

30)Динамическая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика,лечение.
Причины: паралитическая непроходимость развиваетсяприперитоните,остромпанкреатите,прободении полого органа,гипокалиемии после операций на органах брюшной полости и дренирования брюшной полости.Её возникновение возможно после разрешения спастической непроходимости, при дизентерии,диспепсии и поражении блуждающего нерва.
причинами спастической непроходимости могут быть рефлексы с других органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства,поражением ЦНС(спинная сухотка), спазмом сосудов брыжейки(брюшная жаба),отравлением свинцом,никотином,морфином.
Клиника: Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом -сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычнораспространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати,кричит.Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больногонарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногдабрюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.
диагностика :включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.

При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническоесостояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера,расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследованиижелудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевойвзвеси по тонкой кишке.
лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтическиепроцедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания. Проводится лечебно-диагностический приём по Вишневскому, позволяющий в ранние сроки дифференцировать механическую КН от динамической,при отрицательном результате-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.
2)перорально даётся 250мл жидкого сульфата бария.
3)проводится инфузионная терапия.
4)осуществляется оценка пассажа бария-при его прохождении(через 6 ч в толстую кишку,через 24 в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается,а больной подвергается детальному обследованию.

Желчь - особая жидкость, которая вырабатывается в печени. Ее основные задачи - улучшать усвоение жиров и активизировать перемещение пищи по кишечнику.

Перед тем, как желчь попадет в кишечник, она проходит сложный путь по желчевыводящим путям. Сначала из печени она попадает в печеночные протоки, оттуда в общий желчный проток, который соединяется с желчным пузырем через проток пузырный. Место впадения общего желчного протока в 12-перстную кишку называется Фатеров сосочек. У него имеется собственная мышца (сфинктер Одди), которая и регулирует поступление желчи в кишечник.

Дискинезия желчных путей - это заболевание, при котором из-за нарушения сокращений желчного пузыря и его протоков, а также дефектов в работе сфинктера Одди, возникают проблемы с выведением желчи.

По статистике дискинезией желчных путей чаще страдают женщины.

Причины

Развитию заболевания способствуют:

  • нерациональное питание (много жирного, острого, большие перерывы между приемами пищи);
  • заболевания органов желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит);
  • гормональные нарушения;
  • климакс;
  • нервные переживания, стрессы.


 2 основные формы дискинезии:

При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря повышен и его сокращения происходят слишком быстро и сильно. Сфинктеры при этом раскрываются недостаточно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье. Приступы боли обычно кратковременны и редко продолжаются больше одного часа. Как правило, они возникают не на пустом месте, а провоцируются отрицательными эмоциями, волнениями, нервными перегрузками. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще встречается в молодом возрасте.

Гипокинетической формой дискинезии, наоборот, чаще страдают люди старшего возраста. Ее причина - недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье. Правда, боль обычно не сильная, но длительная, носит тупой, нередко распирающий характер.

Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Спустя некоторое время в желчном пузыре и протоках может возникать воспалительный процесс (холецистит, холангит) или образовываться желчные камни (желчнокаменная болезнь).

Настораживающие признаки: запоры или поносы, плохой сон и аппетит, сниженное половое влечение и нарушенный менструальный цикл (у женщин).

Диагностика

  1. Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.).
  2. УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.
  3. Дуоденальное зондирование - сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак.
  4. Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ.
  5. Рентгеновские методы – холецистография.

Очень важно не перепутать дискинезию желчных путей с другими серьезными заболеваниями, которые имеют похожие симптомы!

Лечение

Важно в процессе обследования установить форму дискинезии - от этого будет зависеть метод лечения. Необходимое условие лечения дискинезии - соблюдение диеты.

Диета при гиперкинетической форме - это частое дробное питание (4-5 раз в день), ограничение продуктов, вызывающих сокращения пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки). Блюда должны быть преимущественно протертыми и отварными, не слишком жирными или острыми. Побольше фруктов и ягод в любом виде!

Из лекарственных препаратов применяются в основном спазмолитики (но-шпа и т.д.). Не лишними будут и желчегонные препараты (холосас, холензим,фламин) и лекарственные травяные сборы (кукурузные рыльца, шиповник, мята перечная и т.д.).

По сей день широко применяется старинный способ лечения - питье минеральных вод. При этой форме болезни рекомендуются воды с низкой и средней минерализацией: Нарзан, Навтуся, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20. Воду надо пить горячей (40-25 градусов), по ½ стакана или по 1 стакану 3-4 раза в день за полчаса до еды.

Диета при гипокинетической форме обязательно должна включать продукты, обладающие желчегонным действием: сметану, сливочное и растительное масло, сливки, яйца всмятку, черный хлеб, овощи. Они стимулируют двигательную активность желчных путей. С этой же целью используют экстракт алоэ, элеутерококк, женьшень. Хорошо помогают растительные желчегонные сборы. В их состав обычно входят цветки бессмертника, тысячелистник, листья мяты, плоды кориандра и др.

Применяются желчегонные средства – циквалон, 10% р-ры ксилита или сорбита, карловарская соль и травы – отвар петрушки, отвары и настои одуванчика лекарственного, тысячелистника обыкновенного, аира болотного, барбариса.

Минеральные воды используются и здесь, но только с высокой степенью минерализации. Например, Баталинская, Арзни, Ессентуки №17. Их надо пить холодными по ½-1 стакану 3-4 раза в день за 30-60 мин. до еды (в течение 3-4 недель).

Дискинезия желчевыводящих путей - это нарушение двигательной функции желчного пузыря и сфинктера Одди из-за их несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений, проявляющееся нарушением отведения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

В медицинской литературе описывается под различными названиями: дискинезия желчных путей, дисфункция желчевыводящих путей, дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Таким образом, термины «дисфункция» и «дискинезия» используются как синонимы.

Выделяют два типа дисфункции желчных путей:

  • дисфункция желчного пузыря;
  • дисфункция сфинктера Одди (сфинктер большого дуоденального сосочка).

Не исключается возможность нарушения функции сфинктеров Люткенса (сфинктер в шейке желчного пузыря) и Мирицци (сфинктер при слиянии правого и левого печеночных протоков), но как самостоятельные варианты дисфункции их обычно не рассматривают.

Различают две формы дискинезии:

  • гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся повышением тонуса желчных путей;
  • гипотонически-гипокинетическую, характеризующуюся снижением тонуса и двигательной активности желчных протоков.

Дискинезии как самостоятельные заболевания составляют около 13% болезней желчевыводящих путей и чаще встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология

По этиологическому механизму дискинезию желчевыводящих путей разделяют на первичную и вторичную.

Первичная дискинезия может носить конституциональный характер и развивается при нарушении нейрогуморальной регуляции гепатобилиарной системы вследствие неврозов, диэнцефального синдрома, различных гормональных расстройств, связанных с нарушением выработки гормонов, влияющих на сократительную функцию желчных путей (холецистокинин, секретин, соматостатин, другие нейропептиды) и дисбаланса других гормонов (половых, гормонов щитовидной железы, надпочечников), а также при дистонии вегетативной нервной системы, ослаблении или усилении симпатических и вагусных импульсов. Несбалансированное питание и диетические погрешности способствует проявлению нейро-гормонального дисбаланса. Частая причина дискинезий - аллергические состояния (особенно пищевая аллергия), воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые оказывают воздействие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дискинезии часто возникают после перенесенного острого вирусного гепатита, что также связывают с воздействием вируса на нервно-мышечные структуры.

Вторичная дискинезия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса при наличии органической патологии холедохо-дуоденально-панкреатической зоны (аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, дуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, ), а также при беременности, синдроме предменструального напряжения, лечении препаратами соматостатина.

По характеру нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктеров дискинезию подразделяют на гипертонически-гиперкинетическую и гипотонически-гипокинетическую.

  • Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия может возникать вследствие рефлекторного развития дискинезии при язвенной болезни желудка и поражениях кишечника, использовании острых блюд с большим количеством приправ и специй.
  • Возникновению гипотонически-гиперкинетической дискинезии способствует астенизация больных после тяжелых инфекционных заболеваний и вирусных гепатитов, недостаточное и нерегулярное питание и авитаминозы.

Патогенез

В период пищеварения желчный пузырь совершает ритмические тонические сокращения. При одновременном расслаблении сфинктеров Люткенса и Одди желчь поступает в кишечник. Расслабление пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди и прекращением желчевыделения. Вагусные влияния вызывают сокращение желчного пузыря, а активация симпатической нервной системы расслабляет мускулатуру желчного пузыря, через α-адренорецепторы стимулирует моторную функцию внепеченочных протоков и усиливает их спазм, а через β-адренорецепторы расслабляет желчные пути.

Дистония вегетативной нервной системы приводит к нарушению баланса между парасимпатическим и симпатическим влиянием и возникает та или иная форма дискинезии желчевыводящих путей: гиперкинетическая с преобладанием спастических реакций или гипокинетическая с преобладанием гипо- и атонических состояний. Не меньшую роль играют нейропептиды: холецистокинин-панкреозимин, а также гастрин вызывают сокращение желчного пузыря, выделяясь во время еды. Холецистокинин расслабляет сфинктер Одди. Определенную роль в стимуляции сокращения желчного пузыря оказывают также секретин и глюкагон. Вазоинтенстинальный полипептид, энкефалины, нейротензин, ангиотензин тормозят сокращения желчного пузыря. Дисбаланс выделения этих нейропептидов нарушает координированные сокращения желчного пузыря и одновременное расслабление соответствующих сфинктеров, что влияет на поступление желчи, а также панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Гиперкинетическая дисфункция желчного пузыря обычно возникает при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы и избыточном выделении холецистокинина, а гипокинетическая дисфункция желчного пузыря - при преобладании тонуса симпатической нервной системы и дефиците холецистокинина или избытке вазоинтестинального пептида. Гиперкинетическая дисфункция чаще протекает как дискоординация функции расслабления-сокращения.

Первичные дискинезии желчевыводящих путей не сопровождаются видимыми морфологическими изменениями, при вторичных дискинезиях патоморфологическая картина соответствует таковой первичного органического заболевания.

Классификация

Выделяют первичные дискинезии желчевыводящих путей как самостоятельную группу заболеваний, и вторичные дискинезии при различных заболеваниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Дискинезии могут быть гиперкинетическими (гипертоническими) и гипокинетическими (гипотоническими).

Гипертонически-гиперкинетические дискинезии имеют три варианта:

  1. гипертоническая дискинезия желчного пузыря;
  2. гипертонус пузырного протока и сфинктера Одди;
  3. сочетание этих вариантов.

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия может проявляться:

  1. гипотонией желчного пузыря;
  2. недостаточностью сфинктера Одди;
  3. сочетанием этих вариантов.

Возможна смешанная дискинезия желчевыводящих путей, при которой гипертонус одних структур сочетается с гипотонией других отделов желчевыводящих путей (гипертонически-гипокинетическая дискинезия).

Симптомы

Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции желчных путей, что вызывает местные проявления болезни, и общими симптомами, чаще всего невротического характера, типичными для этой группы больных. Сохраняет свое значение образ пациентки, больной холецистопатией (не только дискинезией желчевыводящих путей, но также хроническим холециститом и желчнокаменной болезни (ЖКБ), определяемый «пентадой F» (female, fat fair, fertile, forty), что можно перевести как «полная повторнорожавшая блондинка (старше) 40 лет». Характер местных симптомов зависит от преобладающего варианта двигательных нарушений.

Гиперкинетические формы дискинезии сопровождаются периодически возникающими острыми болями в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, реже — в левую половину грудной клетки. Возникновение боли провоцируется погрешностями в еде, психоэмоциональными факторами, может сочетаться с желудочной и кишечной диспепсией (тошнота, рвота, нарушение стула), вазомоторным синдромом (тахикардия, потливость, гипотония, головная боль). Болевые приступы носят кратковременный характер, могут повторяться несколько раз в сутки и никогда не сопровождаются повышением температуры и другими симптомами интоксикации. При пальпации живота определяется болезненность в зоне Шоффара, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге), Кера (глубокая пальпация в области желчного пузыря).

Гипокинетические формы дискинезии характеризуются постоянными, тупыми, ноющими болями в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущением тяжести и распирания в правом подреберье. Обычно у больных плохой аппетит, может быть горечь во рту, метеоризм, склонность к запорам. Определяется болезненность в области желчного пузыря при пальпации.

У больных с дискинезией желчевыводящих путей возможны нарушения моторики пищеварительной трубки, прежде всего — синдром раздражения кишки, а также вегето-сосудистая дистония, диэнцефальные расстройства, кардиалгия.

Диагностика

Физикальное исследование. При обеих формах дискинезий ведущим является приступообразная боль в правом подреберье. При гипертонически-гиперкинетической форме боли напоминают печеночную колику, но менее интенсивные, легко купируются спазмолитическими средствами и сопровождаются вегетативными реакциями (потливость, бледность кожных покровов, головная боль, сердцебиение и т. д.). При гипотонически-гипокинетической форме боли в правом подреберье носят тупой, давящий характер, мало интенсивны и часто длительны. При обследовании состояние больных удовлетворительное, при пальпации выявляется незначительная болезненность в области желчного пузыря. Повышение температуры тела, изменения в крови после болевого приступа отсутствуют.

Лабораторная диагностика. Критерии диагностики дискинезии неопределенные. Клинический анализ крови и биохимические показатели функции печени не изменены. При дисфункции сфинктера Одди возможно кратковременное повышение в крови маркеров и панкреатических ферментов. Важную роль в диагностике дискинезий играет метод фракционного дуоденального зондирования, лучше — хроматического, при котором за 14 часов до начала зондирования больной принимает 0,15 г метиленовой сини в желатиновой капсуле, что дает разное окрашивание различных порций желчи и позволяет более точно разделить их.

Различают 5 этапов желчеобразования:

  • I этап — «этап базальной секреции желчи» — длится 18-22 мин., объем желчи: 26-34 мл, выделяется светло-желтая желчь, скопившаяся в желчных протоках вне пищеварения. Удлинение этой фазы бывает при атонии сфинктеров Одди, когда, открывшись под влиянием механического раздражения (введение зонда), сфинктер продолжает зиять. После окончания выделения желчи через зонд в кишку вводят раздражитель (40 мл теплого 33% раствора сульфата магния).
  • II этап — «этап латентного периода желчевыделения», желчь не выделяется 5-7 минут, сфинктер Одди закрыт. Если продолжительность этапа больше, это означает гипертонус сфинктера Одди.
  • III этап — «этап сфинктера Люткенса и общего желчного протока» — тоже обычно относится к латентному периоду желчеотделения, длится 1-4 мин., выделяется 1-5 мл желчи из общего желчного протока. Если пузырная желчь не появляется свыше 7 мин., это свидетельствует о гипертонусе сфинктера Люткенса или гипотонии желчного пузыря. Эти три этапа составляют «порцию А» классического дуоденального зондирования.
  • IV этап — «этап желчного пузыря», длится 30-36 мин., выделяется 50-70 мл сине-зеленой пузырной желчи, вначале выделение весьма интенсивное, со скоростью до 4 мл в мин., потом поток ослабевает, но должен быть постоянным. Прерывистое выделение желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткинса и Одди. Увеличение количества желчи до 100 мл и выше, удлинение времени выделения до 60 мин. и больше типично для гипотонической дискинезий желчного пузыря. Уменьшение количества желчи и ускорение фазы менее 20 мин. типично для гиперкинетической дискинезий желчного пузыря.
  • V этап — «этап внешней секреции желчи» — начинается с момента появления печеночной желчи желтоватого цвета, в норме продолжительность фазы 22-26 мин., объем желчи — 29-39 мл, и желчь выделяется беспрерывно и монотонно, прерывистое выделение желчи говорит о диссинергизме сфинктеров Мирицци и Одди.

Инструментальные исследования. Для диагностики дискинезий используют УЗИ: при гипомоторной дискинезий желчного пузыря размеры пузыря могут быть увеличены и обнаруживается его замедленное опорожнение после желчегонного завтрака. Более точные данные получают при холецистографии, в том числе — радионуклидной. Детальное инструментальное исследование (обзорная рентгенография брюшной полости, оральная холецистография, УЗИ, радиоизотопное сканирование) позволяет исключить органические поражения желчного пузыря и печеночных протоков. Диагноз и вид дискинезий может быть подтвержден ЭРПХГ и сфинктерной манометрией.

Диагноз. В случае первичной дискинезии желчевыводящих путей этот диагноз формулируется как основной с указанием варианта дискинезии.

Пример формулировки диагноза: Первичная дисфункция билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди.

Диагноз вторичной дискинезии должен следовать за диагнозом первичного заболевания, вызвавшего дискинезию.

Пример формулировки диагноза: Желчнокаменная болезнь, множественные рентгенонегативные камни желчного пузыря. Вторичная гипокинетическая дискинезия желчных путей: гипотония желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика дискинезий желчных путей проводится с холециститами и , и холедохолитиазом, опухолями желчевыделительной системы, имеющими значительные отличия клинической картины и данных инструментальных методов исследований.

С учетом степени выраженности невротических расстройств необходимо создание благоприятных условий труда и быта, при необходимости наблюдение психотерапевта, использование седативных средств (обычно при гиперкинетических дискинезиях) или стимулирующих препаратов: пантокрин, элеутерококк (при гипокинетических дискинезиях). Больным рекомендуют правильный режим дня (чередование труда и отдыха), умеренную физическую активность, щадящую диету.

Лечение гипокинетической формы дискинезии. Следует применять диету в рамках стола № 5, при гипокинетических дискинезиях пища должна быть обогащена фруктами, овощами, продуктами, содержащими растительную клетчатку и соли магния (пищевые отруби, гречневая каша, творог, капуста, яблоки, морковь, мясо, отвар шиповника). Опорожнению желчного пузыря также способствует растительное масло, сметана, сливки, яйца. Необходимо наладить нормальное функционирование кишечника, что рефлекторно стимулирует сокращение желчного пузыря.

Важно использовать холекинетики, которые способствуют выделению желчи из желчного пузыря в кишечник: берберина сульфат по 5-10 мг 3 раза в день перед едой, спиртовая настойка листьев барбариса по 25-30 капель 3 раза в день перед едой, отвар пижмы (1:20) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, а также 10% раствор ксилита или сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.

Большинство холеретиков, которые усиливают секрецию желчи печенью, также облегчают поступление желчи в кишечник. Многие холеретики содержат желчные кислоты: аллохол, холензим, хологон, которые применяются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Используются также растительные препараты: отвар бессмертника (6-12 г на 200 мл воды), отвар кукурузных рыльцев (10:200), настой мяты перечной (5:200). Эти травы применяются по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды.

Можно использовать таблетки фламина (сухой концентрат цветков бессмертника): 0,05 г 3 раза в день за 30 минут до еды, а также синтетические препараты, оказывающие помимо холеретического и холекинетического также противовоспалительное действие (никодин, оксафенамид, циквалон). Их назначают по 1 таблетке 3 раза в день до еды. Растительные желчегонные препараты можно назначать в сочетании друг с другом в виде желчегонного чая по 1/2 стакана 3 раза в день до еды. Для нормализации тонуса применяют прокинетики — цизаприд.

Полезно применять «слепые» тюбажи с использованием холекинетиков (ксилит, сорбит, магния сульфат), 1 раз в 2-3 недели при хорошей переносимости — зондовые дуоденальные зондирования. Рекомендуются высокоминерализованные минеральные воды («Ессентуки № 17», «Арзни», «Баталинская») комнатной температуры за 1 час до еды по 0,5 л в сутки, тонизирующая лечебная физкультура и активирующие тонус желчных путей физиотерапевтические методы (диадинамотерапия, фарадизация, гальванизация).

Лечение гиперкинетической формы дискинезии. Гиперкинетические формы дискинезии требуют ограничения в диете механических и химических пищевых раздражителей и жиров. Используется стол № 5, обогащенный продуктами, содержащими соли магния. Для снятия спазма гладкой мускулатуры используются нитраты, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, мебеверин, гимекромон), холинолитики (гастроцепин), а также нифедипин (коринфар), снижающий тонус сфинктера Одди в дозе 10—20 мг 3 раза в день.

Нормализующее действие на моторную функцию, особенно у больных с невротическими расстройствами, оказывает эглонил: капсулы по 50 мг 2 раза в день. Все препараты используются курсами продолжительностью 3—4 недели. При гиперкинетических дискинезиях используются минеральные воды слабой минерализации («Ессентуки» № 4, 20, «Нарзан», «Смирновская», «Славянская») в теплом (горячем) виде, без газа 5-6 раз в сутки по 100-150 мл.

Применяются тепловые процедуры, физиотерапевтические процедуры с седативным действием (электрофорез со спазмолитиками, новокаином, сульфатом магния). Применение желчегонных средств при гиперкинетических дискинезиях ограничено из-за возможности стимулировать спастические реакции, как и частые дуоденальные зондирования: с осторожностью рекомендуется использовать «слепые» тюбажи на фоне приема спазмолитиков. При любых формах дискинезии для нормализации моторики применяют дебридат (100 мг по 1—2 таблетки 3 раза в день), действующий на энцефа- линэргическую систему кишечника. При дискинезиях желчевыводящих путей показано санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод в зависимости от типа дискинезии.

Тактика лечения. При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии назначают спазмолитические и холинолитические средства (галидор, но-шпа, папаверин, атропин, белластезин, платифиллин и др.), антагонисты допаминовых рецепторов (дромперидон, реглан, церукал и др.) и нитраты (нитромак, нитрогранулонг, нитронг и др.), тепловые физические процедуры. Если консервативное лечение больных с данной формой дискинезии, проводимое в течение 3-4 недель, неэффективно, больным могут быть показаны эндоскопическая сфинктеротомия или хирургическая сфинктеропластика.

При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии рекомендуется назначение желчегонных средств (хофитол, гепабил, холагол, желчные сборы); препаратов, повышающих тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, координакс, перистил); физиотерапевтические тонизирующие процедуры (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Больным с данной формой дискинезии оперативное лечение противопоказано.

Течение и прогноз

Течение заболевания длительное. Обострения могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, нарушениями диеты, физическими перегрузками.

Первичные дискинезии желчных путей имеют благоприятный прогноз, однако следует учесть, что длительно существующий застой желчи в желчном пузыре при гипокинетической дискинезии способствует развитию воспаления, а также дискринии желчи и камнеобразованию. Течение, развитие осложнений и прогноз у больных с вторичными дискинезиями зависят от течения основного заболевания.

Профилактика первичной дискинезии желчевыводящих путей требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии - устранения основного заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

На тему: Дискинезия желчевыводящих путей

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) - это нарушение функции (моторики) желчного пузыря и (или) протоков.

Первичная дискинезия возникает вследствие нарушения корковых механизмов регуляции; вторичная - по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, в основном при патологии пилородуоденальной зоны. В зависимости от тонуса сфинктерного аппарата и кинетики желчного пузыря выделяют гипер- и гипотонический, гипер- и гипокинетический типы.

ДЖВП - наиболее частая патология гепатобилиарной системы у детей дошкольно-школьного возраста. В структуре холепатий она составляет более 8 %, встречается либо в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, либо без таковых. Девочки болеют в 3-4 раза чаще, чем мальчики. дискинезия желчный пузырь реабилитация

В патогенезе ДЖВП большое значение имеет диссинергизм моторики желчного пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса), а также изменение гомеостаза интестинальных гормонов. Эти нарушения возникают при ослаблении общих адаптационных механизмов регуляции, вследствие чего формируется психовегетативный синдром на фоне наследственной или приобретенной неполноценности билиарной системы.

Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков приводит к развитию холестаза, сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических и бактериостатических свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический синдромы и развитие осложнения в виде холецистита или желчнокаменной болезни.

Возрастной аспект. Первые признаки болезни проявляются в дошкольно-школьном возрасте, пик заболеваемости приходится на 7-9 лет.

Семейный аспект. Больные с ДЖВП чаще встречаются в семьях, где имеются конфликтные ситуации, приводящие к развитию невроза у детей. Значение наследственных факторов в возникновении ДЖВП прямо не доказано, но нужно иметь в виду, что организм ребенка может иметь наследственную предрасположенность к слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся частыми простудными заболеваниями, аллергическими реакциями, неврологическими нарушениями.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

1) боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные, приступообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом типе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе);

2) диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом типе) или запоры (при гипотоническом);

3) положительные пузырные симптомы, появление или усиление боли при:

пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);

перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);

пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, когда больной внезапно прерывает вдох (симптом Мерфи);

поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);

пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте вдоха;

пальпации в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, расположенной справа и несколько вверх от пупка.

Факультативные признаки:

1) изменение функций центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, утомляемость, раздражительность, патологический дермографизм, дистальный гипергидроз);

2) изменение функции сердечно-сосудистой системы в виде:

тахи- или брадикардии;

экстрасистолии;

приглушенности тонов сердца;

систолического шума функционального характера;

пароксизмальной тахикардии со склонностью к повышению АД (при гипертоническом типе ДЖВП);

синдрома слабости синусового узла и снижения АД (при гипотоническом типе ДЖВП).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные методы:

общие анализы крови и мочи (норма);

УЗИ желчевыводящих путей;

фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ), где выделяют 5 фаз, каждая из которых имеет определенную продолжительность во времени.

1-я фаза - продолжительность выделения желчи из двенадцатиперстной кишки, состоящей из дуоденального сока, желчи из общего желчного протока и примеси панкреатического сока. Длительность фазы - 10-20 мин.

2-я фаза - время закрытия сфинктера Одди после введения в двенадцатиперстную кишку сернокислой магнезии или других желчегонных средств (4-8 мин). Если сфинктер Одди зияет, то желчь истекает сразу в двенадцатиперстную кишку, при спазме желчь отсутствует более 8 мин (гипертонус сфинктера Одди).

3-я фаза - время появления светлой желчи из общего желчного протока до появления пузырной желчи (3-6 мин). При гипотонии желчных путей время удлиняется.

4-я фаза - выделение пузырной желчи темного цвета (20-30 мин). При гипотонии желчного пузыря этот период удлиняется более 30 мин.

5-я фаза - выделение желчи (светлого цвета) из печеночных протоков. Время не указывается, так как желчь выделяется постоянно в течение суток;

химический, физический, бактериологический анализы желчи (нет признаков воспаления).

Дополнительные методы: определение в крови уровня билирубина, ферментов (аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный метод.

Этапы обследования

В кабинете семейного врача: сбор и анализ анамнестических данных, при этом следует обратить особое внимание на социально-психологический климат в семье; объективный осмотр ребенка по органам и системам.

В поликлинике: общие анализы крови и мочи; УЗИ желчевыводящих путей; дуоденальное зондирование; химический, физический и бактериологический анализ желчи; биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сиаловая кислота, билирубин, АлАТ,АсАТ, ЛДГ).

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения

Многообразие клинических проявлений ДЖВП обусловливается сочетанными расстройствами со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника. Приступообразная кратковременная боль в правом подреберье характерна для гипертонической формы, и связана она с отрицательными эмоциями. В промежутках между приступами болей дети жалоб не предъявляют. Обилие диспептических симптомов (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита), ноющая постоянная боль в правом подреберье характерна для гипотонической дискинезии, которая встречается значительно чаще, чем гипертоническая.

Течение болезни характеризуется волнообразностью - периодами обострения и ремиссии.

Тяжесть состояния определяется выраженностью болевого, диспептического синдромов, а также характером сочетанного поражения других отделов желудочно-кишечного тракта.

Длительность болезни. Острый период при адекватном лечении продолжается 3-4 дня, по истечении которых болевой и диспептический синдромы исчезают. Длительность самой болезни составляет в среднем 2-3 года.

Осложнения: холецистит, желчнокаменная болезнь, гастродуоденит.

Прогноз благоприятный.

Дифференциальный диагноз

Проводится с:

холециститом (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови);

желчнокаменной болезнью (заключение основывается на данных клиники, эхоскопии, а при отсутствии УЗИ - на данных рентгенологического исследования);

гастродуоденитом (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).

Формулировка диагноза

Вторичная ДЖВП. Гипертонический (гипотонический) тип, фаза обострения.

Первичная ДЖВП. Гипокинетический тип со слабостью сфинктера Одди, фаза ремиссии.

Лечебная тактика

Больные лечатся на дому.

1. При гипотоническом типе ДЖВП назначаются:

полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);

желчегонные средства: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день, оксифенамид - по 0,25 таблетки 3 раза в день перед едой; особенно показан при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);

средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет - по 5-10 капель, в старшем возрасте - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), апилак - по 0,005-0,01 г 3 раза в день под язык, настойка лимонника - по 10-15 капель 1-3 раза в день до еды, женьшень - 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка - по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин - 0,05-0,075 г 2 раза в день, витамин В1 - внутрь по 10-15 мг 3 раза в день, в/м 2,5% раствор по 0,5-1 мл 1 раз в сутки, В6 - внутрь 5-10 мг 2-3 раза в день, в/м 0,5- 1 мл 1 раз в сутки;

физиопроцедуры: гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на область желчного пузыря;

лечебная физкультура, тонизирующая брюшную стенку.

2. При гипертоническом типе ДЖВП назначаются:

спазмолитики: но-шпа - 1/2-1 таблетка 3 раза в день, папаверин - 0,01-0,015 г 3 раза в день, платифиллин - 0,0025-0,005 г 3 раза в день, эуфиллин - 0,05-0,1 г 3 раза в день, тифен - 0,01-0,02 г 2 раза в день, галидор - 0,05-0,1 г 2 раза в день;

седативные препараты: бромистый натрий - 2 % раствор по 1 десертной ложке 3 раза в день, настой валерианы - по 10-15 капель 3 раза в день;

физиопроцедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина, сульфата магния;

рефлексотерапия;

щадящая ЛФК (не в остром периоде).

Критерии правильности лечения: исчезновение болевого, диспептического, неврологического синдромов; нормальное функционирование желчного пузыря и протоков при повторной эхоскопии или дуоденальном зондировании.

Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения родителями всего комплекса предполагаемых обследований и лечения из-за социально-бытовых условий, низкой культуры семьи; тяжелое состояние больного; характер первичного заболевания, на фоне которого возникла ДЖВП; безуспешное лечение на дому в первые 3 дня.

Лечебные мероприятия на госпитальном этапе:

создание ребенку охранительного режима;

обеспечение строгой диеты с учетом характера течения процесса;

регулярные физиотерапевтические мероприятия;

при необходимости - пересмотр диагноза.

Реабилитация детей в период ремиссии заключается в проведении:

диспансерного наблюдения в течение 3 лет после перенесенного заболевания;

санации хронических очагов инфекции;

противорецидивного лечения после стабилизации патологического процесса: в течение 2 мес по 10 дней ежемесячно принимаются желчегонные препараты или 2 раза в неделю проводятся тюбажи (слепое зондирование); для этого ребенку дают (лучше утром) 15 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50°С, или 2 яичных желтка с 1 столовой ложкой сахара (можно стакан теплой минеральной воды), после чего ребенка укладывают на 1 ч на правый бок с теплой грелкой; по истечении указанного времени ребенок должен сделать 10 глубоких вдохов;

витаминотерапии (В1, В2, В6) в осенний и весенний периоды в течение 2-3 нед;

физиотерапии в весенний период года, курс - 10 процедур, выбор вида физиотерапии зависит от типа дискинезии (см. выше);

лечебной физкультуры; при исчезновении болевых, диспептических синдромов - занятия физкультурой в школе в основной группе.

Советы родителям по уходу за ребенком

Родители должны овладеть комплексом упражнений лечебной физкультуры у инструктора в поликлинике, обеспечить диетическое питание - более частые (5-6 раз) приемы пищи с ограничением животных тугоплавких жиров (сало, бараний жир и т.д.), а также следить за соблюдением гигиенических мероприятий с обязательным полосканием полости рта после еды.

Профилактика

Первичная профилактика:

правильная организация питания;

устранение моментов, могущих вызывать у ребенка невроз;

своевременное выявление и лечение лямблиоза, глистной инвазии, заболеваний ЖКТ;

санация хронических очагов инфекции.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Причины и клинические симптомы воспалительных процессов при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Принципы фитотерапии, классификация и характеристика растений. Лечение дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита.

    курсовая работа , добавлен 03.04.2016

    Камнеобразование в желчном пузыре. Заболевания желчевыводящих путей. Общие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей. Задачи лечебной физической культуры при болезнях печени и желчных путей. Факторы, влияющие на приток крови к печени.

    реферат , добавлен 15.12.2011

    Гипомоторный (гипокинетический, гипотонический) и гипермоторный (гиперкинетический, гипертонический) типы дискинезии желчевыводящих путей. Патогенез заболевания. Нарушение нейрогуморальной регуляции желчевыводящих путей. Течение дискинезий у детей.

    реферат , добавлен 01.03.2017

    Анатомия и физиология желчных путей и желчного пузыря. Понятие о заболевании дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей: причины возникновения, классификация, типы. Этапы сестринского процесса при ДЖВП. Оценка эффективности ухода за пациентом.

    реферат , добавлен 11.05.2014

    Обоснование предварительного диагноза на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, синдромы заболевания. Окончательный диагноз о дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу, диета, меню и расчет питания на день.

    история болезни , добавлен 11.03.2009

    Основные функции желчного пузыря. Характеристика и строение желчевыводящих путей: внутрипеченочных и внепеченочных. Тканевый состав оболочек внепеченочных желчных протоков. Продольное сечение конечного периферического элемента внутрипеченочных путей.

    презентация , добавлен 13.05.2015

    Определение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Система жёлчных путей с внешней стороны печени. Циркулярные пучки мышечных клеток. Внепеченочные желчевыводящие пути. Регуляция желчного пузыря нейрогуморальным путем. Расслабление сфинктера Одди.

    презентация , добавлен 19.02.2015

    Абдоминальный синдром при ревматизме. Острый холецистит и острый ангиохолит. Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Глистная инвазия, брюшной тиф, острый панкреатит, заболевания сердца.

    реферат , добавлен 17.07.2009

    Виды дискинезии желчевыводящих путей. Причины и факторы риска ее развития. Клинические и диспепсические проявления, основные симптомы заболевания, осложнения и последствия. Методы диагностики и лечения. Основные принципы сестринской помощи при ДЖВП.

    курсовая работа , добавлен 19.03.2016

    Причины возникновения и первичные симптомы патологий системы пищеварения, место среди них заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Классификация данных патологий, клиническая картина и составление схемы лечения, необходимость госпитализации.