Заболевание легкого код мкб 10. Рак легких: причины возникновения и факторы риска

Цели лечения: ликвидация опухолевого процесса.

Тактика лечения

Лечение рака легкого в зависимости от стадии

Немелкоклеточный рак

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия I A (T1a-bN0M0) Стадия I B (T2aN0M0)	Радикальная операция - лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B (T2bN1M0, T3N0M0)	Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией Лучевая терапия Химиотерапия
Стадия III A (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия III B (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолучевая терапия
Стадия IV (T1-4N0-3M1)	Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение

Примечание . Рак легкого с локализацией в устье долевых бронхов - показаны резекция и пластика бронхов. Рак легкого с локализацией устья правого главного бронха показана резекция и пластика бифуркации трахеи.

Мелкоклеточный рак

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия I A (T1a-bN0M0) Стадия I B (T2aN0M0)	Радикальная операция - лобэктомия с лимфодиссекцией Химиолучевая терапия
Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B T2bN1M0, T3N0M0)	Предоперационная полихимиотерапия Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция Химиолучевая терапия
Стадия III A (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Стадия III B (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолучевая терапия
Стадия IV (T1-4N0-3M1)	Паллиативная химиолучевая терапия

Хирургическое лечение рака легкого

Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I-II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого. Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).

Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).

Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.

Примечание . При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.

Адъювантная терапия

Основываясь на данных мета-анализа LACE, обновленных данных мета-анализа 1995 г. BMJ и данных опубликованных рандомизированных исследований, было подтверждено преимущество адъювантной платинсодержащей химиотерапии, что в настоящее время представляет рациональную основу для клинических рекомендаций ESMO в пользу назначения адъювантной химиотерапии паициентам с II-III стадиями после радикальной операции.

Неоадъювантная химиотерапия немелкоклеточного рака легкого

Неоадъювантная химиотерапия до сих пор считается экспериментальным методом лечения. Тем не менее неоадъювантная химиотерапия приводит к снижению клинической стадии у 40-60% пациентов, а к полному патологическому ответу у 5-10% больных. Как выяснилось неоадъювантная химиотерапия лучше переносится, чем адъювантная: три полноценных курса химиотерапии способны перенести более 90% пациентов, в то время как адъювантная химиотерапия назначается только 45-60% больным.

Полагаясь на современные знания, неоадъювантная химиотерапия должна быть представлена, по крайней мере, тремя циклами платиносодержащего режима. Как и при распространенном немелкоклеточном раке легких наиболее предпочтительным режимом химиотерапии является дуплет из цисплатина и препарата третьего поколения. Предоперационная химиотерапия должна рассматриваться у пациентов с IIIA-N2 стадией заболевания.

Лучевая терапия рака легкого

Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при неоперабельности процесса. Может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией.

Противопоказаниями для облучения являются: наличие распада в опухоли, постоянное кровохарканье, наличие экссудативного плеврита, тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.), активная форма туберкулеза легких, сахарный диабет III ст., сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек), острые воспалительные заболевания, повышение температуры тела свыше 38 0 С, тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее).

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого

Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию (конвекциональную или комформную) на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей.

Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования.

Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого - на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого - верхний уровень диафрагмы.

При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения. Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого

Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1-5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.

Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр.
С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Паллиативная лучевая терапия

Синдром сдавления верхней полой вены

1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия: при немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3-4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр.

2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного, разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50-60 Гр.

Отдаленные метастазы

I вариант . При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия.

II вариант . При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.

Лечение рецидивов и метастазов рака легкого

Хирургическое

При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.

Химиолучевое

Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах

При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30-40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30-60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия.

Метастазы в головном мозге

Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирургического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов. Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр + полихимиотерапия.

Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй метахронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хирургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.

Метастатическое поражение костей

Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Химиотерапия рака легкого

Может применяться у больных с IIIB-IV стадией как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией при хорошем функциональном статусе.

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии

Немелкоклеточный рак

Платиновые схемы:

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 , внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.

Карбоплатин 300 мг/м 2 , внутривенно в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1 день.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 ; в 1-й и 8-й дни.

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1 и 8-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1 день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Циклофосфан 500 мг/м 2 , в 1-й день.

Винорельбин 25 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Цисплатин 30 мг/м 2 , в 1-3-й дни.

Этопозид 80 мг/м 2 , в 1-3-й дни.

Иринотекан 90 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Цисплатин 60 мг/м 2 , в 1-й день.

Винбластин 5 мг/м 2 , в 1-й день.

Цисплатин 50 мг/м 2 , в 1-й день.

Митомицин С 10 мг/м 2 , в 1-й день.

Ифосфамид (+ урометоксан) 2,0 г/м 2 ; в 1, 2, 3, 4, 5-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Неплатиновые схемы:

Гемцитабин 800-1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Гемцитабин 800-1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Пеметрексед 500 мг/м 2 , в 1-й день.

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.

Винорелбин 20-25 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Винорелбин 20-25 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Активные режимы химиотерапии НМРЛ:

Цисплатин 60 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 120 мг/м 2 , в 1-3-й дни.

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.

Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно, в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1-й день.

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Винорельбин 25-30 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Цисплатин 80-100 мг/м 2 , в 1-й день.

Паклитаксел 175 мг/м 2 , в 1-й день, 3-х часовая инфузия.

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.

Пеметрексед 500 мг/м 2 , в 1-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Интервал между курсами 21 день.

Платиносодержащие режимы в комбинации с винорельбином, гемцитабином, таксанами, иринотеканом или пеметрекседом при неплоскоклеточном варианте увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом.

Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака преимущество имеют схемы пеметрексед+цисплатин или паклитаксел+карбоплатин с бевацизумабом (авастин) или без него.
При противопоказаниях к назначению платиносодержащей терапии назначаются безплатиновые комбинации с агентами третьего поколения. При этом большинство исследований показало более низкий уровень ответа, но схожие показатели выживаемости.

Для пожилых пациентов с соматическим статусом 2 рекомендовано использование монотерапии каким-либо из препаратов. Пожилым пациентам в удовлетворительном состоянии или непожилым пациентам с соматическим статусом 2 может быть назначена комбинированная химиотерапия.

Поддерживающая терапия - это активное лечение, начатое сразу же после первой линии химиотерапии, до момента опухолевой прогрессии. Показана роль поддерживающей терапии: пеметрексед, при наличии мутированного EGFR - эрлотиниб.

При местно-распространенном или метастазирующем немелкоклеточном раке легкого в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет прогрессии заболевания после 4-х циклов терапии первой линии с препаратами платины показано назначение эрлотиниба.

В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ "Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США" (FDA) рекомендованы - пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб.

Для второй линии ХТ могут быть использованы также этопозид, винорельбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.

Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом - ингибиторами тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорельбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации).

Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, который обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.

Таргетная терапия: в последние годы активно применяется при лечении немелкоклеточного рака легких. В настоящее время могут быть рекомендованы гефитиниб, ингибитор VEGF - бевацизумаб, ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб в таргетной терапии EGFR Mut+пациентов, является стандартом лечения.

Применение тирозинкиназных ингибиторов (эрлотиниб, гефитиниб) в первой линии является вариантом выбора у пациентов с определенной активностью EGFR в 19/ или 21 экзонах. В настоящее время другие маркеры не следует учитывать при выборе лечения.

Добавление цетуксимаба к цисплатину и винорельбину способствовало увеличению общей выживаемости у больных с опухолевой экспрессией EGFR и соматическим статусом 2 независимо от гистологического варианта (Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Москва, 2010 г.).

Бевацизумаб 7,5 мг/кг, раз в 3 недели, до прогрессирования - 1 линия терапии НМРЛ.

Бевацизумаб 15 мг/кг, раз в 3 недели до прогрессирования - 1 линия терапии НМРЛ.

Эрлотиниба гидрохлорид 150 мг/сутки, внутрь - 1 линия до прогрессирования при местно-распространенном или метастазирующем НМРЛ EGFR Mut+; 2 и последующие линии (местно-распространенный или метастазирующий НМРЛ после как минимум одного неэффективного курса химиотерапии) - до прогрессирования.

Эрлотиниба гидрохлорид значительно увеличивает выживаемость больных НМРЛ, независимо от физического состояния, пола, возраста, предыдущей потери веса тела, отношения к курению, количества ранее полученных схем и их эффективности, длительности заболевания, ослабленным, и пожилым больным.

Гефитиниб 250 мг/сут. при НМРЛ, только во II линии ХТ у EGFR Mut+ пациентов. Цетуксимаб применяют по 400 мг/м 2 в/в капельно, в течение 120 мин., затем поддерживающая терапия - по 250 мг/м 2 1 раз в неделю.

Мелкоклеточный рак (МРЛ)

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 120 мг/м 2 , с 1-го по 3-й дни.

1 раз в 3 нед.

Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1-й день.

Циклофосфамид 1000 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 100 мг/м 2 ; в 1, 2, 3-й или 1, 3, 5-й дни.

1 раз в 3 нед.

Циклофосфан 1000 мг/м 2 , в 1-й день.

Доксорубицин 50 мг/м 2 , в 1-й день.

1 раз в 3 нед.

Нимустин 2-3 мг/кг, в/в, в 1-й день.

Этопозид 100 мг/м 2 , с 4-го по 6-й дни.

Цисплатин 40 мг/м 2 , во 2-й и 8-й дни.

1 раз в 4-6 нед.

Цисплатин 25 мг/м 2 , в 1-й день.

Винкристин 1 мг/м 2 , в 1-й день.

Доксорубицин 40 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 80 мг/м 2 , с 1-го по 3-й дни.

1 раз в 3 нед.

Паклитаксел 135 мг/м 2 , в 1-й день, 3-х часовая инфузия.

Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.

1 раз в 3-4 нед.

Иринотекан 60 мг/м 2 ; в 1, 8 и 15-й дни.

Цисплатин 60 мг/м 2 , в 1-й день.

1 раз в 3 нед.

Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

1 раз в 3 нед.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Цисплатин 70 мг/м 2 , в 1-й день.

1 раз в 3 нед.

Доксорубицин 60 мг/м 2 , в 1-й день.

Циклофосфамид 1 г/м 2 , в 1-й день.

Винкристин 1,4 мг/м 2 , в 1-й день.

Метотрексат 30 мг/м 2 , в 1-й день.

Винкристин 1,4 мг/м 2 , в 1-й день.

Ифосфамид 5000 мг/м 2 , в 1-й день.

Карбоплатин 300 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 180 мг/м 2 , в 1-й день и 2-й день.

Циклофосфамид 1000 мг/м 2 , в 1-й день.

Пациенты с метастазами или рецидивом опухоли должны обследоваться во время проведения химио- и биотерапии чаще, каждые 3 месяца, с мониторингом (предпочтительно КТ) и определением уровня биологических маркеров с целью оценки результатов проведенного лечения.

Дополнение

Карциноиды легких составляют 1-2% от всех опухолей легких . Карциноидные опухоли легких и тимуса могут являться составной частью сложного синдрома множественной нейроэндокринной неоплазии I типа (MEN-1).

Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого:

1. Типичный карциноид, характеризующийся высокой степенью дифференцировки и низким митотическим индексом.

2. Атипичный карциноид, характеризующийся более высоким митотическим индексом, меньше 10/10HPF, и отдельными участками очагового некроза.

3. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, которую бывает сложно отличить от атипичного карциноида; характеризуется большим митотическим индексом (>10/10HPF) и более распространенными некрозами.

4. Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) - самая низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль легких, называемая также классической “овсяноклеточной карциномой”. Митотический индекс очень высокий (больше 80/10 HPF) с обширными зонами некроза. МКРЛ рассматривается в отдельной главе "Клинических рекомендаций ESMO".

Как типичный, так и атипичный карциноиды легких могут экспрессировать нейроэндокринные маркеры, выявляемые иммуногистохимическими методами (хромогранин-А, синаптофизин и нейронспецифическая энолаза) и рецепторы к соматостатину. Тоже касается карциноидов тимуса, которые экспрессируют нейронспецифическую энолазу в 73%, соматостатин в 36% и АКТГ в 27% случаев. Крупноклеточная карцинома и мелкоклеточный рак легких мало экспрессируют синаптофизин и нейронспецифическую энолазу и редко экспрессируют хромогранин-А. При последних двух гистологических вариантах также обнаруживаются мутации хромосомы p53.

Нейроэндокринные опухоли тимуса могут иметь разные степени дифференцировки от типичного высокодифференцированного карциноида до мелкоклеточного рака.

Около 70% всех карциноидов локализуются в главных бронхах и 1/3 в периферических отделах легких. Чаще всего они развиваются в правом легком, преимущественно в средней доле. У 92% пациентов в клинической картине имеются кровохарканье, кашель, рецидивирующая легочная инфекция, лихорадка, дискомфорт в груди и локализованные хрипы.

У пациентов с карциноидами легких и тимуса - карциноидный синдром встречается очень редко, до 2%. Серотонин является наиболее часто определяемым пептидом, вызывающим карциноидный синдром. Порой, карциноидный криз может случиться у изначально бессимптомных пациентов после бронхоскопической биопсии или хирургической манипуляции. Приблизительно у 2% пациентов с карциноидами легких и тимуса есть синдром Кушинга, обусловленный эктопической выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическими методами.

В связи с тем, что 80% типичных карциноидов легких экспрессируют рецепторы соматостатина, сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина может быть высоко информативной.

Для выявления первичных очагов и метастазов карциноидов тимуса рекомендуется выполнять КТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина является дополнительным методом.

Биохимические показатели зависят от гистологического типа нейроэндокринной опухоли легких. Типичный карциноид характеризуется повышенным уровнем хромогранина-A в плазме крови. При наличии симптомов, обусловленных гормональной активностью, может отмечаться повышение уровня АКТГ в плазме, соматолиберина, инсулиноподобного фактора роста, 5-гидроксиуксусной кислоты или метаболитов гистамина, а также уровня кортизола в моче.

Лечение

Локализованные опухоли

Хирургический метод является основным методом лечения всех локализованных типичных и атипичных карциноидов, как легких, так и тимуса с уровнем 5-летней выживаемости от 80 до 100%. Оперативное вмешательство не является ведущим при крупноклеточной карциноме и МКРЛ, за исключением опухолей небольшого размера, например при T1-2 N0; гистологическая верификация периферически расположенных опухолей небольшого размера позволяет их радикально удалить.

Хирургический доступ зависит от размера, локализации и типа ткани. Удаление пристеночного типичного карциноида легких можно выполнить бронхоскопическим методом (когда бронхоскопия должна выполняться под контролем КТ), который может привести к полному излечению значительного количества пациентов. Опухоли, не соответствующие критериям эндобронхиальной резекции, можно удалить методами краевой резекции легкого, сегментэктомии, лобэктомии или пневмонэктомии.

При локализованных формах возможно дистанционное облучение очага, особенно если не планируется проведение хирургического вмешательства. Эндобронхиальное лазерное лечение, хоть и не является патогенетическим, можно использовать в определенных случаях для лечения обструкции дыхательных путей.

Метастатические и рецидивные опухоли

Стандартным методом лечения метастатических карциноидов легких и тимуса является химиотерапия в сочетании с хирургией, когда это возможно, хотя существующие режимы химиотерапии являются гораздо менее эффективными. Химиотерапия МКРЛ, являющегося чувствительным к химиопрепаратам, но не излечиваемым, обсуждена в соответствующих разделах. В случае симптомных гормонопродуцирующих низкодифференцированных опухолей возможно применение аналогов соматостатина и альфа-интерферона.

При гормонально-неактивных опухолях целесообразность применения аналогов соматостатина находится под вопросом. При высоком уровне экспрессии рецепторов соматостатина клетками опухоли одним из возможных методов лечения является лучевая терапия.

Оптимальными режимами химиотерапии типичного и атипичного карциноидов и крупноклеточной нейроэндокринной карциномы являются комбинация фторурацила и альфа-интерферона; комбинации на основе стрептозооцина; химиотерапия, включающая этопозид/цисплатин или химиотерапия, включающая циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. В целом, результаты химиотерапевтического лечения сомнительны, и данные по выживаемости следует интепретировать с осторожностью.

Метастатическое заболевание с клиническими проявлениями требует паллиативной терапии с использованием таких способов лечения как эмболизация метастазов в печени и лучевая терапия метастазов в головной мозг и кости.

Рак лёгкого (эпидермоидная карцинома лёгкого) — основная причина онкологической летальности у мужчин, а у женщин это заболевание уступает лишь раку молочной железы.

Частота

175000 новых случаев заболевания в год.

Заболеваемость

43, 1 на 100 000 населения в 2001 г.

Преобладающий возраст

— 50- 70 лет. Преобладающий пол — мужской.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C34 - Злокачественное новообразование бронхов и легкого
• C78. 0 - Вторичное злокачественное новообразование легкого
• D02. 2 - Бронха и легкого

Рак лёгкого: Причины

Факторы риска. Курение . Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания. Пассивное курение также связано с небольшим повышением заболеваемости. Промышленные канцерогены. Воздействие бериллия, радона и асбеста повышает риск развития рака лёгкого, а курение ещё больше увеличивает этот риск. Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарцином в рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют раками в рубце. Некоторые болезни злокачественного роста (например, лимфома, рак головы, шеи и пищевода) приводят к повышенной заболеваемости раком лёгкого.
Патологическая анатомия
. Аденокарцинома — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгких. В группе злокачественных опухолей лёгких её доля составляет 30- 45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение — периферия лёгкого. Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей. Характеристика — часто формирование аденокарциномы связано с рубцами в лёгких, возникающими в результате хронического воспаления. Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт метастазы, распространяющиеся гематогенным путём. Кроме того, возможно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева. Альвеолярно - клеточный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхоальвеолярный рак обнаруживают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы. Прогноз относительно благоприятный.
. Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25- 40% случаев). Чётко прослеживают связь с курением. Гистологическое исследование. Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева. Характеристика. Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60- 70% случаев) или периферических округлых образований. Опухоль объёмная, вызывает обструкцию бронхов. Характерны медленный рост и поздние метастазы. Подвержена некрозу центральных участков с образованием полостей.
. Мелкоклеточный рак (овсяно - клеточный). Опухоль с высокой злокачественностью. Среди злокачественных опухолей лёгких её доля составляет около 20% . Гистологическое исследование выявляет гнездоподобные скопления или прослойки, состоящие из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым тёмным ядром. Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы. Опухоль секретирует биологически активные вещества. Характеристика. Обычно опухоль расположена центрально. Характерно раннее метастазирование гематогенным или лимфогенным путём. После своевременного иссечения небольших периферических опухолей стадии I на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудалённые опухолевые клетки в большинстве случаев реагируют на комбинированную химиотерапию. Прогноз плохой.
. Крупноклеточный недифференцированный рак выявляют редко (5- 10% всех форм рака лёгкого) . Гистологическое исследование выявляет большие опухолевые клетки без чётких признаков дифференцировки. Характеристика. Может развиваться как в центральных, так и в периферических областях. Высокая степень злокачественности. Прогноз плохой.

Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии) . Tx — нет признаков первичной опухоли, либо опухоль подтверждена при цитологическом исследовании мокроты или промывных вод бронхов, но не визуализируется при бронхоскопии и рентгенологическом исследовании. Tis — карцинома in situ . T1 — опухоль до 3 см в диаметре, окружённая лёгочной тканью или плеврой, без признаков прорастания проксимальнее долевого бронха (т. е. не прорастает главный бронх при бронхоскопии) . Т2 — опухоль при наличии одного из следующих признаков: . Опухоль более 3 см в диаметре. Вовлечён главный бронх, не ближе 2 см до карины. Прорастание висцеральной плевры. Ателектаз или обструктивный пневмонит, который распространяется на зону ворот, но не захватывает всё лёгкое. Т3 — опухоль любого размера, которая: . прорастает любую из следующих структур: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард (сумку) . распространяется на главный бронх ближе 2 см до карины, но без её поражения. осложнилась ателектазом или обструктивным пневмонитом всего лёгкого. Т4 — опухоль любого размера, в случае если: . прорастает любую из структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело позвонков, карину. имеются отдельные опухолевые узлы в той же доле. имеется злокачественный плеврит (или перикардит), подтверждённый морфологически. N1 — метастазы во внутрилёгочные, перибронхиальные и/или лимфатические узлы ворот лёгкого на стороне поражения. N2 — метастазы в медиастинальные и/или субкаринальные лимфатические углы на стороне поражения. N3 — метастазы в лимфатические узлы ворот лёгкого или средостения на противоположной стороне; лестничные или надключичные лимфатические узлы.
Группировка по стадиям. Оккультный рак : TxN0M0 . Стадия 0: TisN0M0 . Стадия I: T1- 2N0M0 . Стадия II . T1- 2N1M0 . T3N0M0 . Стадия III . T1- 3N2M0 . T3N1M0 . T1- 4N3M0 . T4N0- 3M0 . Стадия IV: T1- 4N0- 3M1.

Рак лёгкого: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

. Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.
. Внелёгочные симптомы. Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией. Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.
. Опухоль Пэнкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Рак лёгкого: Диагностика

Лабораторные исследования

ОАК — анемия. Гиперкальциемия.

Специальные исследования

Рентгенография грудной клетки или КТ — инфильтрат в лёгочной ткани, расширение средостения, ателектаз, увеличение корней лёгкого, плевральный выпот. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких. Цитологическое исследование мокроты и бронхоскопия подтверждают диагноз эндобронхиального рака . Бронхоскопия также позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении и состояние противоположного лёгкого. Трансторакальная пункционная биопсия под контролем рентгеноскопии или КТ нередко необходима для диагностики периферического рака . Торакотомия или медиастиноскопия в 5- 10% позволяет диагностировать мелкоклеточный рак лёгкого, более склонный к росту в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастинотомию можно использовать для оценки резектабельности лимфатических узлов корня лёгкого и средостения. Биопсия лимфатического узла позволяет исследовать подозрительные в отношении метастазов шейные и надключичные лимфатические узлы. Сканирование грудной клетки, печени, головного мозга и надпочечников, лимфатических узлов средостения помогает обнаружить метастазы. Радиоизотопное сканирование костей помогает исключить их метастатическое поражение.

Рак лёгкого: Методы лечения

Лечение

. Немелкоклеточный рак лёгкого. Метод выбора — хирургический (резекция лёгкого), что определяет необходимость оценки резектабельности опухоли и распространённости новообразования за пределы грудной полости. Радикализм хирургического вмешательства определяет отстояние линии пересечения бронха на 1, 5- 2 см от края опухоли и отсутствие раковых клеток, определяемых в крае пересечённых бронха и сосудов. Лобэктомия. Выполняют при поражении, ограниченном одной долей. Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню лёгкого. Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска. Лучевая терапия (в неоперабельных случаях или в качестве дополнения к хирургическому лечению) . Уменьшает частоту местных рецидивов в операбельных случаях рака II стадии. Показана пациентам, страдающим болезнями сердца и лёгких и не способным перенести хирургическую операцию. 5 - летняя выживаемость варьирует в пределах 5- 20% . Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую терапию обычно назначают в послеоперационном периоде больным, имеющим метастазы в средостении. Комбинированная химиотерапия даёт лечебный эффект примерно у 10- 30% больных с метастазами немелкоклеточного рака лёгкого. Отмечают двукратное увеличение терапевтического эффекта при отсутствии кахексии у больных, получающих амбулаторное лечение. Химиотерапия при раке лёгкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли её в чистом виде или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака лёгкого, особенно при сочетании с лучевой терапией. Дооперационная химиотерапия (в чистом виде или в сочетании с лучевой терапией) для лечения опухолей в стадии IIIа, в частности при N2 степени вовлечения лимфатических узлов. Часто используемые схемы: . Циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин. Винбластин, цисплатин. Митомицин, винбластин и цисплатин. Этопозид и цисплатин. Ифосфамид, этопозид и цисплатин. Этопозид, фторурацил, цисплатин. Циклофосфамид, доксорубицин, метотрексат и прокарбазин.

Мелкоклеточный рак лёгкого. Основа лечения — химиотерапия. Терапевтические схемы: этопозид и цисплатин или циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. Ограниченный рак — опухоль в пределах одной плевральной полости; новообразование можно полностью излечить облучением корня лёгкого. Максимальные показатели выживаемости (10- 50%) отмечают у больных, получавших одновременно облучение и химиотерапию, особенно комбинированную химиотерапию и фракционное облучение. Распространённый рак — наличие отдалённых метастазов, поражение надключичных лимфатических узлов и/или экссудативный плеврит. Подобным больным показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.
. Противопоказания к торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевание настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности: . значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных. вовлечение любых контралатеральных лимфатических узлов средостения (N3) . отдалённые метастазы. выпот в плевральной полости. синдром верхней полой вены. поражение возвратного гортанного нерва. паралич диафрагмального нерва. тяжёлая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Наблюдение после хирургического лечения . Первый год — каждые 3 мес. Второй год — каждые 6 мес. С третьего по пятый год — 1 р/год.

Профилактика

— исключение факторов риска.

Осложнения

Метастазирование. Рецидив вследствие неполной резекции опухоли.

Прогноз

Немелкоклеточный рак лёгкого. Ключевые прогностические факторы — распространённость опухоли, показатели объективного статуса и снижение массы тела. Выживаемость — 40- 50% в I стадии и 15- 30% во II стадии. Максимальная выживаемость — после расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов. В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5 - летнюю выживаемость в пределах 4- 8% . Ограниченный мелкоклеточный рак . У больных, получивших комбинированную химиотерапию и облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от 10 до 50%. В случаях распространённого рака

Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Рак лёгкого (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» октября 2015 года Протокол 14 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАК ЛЕГКОГО I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ. 1. Название протокола: Рак легкого. 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ - 10: С 34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого. 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВОЗ Всемирная организация здравоохранения в/в внутривенно в/м внутримышечно ГР грей ЕД единицы ЖКТ желудочно кишечный тракт ЗНО злокачественное новообразование ИГХ иммуно-гистохимическое исследование ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛТ лучевая терапия МРТ магнитно-резонансная томография НМРЛ немелкоклеточный рак легкого ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЭТ позитронно эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография 1

2 TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований 5. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры. II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Рак легкого опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез. (УД-А) 9. Клиническая классификация: (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.). ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (УД-А): Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) 1. папиллярный 2. светлоклеточный 2

3 3. мелкоклеточный 4. базалиоидный Мелкоклеточный рак 1. комбинированный мелкоклеточный рак Аденокарцинома 1. мешанноклеточная аденокарцинома 2. ацинарная аденокарцинома 3. папиллярная аденокарцинома 4. бронхиолоальвеолярная аденокарцинома слизистая неслизистая смешанная 5. солидная аденокарцинома с образованием слизи фетальная муцинозная (коллоидная) муцинозная цистаденокарцинома светлоклеточная круглоклеточная Крупноклеточный рак 1. нейроэндокринный смешанный крупноклеточный базалиоидная карцинома лимфоэпителиомаподобный рак гигантоклеточный рак с рабдоидным фенотипом светлоклеточный рак Железисто-плоскоклеточный рак Саркоматоидная карцинома 1. полиморфная карцинома 2. веретеноклеточная карцинома 3. гигантоклеточная карцинома 4. карциносаркома 5. пульмонарная бластома Карциноидная опухоль 1.типичная 2.атипичная Рак бронхиальных желез 1. аденокистозный рак 2. мукоэпидермоидный рак 3. эпителиальномиоэпителиальный рак Плоскоклеточный рак in situ Мезенхимальные опухоли. 1.эпителиальная гемангиоэндотелиома 2.ангиосаркома 3.плевропульмональная бластома 3

if ($this->show_pages_images && $page_num doc["images_node_id"]) { continue; } // $snip = Library::get_smart_snippet($text, DocShare_Docs::CHARS_LIMIT_PAGE_IMAGE_TITLE); $snips = Library::get_text_chunks($text, 4); ?>

4 4.хондрома 5.перибронхиальная миофибробластическая опухоль Диффузный легочный лимфоангиоматоз 1.воспалительная миофибробластная опухоль 2.лимфоанглейомиомматозиоматоз 3.синовиальная саркома монофазная бифазная 1.легочная артериальная саркома 2.легочная венозная саркома КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО TNM (УД-А) Анатомические области 1. Главный бронх 2. Верхняя доля 3. Средняя доля 4. Нижняя доля Региональные лимфатические узлы Региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсгментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы. Определение распространения первичной опухоли (Т) T Х первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии. T 0 отсутствие данных о первичной опухоли T IS карцинома in situ T 1 опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов) (1) T 1а опухоль не более 2 см в наибольшем измерении (1) T 1b опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении (1) T 2 опухоль более 3 см, но не более 7 см или опухоль с любой из следующих характеристик (2) : поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи; опухоль прорастает висцеральную плевру; сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, но не вовлекает все легкое. T 2a опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении T 2b опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении T 3 опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи (1), но без пора- 4

5 жения последней; или сочетающаяся с ателектазом либо обструктивным пневмонитом всего легкого или с отдельными опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль T 4 опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью Поражение регионарных лимфатических узлов (N) N Х региональные лимфатические узлы не могут быть оценены N 0 нет метастазов в региональных лимфатических узлах N 1 метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли N 2 метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения N 3 метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухолью, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле) Отдаленные метастазы (М) М 0 нет отдаленных метастазов М 1 есть отдаленные метастазы М 1a отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом (3) М 1b отдаленные метастазы Примечание: (1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T 1а. (2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T 2a, если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T 2b, если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см. (3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный выпот не связан с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М 0. G гистопатологическая дифференцировка G Х степень дифференцировки не может быть определена G 1 высокодифференцированная G 2 умереннодифференцированная 5

6 G 3 низкодифференцированная G 4 недифференцированная ptnm патологическая классификация pt, pn и pm категории соответствуют T, N и M категориям. pn0 гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pn0, даже если количество исследованных узлов меньше обычного. Отдаленные метастазы Категории M1 и pm1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям Легкие PUL Костный мозг MAR Кости OSS Плевра PLE Печень HEP Брюшина PER Головной мозг BRA Надпочечники ADR Лимфоузлы LYM Кожа SKI Другие OTH R классификация Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R: R X наличие остаточной опухоли не может быть оценено, R 0 нет остаточной опухоли, R 1 микроскопическая остаточная опухоль, R 2 макроскопическая остаточная опухоль. Классификация стадий рака легкого: Скрытый рак - ТxN0M0 Стадия 0 - TisN0M0 Стадия IA - T1a-bN0M0 Стадия IB - T2aN0M0 Стадия IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0 Стадия IIB - T2bN1M0, T3N0M0 Стадия IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0 Стадия IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0 Стадия IV - T1-4N0-3M1 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Сбор жалоб и анамнеза; Общее физикальное обследование; Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции); Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения; 6

7 Фибробронхоскопия диагностическая; Цитологическое исследование; Гистологическое исследование Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов; Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек); Фиброэзофагоскопия; Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем; Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов); Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием; Компьютерная томография головного мозга; Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): Общий анализ крови; Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови); Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест); Общий анализ мочи; Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции); Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения; Фибробронхоскопия диагностическая; УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов; Спирография; Электрокардиографическое исследование; ЭХО кардиография (после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС). 7

8 10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием; УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов; Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек); Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем; Фиброэзофагоскопия; Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов); Цитологическое исследование; Гистологическое исследование Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет. 11. Диагностические критерии постановки диагноза жалобы и анамнез клинические проявления в зависимости от стадии и локализации: кашель с мокротой или без наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье) одышка при физической нагрузке слабость потливость по ночам субфебрильная температура похудание. Анамнез: симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лѐгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови. Возникает гиповентиляция сегмента лѐгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или еѐ метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. 8

9 11.2. Физикальное обследование ослабление дыхания на стороне поражения осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв) одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену) Лабораторные исследования Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек); Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток) Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования. При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом. Рентген картина при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого. Рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Фибробронхоскопия Наличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха Показания для консультации специалистов: Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС); 9

11 бронхоэктатическая болезнь аденомы бронхов кисты при дыхании больного; При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом; При компьютерной томографии с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от рака легкого. Кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы. При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук форма «барабанных палочек» и ногтей форма «часовых стекол»; Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа; При бронхоскопии, картина указывающая на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (признак Суля); На томограммах в боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления. Диагностировать аденому бронха способствует проведение бронхоскопии. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать округлое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности. 12. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для плановой госпитализации: Наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак легкого (I-III стадии). Показания для экстренной госпитализации: нет. 13. Цели лечения: Ликвидация опухолевого процесса; Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса; Продление жизни пациента. 11

12 14. Тактика лечения: Немелкоклеточный рак Стадия Методы лечения заболевания Стадия IA (T1a-bN0M0) Стадия IB (T2aN0M0) Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B T2bN1M0, T3N0M0 Радикальная операция лобэктомия (расширенная операция). Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией. Лучевая терапия. Химиотерапия. Стадия IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Стадия IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) Стадия IV (T1-4N0-3M1) Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией. Химиолучевая терапия Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение Мелкоклеточный рак Стадия Методы лечения заболевания Стадия IA (T1a-bN0M0) Стадия IB (T2aN0M0) Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B T2bN1M0, T3N0M0) Стадия IIIA Предоперационная полихимиотерапия. Радикальная операция лобэктомия с лимфодиссекцией. Адъювантная химиотерапия (схемы ЕР, ЕС 4 курса с интервалом 3 недели) Предоперационная полихимиотерапия. Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Реконструктивно-пластическая операция Химиолучевая терапия Химиолучевая терапия 12

13 (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Стадия IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0) Стадия IV (T1-4N0-3M1) Паллиативная химиолучевая терапия Немедикаментозное лечение: Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I строгий постельный, II постельный, III палатный (полупостельный) и IV свободный (общий). При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов. Диета. Для больных в раннем послеоперационном периоде голод, с переходом на стол 15. Для пациентов получающих химиотерапию стол Медикаментозное лечение: Химиотерапия: Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения: неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции. адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов. лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей. В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности. Показания к химиотерапии: цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения; при лечении нерезектабельных опухолей; метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах; рецидив опухоли; 13

14 удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов более 200, тромбоцитов более; сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС; возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный; отказа пациента от операции; улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный). Противопоказания к химиотерапии: Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания: гипертермия >38 градусов; заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек); наличие острых инфекционных заболеваний; психические заболевания; неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами; распад опухоли (угроза кровотечения); тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше Относительные противопоказания: беременность; интоксикация организма; активный туберкулез легких; стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); кахексия. Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии: Немелкоклеточный рак: Платиносодержащие схемы: Паклитаксел 175 мг/м 2 в 1-й день за 3 часа Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день Паклитаксел мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно в течение 30 минут после введения паклитаксела в 1-й день 14

15 Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день Карбоплатин АИС 5 в 1 день Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й дни Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день Карбоплатин 5 в 1 день Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день Винорелбин мг/м 2 в 1; 8-й день Цисплатин мг/м 2 в 1-й день Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день Этопозид 120 мг/м 2 в 1 3-й дни Циклофосфамид 500 мг/м 2 в 1-й день Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день Цисплатин 50 мг/м 2 в 1-й день Винорелбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни Цисплатин 30 мг/м 2 в 1 3-й дни Этопозид 80 мг/м 2 в 1 3-й дни Иринотекан 90 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами 3 недели Митомицин 10 мг/м 2 в 1-й день Винбластин 5 мг/м 2 в 1-й день Цисплатин 50 мг/м 2 в 1-й день Митомицин 10 мг/м 2 в 1-й день Ифосфамид (+ месна) 2,0 г/м 2 в 1, 2, 3, 4, 5-й день Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами 2-3 недели Неплатиносодержащие схемы: Гемцитабин мг/м 2 в 1; 8-й дни Винорелбин мг/м 2 в 1; 8-й день 15

16 Гемцитабин мг/м 2 в 1; 8-й дни Паклитаксел мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день Гемцитабин мг/м 2 в 1; 8-й дни Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день Гемцитабин мг/м 2 в 1; 8-й дни Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день Паклитаксел мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день Навельбин мг/м 2 в 1; 8-й день Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день Винорелбин мг/м 2 в 1; 8-й день Акутивные режимы химиотерапии НМРЛ Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день Этопозид 120 мг/м 2 в 1 3-й дни Интервал между курсами 21 день Паклитаксел мг/м 2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно в течение 30 минут после введения паклитаксела в 1-й день Интервал между курсами 21 день Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами 21 день Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день Карбоплатин АИС 5 в 1 день Интервал между курсами 21 день Винорелбин мг/м 2 в 1; 8-й день Цисплатин мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами день Паклитаксел 175 мг/м 2 в 1-й день за 3часа Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами 21 день Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами 21 день 16

17 Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день Карбоплатин АИС 5 в 1 день Интервал между курсами 21 день Пеметрексед 500мг/ м 2 в 1-й день Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день Интервал между курсами 21 день Химиотерапия в зависимости от морфологических вариантов НМРЛ Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака легкого в 1-й линии химиотерапии преимущество имеют схемы пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин с бевацизумабом или без него. Для лечения плоскоклеточного рака легкого рекомендованы гемцитабин + цисплатин, доцетаксел + цисплатин, винорелбин + цисплатин. Длительность химиотерапии НМРЛ На основе анализа публикаций о длительности лечения больных НМРЛ ASCO дает следующие рекомендации: 1. При проведении первой линии химиотерапия должна быть прекращена в случаях прогрессирования болезни или неэффективности лечения после 4 циклов. 2. Лечение может быть прекращено после 6 циклов даже у больных, у которых отмечен эффект. 3. При более длительном лечении увеличивается токсичность без какой-либо пользы для больного. Индукционная (неадъювантная, предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) химиотерапия НМРЛ Активность различных индукционных режимов ХТ (гемцитабин+цисплатин, паклитаксел+карбоплатин, доцетаксел+цисплатин, этопозид+цисплатин) при НМРЛ стадии IIIА N 1-2 равна 42-65%, при этом у 5-7% больных отмечается патоморфологически доказанная полная ремиссия, а радикальную операцию удается выполнить у 75-85% пациентов. Индукционная химиотерапия описанными выше режимами проводиться, как правило, 3 циклами с интервалом 3 недели. Проведенный в 2014 году большой мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (2358 больных с IА-IIIА стадиями НМРЛ) показал, что предоперационная химиотерапия повышала общую выживаемость, снижая риск летального исхода на 13%, что увеличивало 5-летнюю выживаемость на 5% (с 40% до 45%). Увеличивалась также выживаемость без прогрессирования и время до появления метастазов. Адъювантная химиотерапия. По данным Американского общества клинической онкологии, адъювантная ХТ на основе цисплатина может быть рекомендована при IIА, IIБ и IIIА стадиях НМРЛ. При стадиях IА и IБ НМРЛ адъювантная химиотерапия не показала преимуществ в увеличении выживаемости по сравнению с одной операцией и поэтому при этих стадиях не рекомендуется. 17

18 Поддерживающая терапия Поддерживающая терапия может быть рекомендована пациентам, которые отвечали на 1-ю линию химиотерапии, а также больным с общим состоянием по шкале ECOG-WHO 0-1 бал. При этом пациентам нужно предложить выбор: или проведение поддерживающей терапии или наблюдение до прогрессирования Поддерживающая терапия может проводиться тремя вариантами: 1. той же схемой комбинированной терапии, которая проводилась в первой линии; 2. одним из препаратов, который был в комбинированной схеме (пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел); 3. таргетным препаратом эрлотинибом. Поддерживающая терапия проводиться до прогрессирования заболевания и лишь затем назначается 2-я линия химиотерапии. Увеличение общей выживаемости отмечено только при использовании пеметрексед. Пеметрексед в дозе 500мг/м 2 1 раз в 21 день показан в монорежиме для поддерживающей терапии пациентов с местнораспространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых нет прогрессии заболевания после 4 циклов терапии первой линии с препаратами платины. Пеметрексед рекомендован в поддерживающей терапии как по типу «переключение», так и по типу «продолжение». Лучшие результаты достигаются при использовании алимты при неплоскоклеточном раке, и гемцитабин при плоскоклеточном раке с хорошим общим состоянием пациента (0-1 бал), эрлотиниб у больных с мутациями EGFR. Выбор линии химиотерапии Пациентам с клиническим или рентгенологическим прогрессированием после первой линии химиотерапии, независимо от назначения поддерживающего лечения, с PS 0-2 должна быть предложена вторая линия химиотерапии. В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендованы пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб. Для второй линии ХТ могут быть использованы так же этопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения. Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом (при плоскоклеточном раке легкого и при мутации EGFR) ингибитор тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации). Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, которые 18

19 обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия. Таргетная терапия: Гефитиниб тирозинкиназный ингибитор EGFR. Режим дозирования: 250мг/сут в 1-й линии лечения пациентов с аденокарциномой легкого IIIБ, IV стадии с выявленными мутациями EGFR. Во второй линии оправдано применение препарата при рефрактерности к режимам химиотерапии, содержащим производные платины. Длительность приема - до прогрессирования болезни. Эрлотиниб 150мг. Схема использования 150мг/сутки внутрь в качестве 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ с активной мутацией EGFR, либо в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет признаков прогрессирования заболевания после 4-х курсов ПХТ первой линии с препаратами платины, а также во 2-й линии после неэффективности предыдущего режима ПХТ. Бевацизумаб рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое избирательно связывается и нейтрализует биологическую активность человеческого фактора роста сосудистого эндотелия VEGF. Бевацизумаб рекомендован для 1-й линии лечения больных IIIБ-IV стадии НМРЛ (неплоскоклеточного) в дозах 7,5мг/кг массы тела или 15мг/кг один раз в 3 недели до прогрессирования в составе комбинированной химиотерапии - гемцитабин +цисплатин или паклитаксел + карбоплатин. Новые достижения в лекарственной терапии НМРЛ связаны с идентификацией нового белка EML-4-ALK, который присутствует в 3-7% НМРЛ и взаимно исключает мутации KRAS и EGFR. Препарат Кризотиниб является ALK-киназным ингибитороим. Пр наличии мутаций ALK эффективность кризотиниба составляет более 50-60%. При наличии ALK перестройки, кризотиниб следует рассматривать в качестве терапии 2-й линии, поскольку крупномасштабное исследование фазы III, сравнивающее кризотиниб с доцетакселом или пеметрекседом продемонстрировало значительные преимущества в отношении частоты объективного ответа и выживаемости без прогрессирования для кризотиниба [уровень доказательности I, A, ESMO 2014]. Кризотиниб является новым целевым препаратом, селективно ингибирующим тирозинкиназы ALK, MET и ROS. За счет подавления ALK-гибридного белка блокируется передача сигналов в ядро клеток, что приводит к остановке роста опухоли или к ее уменьшению. Кризотиниб показан пациентам с местнораспространенным или метастатическим НМРЛ, у которых обнаружена патологическая экспрессия гена киназы анапластической лимфомы (ALK). В 2011 году кризотиниб получил разрешение FDA США для лечения местно-распространенного или метастатического НМРЛ при наличии мутации ALK. Одновременно был разрешен и FISH-тест для определения даного вида мутации. Препарат с 2014 года разрешен к применению на территории РК. 19

20 Мелкоклеточный рак (МРЛ): ЕР Цисплатин 80 мг/м 2 в 1-й день Этопозид 100 мг/м 2 в 1 3-й дни 1 раз в 3 нед ЕС Этопозид 100 мг/м 2 в 1 3-й дни Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день IP Иринотекан 60 мг/м 2 в 1, 8 и 15-й дни Цисплатин 60 мг/м 2 в 1-й день 1 раз в 3 нед IС Иринотекан 60 мг/м 2 в 1, 8 и 15-й дни Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день 1 раз в 3 нед САV Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день 1 раз в 3 нед СDЕ Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1-й день Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день Этопозид 100 мг/м 2 в 1,2,3-й или 1, 3, 5-й дни 1 раз в 3 нед СОDЕ Цисплатин 25 мг/м 2 в 1-й день Винкристин 1 мг/м 2 в 1-й день Доксорубицин 40 мг/м 2 в 1-й день Этопозид 80 мг/м 2 в 1-3-й день 1 раз в 3 нед Паклитаксел 135 мг/м 2 в 1-й день за 3ч Карбоплатин АUC 5-6 в 1-й день 1 раз в 3 4 недели Доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день 20

21 Цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день 1 раз в 3 недели Гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1; 8-й день Цисплатин 70 мг/м 2 в 1-й день 1 раз в 3 недели Доксорубицин 60 мг/м 2 в 1-й день Циклофосфамид 1 г/м 2 в 1-й день Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день Метотрексат 30 мг/м 2 в 1-й день Винкристин 1,4 мг/м 2 в 1-й день Ифосфамид 5000 мг/м 2 в 1-й день Карбоплатин 300 мг/м 2 в 1-й день Этопозид 180 мг/м 2 в 1; 2-й день Циклофосфамид 1000 мг/м 2 в 1-й день Доксорубицин 60 мг/м 2 в 1-й день Метотрексат 30 мг/м 2 в 1-й день Темозоломид 200 мг/м 2 в 1-5 день Цисплатин 100 мг/м 2 в 1день Топотекан 2 мг/м 2 в 1-5 день и при MTS головного мозга МРЛ Интервал между курсами 3 недели Вторая линия химиотерапии МРЛ Несмотря на определенную чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии. У большинства больных отмечается «рецидив» заболевания, и в этих случая выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия 2-й линии) зависти от ответа пациентов на 1-ю линию лечения, интервала времени, прошедшего после его окончания и от характера распространения (локализация метастазов). Принято различать больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ (имевших полный или частичный ответ от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания терапии) и больных с «рефрактерным» рецидивом, прогрессировавших в процессе химиотерапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания. Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ Прогрессирование заболевания во время лечения Рефрактерная форма Рецидив в течение 2-3 месяцев от начала лечения Резистентная форма Рецидив после 3 месяцев от начала лечения Чувствительная форма 21

22 При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии. Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ Чувствительные формы МРЛ: Реиндукционная терапия с использование 1-й линии Рецидив > 3 мес. после окончания 1-й линии лечения САV Топотекан Рефрактерные формы МРЛ: лечение без эффекта или рецидивов < 3 мес. после окончания 1-й линии Этопозид внутрь Моно- или комбинированная химиотерапия препаратами, не использованными в 1-й линии При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии. Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV, как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ, которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й линией лечения МРЛ. Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или замедлению темпа прогрессирования. Третья линия химиотерапии МРЛ Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, как в монотерапии так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином. Таргетная терапия МРЛ Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ (иматиниб, бевацизумаб, сорафениб, эверолимус, эрлотиниб, гефитиниб), однако не один из них не изменил клинические подходы и возможности терапии этого заболевания и не привел к увеличению жизни пациентов Хирургическое вмешательство Хирургическое вмешательство, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне: 22

23 Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого. Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция). Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия). Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии. Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции. Адъювантная терапия Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 40 Гр (2 Гр за фракцию, 20 фракций) + полихимиотерапия. Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии. Лечение рецидивов и метастазов рака легкого: Хирургическое При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция. Химиолучевое I. Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по 23

24 одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия. II. Метастазы в головном мозгу Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирургического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов. Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр + полихимиотерапия. III. Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй метахронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хирургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение. IV. Метастатическое поражение костей Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей. Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST: Полный эффект исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель; Частичный эффект уменьшение очагов на 30% и более; Прогрессирование увеличение очага на 20%, или появление новых очагов; Стабилизация нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20% Другие виды лечения. Лучевая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией Виды лучевой терапии: 24

25 конвекциональная комформная Показания к лучевой терапии: радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием при отказе больного от хирургического лечения при неоперабельности процесса Противопоказания к лучевой терапии: наличие распада в опухоли постоянное кровохарканье наличие экссудативного плеврита тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе) активная форма туберкулеза легких сахарный диабет III стадии сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек) острые воспалительные заболевания повышение температуры тела свыше 38 С тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее) Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого: Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей. Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования. Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого верхний уровень диафрагмы. При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения. Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр. 25

26 Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого: Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1 5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения. Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр. После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и общеукрепляющее лечение. Паллиативная лучевая терапия: Синдром сдавления верхней полой вены 1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия: При немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3 4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр. 2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5 1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД Гр. Отдаленные метастазы I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия. II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского (см приложение 1) и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия. Паллиативная помощь: При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающи- 26

27 мися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года. При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: лучевая терапия Другие виды лечения, оказываемые на стационаром уровне: лучевая терапия. Паллиативная помощь: При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года. При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 23 от «12» декабря 2013 года Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет Индикаторы эффективности лечения: «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения; безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя); «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного Дальнейшее ведение: Диспансерное наблюдение за излеченными больными: в течение первого года после завершения лечения 1 раз каждые 3 месяца; в течение второго года после завершения лечения 1 раз каждые 6 месяцев; с третьего года после завершения лечения 1 раз в год в течение 5 лет. Методы обследования: Общий анализ крови Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови) 27

ОПУХОЛИ ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ Вступительные замечания Классификацию применяют к карциномам лёгкого, включая немелкоклеточные и мелкоклеточные карциномы, бронхолёгочные карциноидные опухоли и злокачественную

Лекция ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Кафедра госпитальной терапии Увеличение пыли и дыма в городах индустриальных стран (частицы каменного угля, дегтя). Профессиональная вредность у шахтеров Курение. Хронические

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ ПРОЕКТ Клинические рекомендации по диагностике и лечению мезотелиомы плевры Коллектив авторов (в алфавитном порядке): С.Г. Багрова,

I ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ 21-22 октября, Москва Доклад: «Рак легкого диагностика, выбор лечебной тактики. Молекулярно-генетические особенности немелкоклеточного рака легкого» Реутова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 4 декабря 2002 г. Регистрационный 77 0602 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ Инструкция

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению метастазов злокачественных опухолей без выявленного первичного очага Утверждено

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 29 ноября 2007 г. Регистрационный 033-0507 МЕТОД ДИНАМИЧЕСКОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 12 декабря 2012 г. N 3043-Д "Об утверждении ведомственной целевой программы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан "Диагностика

ГЛАВА 17 РАК ЛЕГКОГО (ICD O, C34) В течение последних десяти лет в Беларуси раком легкого заболевало 4200 4400 человек в год. В 2010 г. зарегистрировано 4426 случаев заболевания раком легкого (3829 среди

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 29.11.2013 Регистрационный 133-1013 МЕТОД КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 11 апреля 2003 г. Регистрационный 174 1202 В.В. Колбанов СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АГРЕССИВНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ I, II, III,

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П.ПАВЛОВА Особенности лучевой диагностики новообразований легких у больных

ГЛАВА 17 РАК ЛЕГКОГО ((ICD-O C34) В течение последних десяти лет в Беларуси раком легкого заболевало 4 200 4 400 человек в год. В 2010 году зарегистрировано 4 426 случаев заболевания раком легкого, из

Современные аспекты применения препаратов фактора некроза опухоли. Результаты клинического изучения Рефнота. с.н.с., к.м.н. М.Е. Абрамов Академик РАН, профессор М.Р. Личиницер ФГБУ Российский онкологический

Вопросы к квалификационному экзамену 1. Терминология определение понятий «опухоль», «рак», «саркома». Свойства опухолей. 2. Виды и этапы метастазирования. 3. Классификация TNM, основные и специальные символы,

ГЛАВА 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С31.0, 1) ГЛАВА 5 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С31.0, 1) Злокачественные новообразования носа и придаточных

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ ПРОЕКТ Практические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению больных карциномой Меркеля Коллектив авторов (в алфавитном

ГЛАВА 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (С21) Анальный канал расположен между прямой кишкой и кожей перианальной области (до соединения с покрытой волосом кожей). Он выстлан слизистой оболочкой, которая покрывает

ГЛАВА 33 ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА (С65, С66) Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5-10% всех опухолей почек и 5-6% от опухолей уротелия. Рак мочеточника встречается

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

Лечение рака желудка одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают понятным стремление отечественных и зарубежных

Нефробластома Нефробластома (опухоль Вильмса) является одним из самых частых злокачественных новообразований детского возраста. Опухоль Вильмса (ОВ) составляет примерно 20-25% всех злокачественных новообразований

ГЛАВА 33 ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА 380 (С65, С66) ГЛАВА 33 ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА (С65, С66) 382 Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5 10% всех опухолей

1 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Коллектив авторов: 1 Новик А. В., Имянитов Е. Н., Новиков С. Н., Проценко С. А., Семенова А. И. DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-1-2

1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи детям в РФ 1. Организм и среда, биосоциологические аспекты здоровья и болезни,

ГЛАВА 39 РАК ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА Рак из невыявленного первичного очага (НПО) это морфологически подтвержденное злокачественное новообразование, происхождение которого не может быть установлено

Содержание 1 Паспорт фонда оценочных средств... 3 2 Входной контроль.. 3 3 Текущий контроль......... 5 3.1 Тестовые задания.... 6 3.2 Ситуационные задачи 8 4 Рубежный контроль 9 5 Промежуточная аттестация...........10

Московский клинический научный центр РАК КОЖИ Что такое рак кожи? Рак кожи это злокачественная опухоль. Выделяют две наиболее часто встречаемые формы: базалиома и плоскоклеточный рак. Реже встречаются

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ (2009 г.) Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом P. Denoix в 1943-1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей

Фтизиатрия 1. Возбудитель туберкулеза и его свойства (морфологические, культуральные, биологические). Виды микобактерий туберкулеза, лекарственноустойчивые МБТ. Патогенность и вирулентность. 2. Источники

100 рентгенограмм Джонатан Корн Консультант по вопросам пульмонологии, Университетский госпиталь Ноттингема, Ноттингем, Соединенное Королевство Кейт Пойнтон Консультант по вопросам радиологии, Департамент

Новая классификация рака легкого. Междисциплинарный подход. Анна Сергеевна Артемьева Научная лаборатория морфологии опухолей Патологоанатомическое отделение с прозектурой Отдел учебно-методической работы

Вопросы по предмету «Онкология» 1. Предмет «онкология», задачи онкологии, как науки. 2. Выдающиеся отечественные и зарубежные онкологи (П.А.Герцен, Н.Н.Петров, А.И.Савицкий, Н.Н.Блохин, В.И.Чиссов и другие).

Рак легкого Сандра Кёртин, дипломированная медсестра, магистр, Доцент клиники медицины и сестринского дела Самостоятельно практикующая медсестра Университет Аризоны, Центр рака Тусон, Аризона Данный материал

У Пациента З., 1955 г.р., предъявлявшего при поступлении жалобы на кашель, боли в грудной клетке, при проведении фибробронхоскопии была выявлена опухоль левого верхнедолевого бронха (проксимальная граница

Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

ВОПРОСЫ ДЛЯ ИГА 1. Правовые основы медицинской деятельности (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 2. Основы медицинского страхования (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 3. Национальный проект «Здоровье» (УК-1, УК-2,

Существует несколько различных видов рака легких, часто называемых подтипами рака легких. Некоторые из них возникают более часто, чем другие. В данном информационном листке мы специально рассматриваем

ГЛАВА 42 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИЭМЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ГРАНУЛОЦИТАРНОГО 397. Антиэметические препараты Антиэметики наиболее эффективны при профилактическом применении. Прогрессивно нарастающую тошноту достаточно

Благодаря использованию современных методов и препаратов, своевременно обнаруженный рак легких (РЛ) в большинстве случаев успешно лечится. Однако опухоль редко дает о себе знать в начале заболевания. Именно поэтому сложно переоценить роль обычной флюорографии - профилактического обследования, которое рекомендуется делать ежегодно.

Причины возникновения рака легких

Злокачественному перерождению легочной ткани могут способствовать различные факторы, основные из которых перечислены ниже.

К другим факторам риска относятся:

• вдыхание радона - радиоактивного газа, выделяемого определенными видами горных пород;
• действие радиации;
• контакт с некоторыми химическими веществами - мышьяком, асбестом, бериллием, кадмием, угольной пылью, диоксидами кремния и никеля;
• вдыхание паров дизельного топлива;
• предшествующее лечение онкозаболеваний;
• сниженный иммунитет вследствие ВИЧ-инфекции;
• ревматоидные и аутоиммунные заболевания (системная волчанка и др.).

Формы болезни

При постановке диагноза рак легких принято подразделять по типу злокачественных клеток (немелкоклеточный и мелкоклеточный ), а также по местоположению первичной опухоли и распространенности процесса.

Для удобной статистической обработки и упрощения ведения документации диагноз кодируется с помощью единой международной классификации болезней (МКБ), согласно которой РЛ присваивается общий код МКБ C34. Для уточнения местоположения очага используются дополнительные обозначения. Так, например, если он находится в главных бронхах, то получает код МКБ C34.0, в нижней доли - C34.3 и т.д.

Плоскоклеточный тип

Этот вид новообразований относится к немелкоклеточным формам и составляет до 80% от общего числа случаев. Как правило, плоскоклеточные опухоли быстро растут, но хорошо поддаются лечению.

Мелкоклеточный рак (МЛР)

Образования этого типа сложно диагностировать и лечить. Прежде всего, это относится к распространенной форме МЛР, при которой в ткани органа появляются многочисленные мелкие очаги.

Центральный РЛ

Такой очаг локализуется в области главных бронхов. Эти опухоли лучше поддаются лечению уже потому, что чаще проявляют себя ранними симптомами и обнаруживаются на флюорографических и рентгеновских снимках.

Центральный рак легких хорошо различим на снимках

Периферический рак легкого (ПРЛ)

ПРЛ развивается непосредственно в легочной ткани, в которой практически отсутствуют рецепторы боли. В результате заболевание может протекать бессимптомно вплоть до тех пор, пока у больного не появляются нарушения самочувствия, вызванные разрастанием опухоли и появлением вторичных очагов - метастазов (mts).

Форма с метастазами

На поздней стадии болезни диагностика и лечение осложняется появлением mts. Они образуются из клеток распадающейся опухоли, которые с током лимфы и крови разносятся по всему организму. Чаще всего отдаленные метастазы поражают головной мозг, почки и надпочечники, печень, кости.

Подробнее о заболевании

Характерные симптомы

Для заболевших характерно раннее появление симптомов раковой интоксикации , проявляющейся повышенной утомляемостью , депрессией , потерей веса , незначительным повышением температуры . При расположении опухоли в крупных бронхах достаточно рано появляются боли и кашель . Эти и иные симптомы рака легких похожи на проявления легочных инфекций и других неонкологических заболеваний. Исключить или подтвердить наличие злокачественного очага легких при появлении подозрительных признаков позволяет диагностическое обследование.

Методы диагностики

Диагностика включает эндоскопические методы (бронхоскопия , торакоскопия и др.), лабораторный анализ образцов ткани новообразования и биологических жидкостей (крови, мокроты, содержимого плевральной полости) , а также различные способы визуализации (КТ , ПЭТ/КТ ).

По результатам проведенных исследований врач определяет характер и объем проблем, на основании которых составляется индивидуальная схема лечения.

Среди вышеперечисленных методов особое место занимает комплексное сканирование на установке ПЭТ/КТ. Исследование наиболее информативно при мелкоклеточном РЛ, так как опухоли этого типа активно поглощают фтордезоксиглюкозу (радифармпрепарат, используемый для получения томограмм с помощью ПЭТ-сканера).

При комплексном ПЭТ/КТ исследовании обнаружен очаг в нижней доле правого легкого с региональными метастазами

При первичной диагностике данный метод обычно используется в качестве уточняющего и назначается тогда, когда возникают сложности с интерпретацией результатов компьютерной томографии, или тогда, когда по каким-либо причинам нежелательно выполнении биопсии.

ПЭТ/КТ также широко применяется для контроля эффективности химиотерапии, в том числе на ранних этапах лечения.

К безусловным плюсам позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с КТ нужно отнести:

• возможность одновременного обнаружения не только первичного новообразования и региональных метастазов, но и отдаленных очагов (прежде всего, в надпочечниках);
• снижение числа неэффективных торакотомий в два раза (при предоперационном обследовании);
• сокращение области облучения опухоли, что приводит к уменьшению токсичности и позволяет увеличить дозу.

Методы лечения

Радиохирургия с помощью системы Кибернож наиболее эффективна при лечении плоскоклеточных форм РЛ

Лечение рака легких обычно комплексное. К радикальным способам относится традиционная хирургическая операция и современный высокоэффективный малотравматичный метод - радиохирургия с использованием установки Кибер-нож . Кроме того, в схемы лечения обычно включается химиотерапия , на поздних стадиях болезни могут добавляться курсы лучевой терапии .

В рамках международной классификации заболеваний код по МКБ-10 рак легкого имеет C33-C34 и является сложным по своей природе заболеванием. Первичная классификация выделяет массовый (смешанный), центральный и периферический тип. Вне зависимости от места локализации заболевание требует экстренного врачебного вмешательства. Любые задержки с лечением ведут к необратимым изменениям в организме и смерти.

Развитие опасного недуга

Рак легкого - серьезная медицинская и социальная проблема развитых стран и государств, где качество медицинского обслуживания оставляет желать лучшего. Медицинская статистика говорит о том, что недуг занимает лидирующие позиции в части причин смерти в рамках онкологических патологий. Неприятным аспектом МКБ-10 является статистика смертности: 60% заболевших невозможно спасти.

В связи с этим на первое место выходит своевременная диагностика, позволяющая врачу оперативно выявить начавшиеся патологические изменения в организме. Большему риску подвергаются представители сильной половины человечества. В рамках утвержденной международной программы борьбы с онкологической патологией повышенное внимание уделяется группам риска: курильщикам, алкоголикам, работникам опасных (с экологической точки зрения) предприятий.

Причин у этого заболевания может быть множество, однако факторов риска, его провоцирующих, значительно меньше:

• естественное радоновое излучение - в коре планеты постоянно имеет место процесс полураспада, способного негативным образом влиять на состояние здоровья;
• пассивное или активное курение;
• длительное воздействие асбеста (асбестоз) - рак легкого образуется у тех, кто перманентно проживает в антисанитарных условиях или старых домах;
• вирусы - некоторые бактериальные культуры при неблагоприятных внешних факторах вызывают онкологические процессы в организме;
• пыль.

При этом врачи призывают к здравомыслию. Риск заболеть есть у каждого человека. Нередко рак легкого развивается у здорового человека на фоне множества факторов. Сегодня врачи не могут с достаточной уверенностью в полной мере определить, какие именно из них являются ключевыми катализаторами начала опасных изменений внутри организма.

Типология заболевания

Если факторы риска до сих пор остаются в некотором смысле загадкой для врачей, то классификация опухолей давно обрела понятные очертания:

• отсутствие необходимого объема информации для постановки диагноза;
• невозможно определить первичное новообразование в рамках МКБ-10;
• онкологический процесс неустановленной этимологии;
• размер опухоли превышает 3 см;
• рак легкого с новообразованием до 3 см;
• новообразование любого размера, затрагивающее грудную клетку.

Если первая классификация опухолей МКБ-10 основана на локализации и размерах, то вторая - на присутствии возможных метастазов. В зависимости от того, какой объем первичной информации можно собрать, ВОЗ выделяет: отсутствие метастазов или сведений, позволяющих в полной мере оценить угрозу для организма, незначительное поражение дыхательной системы, наличие множественных метастазов.

В некоторых случаях врач может испытывать определенные затруднения, связанные с постановкой верного диагноза в рамках МКБ-10. В таком случае необходимо руководствоваться следующим порядком действий. Имея на руках определенный объем собранной информации, необходимо найти соответствующий код. После этого следует изучить присутствующие там рекомендации и описания. Это позволит направить дальнейший диагностический и последующий терапевтический курс в нужное русло. При необходимости онколог может направить пациента, у которого диагностирован рак легкого, для прохождения ряда дополнительных обследований.

В рамках основного диагноза, поставленного на основании имеющейся информации, МКБ-10 требует исследования гистопатологической градации опухолей. В интернациональной классификации присутствуют следующие пункты:

• невозможно оценить имеющуюся деформацию клеток;
• повышенная степень деформации;
• умеренная степень деформации;
• низкая степень деформированности злокачественного новообразования;
• отсутствие деформации новообразования.

В рамках онкологических болезней диагностический этап занимает одно из важнейших мест. Эффективность лечения зависит от правильно подобранных инструментов. Таковое возможно только при верной классификации новообразования.

Дополнительные классификации

Утвержденный на международном уровне код смертельного заболевания позволяет врачебному сообществу эффективно бороться с раком.

С морфологической точки зрения, недуг бывает мелкоклеточным, плоскоклеточным, смешанным и крупноклеточным.

В зависимости от подвида врач делает выбор между экстренным хирургическим вмешательством и лучевой терапией.

С анатомической точки зрения, код выделяет периферический или центральный рак. Если в первом случае обнаружить его бывает сложно, а вылечить - просто, то во втором все наоборот. В отдельную группу официальный код болезни выделяет степень агрессивности новообразования. У каждого человека есть свои внутренние факторы, способные ускорить или замедлить развитие недуга. Сегодня невозможно в полной мере их описать.

Завершает общепризнанный код заболевания описание злокачественного новообразования (если рассматривать его стадии). Для этого используются римские цифры от I до IV. Если первый этап характеризуется отсутствием метастазов, что дает неплохие шансы пациенту выжить, то стадия №4 не оставляет даже малейшей возможности. В этом случае врачу остается назначить поддерживающую терапию, позволяющую облегчить страдания пациента.

В данном видео рассказывается о раке легкого:

В связи с тем, что это заболевание является крайне опасным, граждане должны очень внимательно следить за своим здоровьем. Отказ от вредных привычек, пассивного образа жизни и своевременные ежегодные медицинские обследования - залог долгой и полноценной жизни.