Диагностические критерии сдвг по классификации dsm-iv. Классификация в психиатрии - книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин Параноидальное расстройство личности

Расстройство аутистического спектра (РАС) - спектр психологических характеристик, описывающих широкий круг аномального поведения и затруднений в социальном взаимодействии и коммуникациях, а также жёстко ограниченных интересов и часто повторяющихся поведенческих актов.

Вошли в "расстройство аутистического спектра":
- аутизм (синдром Каннера)
- синдром Аспергера
- детское дезинтегративное расстройство
- неспецифическое первазивное нарушение развития

"Руководство по диагностике и статистике психических расстройств" пятого пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5), разработанное и опубликованное Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association) 18 мая 2013 года, включает для расстройств аутистического спектра (РАС)(Autism Spectrum Disorder, ASD) 299.00 (F84.0) следующие критерии диагностики:

A. Устойчивые нарушения в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в различном контексте, проявляющиеся в настоящий момент или имеющееся в анамнезе в следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):

1. Нарушения в социально-эмоциональной взаимности; начиная, например, с аномального социального сближения и неудач с нормальным поддержанием диалога; к снижению обмена интересами, эмоциями, а также воздействию и реагированию; до неспособности инициировать или реагировать на социальные взаимодействия.
2. Нарушения в невербальном коммуникативном поведении, используемом в социальном взаимодействии; начиная, например, с плохой интегрированности вербальной и невербальной коммуникации; к аномалии зрительного контакта и языка тела или нарушению понимания и использования невербальной коммуникации; до полного отсутствия мимики или жестов.
3. Нарушения в установлении, поддержании и понимании социальных взаимоотношений; начиная, например, с трудностей с подстройкой поведения к различным социальным контекстам; к трудности с участием в играх, в которых задействовано воображение, и с приобретением друзей; до видимого отсутствия интереса к сверстникам.

B. Ограниченность, повторяемость в структуре поведения, интересах или деятельности, что проявляется по меньшей мере в двух из следующих (примеры приведены для наглядности и не являются исчерпывающими, см. текст):

1. Стереотипные или повторяющиеся моторные движения, речь или использование объектов (например, простые моторные стереотипии, выстраивание игрушек или махание объектами, эхолалия, идиосинкратические фразы).
2. Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам или схемам поведения, ритуализованные формы вербального или невербального поведения (например, резкий стресс при малейших изменениях, трудности с переключением внимания, негибкие шаблоны мышления, поздравительные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде).
3. Крайне ограниченные и фиксированные интересы, которые аномальны по интенсивности или направленности (например, сильная привязанность к необычным предметам или чрезмерная озабоченность и увлечение ими, крайне ограниченная сфера занятий и интересов или персеверации).
4. Избыточная или недостаточная реакция на входную сенсорную информацию или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды (например, видимое безразличие к боли или температуре окружающей среды, негативная реакция на определённые звуки или текстуры, чрезмерное обнюхивание или трогание предметов, зачарованность источниками света или объектами в движении).

Укажите степень тяжести:
Степень тяжести основана на нарушении социального взаимодействия и ограниченных, повторяющихся моделях поведения (см. таблицу 2).

С . Симптомы должны присутствовать в раннем периоде развития (но могут не проявиться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности, или быть замаскированы выученными стратегиями в дальнейшей жизни).

D. Симптомы вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах повседневного функционирования.

E. Эти нарушения не объясняются ограниченными интеллектуальными возможностями (умственная отсталость) или общей задержкой развития. Умственная отсталость и расстройства аутистического спектра часто сосуществуют; для диагностики коморбидности расстройства аутистического спектра и умственной отсталости социальная коммуникация должна быть ниже ожидаемой для общего уровня развития.

Примечание:
Лицам с хорошо обоснованным по DSM-IV аутизмом, синдромом Аспергера или неспецифическим первазивным нарушением развития (PDD-NOS) согласно DSM-V будет поставлен диагноз расстройства аутистического спектра.
Лица с существенными нарушениями социального общения и взаимодействия, симптомы которых не отвечают критериям расстройств аутистического спектра, должны пройти диагностическую оценку социально-коммуникативного (прагматического) расстройства (315.39 (F80.89)).

Дополнительно указать:
С/Без сопровождающейся умственной отсталостью (задержкой развития).
С/Без сопровождающимся дефектом (нарушением речи).
Нарушение, связанное с медицинским состоянием, или генетикой, или известным фактором окружающей среды. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для идентификации связанных медицинских или генетических состояний.)
Расстройство, связанное с нарушением развития, поведения, умственных или иных способностей неврологического характера. (Кодированное примечание: используйте дополнительный(е) код(ы) для определения связанных с развитием нервной системы психических или поведенческих расстройств.)
С/Без кататонией(и) (см. критерии кататонии, связанной с другим психическим расстройством, стр. 119-120, для определения). (Кодированное примечание: используйте дополнительный код 293,89 кататонии, связанной с аутизмом, чтобы указать на присутствие сопутствующей кататонии.)

Таблица 2. Степени тяжести расстройств аутистического спектра

Степень тяжести	Социальная коммуникация	Ограниченные интересы и повторяющееся поведение
Уровень 3 "Потребность в очень существенной поддержке"	Тяжёлые нарушения в вербальных и невербальных социальных коммуникативных навыках приводят к серьёзным нарушениям в функционировании; крайне ограниченное инициирование социальных взаимодействий и минимальный ответ на социальные инициативы других. Например, человек с небольшим набором нескольких понятных слов, изредка инициирующий социальное взаимодействие, а если инициирует, то обращается в необычной форме и только для удовлетворения нужд, и реагирует только на очень прямые указания и формы социального общения.	Отсутствие гибкости поведения, значительные трудности с приспосабливанием к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые очень мешают и существенно затрудняют функционирование во всех сферах. Сильный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
Уровень 2 "Потребность в существенной поддержке"	Заметные нарушения в вербальных и невербальных социальных коммуникативных навыках; выраженные затруднения в социальном общении и взаимодействии даже при наличии поддержки; ограниченное инициирование социальных взаимодействий и ограниченное или ненормальное реагирование на социальные инициативы других. Например, человек, выражающийся ограниченным количеством фраз и предложений, социальное взаимодействие ограниченно узкими специальными интересами, и заметны странности в невербальной форме его коммуникации.	Отсутствие гибкости в поведении, крайние затруднения с адаптацией к переменам и изменениям, или ограниченные/повторяющиеся формы поведения, которые проявляются с достаточной частотой и заметны стороннему наблюдателю, а также мешают функционированию в различных контекстах. Заметный стресс и/или выраженные затруднения при смене деятельности или переключении внимания.
Уровень 1 "Потребность в поддержке"	Без поддержки и содействия нарушения в социальной коммуникации приводят к заметным нарушениям. Испытывает сложности с инициированием социальных взаимодействий и демонстрирует яркие примеры нетипичных или неудачных реакций на обращения со стороны окружающих. Может казаться имеющим пониженный интерес к социальным взаимодействиям. Например, человек, который способен говорить полноценными предложениями и коммуникабелен, но взаимный диалог с окружающими не получается, а его попытки установить дружеские отношения странные и обычно безуспешные.	Негибкое поведение значимо препятствует функционированию в одном или более контекстах. Сложности с переключением между видами деятельности. Проблемы с организацией и планированием препятствуют независимости.

Источники:
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013г. стр. 50-53.
2. Autism Spectrum Disorder Fact Sheet , 2013г., стр.1

Общие сведения

С неврологической точки зрения СДВГ рассматривается как стойкий и хронический синдром, для которого не найдено способа излечения. По данным для населения Соединенных Штатов, это расстройство присутствует у 3-5 % людей, включая как детское, так и взрослое население.

Согласно действующим (по состоянию на начало 2007 года) критериям диагностики, СДВГ можно диагностировать начиная с позднего дошкольного или школьного возраста, поскольку для выполнения требований постановки диагноза необходима оценка поведения ребенка как минимум в двух условиях обстановки (например, дома и в школе). Наличие нарушений обучения и социальных функций является необходимым критерием для установления диагноза СДВГ. Вопрос об объективности диагностики СДВГ и достаточных основаниях для назначения медикаментозного лечения остается дискуссионным, в силу отсутствия единых диагностических критериев и методов оценки симптомов заболевания.

Распространённость

СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1-2 % до 25-30 %). По некоторым данным, распространенность синдрома среди младших школьников составляет порядка 10-15 %, у мальчиков он встречался в 2,8-3 раза чаще, чем у девочек.

Определение и критерии диагностирования

В настоящее время основой для установления диагноза является феноменологическая психологическая характеристика. Многие признаки СДВГ проявляются лишь время от времени.

Импульсивность

Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность - недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически, эти дети часто характеризуются, как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. В результате они очень небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Такие дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате не редки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем дети без признаков СДВГ.

Одна из трудностей в диагностировании СДВГ - то, что он часто сопровождается другими проблемами. Небольшая группа людей с СДВГ страдает редким расстройством, называемым синдром Туретта .

Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV

I. Выбор варианта А или B:

A. НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам:

Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
Легко отвлекается на посторонние стимулы.
Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

B. ГИПЕРАКТИВНОСТЬ . Наличие шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам:

Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
Часто бывает болтливым.

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ

Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

II. (B. ) Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет.

III. (C. ) Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

IV. (D. ) Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.

СДВГ у взрослых

Оказывается, более половины детей, страдающих этим расстройством, продолжают страдать им и в зрелости. В 30-70 % случаев симптомы СДВГ переходят и во взрослый возраст. Многие взрослые, у которых данная проблема не была выявлена в детстве, не осознают, что именно это и есть причина их неспособности сохранять внимание, трудностей в изучении нового материала, в организации пространства вокруг себя и в межличностных отношениях.

Методы лечения СДВГ

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. «Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.» В США для лечения используется вызывающий привыкание риталин .

В настоящий момент есть несколько подходов к методам лечения СДВГ

Нейропсихологический . Когда с помощью различных упражнений мы возвращаемся на предыдущие этапы онтогенеза и заново простраиваем те функции, которые сформировались архаично неправильно и уже закрепились. Для этого их нужно, как любой другой неэффективный патологический навык, целенаправленно раскрыть, растормозить, разрушить и создать новый навык, который более соответствует эффективной работе. И это осуществляется на всех трёх этажах мыслительной деятельности. Это трудоёмкая многомесячная работа. Ребёнок вынашивается 9 месяцев. И нейропсихологическая коррекция рассчитана на этот срок. И тогда мозг начинает работать более эффективно, с меньшими энергетическими затратами. Старые архаичные связи, отношения между полушариями нормализуются. Энергетика, управление, активное внимание простраиваются.

Синдромальный . Представим, что зрелый личностно ребёнок хочет вести себя в соответствии с нормами, хочет учиться, воспринимать знания. Его родители хорошо воспитали. Он должен сидеть спокойно на уроке. Должен быть внимательным и слушать, контролировать себя. Три трудные задачи одновременно. Ни один взрослый человек три работы, трудные для него, не в состоянии выполнить. Поэтому синдромальная работа заключается в том, что ребёнку дается интересная деятельность (произвольная). Но в этой деятельности идет постпроизвольное внимание (когда мы чем-то заинтересовались и вникли, мы уже напрягаемся без дополнительных затрат). Поэтому, когда говорят, что дети с СДВГ в состоянии просидеть за компьютером очень долго, то это совсем другое внимание.

Существуют подвижные игры, которые требуют только напряжения внимания. Ребёнок движется по условиям игры, он может быть взрывчат, импульсивен. Это может помогать ему выигрывать. Но игра рассчитана на внимание. Тренируется эта функция. Затем тренируется функция сдержанности. При этом он может отвлекаться. Каждая задача решается по мере поступления. Так улучшается каждая функция по отдельности.

Но ни одно лекарство не учит, как себя вести, поэтому добавляются еще два направления:

Бихевиоральная или поведенческая психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновления.

Работа над личностью. Семейная психотерапия , которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).

Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.

Фармакокоррекция

Причины СДВГ

Точная причина возникновения СДВГ не известна , но существует несколько теорий. Причинами возникновения органических нарушений могут быть:

Генетические факторы

Специалистами Медико-генетического научного центра РАМН и факультета психологии МГУ установлено, что «большинство исследователей сходится во мнении, что единую причину возникновения заболевания выявить не удается и, похоже, не удастся никогда» . Учёные США, Голландии, Колумбии и Германии выдвинули предположение, что на 80 % возникновение СДВГ зависит от генетических факторов. Из более чем тридцати генов-кандидатов выбрали три - ген переносчика дофамина , а также два гена дофаминовых рецепторов. Однако генетические предпосылки к развитию СДВГ проявляются во взаимодействии со средой, которая может эти предпосылки усилить или ослабить .

Другие часто сопутствующие расстройства

Прогноз

Лица с данным заболеваниям вынуждены мириться с рядом ограничений.

Критика

СДВГ является одним из самых сомнительных и спорных душевных расстройств СДВГ и его лечение ставятся под сомнение по меньшей мере с 1970-ых годов. В существовании СДВГ сомневаются многие врачи, учителя, высокопоставленные политики, родители и средства массовой информации. Спектр мнений о СДВГ довольно широк - от тех, кто не верит, что СДВГ существует, до тех, кто верит, что существуют генетические или физиологические предпосылки этого состояния.

Исследователи из канадского университета Мак-Мастера определили пять основных пунктов, относительно которых развиваются дискуссии:

В 1998 году Национальный институт здоровья США (National Institutes of Health) проводил конференцию относительно СДВГ. К завершению конференции они пришли к следующему заключению:

«…У нас нет независимого, надёжного теста для определения СДВГ и нет никаких данных, указывающих на то, что СДВГ вызывается нарушением деятельности мозга.»

Недостаточная ясность относительно того, что можно отнести к СДВГ и изменения в критериях постановки диагноза приводили к замешательству. Этические и юридические проблемы в отношении лечения являлись главными областями разногласий, особенно использование психостимуляторов при лечении, а также рекламирование стимуляторов для лечения СДВГ группами и индивидуумами, которые получают деньги от фармацевтических компаний.

Профессиональные медики и агентства новостей утверждали, что диагноз и лечение данного расстройства заслуживает более тщательного расследования.

Для объяснения симптомов СДВГ были предложены такие альтернативные теории , как Теория охотника и фермера (Hunter vs. farmer theory), Нейроразнообразие (Neurodiversity) и Теория социального конструкта СДВГ (Social construct theory of ADHD).

Некоторые личности и группы полностью отрицают существование СДВГ. К ним можно отнести Томаса Саса , Мишеля Фуко и такие группы как Гражданская комиссия по правам человека (CCHR). Однако большинство медицинских структур и суды США считают диагнозы СДВГ легитимными. (См. Ritalin class action lawsuits)

Литература

На русском языке

Альтхерр П., Берг Л., Вельфль А., Пассольт М. Гиперактивные дети. Коррекция психомоторного развития. - М: Издательский центр «Академия», 2004
Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок или все о гиперактивных детях. - М.: Издательство института Психотерапии, 2002
Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. - М.: Медпрактика-М, 2002
Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. - М.: Издательский центр "Академия", 2005.
Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. - Школа-Пресс, 2001
Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В. Гиперактивность с дефицитом внимания: факторы риска, возрастная динамика, особенности диагностики. - Дефектология, 2003, №6
Монина Г.Б., Лютова-Робертс Е.К., Чутко Л.С. Гиперактивные дети. Психолого-педагогическая коррекция. - СПб.: Речь, 2007
Мурашова Е.В. Дети-«тюфяки» и дети-«катастрофы». Гиподинамический и гипердинамический синдром" - Екатеринбург: У-Фактория, 2004.
Рассел А. Баркли, Кристина М. Бентон. Ваш непослушный ребенок. - СПб.: Питер, 2004
Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004
Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства.- СПб.: Хока, 2007

На иностранных языках

Hartmann,Thom "Attention Deficit Disorder, A Different Perception" subtitled "A Hunter in a Farmers World".
Barkley, Russell A. Take Charge of ADHD: The Complete Authoritative Guide for Parents (2005) New York: Guilford Publications.
Bellak L, Kay SR, Opler LA. (1987) "Attention deficit disorder psychosis as a diagnostic category". Psychiatric Developments , 5 (3), 239-63. PMID 3454965
Conrad, Peter Identifying Hyperactive Children (Ashgate, 2006).
Crawford, Teresa I"m Not Stupid! I"m ADHD!
Green, Christopher, Kit Chee, Understanding ADD ; Doubleday 1994; ISBN 0-86824-587-9
Hanna, Mohab. (2006) Making the Connection: A Parent"s Guide to Medication in AD/HD , Washington D.C.: Ladner-Drysdale.
Joseph, J. (2000). "Not in Their Genes: A Critical View of the Genetics of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder", Developmental Review 20, 539-567.
Kelly, Kate, Peggy Ramundo. (1993) You Mean I"m Not Lazy, Stupid or Crazy?! A Self-Help Book for Adults with Attention deficit Disorder . ISBN 0-684-81531-1
Matlen, Terry. (2005) "Survival Tips for Women with AD/HD". ISBN 1886941599
Ninivaggi, F.J. "Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: Rethinking Diagnosis and Treatment Implications for Complicated Cases", Connecticut Medicine . September 1999; Vol. 63, No. 9, 515-521. PMID 10531701

Примечания

LONI: Laboratory of Neuro Imaging
NINDS Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Information Page. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS/NIH) February 9, . По данным на 2007-08-13.
Dr. Russell A. Barkley Official Site, Authority ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). (англ.) Данные с сайта Behavenet.com . Информация собрана 11 декабря 2006 года.
Vincent Parrillo Encyclopedia of Social Problems . - SAGE, 2008. - С. 63. - ISBN 9781412941655
Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder . US department of health and human services (December 1999). Проверено 2 октября 2008.
Harv Rev Psychiatry 16 (3): 151–66. DOI :10.1080/10673220802167782 . PMID 18569037 .
Developmental psychopathology. - Chichester: John Wiley & Sons, 2006. - ISBN 0-471-23737-X
ADD/ADHD Health Center. (англ.) Информация с сайта WebMD.com . Данные собраны 11 декабря 2006 года.
Синдром дефицита внимания/гиперактивности. Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова. Отдел психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ
Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Суворинова, Н.В. Григорьева. Кафедра нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, Москва
РИА новости
Трагедия в Бельгии: виноват ли «американский синдром»?
Ritalin addiction help
http://www.cchr.ru/press1.html Детские психиатры Австралии, Финляндии и Дании получили по рукам
Stimulant medication for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: evidence-b(i)ased practice? -- Bailly 29 (8): 284 -- Psychiatric Bulletin .
Генетика гиперактивности и дефицита внимания//Химия и жизнь. 2008. № 1., стр. 5
Mayes R, Bagwell C, Erkulwater J (2008). "ADHD and the rise in stimulant use among children". Harv Rev Psychiatry 16 (3): 151–66.

Глава 3
КЛАССИФИКАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ (DSM-III-R)
Классификация - это процесс, с помощью которого сложные феномены ранжируются в категории соответственно принятым критериям. В психиатрии классификация душевных расстройств включает ряд категорий, состоящих из определенных психических нарушений, которые объединяются в различные классы на основе общих характеристик.

Достоверность классификации психических расстройств или определенной диагностической категории определяется тем пределом, в котором разные специалисты во многих случаях ставят один и тот же диагноз. Надежность (валидность) определяет, в каких пределах всю классификацию психических нарушений и каждую из ее отдельных диагностических категорий можно объяснить, контролировать и передавать другим. Прогностическая валидность определяет, в какой мере знание о том, каким заболеванием страдает данное лицо, помогает прогнозировать его будущее--последующее течение болезни, осложнения, влияние лечения. Исторически сложилось, что именно на основании прогностической валидности Эмиль Крепелин отличал раннее слабоумие, или dementia praecox (которое характеризуется злокачественным течением), от маниакально-депрессивного психоза, который имеет хороший прогноз.

DSM-III и DSM-III-R
Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров (DSM-III), опубликованное в 1980 г., заменило предыдущее издание, став официальной системой классификации в американской психиатрии. В 1987 г. было опубликовано пересмотренное издание DSM-III, получившее название DSM-III-R, в котором были учтены реальные факты, полученные с помощью различных методов исследования. DSM-III-R представляет собой также попытку разъяснить некоторые неясности, ответить на нерешенные вопросы, имевшие место в DSM-III. Эти изменения, отраженные в DSM-III-R, будут обсуждаться в настоящей главе . После завершения этой работы должно появиться совсем новое издание (DSM-IV), но это будет не раньше чем в конце XX в.

В DSM-III-R в первый раз Американская Ассоциация Психиатров включала предупреждение о необходимости правильного использования и трактовки диагностических категорий в этой новой нозологии: предложены определенные диагностические критерии для каждого из психических нарушений, которые помогают при постановке диагноза, так как показано, что применение таких критериев способствует достижению соглашения между клиницистами и исследователями. Чтобы пользоваться этими критериями, надо иметь специальную клиническую подготовку, обеспечивающую знание теоретических основ и умение квалифицированно применять их на практике.

Эти диагностические критерии отражают общепринятое мнение относительно современного уровня развития и достижений в нашей отрасли науки , но не охватывают всех случаев, которые подлежат лечению или исследованию. Цель DSM-III-R -дать отчетливое описание диагностических категорий для того,

чтобы клиницисты и исследователи могли поставить диагноз, обсудить, исследовать и назначить лечение различных психических заболеваний. Следует разъяснить, что включение в эту классификацию для клинических и научных целей таких диагностических категорий, как «патологический игрок» или «педофилия», совсем не значит, что эти категории приобретают законный юридический статус или другие критерии немедицинского характера: имеется специальный закон относительно психических заболеваний, психических нарушений или неправоспособности, связанной с психическим заболеванием. Клинические и научные исследования, необходимые для категоризации этих состояний, не всегда полностью сопоставимы с юридической стороной дела по таким вопросам, как индивидуальная ответственность, неспособность к принятию решений и правомочность.
ICD-9 (МКБ-9)
Девятый пересмотр Международной классификации болезней (ICD-9 МКБ-9), изданный Всемирной организацией здравоохранения, является официальной системой классификации, используемой в Европе и Великобритании. Все категории, имеющиеся в DSM-III-R, можно найти в МКВ-9, но не все категории МК.Б-9 входят в DSM-III-R . Клиническая модификация МКБ-9, названная МКБ-9 (ICD-9СМ), была опубликована в 1979 г. Она представляет собой попытку сделать эти две системы классификации как можно более сопоставимыми. Однако многие термины МКБ-9 КМ не вошли в классификацию DSM-III-R. В настоящее время ведется работа по подготовке классификации МКБ-10.
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ DSM-III-R
Описательный подход . Подход, применяемый в DSM-III-R, не является теоретическим в смысле связи диагноза с этиологией. Таким образом, DSM-III-R - это попытка понятно описать, что представляют собой проявления психических нарушений, и только иногда объяснить их причину. Общий подход является описательным в том смысле, что определение этих нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.

Диагностические критерии . Для каждого специфического психического нарушения существуют специфические критерии диагностики. Эти критерии включают описание существенных характеристик, наличие которых необходимо для постановки диагноза. Доказано, что такие критерии повышают надежность процесса, в результате которого разными клиницистами ставится один и тот же диагноз.

Система описания. В DSM-III-R подробно описываются все нарушения, отмечены их существенные характеристики и сопутствующие особенности, а также приведены краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе. DSM-III-R не претендует на то, чтобы она считалась руководством. В ней не содержится теорий, касающихся этиологии, течения или терапии; отсутствует также обсуждение противоречивых мом"ентов, существующих при постановке каждого определенного диагноза.

Многоосевая оценка . DSM-III-R -многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным; она содержит пять осей.

Ось I. Клинические синдромы и состояния, не связанные с психическим заболеванием.

Ось II . Отклонения в развитии личности включают умственную ретардацию, специфические нарушения развития, особенно те, которые ведут к деформации личности, и личностные нарушения.

Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 19 основных классификаций и более 200 специфических нарушений.

Ниже приведены классы или группы состояний, включенных в оси I и II DSM-III-R .

Нарушения, которые обычно впервые проявляются в детском или подростковом возрасте (относится к категории нарушений развития по DSM-III-R.
Органические психосиндромы и нарушения.
Неврологические нарушения органического характера, вызванные приемом психотропных средств.
Другие нарушения, вызванные приемом психотропных средств.
Шизофрения.
Бредово-параноидные расстройства.
Психотические расстройства, ранее не включавшиеся в классификацию.
Нарушения настроения, которые прежде в DSM-III-R назывались аффективными расстройствами.
Расстройства, выражающиеся в повышенной тревожности (или невроз).
Соматоформные нарушения.
Диссоциативные нарушения (например, истерический невроз, диссоциативная форма).
Сексуальные нарушения.
Расстройства сна.
Нарушения, возникшие искусственно.
Нарушения контроля над своими побуждениями, ранее не.включавшиеся в классификацию.
Нарушение регуляции.
Психологические факторы, влияющие на физическое состояние.
Расстройства личности.
Состояния, которые нельзя связать с психическим заболеванием, на которые следует обратить внимание и лечить.

Соответственно DSM-III-R, во многих случаях должны наблюдаться нарушения сразу по обеим осям. Например, у взрослого больного может наблюдаться депрессия в виде ее основного проявления или синдрома, отмечаемого по оси I, и нарушение личности в форме компульсивности оси II, или же у ребенка могут быть нарушения поведения по оси I и расстройства речи по оси II.

Ось III . Ось III содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у больного с психическими расстройствами.

В основе нарушения психического состояния могут лежать истинно физические причины; примером могут служить случаи, когда болезнь почек вызывает делирий; могут также встречаться случаи, когда в основе нарушения физического состояния лежат психические расстройства (например, у больного алкоголизмом может развиться вторичный алкогольный гастрит), и, наконец, иногда соматическое заболевание называется самостоятельно, независимо от психических нарушений.

Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней, травм и причин смерти, МКБ-9.

Ось IV . Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений наблюдающегося заболевания. Ниже приводятся примеры, иллюстрирующие ось IV как для взрослых, так и для детей и подростков. Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых:

Код 1 . Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства-конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе высокой преступности.

Код 3 . Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт, примерами устойчивых стрессогенных воздействий - несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, случай, когда один из родителей исполняет все родительские обязанности (родитель-одиночка).

Код 4 . Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический (когда субъект не может найти работу; бедность).

Код 5: Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый-смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический-наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.

Код 6 : Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате стихийного бедствия; хронический-взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

Код 0 : Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии .

Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов по оси ** для детей и подростков:

Код 1: Отсутствие стресса: никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевания ;

Код 2 : Слабый стресс: острый-разрыв с возлюбленным (возлюбленной), переход в другую школу; хронический-жизнь в условиях перенаселения, конфликты в семье.

Код 3 : Умеренный стресс: острый-исключение из школы, рождение братьев и сестер; хронический-хроническое заболевание с утратой трудоспособности у родителей; постоянный конфликт с родителями.

Код 4: Тяжелый стресс: острый-развод родителей, нежелаемая беременность, арест; хронический-жестокие родители или их отказ от ребенка; помещение ребенка на воспитание в разные учреждения.

Код 5 : Чрезмерно тяжелый стресс: острый-сексуальная или физическая неполноценность; смерть родителя; хронический-устойчивые сексуальные или физические нарушения.

Код 6 : Катастрофический стресс: острый-смерть обоих родителей; хронический-хроническое угрожающее жизни заболевание.

Код 0 : Отсутствие необходимой информации или каких-либо перемен в состоянии.

Определение тяжести стресса по шкале должно базироваться на той оценке, которую клиницист дает типичному представителю данного социального и культурного слоя общества, с учетом последствий, который этот стресс может вызвать у этого представителя. При подобной оценке принимаются во внимание изменения, которые могут наступить в жизни лица, перенесшего стресс, степень, до которой стрессорное событие влияет на данное лицо и находится под его контролем, и количество стрессов, в некоторых случаях можно отметить некоторые особые, специфические психосоциальные стрессы. Эта информация может оказаться важной при выработке плана лечения, который должен быть направлен на ликвидацию психосоциальных стрессов или на попытки помочь больному справиться с ними. Ниже приводятся типы психосоциальных стрессов, которые могут быть этиологическими факторами, обусловливающими заболевание. Для того чтобы определить эти факторы, надо изучить следующие обстоятельства жизни больного: супружеские (как брачные, так и внебрачные связи) отношения, например помолвку, брак, конфликт, развод, смерть одного из супругов: родительские отношения, например, является ли больной родителем, конфликты с ребенком, болезни ребенка.

Другие, межличностные отношения: переживания, связанные с отношениями с друзьями , соседями, коллегами, другими членами семьи (кроме супругов), например болезнь лучшего друга, конфликтные взаимоотношения с начальством. Профессиональные отношения включают работу, школу, домашний труд, например безработица, уход на пенсию, неприятности в школе. Условия жизни, например смена квартиры, угроза, опасности, иммиграция. Материальные затруднения, например недостаточный уровень материального благосостояния, изменения финансового статуса. Юридический статус, например арест, заключение в тюрьму, тяжба, суд. Особенности развития: фазы жизненного цикла, например пубертатный, переход к взрослому состоянию. Менопауза, «приближение к 50 годам». Физические заболевания или травмы, например болезни, несчастные случаи, операции, аборты. (Отметить: физические нарушения, обозначенные по оси III, когдa они связаны с развитием или течением нарушения, обозначаемого по осям I или III.) Нарушение физического состояния может быть психосоциальным, стрессорным фактором, если оно является значимым для субъекта; в таком случае оно должно обозначаться по обеим осям-оси III и оси IV.

Другие психосоциальные стрессовые факторы, например стихийные бедствия или причиненные людьми страдания, нежелаемая беременность, внебрачный ребенок, изнасилования. Семейные факторы (для детей и подростков): кроме вышеприведенных, для детей и подростков могут иметь значение следующие стрессовые факторы: холод, враждебность, вмешательство, оскорбления, конфликты или непримиримые противоречия между родителями или по отношению к ребенку, физическое или психическое заболевание у кого-либо из членов семьи, отсутствие родительской ласки или грубое обращение с ребенком, недостаточное внимание со стороны родителей; недостаточная, избыточная или запутанная социальная или когнитивная информация, ненормальные отношения в семье, например смена лиц, опекающих больного, приготовления к частым визитам, воспитание больного в семье приемных родителей , воспитание в специальных учреждениях, потеря наиболее значимых для больного членов семьи.

Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности больного за прошедший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности трёх основных областей: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психических болезней, изменена: в DSM-III она содержала 7 пунктов, а в DSM-III-R -90, причем цифра 90 является наивысшей оценкой успешности по всем трем областям.

Ниже приводятся данные относительно шкалы V, которая называется: «Глобальная оценка по шкале успешности».

Эта шкала, как уже отмечалось, оценивает психологическую, социальную, и профессиональную деятельность по гипотетическому континууму психическое здоровье-болезнь. В нее не следует включать нарушения, вызванные физическими ограничениями или ограничениями, связанными с обстоятельствами жизни.

При использовании шкалы надо указывать соответствующий код, например 45,68,72.

Коды 90-81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность (например, легкая тревога перед экзаменом), успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских (например, редкие ссоры с членами семьи).

Коды 80-71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс (заключающийся, например, в том, что после семейной ссоры трудно сосредоточить на чем-то свое внимание), незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности или в школе (например, кратковременное снижение успеваемости).

Коды 70-61 относятся к легким нарушениям (например, депрессивное настроение или легкая бессонница), которые вызывают некоторые трудности в социальной,
профессиональной деятельности или в школе (например, случайные прогулы или кража в доме), но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены.

Коды 60-51 обозначают умеренные нарушения (например, уплощение аффекта, обстоятельная речь или случайные приступы паники) или умеренные трудности в социальной, профессиональной деятельности или школьном обучении (например, мало друзей, конфликты с сотрудниками).

Коды 50-41 обозначают выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, выраженные ритуалы, связанные с навязчивостью, частые кражи в магазине или любые серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности или в школьной жизни , например, отсутствие друзей, неспособность удерживаться на работе).

Коды 40-31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений (например, речь временами бывает нелогичной, непонятной или не по существу) или же к нарушениям в нескольких областях, таких как работа в школе, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный больной избегает друзей, не заботится о семье и не может работать; ребенок часто бьет младших детей, не слушается родителей, не успевает в школе).

Коды 30-21 обозначают неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, зрительные нарушения в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, суицидальные намерения) или неспособность к какой бы то ни было деятельности (например, больной весь день проводит в постели, не работает ни на работе, ни дома, не имеет друзей).

Коды 20-11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого себя или окружающих (например, суицидальные попытки без отчетливого желания умереть), частые попытки устроить драку, маниакальное возбуждение или случаи несоблюдения личной гигиены (например, мажется своими испражнениями) или грубые нарушения общения (например, совершенно непонятная речь или полное молчание больного).

Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или других (например, постоянные драки, избиение близких или абсолютная неспособность соблюдать элементарные правила личной гигиены или серьезные суицидальные действия с отчетливым желанием умереть).

Лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким. Шкалирование разработано как для текущего момента (ко времени, когда производится оценка состояния), так и для уровня деятельности, обнаруживаемой больным в течение последних нескольких месяцев перед настоящим заболеванием,

Резюме . Каждая ось используется для доказательства наличия или отсутствия каких-либо признаков. Врачу предоставляется возможность получить обширную информацию о больном, сканируя многоосевое дерево, в том числе информацию , подтверждающую или опровергающую наличие специфических для психического заболевания синдромов (ось I); узнать о наличии или отсутствии сопутствующих преморбидных расстройств личности (ось II), о наличии физического заболевания, которое может оказывать влияние на течение и прогноз психического заболевания (ось III), событиях в жизни больного, которые могут оказаться важными для понимания факторов или расстройств, способствующих заболеванию (ось IV), и, наконец, дать общую оценку наивысшего уровня деятельности, характерной для больного до начала заболевания, что может обеспечить точку отсчета, от которой будет определяться тяжесть заболевания и прогноз (ось V). Ниже приводится пример многоосевой диагностической схемы.

Ось I - Бредовые (параноидные) расстройства.

Ось II-Параноидная личность.

Ось III-Гипертензия.

Ось IV-Экстремальный стрессовый фактор (смерть супруги).

Ось V. Значительные нарушения трудовой деятельности (больной избегает близких отношений, подозрителен к сотрудникам, часто не выходит на работу из-за сильных головных болей).

Тяжесть нарушения. В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как умеренная или значительная, частичная ремиссия и полная ремиссия. DSM-III-R рекомендует использовать следующие градации степени тяжести.

Легкая . Мало симптомов, если они вообще существуют, относящихся к тому набору симптомов, который необходим для постановки диагноза, и результатом их являются лишь очень небольшие нарушения трудовой деятельности или обычной социальной активности или отношения с окружающими.

Умеренная. Симптом нарушения уровня деятельности между «легкими» и «тяжелыми».

Значительная . Симптомы, необходимые для данного диагноза, имеются в избытке и значительно нарушают трудовую деятельность и социальную активность, а также отношения с другими людьми.

Частичная ремиссия или «резидуальное состояние». Имеются все критерии, характерные для данного расстройства, но к настоящему моменту наблюдаются только некоторые из симптомов и признаков. Определение «частичная ремиссия» применяется к тем случаям, когда ожидается полное выздоровление больного (или полная ремиссия) в течение нескольких последующих лет, как, например, в случае депрессивного эпизода в виде основного, депрессивного нарушения, определение «резидуальное состояние» должно использоваться, когда полной ремиссии или выздоровления не ожидается в течение следующих нескольких лет, как, например, в случае, когда имеют место расстройства в виде аутизма или гиперактивности с дефицитом внимания. («Резидуальное состояние» нельзя использовать при шизофрении, так как по традиции для шизофрении считают характерным специфическое резидуальное состояние.) В некоторых случаях трудно отличить «частичную» ремиссию от «резидуального состояния».

«Полная ремиссия»; к моменту обследования не осталось никаких симптомов или признаков нарушения. Для того чтобы отличить «полную ремиссию» от выздоровления (отсутствие текущего психического расстройства), необходимо рассмотреть время, в течение которого отсутствуют нарушения, и общую продолжительность нарушений и решить вопрос о целесообразности проводимого курса или назначения профилактической терапии.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание, пересмотренное, было опубликовано Американской психиатрической ассоциацией в 2000 году. В этом документе предпринимается попытка оценить психиатрические заболевания по пяти осям.

Ось I включает большинство психических расстройств, за исключением расстройств личности и задержки умственного развития.
Ось II включает расстройства личности и различные степени задержки умственного развития.
Ось III состоит из всех сопутствующих общих расстройств здоровья, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами (напр., эпилепсия, артериальная гипертензия, язва желудка, инфекционные заболевания и т. д.).
Ось IV охватывает психосоциальные и относящиеся к среде проблемы, которые могут осложнить диагностическую работу и лечение (напр., развод, травма, смерть кого-нибудь из близких).
Ось V описывает оценки клиническими врачами общего уровня активности пациентов по Шкале общей оценки функционального статуса (GAF), где уровень функциональности оценивается от 0 до 100.

Диагнозы Оси I

(Частичное перечисление с некоторыми примерами)

Расстройства, обычно впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте

Нарушение способности к обучению.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Аутизм.
Синдром Туретта.

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства.

Делирий, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.
Болезнь Альцгеймера.
Деменция вследствие травмы головы.

Расстройства, связанные с употребление психоактивных веществ.

Алкоголизм.
Злоупотребление кокаином.
Злоупотребление каннабиноидами.
Злоупотребление амфетамином.
Галлюциногенная интоксикация.

Шизофрения и прочие психотические расстройства

Шизофрения

Расстройства настроения

Клиническая депрессия.
Дистимическое расстройство.
Биполярное расстройство первого типа.
Биполярное расстройство второго типа

Тревожные расстройства

Паническое расстройство.
Фобия
Посттравматическое стрессовое расстройство.
Социальное тревожное расстройство.
Обсессивно-компульсивное расстройство.

Психосоматические расстройства

Соматизированное расстройство.
Ипохондрия.
Конверсионное расстройство.
Телесное дисморфическое расстройство.

Симулятивные расстройства

Диссоциативные расстройства

Диссоциативное расстройство идентичности (раздвоение личности)
Диссоциативная амнезия.
Диссоциативная фуга.

Сексуальные расстройства и расстройства гендерной идентичности

Преждевременная эякуляция
Эксгибиционизм.
Педофилия.
Фетишизм.
Вагинизм.

Расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия.
Нервная булимия.

Расстройства сна

Первичная бессонница.
Сомнамбулическое расстройство.

Расстройства побуждений

Интермиттирующее эксплозивное расстройство.
Клептомания
Патологическое пристрастие к азартным играм.
Трихотилломания (вырывание волос и бровей).

Расстройства адаптации

С депрессивным состоянием.
С тревожностью.

Ось II. Диагнозы расстройств личности

Группа A. (Странные, эксцентричные)

Параноидное расстройство личности.
Шизоидное расстройство личности.
Шизотипическое расстройство личности.

Группа B (Драматичные, эмоциональные)

Антисоциальное расстройство личности.
Пограничное расстройство личности.
Истерическое расстройство личности.
Нарциссическое расстройство личности.

Группа C (Тревожные, напуганные)

Уклоняющееся расстройство личности.
Зависимое расстройство личности.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности.