Цикл деления клеток аденокарциномы тела матки. Способы выявления заболевания

Под раком тела матки понимается развитие злокачественного поражения эндометрия, которым выстилается полость матки. К проявлениям аденокарциномы тела матки относится появление из половых путей кровянистых выделений, водянистых белей, болей, ацикличных или атипичных маточных кровотеченией. Клинически рак тела матки распознается на основе данных гинекологического исследования, выполнения цитологического анализа аспиратов, проведения УЗИ, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием, результатов гистологии. Рак эндометрия должен лечиться комбинированно, включая в себя хирургический, гормональный, лучевой, химиотерапевтический компоненты.

  • 0 стадию (Tis), когда диагностируется наличие преинвазивного рака тела матки (in situ);
  • I стадию (Т1), при которой опухоль находится в пределах тела матки;
  • IA (T1а), когда раком тела матки инфильтрируется менее 1/2 толщи эндометрия;
  • IB (T1b), когда раком тела матки инфильтрируется половина толщи эндометрия;
  • IC (T1с), когда раком тела матки инфильтрируется более 1/2 толщи эндометрия;
  • II стадия (T2), при выявлении которой опухоль переходит на шейку матки, но лежит в ее пределах;
  • IIA (T2а), когда в опухоль вовлекается эндоцервикс;
  • IIB (T2b), при которой раком инвазируется строма шейки;
  • III стадия (T3), для которой характерно распространение опухоли местно или регионарно;
  • IIIA (T3a), при которой опухоль распространяется или метастазирует в яичник или серозную оболочку. Кроме этого, в асцитическом выпоте или промывных водах выявляются атипичные клетки;
  • IIIB (T3b), когда опухоль распространяется или метастазирует во влагалище;
  • IIIC (N1), при которой рак тела матки метастазирует в тазовые или парааортальные лимфоузлы;
  • IVA стадия (Т4), для которой характерно распространение опухоли на слизистую мочевого пузыря или толстого кишечника;
  • IVB стадия (М1), когда опухоль метастазирует в отдаленные лимфоузлы и органы.

Степени дифференциации рака эндометрия

Выделяют следующие степени дифференциации рака эндометрия:

  • высокодифференцированная аденокарцинома матки , являющаяся одной из разновидностей новообразований, обладающих злокачественным характером. Заболевание относится к группе раковых болезней, развитие которых возможно в эпителии железистых тканей. Отмечается минимальная степень полиморфизма, при которой пораженные клетки отличаются от здоровых клеток очень незначительно. К явным симптомам и проявлениям высокодифференцированной аденокарциномы матки относится увеличение в размерах ядер клеток, которые претерпели патологическое перерождение, и их становление более удлиненными. Дифференцированная диагностика и установление диагноза в данном случае вызывает определенные трудности. При высокодифференцированной аденокарциноме матки она поверхностно распространяется в миометрии. Вероятность развития значительных осложнений и появления метастазов, имеющих лимфогенное происхождение при ее локализации, которая не выходит за пределы слизистой оболочки в донной области матки, минимальна и составляет не более 1%;
  • умеренно дифференцированная аденокарцинома матки , для подвергнутых изменениям клеток которой характерно обладание высоким уровнем полиморфизма в матке, в ее слизистой оболочке или мышечной ткани. Данная онкология матки по механизму действия очень схожа с развитием и протеканием высокодифференцированного вида аденокарциномы. Существенным отличием является вовлечение в патологические явления значительно большего количества клеток, с которыми происходит активное течение процессов митоза, клеточного деления. Умеренно дифференцированная аденокарцинома матки с большей вероятностью способна спровоцировать развитие различных осложнений и патологий при несвоевременном диагностировании и начале лечения. Раковое новообразование по преимуществу распространяется вместе с током лимфы в лимфоузлах малого таза. При наличии умеренно дифференцированной аденокарциномы матки метастазирование, имеющее лимфозное происхождение, выявляется у 9% больных женщин. В подавляющем большинстве случаев у молодых женщин до достижения 30-ти летнего возраста метастазы не выявляются;
  • низкодифференцированная аденокарцинома матки , представляющая собой третью гистопатологическую степень ракового заболевания матки. В онкологическое новообразование входит совокупность клеток, которые оказываются сформированными в виде полос или масс, имеющих неправильную форму. Внутриклеточный муцин проявляется только в одном случае из двух.

Иногда клеточная цитоплазма включает в себя оксифильное, светлое пенное содержимое, обладающее большим количеством гликогена, или насыщенное липидами.

При низкодифференцированной аденокарциноме матки выявляется выраженный клеточный полиморфизм. Отмечается наличие явной малигнизации, выражающейся в образовании тканей, которые оказались подвергнутыми патологическим изменениям. В таком случае прогноз наименее благоприятный. Вероятность развития глубокой инвазии в миометрий в 3-4 раза выше, а риск появления метастазов в регионарных лимфоузлах в 16-18 раз выше по сравнению с аденокарциномой матки более высокой степени дифференциации.

Неэнодометриоидные виды аденокарциномы

Поражение более глубокого мышечного слоя происходит реже, а его выявление представляет сложности в связи с затруднением взятия образцов тканей. В случае поражения мышечного и других слоев тела матки различают неэндометриоидные виды аденокарциномы:

  • серозную , развитие которой не имеет связи с переизбытком . Она является очень агрессивной и злокачественной. Ей захватываются папиллярные и железистые структуры. Для атипичных клеток характерно обладание округлой формой, имеющие крупный один или несколько ядер. Отмечается наличие склонности к быстрому размножению;
  • светлоклеточную , которой поражаются гландулоциты и железистые структуры. По типу изменения клеток определяется степень злокачественности и делается прогноз возможного исхода заболевания. Пятилетняя выживаемость лежит в пределах от 34 до 75%;
  • муцинозную , отличающуюся наличием большого количества муцина в клетках и множественных кистозных полостях. Состоит из узлов, обладающих размытыми нечеткими границами. Такая разновидность аденокарциномы не поддается лечению посредством применения лучевой терапии. Отмечается очень высокая вероятность развития рецидива и метастазирования в регионарные лимфоузлы;
  • плоскоклеточную , с которой сталкиваются довольно редко, чаще на фоне наличия эндометрия;
  • смешанную , которая диагностируется при выявлении нескольких клеточных типов опухоли.

Причины развития аденокарциномы матки

Как правило, развитие рака эндометрия и рака тела матки происходит у женщин в менопаузе, после 50-65-ти лет.

Причинами развития аденокарциномы матки могут быть:

  • наличие ожирения;
  • выявление сахарного диабета;
  • диагностирование ;
  • наличие повышенного уровня эстрогена в крови;
  • наступление поздней менопаузы;
  • диагностирование бесплодия;
  • выявление у женщины или близких родственниц рака яичников или ;
  • проведение лечения рака молочной железы с помощью препарата Тамоксифен в течение более 5-ти лет;
  • диагностирование рака эндометрия у матери или сестры.

Симптомы аденокарциномы матки

В большинстве случае развитию рака эндометрия предшествует перенесение фоновых и предраковых заболеваний эндометрия: , аденоматоза эндометрия. К симптомам аденокарциномы матки могут относиться:

  • появление маточных кровотечений, возникающих у женщин в период менопаузы;
  • возникновение длительных и обильных менструальных кровотечений у молодых женщин, которые еще не вступили в период менопаузы;
  • появление постоянных ноющих болей в пояснице.

В течение длительного времени рак тела матки может протекать бессимптомно, но так же заболевание нередко проявляется возникновением маточных кровотечений, увеличением размеров живота или появлением болей в пояснице.

Благодаря регулярному профилактическому посещению гинеколога, рак матки может быть выявлен на ранней стадии, когда есть возможность остановки заболевания.

Диагностика аденокарциномы матки

В случае появления маточного кровотечения у женщин, которые вступили в менопаузу, желательно срочное обращение к врачу-гинекологу, которым будут проведены все необходимые исследования и установлена причина возникновения кровотечения. К основным методам диагностики аденокарциномы матки относится:

  • проведение гинекологического обследования , с помощью которого врач-гинеколог способен прощупать в матке объемное образование. В случае обнаружения каких-либо отклонений от нормы, врачом назначается проведение дополнительных исследований;
  • выполнение УЗИ органов малого таза, благодаря которому при раке эндометрия выявляется утолщение внутреннего слоя матки. В случае наличия полипов в полости матки на УЗИ выявляется наличие ограниченных выростов эндометрия. Если диагноз рака эндометрия уже установлен, то с помощью УЗИ органов малого таза производится поиск метастазов;
  • проведение диагностического выскабливания полости матки, благодаря которому врачом-гинекологом с помощью специальных инструментов выскабливается внутренняя оболочка матки (эндометрий). Полученный материал в дальнейшем исследуется под микроскопом. В случае наличия рака эндометрия выявляются раковые клетки;
  • выполнение гистероскопии с биопсией эндометрия, являющейся современным методом диагностики рака эндометрия. Для его осуществления используется специальный оптический прибор (гистероскоп), который вводится в полость матки. Во время проведения гистероскопии врачом оценивается структура эндометрия, и затем осуществляется биопсия подозрительного участка (с помощью применения небольших щипчиков отрывается кусочек эндометрия). Затем полученный материал подвергается исследованию под микроскопом, чтобы выявить раковые клетки.

Лечение аденокарциномы матки

Лечение рака матки (эндометрия) назначается в зависимости от стадии процесса.

I СТАДИЯ . В лечение аденокарциномы матки первой стадии, как правило, входит проведение операции, направленной на удаление матки и ее придатков.

II СТАДИЯ . При аденокарциномы матки второй стадии удаляется матка, придатки и окружающие лимфатические узлы, в которых были выявлены метастазы.

Лечение рака эндометрия более поздних стадий в большинстве случаев осуществляется с помощью радиотерапии, во время которой матка облучается, либо химиотерапии, под которой понимается проведение лекарственного лечения. При этом может применяться Цисплатин, Карбоплатин, Доксорубицин и другие препараты.

Прогноз

I СТАДИЯ . Если раковое новообразование было обнаружено и диагностировано на первой стадии, то прогноз аденокарциномы матки является наиболее благоприятным. В данном случае есть возможность полного выздоровления, которое может наступить после проведения оперативного вмешательства. При этом операция не отличается большой степенью тяжести, и после нее следует соответствующая терапия. Вернуться к нормальной жизни женщина сможет менее чем спустя 1 год.

II СТАДИЯ . Если аденокарцинома матки была выявлена на второй стадии, то лечение заболевания сопряжено со значительными сложностями, поскольку приходится иметь дело с большим операционным полем, и для послеоперационного периода необходим длительный курс радиологической и химиотерапии. Часто при степени поражения матки на этой стадии необходимо ее полное удаление, вследствие чего у женщины теряется способность к деторождению и провоцируется сильнейший гормональный дисбаланс. Продолжительность восстановительного курса может составлять до 3-х лет, и в результате невозможно достижение в полной мере здорового состояния организма, которое было до заболевания.

III СТАДИЯ . Прогноз аденокарциномы матки при выявлении заболевания на третьей стадии усугубляется тем обстоятельством, что при сильном метастазировании, кроме удаления матки, необходимо удаление части влагалища или всего влагалища целиком. Даже спустя 3 года восстановительного периода невозможно полное восстановление.

IV СТАДИЯ . При лечении четвертой стадии аденокарциномы матки ведется борьба за жизнь пациентки. Благодаря проведению восстановительных мероприятий, возможно достижение определенного положительного эффекта, но в дальнейшем жизнь сопрягается с наличием множества отягчающих факторов.

Профилактика

Нет возможности полностью избежать возникновения и развития раковых заболеваний матки, но при соблюдении определенных мер и принципов можно свести к минимуму риск развития онкологии матки.

Для профилактики аденокарциномы матки важна поддержка оптимального веса тела, сохранение индекса массы в пределах величин, отвечающих норме. Для сохранения соответствующей массы тела женщине рекомендовано ведение активного образа жизни, увеличение в рационе питания содержания свежих фруктов и овощей, оптимизация получения дневной нормы калорий.

Вероятность развития онкологических заболеваний уменьшается при снижении в воздухе, в рабочих помещениях интенсивности канцерогенных факторов.

Профилактика возникновения аденокарциномы матки эффективна только в случае прохождения женщиной от 30-ти лет и старше регулярного профилактического осмотра у специалиста-гинеколога минимум 2 раза в год. Систематически посещать женского врача необходимо с момента начала половой жизни. Благодаря осуществлению таких осмотров, есть возможность выявления заболевания на ранней стадии, которая предшествует развитию рака.

Онкологические заболевания имеют различные виды, типы, формы и места локализации. Среди женской части населения вторым по частоте возникновения новообразований после рака молочной железы является опухоль шейки матки. Подобная патология может поразить женщину в любом возрасте, но преимущественно возникает образование после сорока лет. Классификация рака шейки матки довольно обширна и включает в себя не только стадии, но и различия по гистологическому и морфологическому признаку.

Шейка состоит преимущественно из гладких мышц, Её ткань эластична и плотнее эндометрии, что позволяет не пропустить попадание и распространение микробов выше по половым органам, а также препятствует преждевременному выходу ребенка по половым путям.

Фото болезни

Длина шейки составляет 3-4 сантиметра, она имеет цервикальный канал, который соединяет пространство между маткой и влагалищем. Этот канал густо заполнен слизью, она необходима, чтобы не пропускать микробы и сперматозоиды вверх по трубам. Но, в середине , такая слизистая пробка становится менее густой, позволяя сперматозоидам проникнуть в яйцеклетку и оплодотворить её. Внутренняя часть канала покрыта цилиндрическим эпителием и трубчастыми железами. Нижняя часть шейки, которая входит во влагалище, покрыта плоским неороговевающим эпителием. Отсюда отличие железистого и плоскоклеточного типа образования. Из каких именно клеток развилась опухоль, такое название она и имеет.

Аденокарцинома

Согласно гистологическому строению различают два основных вида опухоли:

Аденокарцинома или железистый рак шейки матки встречается значительно реже, чем плоскоклеточная форма. В процентном соотношении в 10% случаев - это карцинома и в 90% - плоскоклеточная опухоль. Но, за последние годы участились случаи диагностики именно железистого типа онкологии. Карцинома шейки матки поражает в основном , детородного возраста.

Образовывается опухоль из железистых клеток, которыми укрыт канал изнутри. Относительно места локализации чаще всего возникает железистый рак цервикального канала шейки матки, он в более чем 70% случаев.

Касательно анатомического роста новообразования этого типа преобладает смешанный или эндофитный рак шейки матки они встречаются в порядка 73% случаев среди всех диагностированных аденокарцином.

Экзофитная форма характерна для плоскоклеточного типа.

  • Эндофитная форма представляет собой опухоль, растущую в перешейке, ведущем к влагалищу. Поверхность шейки становится неровной, рыхлой и немного вогнутой.
  • Эндофитный вид трудно определяемый в момент диагностики, что усложняет процесс лечения.
  • Экзофитный тип легко определяется на осмотре у гинеколога. Опухоль занимает, как правило, влагалищную часть. Эта форма онкологии считается наиболее благоприятной в лечении и чаще остальных поражает женские половые органы.
  • Смешанный тип - самая редкая форма, так как сочетает в себе несколько гистологических видов атипичных клеток.

Также аденокарциному различают по степени дифференцировки клеток:

  • низкодифференцированный рак шейки матки;
  • высокодифференцированный рак шейки матки;
  • умеренная дифференцировка.

Клиническая картина

Аденокарцинома может достигать огромных размеров, прежде чем начнёт себя как-либо проявлять. Симптоматика, как правило, возникает уже при распространённом процессе и зачастую при наличии отдельных метастаз в лимфатических узлах и даже в других органах.

Характерными признаками являются:

  1. ацикличные кровотечения различного рода. От контактного кровомазанья до сильных межменструальных кровотечений;
  2. нехарактерный вид белей. Выделения из половых путей часто имеют примесь крови, из-за чего их цвет становится грязно-коричневым. Так же, при распаде опухоли появляются гнойные выделения, с характерным зловонным запахом;
  3. боли характерны для поздних стадий, когда опухоль начинает сдавливать соседние нервные окончания и ближайшие органы ( , кишечник). Боль имеет систематический характер, возникает в спине, особенно в области крестца, а также в низу живота.

К неспецифическим проявлениям относят:

  1. повышение температуры;
  2. тошноту;
  3. слабость;
  4. головокружение;
  5. потерю аппетита;
  6. признаки анемии.

Прогноз заболевания

Прогноз аденокарцинома имеет менее благоприятный, чем плоскоклеточная форма новообразования. Связывают негативный прогноз с быстрым делением атипичных клеток и мгновенным распространением опухоли. Помимо агрессивного течения заболевания, проблемой в своевременном лечении является поздняя диагностика, зачастую кольпоскопические методики исследования на болезни являются малоинформативными из-за изолированной локализации. Цервикальный рак шейки матки, плохо доступен для осмотра, а именно это место локализации преимущественно для аденокарциномы. Поэтому цитологический скрининг и кольпоскопия являются недостаточными для установления диагноза этого вида опухоли.

Происходит раннее поражение тазовых лимфатических узлов, не менее чем в 34% случаев. Помимо этого к неблагоприятному прогнозу приводит частое тотальное поражения шейки матки, глубокая инвазия в ткани, смешанная анатомическая форма роста опухоли. Последнее, приводит к особой сложности , так как требует подбор разных противораковых медикаментов, активных именно для тех атипичных клеток.

Методики лечения аденокарциномы и прогноз напрямую зависят от стадии выявления . Чем раньше удалось диагностировать патологию, тем выше шанс на положительный исход. Именно при аденокарциноме очень важна профессиональная диагностика, так как выявить такую опухоль очень сложно. Кольпоскопического обследования и морфологического анализа в этом случае будет недостаточно.

Информативное видео: женские болезни, онкопатология шейки матки

Проведен анализ результатов лечения 120 больных аденокарциномой шейки матки 0-IV стадий. Особенностями клинического течения аденокарциномы шейки матки являются локализация опухоли в цервикальном канале (70,8% случаев), эндофитная и смешанная форма анатомического роста опухоли (73,3%), муцинозный и эндометриоидный варианты: аденокарциномы (92,5%). Частота поражения лимфатических узлов таза составляет 34,0%. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при аденокарциноме шейки матки являются стадия заболевания, тотальное поражение шейки матки, смешанная форма анатомического роста опухоли, глубина инвазии в строму шейки матки более 5 мм, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и некроза в опухоли. Адекватными методами лечения больных аденокарциномой шейки матки 0-IA1 стадий является хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища, IA2 стадии-расширенная экстирпация матки, IB-IIA стадий - комбинированное лечение (расширенная экстирпация матки и лучевая терапия), IIB-III (Т3) стадий - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

Ключевые слова: аденокарцинома, шейка матки, диагностика, рак шейки матки, лечение рака шейки матки, прогноз.

В России рак шейки матки (РШМ) занимает 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и 8-е место в структуре смертности от них. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, РШМ удерживает 2-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости (11,5 на 100 000 женщин) после рака тела матки, оставаясь важной проблемой клинической онкогинекологии .

По данным разных авторов, аденокарцинома шейки матки (АКШМ) составляет 8-26% случаев РШМ. Cчитается, что АКШМ имеет более неблагоприятный прогноз, чем плоскоклеточный РШМ. Кроме того, АКШМ реже выявляют на ранних стадиях, поскольку опухоль часто локализуется в цервикальном канале и не визуализируется при гинекологическом осмотре .

РШМ в большинстве случаев возникает в зоне трансформации. Резервные клетки зоны трансформации могут дифференцироваться в многослойный плоский, цилиндрический или патологически измененный (дисплазия разной степени тяжести, интраэпителиальный РШМ) эпителий.

Основной причиной РШМ является инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека. При АКШМ вирус папилломы человека типа 18 обнаруживают более чем у 50% больных.

АКШМ обычно развивается в цервикальном канале. Опухоль часто распространяется на тело матки без пора-

Источник

Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 17, №3, 2006

С. А. Саргсян, В. В. Кузнецов, М. А. Шабанов, А. И. Лебедев, К. Ю. Морхов, В. М. Нечушкина, А. В. Налбандян

УДК 618.146-006.66 жения эктоцервикса. Считают, что АКШМ развивается из резервных клеток, находящихся под цилиндрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал и ложные железы шейки матки. В норме ложные железы разветвлены и могут проникать глубоко в мышечный слой шейки матки. Эта анатомическая особенность затрудняет дифференциальную диагностику между АКШМ in situ и инвазивной АКШМ.

Цитологическая диагностика АКШМ более сложна и менее точна, чем плоскоклеточного РШМ. Гинекологическое исследование, кольпоскопия и цитологическое исследование обычно недостаточны, поскольку опухоль чаще локализуется в цервикальном канале. Определенные трудности существуют при дифференциальной диагностике клеток аденокарциномы и цилиндрического эпителия при цитологическом исследовании.

При эндофитной форме анатомического роста АКШМ может достигать больших размеров, но клинически никак не проявляться. В связи с этим для выявления и оценки распространенности опухоли необходим ряд исследований. По мнению некоторых авторов, полноценное стадирование возможно только при лапаротомии.

Нами проанализированы результаты лечения 120 больных с гистологически верифицированной АКШМ 0-IV стадий, которые лечились в ГУ РОНЦ

им. Н. Н. Блохина РАМН с 1979 по 2003 г. АКШМ наблюдалась у 2,8% больных РШМ, подвергшихся лечению за этот период (4353 больные). Возраст больных составил в среднем 50,8 года (16-79 лет); 55 (45,8%) больных в возрасте до 50 лет.

Стадию АКШМ определяли по классификации FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров,2000 г.) и TNM (6-й пересмотр, 2003 г.). Гистологическое строение АКШМ определяли по Международной гистологической классификации опухолей шейки матки (ВОЗ, 2-й пересмотр, 2003 г.).

В 1950 г. Международная федерация гинекологов и акушеров (FIGO) включила в классификацию РШМ 0 стадию - преинвазивный РШМ или РШМ in situ. Морфологически при АКШМ in situ эпителиальный пласт представлен опухолевыми клетками. Опухоль распространяется по поверхности слизистой эндоцервикса без прорастания базальной мембраны, инфильтрации и десмопластической реакции подлежащей стромы, характерных для инвазивного рака. АКШМ in situ четко отграничена от соседних нормальных желез и непораженного эпителия самой железы. Морфологическая картина АКШМ in situ чрезвычайно разнообразна. В некоторых случаях отмечаются небольшое количество муцина, более выраженная клеточная стратификация, повышенная плотность клеточных элементов эпителиальной выстилки и нарушение полярности. Характерны также увеличение размеров ядер, плеоморфизм и гиперхромазия. Описаны эндоцервикальный, кишечный и эндометриоидный типы АКШМ in situ.

В табл. 1 приведено распределение больных АКШМ в зависимости от стадии по классификациям FIGO и TNM.

Одним из факторов, влияющих на выбор метода лечения больных АКШМ, является сопутствующая патология. Из 120 больных, включенных в исследование, у 48 (40,0%) выявлено ожирение: I степени - у 29 (60,4%), II степени - у 13 (27,1%), III степени - у 6 (12,5%). Ише-мической болезнью сердца страдали 10 (8,3%) пациенток, гипертонической болезнью - 10 (8,3%), хроническими заболеваниями пищеварительного тракта - 7 (5,8%), заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) - 3 (2,5%), сахарным диабетом I типа - 1 (0,8%), мочекаменной болезнью - 1 (0,8%), заболеваниями опорно-двигательного аппарата - 1 (0,8%). Различные сочетания сопутствующих заболеваний выявлены у 27 (22,5%) больных.

Фоновые или предраковые заболевания шейки матки отмечены в анамнезе у 32 (26,7%) больных. Эрозия шейки матки в анамнезе наблюдалась у 23 (19,2%) пациенток, полипы цервикального канала - у 5 (4,2%), дисплазия шейки матки - у 1 (0,8%). У 3 (2,5%) больных отмечено сочетание патологии шейки матки.

При начальных формах АКШМ клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены. Клинические симптомы, а именно классическая триада (бели, кровотечение и боль), чаще всего наблюдаются при распространенных формах АКШМ. Одним из основных симптомов АКШМ являются кровянистые выделения из половых путей. В репродуктивном возрасте они носят характер межменструальных ациклических кровянистых выделений. В пременопаузе могут наблюдаться ациклические

Таблица 1

Распределение больных АКШМ в зависимости от стадии

Количество наблюдений

длительные кровянистые выделения. В постменопаузе кровянистые выделения из половых путей разной интенсивности наблюдаются у большинства больных. Однако АКШМ даже при большом распространении не всегда проявляется кровянистыми выделениями. Кровотечения могут появляться вследствие механической травмы (спринцевание, твердый стул, гинекологический осмотр, половой акт и т. д.).

АКШМ может проявляться также белями. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными. При отторжении некротизированных участков опухоли вскрываются лимфатические сосуды, что приводит к появлению водянистых или окрашенных кровью выделений.

Следующим клиническим проявлением АКШМ является боль, которая указывает на вовлечение в опухолевый процесс нервных стволов и сплетений таза. Локализация и характер боли различны. Чаще всего больные жалуются на боль в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации стенок таза и поражении регионарных лимфатических узлов возникает боль в пояснице или внизу живота с иррадиацией в нижние конечности. Гидронефроз и уремия указывают на обширную опухолевую инфильтрацию параметриев и обструкцию мочеточников. При прорастании стенки мочевого пузыря или прямой кишки возникают дизурия, запоры, примесь крови в моче и кале, свищи. Отеки нижних конечностей указывают на нарушение оттока лимфы и венозной крови из нижних конечностей вследствие поражения опухолью тазовых лимфатических узлов и сдав-ления (или прорастания) подвздошных сосудов. Часто это встречается при рецидивах заболевания.

Чаще всего при АКШМ отмечается сочетание перечисленных симптомов (в нашем исследовании у 49 больных, 40,8%). Ациклические кровянистые выделения выявлены у 23 (19,2%) больных, контактные кровянистые выделения - у 6 (5,0%). Кровянистые выделения в постменопаузе отмечались у 19 (15,8%) больных. Бели как первый симптом заболевания наблюдались у 5 (4,2%) больных. Боль отмечена у 11 (9,2%) больных, дизурия - у 1 (0,8%). У 6 (5,0%) больных жалоб не было.

В большинстве наблюдений опухоль поражала цер-викальный канал (85 больных, 70,8%). Поражение всей шейки матки отмечалось у 26 (21,7%) пациенток, передней губы шейки матки - у 7 (5,8%), задней губы - у 2(1,7%).

Различают следующие формы анатомического роста опухоли: экзофитная, эндофитная, смешанная. Для АКШМ характерна эндофитная форма анатомического роста опухоли. Шейка матки при этом гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму. Это отмечено у 56 (46,7%) больных. Реже встречается экзофитная форма анатомического роста опухоли (32 больные, 26,7%), при которой имеются разрастания опухоли на эктоцервиксе. Смешанная форма анатомического роста опухоли выявлена у 32 (26,7%) больных.

Размер опухоли менее 4 см отмечен у 38 (31,7%) больных АКШМ, более 4 см - у 66 (55,0%) больных. При первичном осмотре опухоль визуально не определялась у 16 (13,3%) больных, т. к. она локализовалась в цервикальном канале, а эктоцервикс был визуально не изменен.

По нашим данным, чаще всего встречается муциноз-ная (67% наблюдений) и эндометриоидная (25%) АКШМ. Железисто-плоскоклеточный рак диагностирован у 3% больных, АКШМ in situ - у 2%, светлоклеточная адено-карцинома - у 1%, серозная аденокарцинома - у 1%, стекловидно-клеточная карцинома - у 1%.

В нашем исследовании преобладали высоко- и уме-реннодифференцированные опухоли (65 пациенток, 54,2%, и 42 пациентки, 35,0%, соответственно). Низко-дифференцированные опухоли выявлены у 6 (5,0%) больных. У 7 (5,8%) больных диагностированы опухоли разной степени дифференцировки.

Инвазия опухоли до 5 мм отмечена у 40 (40,8%) пациенток, более 5 мм - у 58 (59,2%). Инвазию лимфатических сосудов наблюдали у 73 (60,8%) больных. У 27 (22,5%) больных обнаружены некрозы в опухоли.

Метастазы в лимфатических узлах таза обнаружены у 18 (34,0%) из 53 больных, которым выполнена расширенная экстирпация матки. Высокая степень дифференцировки лимфогенных метастазов наблюдалась у 6 (33,3%) больных, умеренная - у 7 (38,9%), низкая - у 3 (16,7%). Метастазы разной степени дифференцировки отмечены у 1 (5,6%) больной, недифференцированные еще у 1 (5,6%).

Несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики АКШМ, большинство больных поступают в стационары со II-III стадиями заболевания. Запущенность в ряде случаев обусловлена отсутствием онкологической настороженности и скрытым течением болезни (локализация опухоли преимущественно в цервикальном канале и эндофитная форма анатомического роста опухоли).

Обследование больных АКШМ складывается из нескольких этапов: сбор анамнеза, общий осмотр, гинекологический осмотр, дополнительные исследования. После визуального осмотра наружных половых органов и осмотра шейки матки в зеркалах выполняются бимануальное гинекологическое исследование, цитологическое исследование мазков с шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание матки и биопсия шейки матки. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования. Распространенность опухоли определяют при УЗИ, гистероскопии, цистоскопии, ректороманоско-пии, рентгенографии грудной клетки. При необходимости выполняют позитронно-эмисионную томографию ПЭТ КТ , МРТ и лапароскопию.

При осмотре шейки матки в зеркалах могут определяться эрозия, узловые и папиллярные образования, увеличение шейки матки, что позволяет заподозрить опухоль. Экзофитная опухоль представляет собой разрастания измененной ткани с участками распада, легко кровоточащей при дотрагивании. При эндофитной опухоли шейка матки плотная, увеличенная, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде эндофитной опухоли образуются язвы. Возможен переход опухоли на влагалище. При ректовагинальном исследовании оценивают размер, консистенцию, подвижность тела матки, состояние крестцово-маточных связок, придатков матки, стенок и сводов влагалища, параметриев, нижних отделов прямой кишки.

В отсутствие поражения эктоцервикса выполнить кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки для постановки диагноза АКШМ недостаточно. Цитологическое исследование неинформативно у 72 (60,0%) больных.

Раздельное диагностическое выскабливание матки произведено всем 120 (100,0%) больным АКШМ. Оно было информативно у 62 (51,7%) больных. До операции диагноз АКШМ морфологически верифицирован у 102 (85,0%) больных. Диагностические ошибки наблюдались у 18 (15,0%) больных: 17 больным постановлен диагноз рака тела матки, 1 пациентке - диагноз рака яичников.

Опухоль шейки матки выявлена при профилактических осмотрах у 24 (20,0%) больных, при появлении клинических симптомов - у 96 (80,0%).

Стадию заболевания по классификации FIGO определяли по результатам гистологического исследования послеоперационного материала и дополнительных исследований (табл. 1).

Лечение больных АКШМ в настоящее время развивается в четырех направлениях: хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное. Тактика лечения зависит от распространенности процесса, возраста, состояния репродуктивной функции и наличия сопутствующих заболеваний.

В нашем исследовании комбинированное лечение проведено 70 (58,3%) больным, хирургическое - 14 (11,7%), лучевое - 19 (15,8%), комплексное - 12 (10,0%), химиотерапия - 4 (3,3%), симптоматическое - 1 (0,8%).

Хирургическое лечение больных АКШМ как самостоятельный метод применяет при 0-IA2 стадиях.

Адекватным объемом хирургического вмешательства при микроинвазивной АКШМ является экстрафасциаль-ная экстирпация матки без придатков у женщин до 45 лет и с придатками - у больных старше указанного возраста. Объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки только у женщин детородного возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции. В таких случаях обязательно проводят интраоперацион-ное гистологическое исследование удаленного конуса тканей, края которого не должны содержать опухолевых клеток.

Если при глубине инвазии в строму до 3 мм имеются опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае показана модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков). Выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки показано при АКШМ IA2 стадии.

В нашем исследовании только хирургическому лечению подверглись 14 пациенток, что составило 11,7% от общего количества больных АКШМ. Восьми (57,1%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, 6 (42,9%) - расширенная экстирпация матки с придатками.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения используют при АКШМ всех стадий, однако чаще при IIB-III стадиях. На ранних стадиях она так же эффективна, как и хирургическое лечение. Однако осложнения лучевой терапии более тяжелые. Одним из них является утрата функции яичников. По этой причине при АКШМ ранних стадий у женщин репродуктивного возраста методом выбора является хирургическое лечение. Как правило, проводят сочетанную лучевую терапию. Брахитерапия позволяет устанавливать источники излучения непосредственно у первичной опухоли и подвести дозу, необходимую для ее полного разрушения. Дистанционное облучение применяют для воздействия на зоны регионарного метастазирования и инфильтраты в пара-метральной клетчатке.

В нашем исследовании только лучевое лечение проведено 19 (15,8%) больным. По стадиям больные распределены следующим образом: IB2 - 1 (5,3%), IIA - 2 (10,5%), IIB - 5 (26,3%), IIIA - 2 (10,5%), IIIB - 7 (36,8%), IVA - 1 (5,3%) и IVB - 1 (5,3%). Все больные получили со-четанную лучевую терапию (дистанционное у-облучение малого таза и внутриполостная лучевая терапия ^о). Большинству больных (16 (84,2%) больных) проведена сочетанная лучевая терапия по радикальной программе. Суммарная очаговая доза на точку А варьировала от 30,1 до 90,0 Гр, на точку В - от 20,1 до 70,0 Гр.

Для улучшения отдаленных результатов лечения АКШМ применяют комбинированное лечение, которое включает операцию и лучевую терапию в разной последовательности.

Предоперационное облучение направлено на уменьшение диссеминации опухолевых клеток и размеров опухоли, что дает возможность выполнить затем радикальное хирургическое вмешательство.

В настоящее время наиболее распространенной во всем мире является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная как операция Вертгейма. Эту операцию в сочетании с лучевой терапией в разной последовательности применяют для лечения РШМ IB-IIA стадий. Отдельные авторы допускают комбинированное лечение при РШМ IIB стадии.

Послеоперационное облучение проводят больным, имеющим противопоказания к предоперационной лучевой терапии (беременность, воспалительный процесс или объемные образования придатков матки), при наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастазы в лимфатических узлах таза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I-III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах), а также больным с начальными формами рака, у которых при послеоперационном гистологическом исследовании выявлена более глубокая инвазия, чем предполагалось.

В нашем исследовании комбинированное лечение проведено 70 (58,3%) больным. У 16 (22,9%) из них была IB1, у 15 (21,4%) - IIA и у 21 (30,0%) - IIIB (метастатический вариант) стадии заболевания.

Операция с последующей лучевой терапией выполнена 46 (65,7%) больным. Комбинированное лечение по схеме - предоперационная лучевая терапия + операция + послеоперационная лучевая терапия - проведено 13 (18,6%) больным. Комбинированное лечение с использованием лучевой терапии и гормонотерапии проведено 5 (7,1%) больным (1 больная, 1,4%, АКШМ IIIA стадии и 4 больных, 5,6%, АКШМ IIIB стадии). Гормонотерапию проводили по схемам: 17-оксипрогестерона капронат, 500 мг в/м 2 раза в неделю; триамцинолон, 15 мг/сут, и гестонорон, 200 мг в/м 1 раз в неделю; медроксипрогес-терон, 500 мг в/м 1 раз в неделю. Комбинированное лечение (операция + химиотерапия) проведено 3 (4,3%) больным АКШМ IIA, IIIB и IVB стадий. Применяли следующие комбинации препаратов: (1) цисплатин, блеомицин, фтор-урацил; (2) карбоплатин, доксорубицин, фторурацил.

Из 70 больных АКШМ, которым проведено комбинированное лечение, 16 (22,9%) на первом этапе подверглись предоперационной лучевой терапии. Двенадцати (75,0%) из этих больных проведена сочетанная лучевая терапия. После хирургического вмешательства лучевая терапия проведена 59 (84,3%) больным. Тринадцать (22,0%) из них получили предоперационную лучевую терапию. В послеоперационном периоде больным АКШМ в основном проводили сочетанную лучевую терапию

(41 больная, 69,5%).

При комбинированном лечении у половины больных (32, 47,8%) суммарная очаговая доза на точку А составила 50,1-60,0 Гр, на точку В - 40,1-50,0 Гр.

Основным видом хирургического вмешательства при комбинированном лечении АКШМ была расширенная экстирпация матки с придатками (40 больных, 61,5%), 25 (38,5%) больным выполнена экстирпация матки с придатками.

Двенадцати (10,0%) больным проведено комплексное лечение. По стадиям больные распределены следующим образом: IA2 стадия - 2 (16,7%), IB1 - 2 (16,7%), IIA - 2 (16,7%), IIB - 2 (16,7%), IIIB (метастатический вариант) - 3 (25,0%) и IVB - 1 (8,3%).

Комплексное лечение, состоящее из операции, лучевой терапии и химиотерапии, проведено 6 больным (IIA стадия - 1, IIB - 1, IIIB - 3 и IVB - 1). Еще 6 больным проведено комплексное лечение, состоящее из операции, лучевой терапии и гормонотерапии (IA2 стадия - 2, IB1 - 2, IIA - 1 и IIB - 1).

Таким образом, адекватными методами лечения больных АКШМ 0-IA1 стадий является хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища, IA2 стадии - расширенная экстирпации матки, IB-IIA стадий - комбинированное лечение (расширенная экстирпации матки и лучевая терапия), IIB-III (Т3) стадий - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

Как известно, отдаленные результаты лечения являются основным критерием оценки его эффективности. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных АКШМ I-III стадий составила 68,7±5,7 и 67,3±5,8% соответственно (табл 2).

Нами проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости больных АКШМ в зависимости от клинико-мор-фологических факторов прогноза: стадии заболевания, возраста, локализации, размеров, формы анатомического роста и гистологического строения опухоли, степени ее дифференцировки, глубины инвазии, наличия некрозов в опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также методов лечения.

Одним из важных факторов прогноза при РШМ является локализация опухоли. В нашем исследовании от

Таблица 2

Выживаемость больных АКШМ в зависимости от стадии, %

Пятилетняя выживаемость

безрецидивная

мечена прямая зависимость между локализацией первичной опухоли и 5-летней выживаемостью при АКШМ. При тотальном поражении шейки матки 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 34,7±3,8 и 32,7±2,1% соответственно. При локализации опухоли в цервикальном канале эти показатели составили 72,8±5,2 и 70,1±4,8% соответственно (p < 0,05).

При анализе отдаленных результатов лечения больных АКШМ в зависимости от формы анатомического роста опухоли получены следующие результаты. При эк-зофитной форме анатомического роста опухоли 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 79,9±3,7 и 76,1±5,5%, при эндофитной - 73,0±3,2 и 70,6±2,8%, при смешанной - 63,6±6,5 и 61,3±3,1% соответственно (p < 0,05 при сравнении 5-летней общей выживаемости больных с экзофитной и со смешанной формами анатомического роста опухоли).

По нашим данным, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных АКШМ с глубиной инвазии менее 5 мм составила 85,5±3,0 и 78,7±3,5%, при глубине инвазии опухоли более 5 мм - 81,6±6,9 и 60,1±2,8% соответственно (p < 0,05 при сравнении 5-летней безрецидивной выживаемости).

При наличии некроза в опухоли 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 58,6±4,3 и 58,3±5,1%, в отсутствие некроза - 76,0±4,6 и 72,7±3,6% соответственно (p < 0,05).

При анализе выживаемости больных АКШМ в зависимости от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах таза установлено, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных в группе с метастазами в регионарных лимфатических узлах составила 61,6±4,4 и 57,0±3,6%, в группе больных без метастазов - 81,5±2,8 и 72,5±2,1% соответственно (p < 0,05).

Мы проанализировали также выживаемость больных АКШМ в зависимости от методов лечения. После хирургического лечения 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 80,9±1,7 и 57,1±2,4%, после комбинированного лечения - 76,3±2,2 и 75,4±3,8%, после комплексного лечения - 71,4±4,3 и 71,4±4,3%, после лучевой терапии - 66,7±2,9 и 48,3±3,4% соответственно. При сравнении 5-летней общей выживаемости в зависимости от проведенного лечения установлено, что после хирургического, комбинированного и комплексного лечения она была статистически достоверно выше, чем после лучевой терапии (р = 0,02, log-rank). При анализе 5-летней безрецидивной выживаемости показано, что после комбинированного лечения она была статистически достоверно выше, чем после лучевой терапии (р = 0,04, log-rank).

Таким образом, на основании исследований нам удалось выявить значимые неблагоприятные факторы прогноза при АКШМ: стадия заболевания, локализация опухоли (тотальное поражение шейки матки), смешанная форма анатомического роста, глубина инвазии в строму шейки матки более 5 мм, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах таза и полей некроза в опухоли. Кроме того, следует отметить тенденцию к ухудшению отдаленных результатов лечения при опухолях с разной степенью дифференцировки и при муцинозной АКШМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. - С-Пб.: Фолиант, 2002.

2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. - М., 2005. - 268 с.

3. Leminen A., Paavonen J., Forss M. et al. Adenocarcinoma of the uterine cervix // Cancer. - 1990. - Vol. 65, N 1. - P. 53-59.

4. Vesterinen E., Forss M., Nieminen U. Increase of cervical adenocarcinoma: a report of 520 cases of cervical carcinoma including 112 tumors with glandular elements // Gynecol. Oncol. - 1989. - Vol. 33. - P. 49-53.

Интраэндометриальной аденокарциному называют в случае, если рак располагается в пределах эндометрия и не распространяется в миометрий. Данные опухоли в классификации FIGO относят к стадии IA. При высокодифференцированных аденокарциномах инвазию в миометрий бывает трудно распознать, поскольку опухоль формирует очень зрелые железистые структуры, по степени ядерной атипии не отличающиеся в ряде случаев от атипической гиперплазии, на фоне которой чаще всего и развивается аденокарцинома эндометриоидного типа. К тому же граница слизистой оболочки тела матки зачастую не представляет собой прямой четкой линии, имеются пальцеобразные или пилообразные инвагинации эндометрия в миометрий, которые могут симулировать микроинвазию эндометриальной аденокарциномы. Достоверным признаком отсутствия инвазии в миометрий является наличие тонкой прослойки цитогенной стромы между опухолевыми железами и миометрием. При этом следует различать инвазию в цитогенную строму (в пределах слизистой оболочки), в пользу которой свидетельствуют формирование сложных ветвящихся сосочков, криброзных или солидных структур, отчетливые пальцевидные выпячивания в железах, изредка - десмопластическая реакция стромы.

Если прослойка цитогенной стромы между опухолью и эндометрием отсутствует, глубина инвазии настолько мала, что ее трудно измерить окулярным микрометром, рекомендуется использовать формулировку: «Эндометриоидная аденокарцинома с микрофокусами начала инвазии на глубину до 1 мм». Это крайне важно, поскольку при начальной инвазии повышается риск метастазов в тазовых лимфатических узлах, что влияет на тактику лечения.

Рак в пределах эндометрия имеет очень хороший прогноз , 10-летняя выживаемость пациенток составляет 98%.

Инвазивная эндометриоидная аденокарцинома

Эндометриоидный тип аденокарциномы составляет около 60% рака тела матки. В большинстве случаев связан с ановуляторными циклами или терапией эстрогенами в анамнезе. В 75 % случаев - это 6-7-я декада жизни, лишь около 5% больных моложе 40 лет. Опухоль рано манифестирует аномальными кровянистыми выделениями, редко возникает во время беременности.

Опухоль чаще локализуется на задней стенке полости матки. Представлена сероватым сосочковым экзофитным образованием на широком основании, мягкой консистенции, заполняющим иногда всю полость матки. Установлено, что глубина инвазии в миометрий не коррелирует с размерами экзофитного компонента.

Микроскопически аденокарцинома построена из плотно прилежащих друг к другу желез, напоминающих эндометрий пролиферативного типа, однако отмечается ядерная атипия, ядра имеют округлую форму и четко различимые ядрышки, расположены в эпителиальном пласте в несколько рядов. Некоторые эндометриоидные аденокарциномы секретируют большое количество внутрипросветного муцина, однако в отличие от муцинозных аденокарцином в цитоплазме опухолевых клеток он не обнаруживается.

Строма эндометрия может претерпевать реактивные изменения в виде накопления в цитоплазме липидов. В результате клетки цитогенной стромы становятся похожими на ксантомные, они выявляются в 20% эндометриоидных аденокарцином. Появление ксантомных клеток никак не связано со степенью дифференцировки опухоли и прогнозом. Однако присутствие их в соскобе с атипической гиперплазией должно настораживать патолога в отношении рака. Обычно опухоли высокодифференцированные, с хорошим прогнозом .

Дифференциальный диагноз включает атипическую гиперплазию, атипическую полипоидную аденомиому, карциносаркому, доброкачественные мета-пластические изменения, эндометриоидную аденокарциному шейки матки.

Глубина инвазии измеряется от нижней границы эндометрия, поэтому особенно важно проводить вырезку материала на границе опухоли и окружающей неизмененной слизистой оболочки тела матки.

Пациентки с опухолевой инвазией на глубину более 1/2 толщины миометрия имеют повышенный риск появления отдаленных метастазов, включая тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Они нуждаются в более агрессивной лечебной тактике, а именно в проведении лимфаденэктомии, а также адъювантной химиотерапии.

Максимальная глубина инвазии измеряется в миллиметрах от границы эндометрия и миометрия и выражается в процентах от общей толщины миометрия. Однако при определении глубины инвазии зачастую возникают проблемы, самая распространенная из которых - точное определение границы эндометрия и миометрия, особенно когда граница разрушена опухолью или смещена субмукозной лейомиомой. Ориентироваться следует на участки прилежащей к опухоли слизистой оболочки или на единичные оставшиеся эндометриальные железы. Трудности также создает выраженный экзофитный компонент опухоли. В таких случаях необходимо сопоставление результатов микроскопического исследования с макроскопическими данными.

Эндометриоидный рак (как и атипическая гиперплазия) может локализоваться в очагах аденомиоза, в этом случае он не рассматривается как инвазивный рак. Однако при инфильтративном росте аденокарциномы из очага аденомиоза в окружающий миометрий глубину инвазии необходимо измерять от границы эндометрия и миометрия до нижней точки инфильтрации аденокарциномы.

Определение степени дифференцировки имеет важное прогностическое значение и необходимо при всех вариантах эндометриоидной аденокарциномы тела матки.

Наиболее распространена система градации, предложенная FIGO и рекомендуемая ВОЗ. Данная система применяется для эндометриоидных и муцинозных аденокарцином и включает в себя 3 степени дифференцировки рака эндометрия: высокодифференцированный (G1), умеренно дифференцированный (G2) и низкодифференцированный (G3). Степень дифференцировки зависит от количества солидных структур в опухоли и определяется только в железистом компоненте, исключая участки плоскоклеточной дифференцировки.

Высокодифференцированные опухоли (G1) характеризуются железистыми структурами, напоминающими нормальный эндометрий с небольшим количеством стромы и клеточной атипией. Солидные участки отсутствуют или составляют не более 5% площади новообразования. При определении количества солидных структур из оценки исключаются структуры с плоскоклеточной дифференцировкой.

Умеренно дифференцированные опухоли (G2) характеризуются уменьшением размеров железистых структур, появлением криброзных участков. Солидный компонент занимает более 5, но менее 50% площади опухоли. Ядерный полиморфизм более выражен.

В низкодифференцированных опухолях (G3) солидные структуры составляют более 50% площади опухоли. Ядерный полиморфизм обычно значительно выражен. Митотическая активность не является определяющей для оценки степени дифференцировки, но, как правило, с повышением степени злокачественности она увеличивается.

Следует отметить, что система градации FIGO учитывает в первую очередь структурную организацию опухоли, однако, по мнению ряда авторов, при определении степени дифференцировки следует принимать во внимание и ядерную атипию. Согласно классификации ВОЗ 2014 г., при наличии выраженной ядерной атипии более чем в 50% клеток опухоли степень дифференцировки должна быть увеличена на 1 пункт. Обычно степень ядерной атипии совпадает со структурными изменениями в опухоли, однако если они различаются, то ядерная градация служит более надежным прогностическим фактором. В случае, когда степень дифференцировки опухоли изменена из-за выраженной ядерной атипии, это необходимо указывать в заключении.

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой

Около 25% рака эндометрия содержат очаги плоскоклеточной дифференцировки. Ранее такие опухоли называли аденоакантомой, позднее - железисто-плоскоклеточным раком, в настоящее время ВОЗ рекомендует термин «аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой». Существовало мнение, что плоскоклеточный компонент является «доброкачественным», однако в последнее время доказано, что оба компонента злокачественные, в них выявляются сходные мутации β-катенина.

Степень дифференцировки опухоли определяется железистым компонентом, что коррелирует со статусом лимфатических узлов и 5-летней выживаемостью. Плоскоклеточный компонент при градации не учитывается.

FIGO предложены следующие критерии идентификации плоскоклеточной дифференцировки в эндометриоидной аденокарциноме:

  • накопление кератина в клетках или формирование «жемчужин», видимые без применения дополнительных окрасок;
  • наличие межклеточных мостиков;
  • как минимум три признака из нижеперечисленных:
    • участки солидного роста без формирования желез и образования «палисада»;
    • четкие границы клеток;
    • яркая эозинофильная или «стекловидная» цитоплазма;
    • уменьшенное ядерно-цитоплазматическое соотношение по сравнению с остальными участками опухоли.

Железисто-ворсинчатый вариант

Характеризуется наличием хрупких тонких длинных сосочков в высокодифференцированной опухоли, представленной преимущественно эндометриоидным раком типичного или целиком папиллярного строения. Псаммомные тельца выявляются редко. Цитологические характеристики опухоли ничем не отличаются от типичной эндометриоидной аденокарциномы. Опухоли имеют благоприятный прогноз . Железисто-ворсинчатый вариант важно отличать от серозной аденокарциномы, в которой, как правило, выявляется высокая степень ядерной атипии, характерны псаммомные тельца.

Секреторный вариант

Секреторная аденокарцинома - вариант эндометриоидного рака с наличием морфологических признаков, характерных для ранней или средней фазы секреции. Выявляются секреторные субнуклеарные вакуоли, клетки полигональные, но не перстневидные. Опухоль может целиком состоять из секреторных участков, однако чаще они выявляются фокально. Характеризуется благоприятным прогнозом . Важно отметить, что в секреторном варианте сохраняются структурные особенности эндометриоидной аденокарциномы и цилиндрическая форма клеток, что отличает ее от светлоклеточной аденокарциномы. Секреторная аденокарцинома у молодых женщин может подвергаться циклическим гормональным изменениям. Нередки ситуации, когда в соскобе обнаруживают секреторную аденокарциному, а в материале после гистерэктомии выявляется только эндометриоидная аденокарцинома типичного строения. В постменопаузе опухоль теряет способность циклически изменяться под действием гормонов.

Реснитчатоклеточный вариант

Реснитчатая аденокарцинома - очень редкий вариант эндометриоидного рака. В последнюю классификацию ВОЗ не включен. Диагноз может быть поставлен, если не менее 75% клеток содержат «реснички». Опухоль трудно отличить от предраковых изменений; необходимо помнить, что подавляющее большинство папиллярных изменений в эндометрии, содержащих реснитчатые клетки, являются доброкачественными. В части случаев диагноз злокачественной опухоли может быть подтвержден по наличию мышечной инвазии и метастазов в лимфатических узлах. Прогноз благоприятный .

Описаны и другие, более редкие варианты эндометриоидной аденокарциномы, такие как сертолиформный и микрожелезистый.

Аденокарцинома матки (карцинома эндометрия) - злокачественное новообразование, локализация которого наблюдается в мукозном слое матки- эндометрии. Длительное время может протекать бессимптомно, за счет чего нередко диагностируется на поздних сроках. В настоящее время значительные темпы прироста карциномы эндометрия отмечают у пациенток 40-50 лет.

Данный вид злокачественного образования является гормонозависимой опухолью. Ткани эндометрия свойственно на протяжении жизни циклически изменяться под действием половых гормонов. В частности, увеличение выработки эстрогена повышает риски развития атипичного процесса.

Первым фактором риска является возраст, пожилые женщины после менопаузы более подвержены угрозе аденокарциномы матки, чем пациентки репродуктивного возраста. Использование гормональной терапии, прием эстрогенов для отсрочки менопаузы также являются провоцирующим фактором образования рака эндометрия.

Заболеванию часто подвержены не рожавшие женщины, так как беременность связана с повышенным уровнем гормона прогестерона, который оказывает защитное противораковое действие. К патологии склонны пациентки с повышенной массой тела из-за чрезмерного количества эстрогена, продуцируемого жировой тканью.

Также онкологи выделяют группу пациенток, которые также предрасположены к развитию карциномы матки - женщины, у которых наблюдалось раннее наступление менструации и позднее развитие менопаузы.

Специалисты отмечают, что факторы риска развития рака эндометрия очень схожи с причинами онкологии молочной железы.

Симптомы и признаки

Достаточно длительный период заболевание не дает о себе знать, выраженная симптоматика отсутствует. Настораживающим признаком у женщин в период менопаузы являются маточные кровотечения. Для пациенток более молодого возраста характерны длительные менструальные кровотечения с обильным количеством выделений. Однако подобные кровотечения не являются однозначным симптомом заболевания, нередко это первые признаки других гинекологических патологий.

Дисфункция яичников, отсутствие беременности, нарушение менструального цикла - еще одни признаки карциномы эндометрия. Также при злокачественном процессе меняются влагалищные выделения. Зачастую они становятся обильными, серозными, с резким запахом.

При распространении атипичных клеток появляется болевой синдром, локализация которого приходится на область поясницы и органов малого таза. Часто боли носят постоянный, приступообразный характер.

Довольно большая часть пациенток, обращается за медицинской помощью при развитии последних стадий онкологии и начала процесса метастазирования. Основные жалобы женщины:

потеря аппетита, слабость, снижение веса, нарушение работы органов пищеварения. В ряде случаев наблюдается увеличение объемов живота на фоне развития асцита - скопление жидкости в брюшном пространстве.

Диагностика аденокарциномы матки

Постановка диагноза проводится на основании ряда диагностических мероприятий:

  • гинекологический осмотр;
  • лабораторные тесты;
  • инструментальная диагностика.

Часто практикуется аспирационная биопсия - наиболее простой и доступный метод диагностики раковых патологий матки. Значительный минус исследования - низкая информативность на ранних стадиях патологического процесса, менее 50%.

Назначают ультразвуковое исследование органов малого таза, с целью обнаружения изменения в тканях эндометрия. Максимальной информативностью обладает гистероскопия. Манипуляция является эндоскопическим обследованием, проводится при помощи специального аппарата и гибкой трубки с камерой, помещаемой в полость влагалища. Исследование не только позволяет врачу четко визуализировать состояние эндометрия, но также изымать образцы тканей для гистологического анализа. Процедура не совсем является комфортной, поэтому, может быть выполнена под общей/местной анестезией.

Кроме того, проводится анализ на онкомаркеры. Опухолевые маркеры - это вещества, которые помогают определить наличие определенных видов атипичных опухолей. Их концентрации оценивают в венозной крови или в других биологических жидкостях.

Увеличение концентрации соответствующего маркера опухоли в крови обычно прямо пропорционально количеству опухолевых клеток в организме. Когда проводится лечение (хирургия, радиационная терапия, химиотерапия или гормональная), значение маркера новообразования должно уменьшаться. Регулярный мониторинг опухолевого маркера может сказать об успешности, применяемого лечения (при диагностике будет низкая концентрация маркера) или если существует высокий риск рецидива опухоли (повышение ранее низкоуглеродистого маркера).

Однозначно сказать о наличии онкологического процесса можно только в ходе комплексного исследования.

К какому врачу обратиться?

Первоначальную диагностику проводит врач-гинеколог. При подозрении на онкологический процесс пациентка перенаправляется к профильному специалисту - онколог-гинеколог.

Стадии аденокарциномы матки

В онкологической практике принять выделять четыре стадии аденокарциномы матки:

  • Первая стадия. При диагностировании опухоль выявляют в теле матки, при этом, окружающие ткани не затрону.
  • Вторая стадия. Распространение опухолевидного процесса на область шейки матки.
  • Третья стадия. Наблюдается распространение опухоли на соседние ткани, затрагиваются региональные лимфатические узлы, появляются метастазы.
  • Четвертая стадия. Злокачественный процесс распространяется за пределы матки, поражает другие органы малого таза и систему пищеварения.

Формы карциномы эндометрия

Высокодифференцированная аденокарцинома

Является разновидностью злокачественной опухоли матки, развивается в железистом эпителии. Считается одной из наиболее легких форм рака, которая хорошая поддается терапевтическому воздействию. В данном случае, речь идет о незначительном отличии здоровых клеток от атипичных.

В группу риска развития данной опухоли попадают женщина после 50 лет, вступившие в фазу менопаузы. Такая разновидность рака диагностируется чаще других форм, практически в 85% случаев.

При высокодифференцированной эндокарциноме риск метастазирования минимален, не превышает 1%. Основной причиной онкологии считается гормональное влияние.

Умеренно дифференцированная эндокарцинома

Встречается не так часто как первый тип, но диагностировать данный вид опухоли сложнее. Атипичные клетки имеют разнообразную структуру и стремительно размножаются. Патологические изменения наблюдаются в мышечной ткани и слизистой.

Также ее отличает высокая степень развития осложнений и трудности в лечении, в случае выявления опухоли на более поздних сроках.

Умеренно дифференцированная опухоль распространяется по лимфатической системе, поражает лимфоузлы малого таза. Метастазирование наблюдается в 9% случаев выявления данной формы рака.

Низкодифференцированная эндокарцинома

Представляет собой вид одной из самых злокачественных опухолей, при которой наблюдается выраженное атипичное изменение тканей. Новообразование имеет вид полос и масс неправильной формы. В некоторых случаях можно выявить пенное содержимое клеточной цитоплазмы.

При данной форме прогноз заболевания наименее благоприятный, метастазирование происходит в 85% случаев. При 3-4 стадии шансы на выздоровление не превышают 5%.

Эндометриоидная эндокарционома

Встречается в 65-70% случаев диагностирования рака эндометрия. Довольно часто развивается при наличии гиперплазии эндометрия, а также после стимуляции препаратами эстрогенов. Метастазы - вторичные опухолевые поражения развиваются не так часто. При своевременном лечении прогноз наиболее благоприятный. Шанс выздоровления при 3-4 стадии составляет почти 25%.

В чем заключается лечение?

Каждая пациентка получает индивидуальное лечение, которое зависит от типа опухоли, степени злокачественного процесса и фактического состояния женщины. Преимущество отдается оперативному вмешательству. Хирургическое лечение включает удаление опухолевой массы, обычно является единственным способом терапии опухолей. Операция назначается при 1-2 стадии онкопроцесса, при 3 вопрос о хирургии решается в индивидуальном порядке.

В качестве оперативного метода могут применяться гистероэктомия (удаление матки), пангистерэктомия (удаление матки с придатками), аднексэктомией (удаление матки и яичников при помощи лапароскопии).

Радиотерапия применяется в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством, а также проводится курс после операции.

Также используется химиотерапия, являющаяся вспомогательным лечением. Как правило, проводится после операционного вмешательства с целью снижения рисков рецидива патологии.

Гормональная терапия может использоваться только при некоторых опухолях, которые чувствительны к воздействию гормонов. Данное лечение, как и химиотерапия, является только вспомогательной методикой. Направлено на уменьшение роста образования и снижения возможности рецидивирования.

Кроме этого, относительно новым методом считается биологическое лечение рака, чаще практикуется в Германии и Израиле. Биологическое воздействие базируется на использование специальных препаратов, которые оказывают специфическое влияние на опухоль, повреждая ее. Классическим примером является средство Бевацизумаб, которое блокирует новообразование от производства собственных кровеносных сосудов и, таким образом, нарушает его питание.

Дополнительно применяются методы паллиативной терапии, направленные на улучшения качества жизни больной.

Прогноз и профилактика

Точно спрогнозировать течение злокачественного процесса сложно. Определяющим фактором являются стадия рака, его форма и общее состояние женщины.

Сложно сказать точно, сколько проживет человек с таким диагнозом. Выживаемость сроком пять и более лет при первой стадии эндокарциномы составляет 97 %, при второй - 80 %. Сложнее приходится при 3-4 стадии, где выживаемость в течение 5 лет 55 % и 15 %. Риск рецидива практически 70 % и возникает он впервые 3-4 года после прохождения терапии.

Как таковой профилактики против рака не существует. Женщинам необходимо регулярно посещать врача-гинеколога, проходить УЗИ и своевременно лечить заболевания органов малого таза.