Базовые принципы психотерапии. Конспект лекций по основам психотерапии Концепции известных психоаналитиков

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им.М.П.ДРАГОМАНОВА

КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ

РЕФЕРАТ

На тему: Основы психотерапии

РАЗРАБОТАЛА: КАМЕНЕВА Т.В.

ПРОВЕРИЛ:

КИЕВ 2009 г.

ВВЕДЕНИЕ

1. ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

2.1 Когнитивные методы

2.2 Поведенческие методы

2.3 Суггестивные методы

2.4 Методы самовнушения

2.5 Психодинамические методы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ВВЕДЕНИЕ

Предметом психологии как науки является изучение закономерностей формирования и появлений психики. Психология делится на общую и специальную, или прикладную. К последнее относятся: социальная психология, педагогическая, клиническая, психотерапия…

Психотерапия - метод лечения больного психологическим воздействием.

В реферативной работе мы рассмотрим значение психотерапии, как направления практической психологии и как профессии психолога. Методы психотерапевтического воздействия, работы с различными больными. Направления личностно-ориентированной психотерапии, особенности и принципы гуманистического, когнитивного направлений. Также методы групповой психотерапии, трансакттерапии, гештальттерапии.

Психотерапия в целом включает множество других методов, которые могут использоваться для оказания помощи различным категориям больных. Большинство из них требуют соответствующей квалификации психотерапевта и опыта применения конкретных методик. Психотерапевт должен владеть как медицинскими (прежде всего в области психиатрии), так и психологическими знаниями, чтобы проводить дифференциальную диагностику выявляемых нарушений, определять показания для применения тех или иных психотерапевтических методов и осуществлять психотерапию на практике, избегая побочных эффектов и осложнений.

1. ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Термин «психотерапия» имеет двоякое толкование, связанное с буквальным его переводом с греческого (psyche - душа иtherapeia - забота, уход, лечение), - «лечение души» и «исцеление душой». Введен термин в 187 году В.Тьюком («Иллюстрация влияния разума на тело») и стал широко использоваться с конца X1X века. Однако до настоящего времени нет единого мнения о границах, формах и методах психотерапии, подготовке специалистов в этой области, как нет и общепризнанного ее определения. Учитывая, что психотерапия в отечественной науке и практике традиционно относилась к медицине - рассматривалась как один из методов лечения и профилактики заболеваний (в 1985 г. он была выделена в самостоятельную медицинскую специальность), наиболее отвечающим ее сути, вероятно нужно признать следующее определение: психотерапия - целенаправленное использование психических (психологических) методов для лечения болезней. Ее принято рассматривать как комплексное лечебное воздействие на психику больного, использующее его эмоциональные реакции, когнитивные, интеллектуальные, волевые возможности, условнорефлекторные связи, а в результате - навесь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, своей личности и окружающей среде.

С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. В основе лечения ряда болезней жрецами, «лечебного эффекта» заговоров, «священных танцев» шаманов лежит воздействие на психику механизмами внушения. Сохранилось выражение: «медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове», т.е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга. Христианское учение говорит нам, что слово обладает огромной силой: « …жизнь и смерть во власти языка…»

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с X1X века и связано с именами Бернгейма, Бодуэна, Левенфельда, Мебиуса, а также отечественных врачей В.А.Манассеина, С.П.Боткина, Г.А. Захарьина, С.С.Корсакова, В.М.Бехтерева, которые высказывали мнение о важной роли и возможностях психического воздействия в лечении различных заболеваний.

Одно из наиболее емких определений сути психотерапии принадлежит М.Я. Мудрову: «…зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии: своим искусством печального утешить, сердитого умягчить, нетерпеливого успокоить, резкого испугать, робкого сделать смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонамеренным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».

Важный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П.Павлова, его учеников и последователей. Предложив торию физиологических механизмов сна, переходных состояний и гипноза, Павлов заложил основы одного из направлений научного толкования многих явлений, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение Павлова о сигнальных системах, физиологическом влиянии слова и внушения стало основой для научной психотерапии. На Западе особую роль в развитии психотерапии сыграли труды З.Фрейда, его учеников и последователей.

Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, его понимание болезни и отношения к ней, дает врачу возможность целенаправленно использовать в лечебном комплексе психотерапевтические методы, что, безусловно, повышает эффективность медицинской помощи. Слово врача действует на больного не меньше, а иногда даже и больше, чем медикаменты. Афоризм «Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче» должен помнить каждый врач, находящийся у постели больного. Поэтому, прежде чем приступить к обследованию, необходимо узнать пациента, побеседовав с ним, и обязательно дать ему надежду на выздоровление или по крайней мере на улучшение состояния. В этом заключаются первые этапы психотерапевтической помощи пациенту.

Психотерапию принято разделять на общую и частную, или специальную.

Под общей психотерапией или психотерапией в широком смысле слова, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнь, создания охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Такая психотерапия служит вспомогательным средством; она необходима в любом лечебном учреждении. Иными словами, каждое лечебное воздействии должно включать и психотерапевтический компонент. Поэтому каждый врач, независимо от его специальности, должен быть также психотерапевтом для своего пациента.

Известный отечественный психиатр В.В.Ковалев, занимавшийся психическими расстройствами у соматических больных, подчеркивал, что особенно действенна психотерапия, проводимая лечащим врачом.

Психотерапевтическое воздействие на больного оказывают поведение врач, беседа о характере заболевания, особенностях его лечения, лечебные назначения и рекомендации. Все это дает психотерапевтический эффект только в том случае, если поведение врача подчинено главной цели - формированию у пациента адекватной реакции на болезнь и ее поддержанию на всем протяжении диагностического и лечебно-реабилитационного процесса. Это по существу и составляет психологический и психотерапевтический аспекты работы лечащего врача. Нормализация понимания болезни, правильная оценка и отношение к ней достигаются через апелляцию к личности больного, а также путем влияния на окружающую больного среду. Процесс коррекции соматонозогнозии предусматривает максимальную мобилизацию резервных возможностей больного для успешного обследования и лечения, формирование выдержки и мужества в борьбе с болезнью и ее последствиями с целью быстрейшего возвращения к активной жизни.

При проведении психотерапии врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить личностные реакции, которые способствовали возникновению заболевания. Личностные особенности больного и клинические проявления болезни определяют задачи, стоящие перед врачом, проводящим психотерапию, поэтому необходим индивидуальный подход в каждом случае.

Основными целями психотерапии в общемедицинской практике являются:

· осознание больным свое роли в успешном лечении и реабилитции;

· коррекция неправильных реакций на болезнь (отрицания, ухода в болезнь, безразличия и др.);

· стимуляция активности больного в преодолении заболевания;

· создание системы психологической поддержки больному и условий для исправления неадекватного отношения к болезни, мешающего проведению эффективного лечения.

Психотерапевтическое воздействие необходимо оказывать на все уровни соматонозогнозии и составляющие внутренней картины болезни, добиваясь при этом ослабления дискомфортных явлений и болей, дезактуализации витальной угрозы, этического, эстетического, интимного ее компонентов.

2. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ

2.1 Когнитивные методы

Когнитивные методы основаны на апелляции к разум больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют установлению контакта врча с больным, делают адекватными взаимоотношения. Одним из первых методов психотерапии, основанных на логической аргументации, был предложенный в 191 году П.Дюбуа метод рациональной (от лат.ratio - разум) психотерапии. В основе его лежит психотерапевтическое убеждение путем использования логической аргументации с целью изменения неадекватных установок и оценок больным своего заболевания.

Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с больным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме причину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что имеющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающее обстановки, перестать фиксировать внимание на симптоме болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимулирование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на перестройку поведения. Эффективность бесед с больным повышается, если при этом возникает соответствующая эмоциональная реакция.

Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных (т.е. ошибочных) мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт корригирует в процессе разговора (сократовский диалог) путем сопоставления реальности с представлениями пациента.

2.2 Поведенческие методы психотерапии

Разработаны на базе бихевиоризма (от англ. Behavior - поведение) - учения о формировании, закреплении, исчезновении привычек, навыков., поведенческих форм реагирования. В основе концепции психологии поведения лежит учение И.П.Павлова о роли подкрепления в формировании одних типов поведения и угасании других. Бихевиоральная (поведенческая) психотерапия является сиптоматической и строится как процесс угасания нежелательного и моделирование нового поведения, в основе ее лежит научение и тренинг, которые помогают добиваться снижения тревоги и страха при столкновении (конфронтации) с пугающей ситуацией. 5

Разнообразные методики поведенческой психотерапии направлены на выработку новых (адекватных) навыков и форм поведения вместо патологических. Наиболее известными методиками поведенческой терапии являются: систематическая десенсибилизация, прадоксальная интенция, аверсивная психотерапия.

2.3 Суггестивные методы

Представляют собой разнообразные формы психологического воздействия на человека при помощи прямого или косвенного внушения (от лат.suggestio - внушаю) с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Используются как вербальные (словесные) методы внушения, так и невербальные (разнообразные раздражители, действующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы). Предпосылкой для успешного использования суггестивных методов является наличие у пациента достаточной внушаемости. Под внушаемостью понимают склонность человека недостаточно критично воспринимать получаемую информацию, принимать ее на веру и легко поддаваться посторонним влияниям. Повышенная внушаемость особенно характерна для истероидных, инфантильных, примитивных личностей, больных алкоголизмом.

Применяются словесное внушение, косвенное внушение, гипнотерепия.

2.4 Методы самовнушения и тренировочно-волевые формы психотерапии

Рост культуры и самосознания населения диктуют необходимость применения различных видов осмысленного самовоздействия человека на психику и через нее на весь организм.

Несомненным преимуществом метода самовнушения по сравнению с внушением и гиносуггестией является то, что пациент сам активно участвует в процессе лечения, а сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановке и в любое время.

В этой группе следует выделить метод прогрессивной мышечной релаксации, метод аутогенной тренировки (АТ).

2.5 Психодинамические методы

Эти методы основаны на концентрации приоритетной роли интрапсихических конфликтов в механизмах возникновения психических конфликтов в механизмах возникновения психических расстройств, являющихся результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых моментов внутри личности; они направлены на выявление и устранение подобных конфликтов.

Классический психоанализ Фрейда представляет собой «разговорную терапию».

Психоаналитическая психотерапия - другой вид терапии, где используется метод свободных ассоциаций, реакции трансфера (переноса) и сопротивления.

Арттерапия также относится к психодинамической терапии. Психотерапевты, занимающиеся терапией искусством, опираются на идеи Фрейда и Юнга, утверждавших, что художественное творчество выражает бессознательное. Сторонники такого подхода исходят из того, что фантазии, «мечты наяву» и различные фобии человеку легче выразить в рисунках, чем вербально. Пациент должен использовать собственные ассоциации, связанные с произведениями, для того чтобы лучше понять себя. Вторая идея, вытекающая из первой, состоит в том, что, узнав сильные и слабые стороны своего характера, пациент может творчески смягчить свое состояние, так как любое творчество высвобождает большое количество позитивной энергии, любое творчество целебно.

2.6 Гуманистическая психотерапия

Базируется на феноменологическом подходе к изучению психических расстройств и их коррекции.

Основные положения: 1) Лечение есть встреча равных людей, а не лекарство, прописываемое специалистом;

2) Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия.

3) Обязательным условием является установление отношения принятия и поддержки.

4) Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Гештальт-терапия (от нем. Gestalt - форма, структура) построена на том, что человек сам создает свой мир. Поэтому цель гештальт- работы - развить у него способность творчески взаимодействовать с окружающим миром, лучше сознавать себя, свое восприятие, чувства, поведение, уметь делать выбор и принимать ответственность за себя и свою жизнь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врач любой специальности может осуществлять и должен не жалеть на это времени психотерапевтическое общение с пациентами в рамках когнитивной психотерапии с элементами внушения. Психотерапия тесно переплетается с практикой психологии, психогигиены и психопрофилактики.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Клиническая психология. Н.Д.Лакосина, И.И.Сергеев, О.Ф.Панкова.: Учебник для студ. мед. ВУЗов - 2-е изд.- М., 2005.

2. Загальна психологія: Навч. посібник / О.Скрипченко, Л.Долинська, З.Огороднійчук та ін. - К.: Просвіта 2005.

3. Соцільна психологія. Л.Е. Орбан-Лембрик: Навчальний посібник - К.: Академвидав 2005.

4. Человек и христианское мировоззрение. Альманах, выпуск 6: Симферополь, 2001

Подобные документы

Основные этапы психотерапии и психокоррекции. Перенос и контрперенос. Поведенческая и когнитивная психотерапия. Принципы поведенческой терапии. Принципы когнитивной терапии. Техника поведенческой терапии. Гипноз. Аутогенная тренировка.

реферат , добавлен 02.04.2007


Источники формирования аутогенной тренировки. Индийская система Хатха-йога. Активная регуляция мышечного тонуса. Особенности рациональной психотерапии. Аутогенная тренировка и сходные с ней методы: коллективная психотерапия; условнорефлекторная терапия.

реферат , добавлен 25.12.2010


Психотерапия как научная дисциплина. Расмотрение ее теории, методологии, собственного категориального аппарата и терминологии. Разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

курсовая работа , добавлен 31.01.2011


Центральное понятие психотерапии – "поведение человека". Поведенческая психотерапия. Два типа поведения: Открытое и Скрытое. Условия, влияющие на поведение. Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий. Симптомы в психотерапии.

реферат , добавлен 09.08.2008


Создание Шульцем аутогенной тренировки как лечебного метода. Основные показания и противопоказания к методу саморегуляции психических и вегетативных функций. Значительное время для осуществления метода аутогенной тренировки - ее главный недостаток.

реферат , добавлен 04.01.2011


Многоосевая классификация психотерапии и ее формы. Сущность психотерапевтического процесса, медицинской и психологической модели психотерапии. Психологические механизмы терапевтического эффекта, техника и средства психотерапевтического воздействия.

реферат , добавлен 11.08.2009


Сущность коррекции функционального состояния человека, ее цели и основные задачи, показания и противопоказания. Понятие поведенческой психотерапии, этапы ее реализации, назначение и функции. Аутогенная тренировка как активный метод психотерапии.

доклад , добавлен 27.05.2009


Понятие символдрамы как направления современной психотерапии, ее значение для разрешения психологических проблем. Основные моменты истории возникновения и развития кататимно-имагинативной психотерапии. Формы проведения психотерапии по методу символдрамы.

контрольная работа , добавлен 27.01.2014


Физиологические основы и психологические теории эмоций. Эмоциональные психические состояния личности и проблема их регуляции. Организация, условия и исследование психических состояний личности. Этапы развития и теоретические основы аутогенной тренировки.

дипломная работа , добавлен 22.03.2009


Обращение и запрос на терапию. Первое впечатление и симптоматика. Кульминационный момент в развитии инфантильного невроза. Цели и стратегия психотерапии. Актуализация невротических симптомов. Состояние пациентки после терапии по методу символдрамы.

Психологическая коррекция – это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

Существует несколько точек зрения на соотношение понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Одно из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине. В медицине можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и психотерапия. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах. Однако ограничение сферы применения психологической коррекции не верно. Скажем, в области неврозов полностью развести понятия «психическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» довольно трудно, так как невроз это заболевание в динамике, где не всегда можно отделит состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. В настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях f соответствующих его природе.

Если, скажем, психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно психотерапевтических задач.

Задачи психологической коррекции могут варьироваться от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах. Скажем, в рамках различных личностно-ориентированных систем психотерапии.

Необходимо подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции, психотерапии и психопрофилактики, которые взаимопересекаются.

Психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к больному, влияние режима, но главное – комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом, – логотерапию.

Психотерапия – это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

История психотерапии уходит в глубь веков – в древний Египет, Индию, Грецию. Систематическое изучение явлений внушения и гипноза началось с конца XVIII в.

Вообще, психотерапию рассматривают как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя через его эмоциональные реакции, используя интеллектуальные возможности и условно-рефлекторные связи с первосигнальным и второсигнальным значением. В каждом лечебном воздействии должен иметь место и психотерапевтический компонент.

Но психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения. При некоторых заболеваниях ей принадлежит решающая роль. Например. В медицинском папирусе Эберс (XVI в. до н. э.) вместе с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным членам. Научно объяснить психические методы лечения попытался венский врач А. Месмер в конце XVIII в. Психическое воздействие он объяснил действием «магнетического флюида» – особой жидкости, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому.

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX в и связано с именами В. А. Манассеина, С. П. Боткина, Г. А Захарьина, С. С. Корсакова, Левенфельда, Мебиуса, которые высказывали мнение о возможности психических воздействий при лечении различных заболеваний. В дальнейшем психотерапия развивалась в тесной зависимости от изучения гипноза. «Гипноз» – греческое слово, означающее сон. Название это предложено английским хирургом Джемсом Бредом в 1843 г. и прочно вошло в медицинскую практику.

В данное время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой их сочетание и частично взаимодействие. Психотерапия отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.

Впервые термин «психотерапия» был введен в конце XIX в. Тьюком в опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело». Общеупотребительным термин «психотерапия» становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза.

Психотерапия, рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании. Результатом такого понимания психотерапии в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение: «Психотерапия – это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной) с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения». В англоязычной литературе этот термин также имеет медицинское значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. А для психотерапии с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ».

Термин «психотерапия» не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную философскую и психологическую модель психотерапии. Эта модель основана на первичном значении этого слова – «исцеление душой». Основная цель этого подхода – не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, другом, наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания психотерапии является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, практической психологии и пр.

Об этом свидетельствует содержание Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации: 1) психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Психотерапия отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью психотерапии лечат лиц, страдающих расстройствами психики.

Психотерапевтическое лечение специфично, оно основано на психологических методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др.

Можно сказать, что происходит экспансия психотерапии во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи, семейных отношений и др.).

Надо сказать, что учитывая многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокуль-туральных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания:

1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;

2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах;

3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой психотерапии и помощи в решениях психологических затруднений.

При современном уровне развития медицины, широком использовании психотерапии в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного.

Ведущие тенденции развития психотерапии в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению психотерапии в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой – интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.

С учетом основных факторов психотерапии вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной психотерапии: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной психотерапии решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт – пациент». В инструментально-интеракционной модели предпочтение отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений «психотерапевт – пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии.

В. Е. Рожнов (1983) разделял психотерапию на общую и частную, или специальную.

Под общей психотерапией, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью.

Общая психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению.

При этом психотерапия является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения.

Специальная, или частная, психотерапия применяется в клинике таких заболеваний, при которых психические методы лечения выступают на первое место и составляют то основное лечение, которым пользуется врач.

С этой целью используются различные методики психотерапии. Б. Д. Карвасарский подразделяет психотерапию на: 1) методы личностно-ориентированной психотерапии; 2) методы суггестивной психотерапии; 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

Принято рассматривать психотерапию как симптомо-ориентированную и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. Психотерапия, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления.

В данное время в России отмечается все большая интеграция психотерапии в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр.

Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, а также уровнем социально-психологической адаптации пациента, и структурно-организационной формой проведения психотерапии.

Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов или на дому без госпитализации.

В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы амбулаторной психотерапии в основном проводится в кабинетах психотерапии амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные центры психотерапии). Еще одна форма организации амбулаторной психотерапии – полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб амбулаторная психотерапия проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях не муниципальных (не государственных) форм собственности.

Особенность психотерапевтической специальности предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным.

Преимуществами амбулаторной психотерапии по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений внутри реально существующих взаимосвязей и отношений с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к людям.

Стационарно лечатся пациенты с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо такие больные, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что амбулаторная психотерапия является невозможной.

Реабилитация больного – это часто сложный процесс, требующий большого напряжения воли и врача, и больного. Нередко именно психогенная реакция больного на дефект вызывает большую потерю трудоспособности, чем сам дефект. Не каждый больной может легко смириться с дефектом, привыкнуть к нему, найти для себя пути компенсации. Во время Великой Отечественной войн и других войн можно было видеть, как сильные натуры усилием воли преодолевали значительные дефекты. Описание таких фактов нашло отражение даже в художественной литературе.

Для успешной работы с больными необходимо использовать все виды психического воздействия: книги, журналы, кино, психотерапевтические беседы, но всегда учитывать возможности больного, его интересы, интеллектуальный уровень и жизненную установку.

Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации психотерапии раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь. Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах.

В 1995 г. Федеральным центром по психотерапии Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения психотерапии; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.

В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой психотерапии методы и подходы. Важным успехом в области психотерапии явилось введение в конце 90-х гг. прошлого столетия преподавания психотерапии и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию психотерапии за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога.

Общепризнанным является применение психотерапии при широком круге расстройств.

В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний.

Психотерапии применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя психотерапия используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний психотерапия может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения.

В отношении назначения психотерапии принято говорить о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная психотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) психотерапия как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) психотерапия в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в медицине.

Четкое определение уровня проведения психотерапии способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей психотерапии негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.

Распространено разграничение «большой» и «малой» психотерапии. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй – рациональную психотерапию (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении релаксации.

В зависимости от условий, в которых проводится психотерапия, и врачебной подготовки психотерапевта различают психотерапию, проводимую врачом-специалистом, и пситхотерапию, осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля.

Различают психотерапию, проводимую в амбулаторных условиях, и психотерапию, осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками

в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов.

Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта – от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации.

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе различных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапевтических вмешательств. Нисколько не умаляя значение клинических основ психотерапии, все же следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений. Кроме того, в системе подготовке врачей до настоящего времени психологическим проблемам уделялось явно недостаточное внимание. Поэтому для врачей формирование адекватных представлений о психологические основах психотерапии имеет особое значение.

Любая область медицинских вмешательств основывается на определенных знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патоанатомия, нормальная физиология и патофизиология). Научно обоснованная психотерапевтическая система также имеет в своей основе два предшествующих звена, раскрывающих содержание понятий «норма» и «патология». Концепция нормы - это представления о здоровой личности, психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии - это концепция личностных нарушений (концепция происхождения невротических расстройств), рассматривающая их в рамках соответствующих представлений о норме. Говоря о психотерапии, мы чаще всего обращаемся именно к психотерапии невротических расстройств, потому что наиболее существенным показанием к психотерапии является психогенный характер нарушений (заболевания). Поэтому именно при неврозах психотерапевтические воздействия осуществляются наиболее полно и глубоко, то есть психотерапевтическая модель невротических расстройств представляет собой наиболее развернутую модель.

Таким образом, в качестве теоретической основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции. Именно теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология», определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий. Ранее уже отмечалось, что при всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Так, в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения человека рассматриваются бессознательные психические процессы, а нарушения личностного функционирования (и невроз) понимаются как следствие конфликта между бессознательным и сознанием. Тогда понятно, что основной целью психотерапии является достижение осознания этого конфликта и собственного бессознательного. Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении. Здоровая личность характеризуется адаптивным поведением (норма - это адаптивное поведение), а невроз или личностные нарушения - результат неадаптивного поведения, сформировавшегося в результате неправильного научения. Из этого следует, что целью психологического вмешательства является научение или переучивание, замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Гуманистическое или «опытное» направление в качестве основной человеческой потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. Невроз же является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий принятию себя и личностной интеграции, что и обеспечивает самоактуализацию.

Ниже будут рассмотрены основные направления психотерапии с точки зрения психологических теорий, лежащих в их основе.

Динамическое (психодинамическое) направление в психотерапии. Динамическое направление в психотерапии основано на глубинной психологии - психоанализе. В настоящее время в рамках динамического направления существует много различных школ, однако общим, объединяющим взгляды представителей этого подхода, являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, используемых для их анализа и осознания.

Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Бессознательные психические процессы. Центральными в психоанализе являются представления о бессознательных психических процессах, которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития, как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.

Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личности, это - психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов, связанных с потребностью организма, иными словами, удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения (например, голод или жажда побуждают человека искать питье или еду, есть и пить). Именно эта внутренняя стимуляция, внутреннее возбуждение, связанное с состоянием и потребностями организма, с точки зрения Фрейда, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения рассматриваются как мотивационные силы, следовательно, мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями. Инстинкты же представляют собой психические образы этого возбуждения, представленные как желания. Фрейд выделял две группы инстинктов: инстинкты жизни (Эрос), направленные на самосохранение, на поддержание жизненно важных процессов (голод, жажда, секс) и инстинкты смерти (Танатос), разрушительные силы, направленные либо вовнутрь, на самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, мазохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название либидо, энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития личности являются сексуальные инстинкты.

В связи с этим довольно часто термином «либидо» обозначают именно энергию сексуальных инстинктов. Однако нужно иметь в виду, что энергия либидо обозначает энергию всех жизненных инстинктов.

Концепция личности. Рассматривая проблему организации психики, проблему личности, Фрейд создал две модели: топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры). Согласно топографической (более ранней) модели, в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент, и практически не может быть осознано человеком самостоятельно; оно включает инстинктивные импульсы, переживания, воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию). Более поздняя модель личностной организации - структурная. Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, стремится к немедленной разрядке напряжения, которое вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуждениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, запретов. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функционирует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредником между Ид и внешним миром, осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, достигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, отсрочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстинктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и выбирая наиболее разумные и безопасные способы и пути для удовлетворения потребностей. Супер-Эго - это моральный аспект личности, совесть и идеальное Я. Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях сознания. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу, осуществляя контроль над поведением человека (самоконтроль) и препятствует проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разрядке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует реализации этих желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, с требованиями и ограничениями социальной среды, становясь, тем самым, ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией Эго и предупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реагировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным, адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую (связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности окружающего реального мира. Невротическая тревога по сути является страхом перед наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она возникает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога - это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям, чувство вины или стыда, возникающие у человека, когда он совершает или хотел бы совершить поступки, противоречащие моральным нормам и правилам (требованиям Супер-Эго).

Защитные механизмы. Тревога - это сигнал об опасности, сопровождающийся определенным уровнем напряжения. Тревога вызывает и активизирует защитные механизмы (механизмы защиты), которые связаны с увеличением инстинктивного напряжения, угрозой Супер-Эго или реальной опасностью. Защитные механизмы - это определенные приемы, используемые Эго и направленные на снижение напряжения и тревоги. Фрейд писал, что «защитные механизмы - это общее название для всех специальных приемов, используемых Эго в конфликтах, которые могут привести к неврозу». Функция защитных механизмов заключается в том, чтобы не допустить осознания инстинктивных импульсов, иными словами, предохранить Эго от тревоги. Они являются неосознаваемыми и пассивными, в значительной степени искажают реальность и направлены вовнутрь - на снижение тревоги (в отличие от копинг-механизмов, которые представляют собой механизмы активного совладания с ситуацией, достаточно адекватно отражают реальность и направлены на ее активное преобразование).

В литературе выделяют различные виды защитных механизмов. Рассмотрим некоторые из них. Вытеснение рассматривается как основа всех защитных механизмов, оно обеспечивает прямой путь избегания тревоги и как составная часть входит в состав любого другого защитного механизма. Вытеснение представляет собой процесс, посредством которого неприемлемые импульсы становятся бессознательными, попытку избежать за счет неосознания неприятных мыслей и желаний тех чувств и того опыта, которые приносят боль и страдания.

Проекция - это процесс, посредством которого специфические импульсы, желания, стороны себя или внутренние объекты представляются человеку локализованными в некотором внешнем по отношению к себе объекте. Проекция внутренних объектов состоит в том, что человек приписывает свои собственные неприемлемые чувства, мысли, поведение другим людям. Отрицание предшествует проекции и представляет собой защиту от реальности, которая приносит боль, это - защитный механизм, посредством которого либо отрицается (не признается) какое-либо событие или опыт, причиняющий страдания, либо какая-то сторона самого себя. Замещение предполагает переадресование инстинктивного импульса на менее угрожающий объект, замену объекта разрядки, истинного источника негативных чувств другим, более безопасным. Рационализация - это процесс, посредством которого действительному поведению дается обоснование, которое не только его оправдывает, но и маскирует его истинную мотивацию, поведение представляется и объясняется таким образом, что выглядит вполне разумным и оправданным. Предлагаемая аргументация при этом не является логически обоснованной и часто не выдерживает никакой критики. Идентификация - это процесс, посредством которого тревога снимается за счет отождествления (идентификации) себя со значимым, важным лицом, который представляется человеку менее уязвимым в тревожных ситуациях, она может выражаться в подражании стилю поведения, манерам, одежде другого человека («Если бы я был таким как он, то чувствовал бы себя много лучше»). Идентификация с агрессором представляет собой вид идентификации, которая состоит в том, что человек уподобляется человеку с агрессивным поведением, имитирует поведение тех, кто вызывает в нем страх. Интроекция или интроективная идентификация («проецирование внутрь») также является разновидностью идентификации и предоставляет собой процесс отождествления с внутренним объектом (интроектом), процесс, посредством которого человек как бы вбирает в себя качества другого человека, представляет качества другого своими собственными. В этом смысле Супер-Эго рассматривается как результат интроекции. Изоляция - это механизм защиты, посредством которого человек обосабливает какое-либо событие, приносящее ему боль, препятствует ему стать частью своего значимого опыта. Эмоциональная изоляция представляет собой попытку изолироваться от психологической боли, человек становится «бесчувственным» (как робот). Реактивная формация или реактивное образование - процесс, посредством которого человек справляется с неприемлемыми импульсами путем формирования противодействия, превращая этот импульс в нечто противоположное, преувеличивая (гипертрофируя) противоположное стремление и выражая его в своих мыслях и поведении. Регрессия - процесс, посредством которого в случае угрозы человек пытается вернуться к ранним периодам жизни, когда он чувствовал себя более безопасно, к прежним «детским» стереотипам поведения. Фантазирование состоит в том, что человек в угрожающих ситуациях пытается избавиться от тревоги, уходя в фантазии вместо того, чтобы реально действовать. Сублимация занимает особое место среди защитных механизмов. Фрейд рассматривал сублимацию как единственный, «не невротический» механизм, единственный «здоровый» путь трансформации инстинктивных импульсов. Так, в частности, он писал, что конфликт является невротическим только в том случае, если он разрешается путем применения защитных механизмов, отличных от сублимации. Он также полагал, что именно сублимация обеспечивает развитие человеческой культуры как таковой. Сублимация способствует разрядке энергии инстинктов в социально приемлемых (неинстинктивных) формах поведения и представляет собой замену потребностей, которые не могут быть удовлетворены непосредственно, на социально приемлемые цели, замену инстинктивных способов поведения на способы поведения, принятые в культуре, за счет изменения цели и объектов. Для примера сопоставим сублимацию с замещением. Человек испытывает сильное раздражение по отношению к своему начальнику, но он не может себе позволить разрядить свои агрессивные импульсы непосредственно. Если для разрядки этой энергии просто находится другой, менее опасный объект (например, человек приходит домой и кричит на своих домашних или бьет собаку), то здесь речь идет о замещении. Если же он находит социально приемлемый способ разрядки (например, идет в спортивный зал и занимается боксом), то в данном случае мы имеем дело с сублимацией.

Таким образом, Эго способствует осуществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, с требованиями и ограничениями социальной среды, становясь, тем самым, ареной борьбы между Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нормами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является чрезвычайно сильным, то возникает тревога. Тревога - это сигнал об опасности, сопровождающийся ростом напряжения. Она вызывает и активизирует защитные механизмы, основная цель которых состоит в снижении этого напряжения. Однако далеко не всегда их действие оказывается эффективным. Если тревога не снижается значительно или снижается лишь на непродолжительное время (поскольку защитные механизмы не направлены на активное преобразование и переработку конфликтов, проблем и ситуаций, а лишь на вытеснение их в бессознательное, «удаление» из сознания), то следствием этого может быть развитие невротического состояния.

Концепция патологии (концепция невроза). В классическом психоанализе выделяют несколько типов неврозов. Психоневроз обусловлен причинами, относящимися к прошлому, и объясним только в терминах личности и истории жизни. Фрейд выделял три типа психоневроза: истерическая конверсия, истерический страх (фобия) и невроз навязчивых состояний. Симптомы этих неврозов можно интерпретировать как конфликт между Эго и Ид. Именно психоневрозы, с точки зрения Фрейда, обусловлены невротическим конфликтом, то есть бессознательным конфликтом между побуждением Ид, которое стремится к разрядке, и защитой Эго, предотвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию.

Таким образом, конфликт является невротическим только в том случае, если одна его сторона бессознательна и если он разрешается путем применения механизмов защиты, отличных от сублимации. Симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Возникновение симптома обусловлено символизацией, которую Фрейд характеризовал, как «древний, но вышедший из употребления способ выражения». Сложную роль в невротическом конфликте играет Супер-Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым (что сознательно ощущается весьма болезненно) даже за символическую и искаженную разрядку, которая проявляется как симптом психоневроза. Таким образом, все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома. Актуальный невроз обусловлен причинами, относящимися к настоящему, и объясним в терминах сексуального поведения пациента. Он является физиологическим последствием нарушений в половом функционировании. Фрейд различал две формы актуального невроза: неврастению как результат половых излишеств и невроз тревоги как результат отсутствия разрядки полового возбуждения. Нарциссический невроз связан с неспособностью пациента к образованию переноса. Невроз характера выражается в симптомах, которые по своей сути являются чертами характера. Травматический невроз вызывается потрясениями. Невроз переноса развивается в ходе психоанализа и характеризуется навязчивым интересом пациента к психоаналитику. Невроз органа обозначает психосоматическое заболевание, однако этот термин употребляется достаточно редко. Детский невроз проявляется в детском возрасте, при этом классический психоанализ исходит из того, что неврозам у взрослых всегда предшествуют детские неврозы. Невроз страха (тревоги) обозначает или любой невроз, в котором тревога является главным симптомом, или один из видов актуального невроза.

Рассмотрим общую концепцию психологического происхождения неврозов в рамках психоанализа. Центральным его содержанием являются представления о невротическом конфликте. Фрейд рассматривал невротический конфликт как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С точки зрения Фрейда, сущность невроза - это конфликт между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта». Сознательный компонент - это нормы, правила, запреты, требования, существующие в обществе и являющиеся элементами Супер-Эго. Бессознательный - первичные, инстинктивные потребности и влечения, составляющие содержание Ид. Вытесненные в бессознательное, они не теряют своего энергетического потенциала, а, напротив, сохраняют и даже усиливают его, и далее проявляются либо в социально приемлемых формах поведения (за счет сублимации), а если это невозможно или недостаточно, то в виде невротических симптомов. Таким образом, невроз - это следствие конфликта между сознательным и бессознательным, которое образуют вытесненные под влиянием моральных норм, правил, запретов, требований первичные, биологические потребности и влечения, прежде всего, сексуальные и агрессивные.

Однако следует отметить, что различные представители психоанализа по-разному понимают содержание бессознательного и, следовательно, содержательную сторону невротического конфликта. Для Фрейда - это сексуальные и агрессивные импульсы и их конфликт с сознанием. Адлер рассматривал сущность невроза в конфликте между чувством неполноценности и стремлением к самоутверждению, жаждой власти. Он видел в невротическом состоянии переживание слабости и беспомощности, которое описывал как «комплекс неполноценности». Для преодоления чувства неполноценности и удовлетворения потребности в самоутверждении человек прибегает к механизмам компенсации и гиперкомпенсации. Невротический симптом при этом рассматривается как выражение борьбы, направленной на преодоление чувства недостаточности. Невротический симптом есть результат неудачной компенсации, фиктивный способ повышения собственного достоинства. Развитие невротических симптомов рассматривается как «бегство в болезнь», «желание власти», «мужской протест». Первый и третий путь направлены на привлечение внимания к себе (с помощью симптома человек может получить его даже в большей степени, чем здоровый). Второй путь, «желание власти», входит в конфликт с ощущением близости с другими людьми. Адлер определяет невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность. Основной феномен психических расстройств он видел не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.

Юнг рассматривал содержание бессознательного более широко, считая, что оно включает не только подавленные сексуальные и агрессивные побуждения, но и некий интрапсихический материал, имеющий более глубокие, исторические корни, и представляющий собой врожденный опыт прошлых поколений. С точки зрения Юнга, психика человека включает три уровня: сознание, личное бессознательное и коллективное бессознательное. Коллективное бессознательное есть общее для всех людей, независимо существующее от человека психическое содержание, «разум наших древних предков», которое представляет собой более глубокий и менее доступный осознанию уровень психической деятельности. Коллективное бессознательное представлено в виде архетипов. Архетипы - психические структуры, первичные психические образы, составляющие содержание коллективного бессознательного. Архетипы рассматриваются как первообразы, доминанты, априорные формы организации нашего опыта. Архетипы определяют характер человеческой символики, сновидений, сказок, мифов. Они могут выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Юнг рассматривал архетипы как предрасполагающие факторы, как внутренние детерминанты психической жизни человека, которые направляют его поведение и дают возможность человеку реализовать определенные общие для большинства людей модели поведения даже в тех ситуациях, с которыми он сам ранее не сталкивался, которых нет в его личном опыте. Личное бессознательное, напротив, связано с прошлым опытом человека и состоит из импульсов, воспоминаний, желаний, переживаний (связанных с личным опытом человека), которые вытеснены или забыты, но достаточно легко могут быть осознаны. Личное бессознательное содержит комплексы (или организовано в виде комплексов), которые представляют собой совокупность эмоционально заряженных мыслей, тенденций, представлений, воспоминаний, желаний, чувств и пр., связанных с личным опытом индивида. Вытесненные в бессознательное (в частности, под влиянием нравственного чувства, которое Юнг также считал врожденным), эти комплексы оказывают существенное воздействие на психическую деятельность человека, на его поведение. Комплексы, обладающие высокой степенью аффективной заряженности и вступающие в противоречие с сознательным Я, и являются источником невротических нарушений.

Хорни рассматривала в качестве детерминант человеческого поведения и развития две основные потребности: потребность в безопасности и потребность в удовлетворении. Центральное место в теории Хорни занимает понятие базальной (коренной, основной) тревоги, которое она описывает как «чувства ребенка, одинокого и беззащитного в потенциально враждебном ему мире». Базальная тревога - это глубокое чувство одиночества и беспомощности, ощущение отсутствия безопасности. В ответ на фрустрацию этой потребности ребенок вырабатывает определенные поведенческие стратегии, которые могут фиксироваться в качестве защитных механизмов в отношении тревоги. Такие фиксированные стратегии Хорни рассматривает как невротические потребности. Первоначально Хорни выделила 10 основных невротических потребностей, в дальнейшем описала три личностных типа на основании выраженности и преобладания тех или иных невротических потребностей и соответствующих им стратегий поведения: уступчивая личность (потребности быть рядом с другими, в признании и любви доминантного партнера - ориентация на людей), отрешенная личность (потребности в одиночестве, бегстве от людей, независимости и совершенстве - ориентация от людей) и агрессивная личность (потребности в противодействии, власти, престиже, восхищении, успехе, потребность подчинить себе других - ориентация против людей). Для невротической личности характерно доминирование какой-либо одной потребности или одной группы потребностей и соответствующих им стратегий поведения. Такая негибкость, невозможность направить поведение на удовлетворение других потребностей и изменить поведение в соответствии с новыми обстоятельствами не приносит успеха, а только усиливает фрустрацию и усугубляет невротические проблемы. Следует отметить еще один важный аспект в понимании природы невротических нарушений. Как уже указывалось выше, Хорни выделяла две основные потребности человека: потребность в безопасности и потребность в удовлетворении. Потребность в удовлетворении включает не только удовлетворение физических (биологических) потребностей, но также потребности в самооценке и самоуважении, оценке, принятии и признании другими, в достижениях. Наличие этих двух потребностей (в безопасности и удовлетворении) являются источником постоянных противоречий и конфликтов. Для удовлетворения потребности в безопасности человек пользуется фиксированными стратегиями поведения, то есть формирует поведение, ограничивающее сферу его функционирования (ограничительное поведение) относительно безопасными областями, что снижает базальную тревогу, но препятствует реальным достижениям, то есть фрустрируется потребность в удовлетворении. Стремясь к достижениям, человек вынужден осваивать новые сферы, отказываться от фиксированных стратегий и ограничительного поведения, что приводит к фрустрации потребности в безопасности. Таким образом, наличие этих двух потребностей несет в себе противоречие, которое может привести к неврозу. И в этом смысле различие между здоровьем и неврозом является лишь количественным.

Фромм также не видит качественных различий между здоровьем и неврозом. С точки зрения Фромма человек характеризуется наличием двух тенденций или двух потребностей: потребностью в свободе, автономии, собственной идентичности, самовыражении и потребностью в безопасности. Фромм считал, что люди в принципе могут быть свободными и автономными и при этом не терять чувства общности с другими людьми и ощущение безопасности. Такую свободу он назвал позитивной свободой, однако в современном обществе для многих она недостижима. Поэтому эти две потребности находятся в постоянном конфликте, так как борьба за личную свободу и автономию приводит к отчуждению от других, к чувству одиночества, отстраненности и фрустрации потребности в безопасности и общности с другими людьми. Человек «убегает» от свободы, чтобы избавиться от чувства одиночества. Причину невроза Фромм видел в бессознательной, компульсивной деятельности - «бегстве от свободы», которая является способом избавления от чувства одиночества, безнадежности и личной ответственности. Фромм описал три основных механизма или три стратегии бегства от свободы: авторитаризм (садизм и мазохизм), деструктивизм и конформизм. Конфликт между потребностью в свободе и потребностью в безопасности, так же как и механизмы бегства от свободы, представлены и у больных неврозами, и у здоровых, но с разной степенью интенсивности.

Основы психотерапии Лекции. (Прочитаны на факультете психологии Санкт-Петербургского Государственного Университета осенью 2002 года профессором Исуриной) Основные понятия. 1.1. Определение. Психотерапия – около 500 определений – система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека. Определения медицинские – жестко привязывают психотерапию к медицине (лечение, здоровье). Определения психологические – основные понятия: межличностное взаимодействие, неадекватные эмоции, конфликты и т. д. - Психотерапия – персонализированная техника, которая представляет собой нечто среднее между познавательным процессом, который в отличие от любого другого ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями, и техникой планируемых изменений отношений чувств и поведения человека. - Психотерапия – целенаправленное упорядочивание нарушенной деятельности организма психологическими средствами. 1.2. Психотерапевтическое вмешательство (интервенция)- - вид воздействия, характеризуемое определенными целями и средствами. Может обозначать как общую стратегию поведения (психологическая интервенция), так и отдельные приемы (разъяснения). Виды вмешательств в медицине: 1. фармакологические 2. хирургические 3. физикальные (физиотерапия) 4. психотерапия (психологические) Виды вмешательства в психологии (области распространения экспансии в психологии): 1. педагого-психологическая 2. организационная психология 3. клинико-психологическая Таким образом, психотерапевтическое вмешательство фактически клинико- психологическое вмешательство. 1.3. Клинико-психологическое вмешательство. Характеристики: 1. Выбор средств – методы – те психологические средства, которые использует психолог или психотерапевт, реализуются в контексте взаимоотношений: А) беседа Б) тренинг В) межличностное взаимодействие 2. Функции: А) профилактика А) и Г) психол. консультирование Б) лечение В) реабилитация Б) и В) психотерапия Г) развитие 3. Целевая ориентация процесса на расширение позитивных изменений (могут быть близкие цели и отдаленные). 4. Теоретическая обоснованность. Понятия о норме и патологии в рамках каждой теории. 5. Эмпирическая проверка. Исследование эффективности. Исследования Граве показали высокую эффективность психоанализа и поведенческой психотерапии. Исследования эффективности: - репрезентативная выборка - исследования до и после терапии с участием конкретной группы (лечившиеся определенным методом и нелечившиеся совсем) - катамнестическое исследование (исследование после лечения: ближний катамнез – 6 месяцев; дальний катамнез – 3-5, 10-20 лет) - независимый исследователь эффективности 6. Профессиональные действия Интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках и профессионалами. Пункты 4,5,6 – отличают клинико-психологические интервенции от средне психологических воздействий. 1.4. Психологическая коррекция. Возникла в связи с необходимостью узаконить занятия психотерапией не медиками, но по сути одно и то же. Были попытки (Куликов) определить специфику термина – психокоррекция – это профилактика: - первичная профилактика – профилактика заболевания - вторичная профилактика – профилактика рецидива болезни - третичная – профилактика инвалюризации 1.5. Психологическое консультирование. Вид клинико-психологического вмешательства. В общем виде – профилактическая помощь человеку/группе людей в поиске путей решения трудной ситуации. 3 подхода: 1). Проблемно-ориентированное консультирование – анализ сущности и внешних причин проблемы и поиски путей разрешения ситуации. 2). Личностно-ориентированное консультирование – анализ внутренних причин проблемы и поиски путей предотвращения ситуаций в будущем. 3). Ресурсно-ориентированное консультирование – выявление ресурсов решения проблемы. | Психотерапия | Психологическое консультирование | | | | |1.средства воздействия и |методы | |психологические; широкий арсенал средств|психологические; преимущественное | | |средство – предоставление информации | | | | | | | |2. цели |изменений | |расширение позитивных |лучшее использование собственных | |достижение более глубинных изменений |ресурсов и улучшение качества жизни | | | | |3. функции |развитие и профилактика | |лечение и реабилитация |обоснованность | |4. теоретическая |теоретическая психология | |теоретическая психология | | Дополнительные различия | психотерапия | Психологическое консультирование | | | | |5. место |изменений | |изменения непосредственно в процессе |анализируется сущность проблемы, а | |психотерапии, что является сущностью |изменения происходят после окончания | |психотерапевтического процесса |консультирования | |6. степень самостоятельности | | |сопровождение психотерапевта |клиента | |7. продолжительность |самостоятельность | |не менее 15 сеансов |воздействия | | |1 –5 консультаций | 1.6. Понятие метода психотерапии. 4 уровня использования термина методов (Алексанрович): 1. – методы как конкретные методические приемы или техники (гипноз, беседа, релаксация) 2. – методы, определяющие условия протекания психотерапии и оптимизирующие процесс (стационарные, семейные). 3. – методы в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (психотерапевт, группа). 4. – методы в значении психотерапевтических интервенций. 1.7. Интердисциплинарный характер психотерапии. - С одной стороны медицина, с другой – психология. - Смыкание с той областью медицины, с которой имеем дело. 1.8. Личностный подход. Важнейший принцип медицины и психотерапии. Реализуется в трех ипостасях: 1. изучение личности больного, закономерностей развития, специфики нарушений для использования в психотерапии. 2. Учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических техник 3. Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. 1.9. Общие факторы психотерапии. В каждой психотерапии они выступают в своей роли и имеют свое значение. Психотерапия предполагает рассмотрение трех характеристик: 1. пациент 2. терапевт 3. процесс Вопросы: 1. что общего происходит с пациентом при применении разных техник 2. что общего в поведении психотерапевта независимо от его теоретических представлений 3. общие этапы вне зависимости от парадигмы. Пациент. - обращение к сфере эмоциональных отношений (работа с эмоциями пациента в любой психотерапии) - формирование самопонимания, принимаемого и пациентом, и психотерапевтом (пациент понимает себя, терапевт корригирует понимание). - предоставление и получение информации (от клиента, от терапевта). - Укрепление веры больного в выздоровление - Накопление положительного опыта - Облегчение выхода эмоций Терапевт. - целевая ориентация терапевта на достижение позитивных изменений - внимание к взаимоотношениям пациент/терапевт. - Сочетание принципов: «там и тогда» и «здесь и теперь» Процесс. - установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации в психотерапии - прояснение причин и механизмов в формировании симптомов и развития эмоциональных и поведенческих нарушений – понимания пациента и терапевта должны быть одинаковы - определение психотерапевтических мишеней - применение определенных методов и техник, направленных на изменения - закрепление достигнутых результатов - окончание курса психотерапии (зависимость пациента от психотерапевта) 1.10. Показания к психотерапии. - удельный вес психотерапии определяется ролью психологического фактора этиопатогенезе болезни - показания определяются последствиями определенного заболевания (смена социального статуса, физическая ограниченность, понижение самооценки…) Личность. Центральная проблема современной психотерапии. Психология личности пытается с позиций науки объяснить поведение человека. Наука о личности – персонология. Олпорт осуществил анализ существующих определений личности: 1. – биосоциальные и биофизические определения личности а – личность определяется реакцией на нее окружающих людей (скорее бытовое значение) б – исключительно качества и характеристики личности 2. - через перечисления 3. – подчеркивается интегрирующая и организационная функция личности 4. – отмечается роль личности в регуляции поведения 5. – отождествляют личность с уникальными или индивидуальными свойствами 6. – личность рассматривается как сущность человека Теории личности отвечают на вопрос: что такое люди, почему они себя так ведут. Теории личности выполняют функции: - объяснение - предсказание Что влияет на теории личности: - клинические наблюдения - гештальтистская традиция (изучение фрагментов не может привести к пониманию целого) - традиции научения, экспериментальная психология - психолого-метрическая традиция (измерение и изучение индивидуальных различий) Компоненты теорий личности. 1. структура личности (например, черты личности) 2. проблема мотивации (фокусируется на изменяющихся аспектах человека) Объяснение мотивации: - редукционистическая модель – по Фрейду – поведение направлено на снятие напряжения - модель компетенции – стремление человека получить новый опыт с целью наслаждения или самоактуализации Маслоу признавал обе модели мотивации на разных уровнях. 3. проблемы развития личности. Как мотивационные аспекты меняются с возрастом. - стадийная модель развития (Фрейд, Эриксон) - роль взаимоотношений между ребенком и взрослым (Роджерс) 4. психопатология. Почему люди оказываются не в состоянии справиться с жизненными ситуациями. 5. проблема психического здоровья – критерии психического здоровья Из чего складывается психическое благополучие. Фрейд: способность работать и испытывать удовлетворение социальными межличностными отношениями. Бандура: способность удовлетворять требованиям жизни, самоэффективность. Маслоу: важен сдвиг с примитивных потребностей на высшие. – в изменения личности при психотерапевтическом воздействии. Критерии оценки теорий личности: - верифицируемость (проверяемость) - эвристическая ценность (способность продуцировать новые исследования) - внутренняя согласованность - экономичность (более простые и четкие объяснения предпочтительнее) - широта охвата (разнообразие феноменов, включенных в теорию) - функциональная значимость (может ли теория помочь решать людям проблемы) Какие вопросы обязательно решают теории личности: - свобода / детерминизм - рациональность / иррациональность (в какой степени разум оказывает влияние на человека) - хализм (целостность – поведение можно объяснить только подходя к человеку как к целому) / элементаризм (можно объяснить только изучая каждый элемент в отдельности) - конституционализм (проблема биологического) / инвайронментализм (проблема социального) Что такое личность: проблема влияния среды или социальных факторов. - изменяемость / неизменяемость (человек способен меняться на протяжении жизни) - субъективность / объективность Что более влияет на поведение человека: субъективный мир человека или внешние обстоятельства. - проактивность / реактивность Обусловлено ли поведение внутренними факторами или только серия реакций на внешние стимулы. Люди совершают поступки или просто реагируют. - гомеостаз / гетеростаз (имеют отношение к мотивации – понижение напряжения или развитие) - познаваемость / непознаваемость Невроз. Заболевание психогенное – обусловлено психологическими факторами. - Невроз – понимается как психогенное нервно-психическое расстройство, возникающее в результате действия факторов психической природы и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. - Психогения – заболевание, где прослеживается связь между ситуацией, личностью и болезнью. - возникновение заболевания связано с психически травмирующей ситуацией и её субъективаной неразрешенностью - динамика клинического состояния в определенной степени совпадает с динамикой психически травмирующей ситуации (ситуация накаляется – симптоматика нарастает) - симптомы невроза по сути дела – патологическая фиксация аффективной реакции, в которой находят отражение основные потребности и стремления личности. Развитие невроза (схема Мясищева) Нарушение системы отношений! внутренний конфликт! межличностный конфликт! нервно-психические нарушения! функциональная реорганизация личности физиологический уровень психологический уровень (развитие симптоматики) (нарушение ф…онирования) Существует позитивная и негативная диагностика неврозов: Позитивная – выделяем признаки, характерные именно для этого заболевания – выявление психологических причин заболевания; Негативная – исключаем органическую основу – если нет органических нарушений, а орган болит, следовательно – невроз, в основе медицинские методы исследования. Основные психопатологические синдромы неврозов. 1. Астенический синдром (нервно-психологическая слабость): - нарушения памяти внимания, понижение работоспособности - головные боли - нарушения сна 1 стадия – гиперстеническая (повышенная возбудимость) 2 стадия – раздражающая слабость 3 стадия – гипостеническая (вялость, отсутствие аппетита) 2. Обессивный синдром (навязчивость, одержимость): Внезапно появляющиеся чувства, мысли, представления в данный момент противоречащие ситуации - в интеллектуальной сфере - в эмоциональной сфере (фобии) - в моторной сфере (импульсии) – ритуалы, носящие охранительный характер Контрастные навязчивости (хульные мысли) – навязчивые мысли, чувства, представления, которые не сообразуются с настоящими чувствами человека. 3. Фобический синдром: - пространства и передвижения в теле(?) - нозофобии (страх заболевания чем-либо) - социофобии (страх социально значимых ситуаций) 4. Депрессивный синдром: Понижение настроения, но не тоска; нет психической и моторной заторможенности; пессимизм ограничен психотравмирующей ситуацией; нет суицидальных мыслей или они скрыты. 5.Ипохондрический синдром (состояние болезненности): Что-то где-то постоянно болит или болезненно оценивается; нормальные физиологические отклонения (учащения пульса при беге, тяжесть при приседании). 6. Нарушения пищевого поведения. - нервная анорексия (отказ от еды, потеря веса, гормональные сдвиги) - нарвная булимия (обжорство) Основные формы невроза: - неврастения - истерия - невроз навязчивых состояний Специфические формы конфликта (по Мясищеву) - между требованиями к себе и возможностями - конфликт двух противоречивых тенденций - между требованиями к себе и …… Основные направления психотерапии. | | |Психоаналитическое направление | | | | |школа |представитель | | | | |классический психоанализ |Фрейд | |аналитическая психология |Юнг | |индивидуалистическая психология |Адлер | |терапия желаний |Ранг | |активная аналитическая терапия |Штекель | |интерперсональная психиатрия |Салеван | |интенсивная психотерапия |Фром-Райхен | |анализ характера |Хорни | |активная техника психоанализа |Ференци | |культиральная школа |Фромм | |эгоанализ |Кляйн | |чикагская школа |Александер | |объективная психотерапия |Карпманн | |краткосрочная терапия |Малан | |директивный анализ |Розен | |психо-биологическая терапия |Майер | |биодинамическая терапия |Массерман | |адаптивная психодинамика |Радо | |гипноанализ |Вольберг | |анализ характера вегетотерапия |Райх | |лингвистическо-семантический психоанализ|Лакан | |(французская школа) | | |Поведенческое направление | |школа |представитель | | | | |1. систематическая ресенабилизация |Вольпе | |имплозивная терапия |Штампл | |кондициональная рефлекс терапия |Солтер | |теория научения |Доллерд | |теория социального научения |Роттер | |моделирующая терапия |Бандура | |директивная терапия |Гринвальд | |конфронтационно проблемная терапия |Гарнер | |ассертивный структурный тренинг |Филипс | |личностно-констр. Терапия |Келли | |рацио-эмотивная терапия |Элис | |интегративная терапия |Дрейкфорд | |реальная терапия |Глассер | |философская психотерапия |Сахакиан | |тренинг биообратной связи |Грин | |когнитивная психотерапия |Бэк | |Опытное направление | |школа |представитель | | | | |экзистенциональный анализ |Бинсвангер | |анализ бытия |Босс | |лого-терапия |Франкл | |клиентоцентрированная терапия |Роджерс | |гештальт-терапия |Перлз | |психоимаго терапия |Шоррт | |опытная терапия |Витакер | |терапия первичного крика |Янув | |биоэнергетический анализ |Лоуэн | |структурный анализ |Рольф | |аутогенный тренинг |Лутхэ | |трансцендентальная медитация | | |дзенпсихотерапия |Уотс | |психоделическая терапия |Осмонд | Характеристики трех основных направлений психотерапии. |Основные |Психодинамическое |Поведенческое |Опытное направление | |хар - ки |направление |направление | | |основные |Вытеснение, первичные |Беспокойство, |Раздражение, | |жалобы |потребности и влечения,|тревога, страх |отчуждение (от себя) | | |вытесненные в | | | | |бессознательное | | | | | | | | |концепция |Конфликт между |Неарантивное(?) |Невозможность | |патологии |бессознательным и |поведение, которое |самореализации, | | |сознанием, между |возникло в результате|нарушение личной | | |первичными |неправильного |целостности, | | |потребностями и |научения |несовпадение | | |влечениями и моральными| |Я-концепции и опыта | | |нормами, правилами, | | | | |требованиями, запретами| | | | | | | | |концепция | | | | |здоровья |Выявление и осознание |Отсутствие симптома, |Актуализация | | |внутренних конфликтов, |редукция тревоги и |потенциального: | | |победа ЭГО над ИД, |беспокойства |саораскрытия, | | |усиление ЭГО | |самореализации, | | | | |осознавание | | | | |собственной личности, | |вид | | |спонтанность | |изменения |Глубокие внутренние |Прямое научение: | | | |изменения: понимание |изменение поведения в|Немедленный | | |прошлого, то есть |настоящем, то есть |(сиюминутный) опыт: | | |интеллектуально-эмоцион|действия или |ощущения и чувства | | |альное знание |представления |данного момента, то | | | | |есть спонтанные | |5. временной| | |выражения опыта | |подход и |Исторический: |Неисторический: | | |фокусировка |относящийся к прошлому |объективное настоящее|Антиисторический: | | | | |данный момент | | | | | | |6. вид |Долгое и интенсивное | | | |лечения | |Короткое и |Короткое, но | | | |неинтенсивное |интенсивное | | |Понять содержание | | | |7.задачи |бессознательных |Выработать | | |терапевта |процессов, их |специфические |Взаимодействовать в | | |историческое и скрытое |адаптивные |атмосфере взаимного | | |значение |поведенческие ответы |принятия с целью | | | |на стимулы, |вызвать самовыражение | | | |вызывающие |(психологическое, | | | |беспокойство |соматическое, | | | | |духовное) | |8. основные |Интерпретация: | | | |приемы |связанные ассоциации, |Научение: | | | |символические |классическое и |Встреча | | |проявления |оперантное | | | |бессознательного, |обусловливание, | | |9. модель |анализ сопротивления и |научение по моделям | | |лечения |перекоса | | | | |Медицинская: врач – |Образовательная |Экзистенциальная: | | |пациент или |(воспитательная): |человек-человек ил | | |родитель-взрослый-ребен|учитель-ученик или |взрослый-взрослый, то | | |ок, то есть |родитель-ребенок, то |есть союз людей | |10. природа |терапевтический союз |есть обучающий союз | | |отношений | | | | |при лечении | |Реальные, но |Реальные и | | |Трансферентные |второстепенные для |первостепенные для | | |(отношения переноса) и |лечения: нет |лечения: реальные | |11. роли и |основные для лечения: |отношений |отношения | |позиции |нереальные отношения | | | |терапевта | | |Фасимитатор (инициатор| | |Интерпретатор–отображат|Советчик: прямой, |взаимодействия, | | |ель: непрямой, |решающий проблемы, |помощник): | | |бесстрастный, ничего не|практический |взаимнорешающий | | |решающий, часто | | | | |фрустрирующий | | | Основные лечебные факторы трех направлений психотерапии |факторы |Концепция лечения |Дополнительные роли и функции | | | | | |Эмоциональное|Повышение уровня возбуждения и |Устанавливает необходимый | |переживание |ответной реакции на воздействие; |эмоциональный уровень для | | |растормаживание эмоций, выражение|восприимчевости, воздействиям и | | |чувств |изменениям, способствует | | | |восприимчивости пациентов, | | | |понижение сопротивления и защиты;| | | |упрощает катарситический выход | | | |подавляемого материала. Может | | | |оказывать глубокий эффект за | | | |короткий период времени | |Познание |Приобретение и интеграция новой |Предоставляет информацию о | |(овладение |информации, новых представлений, |психотерапевтическом процессе, | |познанием) |убеждений, знаний. Стимулирование|позволяет понять и осознать | | |к самопознанию, пониманию себя и |задачи психотерапии, собственную | | |других |роль и участие. Предоставляет | | | |знания для оптимизации изменений | | | |и их интеграции; устанавливает / | | | |восстанавливает эмоциональный | | | |баланс и регулирующую функцию | |Регуляция |Изменение и модификация |ЭГО. | |поведения |поведенческих реакций; управление|Дает практическое и ощутимое | | |и контроль над действительностью |применение достигнутым изменения.| | |и поведением |Позволяет практически, | | | |целенаправленно овладеть | | | |специфическими проблемами. | | | |Усиливает терапевтическое | | | |обучение посредством повторений и| | | |продолжительной практики нового | | | |поведения | Психодинамическое направление! ! психоанализ психодинамическая или психоаналитическая психотерапия! ! инсайториентированная суппортивная Психоанализ – основа психодинамического направления (глубинная психология) Общее – представление о бессознательных психических процессах и методах, с помощью которых они осознаются и анализируются. Психоанализ – как целостная система: 1. общая психологическая теория 2. теория психологического происхождения неврозов 3. теория психоаналитической терапии 1. Психологическая концепция Фрейда. Психическая жизнь человека – выражение борьбы конфликтов различных составляющих психики. Бессознательный психический процесс. Центральное – представление о бессознательности психических процессов; это основная детерминанта, определяющая развитие личности и ее поведение. Содержание бессознательного – инстинктивные первичные потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются. Инстинкт и мотивация. С точки зрения Фрейда, инстинкт – это не врожденный рефлекс, а побудительный мотив силы личности, это психический образ некоей потребности организма. Инстинкт – побуждение, влечение. Телесное возбуждение – потребность, а психическая репрезентация его – желание. Если есть потребность, то существует и напряжение. Инстинкт должен разрядить его. Это внутреннее возбуждение есть источник психического, поведение энергии, следовательно, инстинкты – побудительные силы личности. 2 группы инстинктов: 1. инстинкты жизни (эрос) – направлены на сохранение жизненных процессов 2. инстинкты смерти (тонатос) – на разрушение Энергия либидо(1) - это не сексуальный инстинкт, а энергия всех инстинктов жизни. Концепция личности. 1. Монографическая – относится к определенным уровням сознания: - сознание - предсознательное (в данный момент не осознается) - бессознательное (не осознается и самостоятельно осознано быть не может) 2. Структурная – личность включает три уровня: - ИД (оно) - ЭГО (я) - СУПЕРЭГО (сверх я) Все структурные компоненты могут действовать на всех трех уровнях сознания. ИД –источник психической энергии в основном в бессознательном (банальные инстинкты), действует согласно принципу удовольствия (немедленная разрядка напряжения). ЭГО – разум, исправляет и контролирует инстинкты на всех уровнях сознания. Анализирует внутренние состояния, внешнее сознание, стремится удовлетворить ИД с учетом требований внешнего мира; принцип реальности. Выбирает наиболее разумные способы удовлетворения. СУПЕРЭГО – идеальное Я, моральный аспект, формируется в процессе социализации, действует на всех уровнях сознания. Морально-этический принцип. Контроль за поведением человека. Тревога. Если ЭГО слабое, то результат давления ИД и СУПЕРЭГО – тревога. Тревога – функция ЭГО, предупреждает об опасности. 3 типа тревоги: - объективная тревога (реалистическая) - невротическая тревога (связана с ИД) - моральная (связана с СУПЕРЭГО) Тревога сопровождается напряжением, поэтому включаются защитные механизмы психики – приемы ЭГО, направленные на понижение тревоги. Являются неосознанными, пассивными, в значительной степени искажают реальность. |coping |Защитные механизмы | |Осознаваемые |Неосознаваемые | |Активные |Пассивные | |Достаточно адекватно отражающие |В значительной степени искажающие | |реальность |реальность | |Направленные во вне на преобразование |Направлены вовнутрь себя на понижение | |ситуации |тревоги | Сoping не имеет отношения к психоанализу. Защитные механизмы. 1. вытеснение (подавление) – основной механизм защиты составная часть всех других механизмов, это попытка избежать неприятных мыслей и чувств. 2. Проекция – специфические чувства, желания приписываются другим. 3. Отрицание – предшествует проекции, защита от реальности, приносящей боль. 4. Замещение – переадресовка инстиктивного импульса на менее угрожающий объект. 5. Рационализация – поведению дается объяснение, маскирующее истинную мотивацию. 6. Идентификация – тревога снимается за счет отождествления себя со значимым лицом, менее уязвимым в тревожной ситуации. 7. Идентификация с агрессором – идентификация с тем, кого на самом деле боюсь. 8. Интроекция (интроективная идентификация) – приписывание внутрь, отождествление с внутренним объектом. 9. Изоляция – отгораживание части своего опыта, представляющего угрозу. 10. Реактивная формация – человек справляется с неприемлемыми импульсами формируя противодействие (нагромождение противоположного по смыслу). 11. Регрессия – возвращение к более ранним периодам жизни в случае угрозы. 12. Сублимация – единственно здоровый путь трансформации энергии; вытеснение биологического влечения, в основе которого лежат не невротические механизмы. ЭГО становится ареной борьбы между ИД и СУПЕРЭГО. Смысл тревоги в том, что инстинкты могут прорваться, поэтому включаются защитные механизмы. Если тревога не понижается – следует невротический симптом. Концепция невроза. Невротический симптом – способ энергетической разрядки, вытеснения напряжения. Вырвавшаяся энергия направляется на определенный орган, который в результате выходит из строя. Психоневроз – объясняется в рамках личности человека (конфликт между ЭГО, ИД и СУПЕРЭГО) Актуальный невроз – связан с событиями настоящего. Нарцистический невроз – Невроз характера – Невроз переноса – Невроз органа – Детский невроз – Невроз тревоги (страха) – С точки зрения Фрейда, невроз – результат конфликта между бессознательным и сознанием. Для всех психоаналитиков бессознательное – основное, но его содержание понимается по-разному. Фрейд: основное содержание бессознательного – сексуальные и агрессивные импульсы. Адлер: конфликт между чувством неполноценности и жаждой власти. Юнг: бессознательное бывает двух видов: личное и коллективное (общее для всех людей психическое содержание – разум древних предков); организовно в виде архетипов. Архетип – предласполагающие факторы, помогающие человеку реагировать в ситуациях, которых в опыте не было. Комплексы, противоречащие нравственному чувству, вытесняются. Более аффективно заряженные – являются источником невротических расстройств. Хорни: основная потребность – безопасность, потребность в удовлетворении – они находится в противоречии. Этот конфликт характерен и для больных, и для здоровых, важно количество, а не качество. Фромм: потребность в свободе, автономии и безопасности. Механизмы бегства от свободы – авторитаризм, конформизм, деструктивизм. Так же важно количество, а не качество. Терапия. Исходя из вышеизложенного, Фрейд разработал лечебный метод, ключевые понятия которого: перенос, сопротивление, связь ассоциаций, интерпретация. Основные положения. 1. Интерес к многообразию инстинктивных импульсов, их выражению, трансформации, вытеснению. 2. Уверенность в том, что подобное вытеснение главным образом сексуальное, то есть подавляются главным образом сексуальные импульсы, из чего следуют болезни в неправильном психосексуальном развитии. 3. Представление о том, что неверное психосексуальное развитие связано с конфликтами и травмами прошлого, детства, особенно с эдиповым комплексом. 4. Уверенность в сопротивлении выявлению этих тенденций, то есть у человека есть конфликты, но он этого не осознает. 5. Представление о том, что мы в основном имеем дело с психологической борьбой биологических внутренних импульсов и инстинктов человека. 6. Представление о защитной роли ЭГО в отношении СУПЕРЭГО. 7. Приверженность концепции психологического детерминизма или каузальности, согласно которой все мысли, чувства, поведение не являются случайными, а связаны с событиями, которые им предшествовали, и пока эти события не будут осознаны, они помимо воли будут проявляться и определять мысли, чувства, поведение человека. Так как невроз результат конфликта между бессознательным и сознательным необходимо осознать бессознательное (задача психотерапевта). Фрейд считал, что есть психические феномены, в которых бессознательное проявляется: - связанные ассоциации - символические проявления бессознательного - перенос - сопротивление Общий пафос – осознание бессознательного за счет его анализа. Связанные ассоциации (фантазировние) – основная процедура психоанализа. Это определенная техника: пациент ослабляет контроль и говорит обо всем, что приходит ему в голову. Символические проявления – согласно Фрейду, бессознательное не может прямо попасть в сознание, оно проникает в символических проявлениях (компромиссные проявления) – сновидения, фантазии, мечты, оговорки, описки, ошибочные действия. Перенос (трансфер) – это отношения, возникающие между психоаналитиком и пациентом, возникающие в процессе психоанализа; это проекция на психоаналитика тех чувств и отношений, которые были у пациента в отношении значимого лица. Перенос может быть положительным (положительные чувства) и отрицательным (отрицательные чувства). Чаще он амбивалентен (при сочетании положительного и отрицательного возникает угроза). Во избежание переноса психотерапевт должен быть нейтральным, индеферентным. Контрперенос – проекция психоаналитика на пациента своих мыслей, чувств, отношений. В классическом психоанализе – негативное явление. В современном анализе он допустим при условии рефлексии его с супервизором, при условии его парциальности. Сопротивление – тенденция осознанно блокировать раскрытие болезненных переживаний, конфликтов. Это индикатор значимости. Все 4 процесса подвергаются анализу, который предполагает определенную последовательность процедур: - конфронтация - прояснение - интерпретация - преодоление Конфронтация – пациенту необходимо понимать, что он чего-то избегает. Фокусировка (прояснение) – помещение значимых деталей в фокус. Интерпретация – центральная процедура анализа (предыдущие его подготавливают). Ее задача – сделать неосознаваемое – осознанным. Психоаналитик строит гипотезы в отношении событий. Тщательная проработка (преодоление) – Поведенческое направление. Основано на психологии бихевиоризма; это практически приложение теории научения. Психологическая концепция. Теоретическая основа – бихевиоризм. Начало 20 века – рождение бихевиоризма. Основоположник – Отсон. Значительный вклад – Торндайк, Павлов, Бехтерев. Методологическая основа – философия позитивизма (наука должна заниматься феноменами, доступными наблюдению). Ортодоксы отождествляют поведение и психику. Человек носитель форм поведения по форме стимул – реакция. Вопрос – промежуточные переменные (интервирующие или медиаторные переменные). Промежуточные переменные – психические образования, которые опосредуют реакцию организма. На сегодняшний день – это мотивационные или когнитивные процессы. Центральная проблема – научение, приобретение индивидуального опыта. Существует три теории научения. - Научение – Процесс и результат приобретения индивидуального опыта, проявление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей. 1. Классическое научение. Иначе обусловливание – выработка условного рефлекса (иначе кондиционирование). Данная теория связана с именем Павлова. Схема условного рефлекса стимул-реакция: рефлекс возникает только в ответ на действия. - Генерализация стимулов: если сформировалась условная реакция, то ее будут вызывать и сходные стимулы. - Различение стимулов – - Угасание – постоянное понижение реакции при устранении связи между условным и безусловным стимулом. 2. Оперантное научение. Связана с именами Торндайка и Скинера. Воздействие окружающей среды определяет поведение человека: подкрепляются последствия (научение типа Р – подкрепляется реакция)Всякое подкрепление и положительное, и отрицательное, вызывает усиление поведенческой реакции, всякое научение ослабляет поведенческую реакцию. |подкрепление |наказание | |Хорошее(адаптивное) поведение вызывает |Неадаптивное поведение прекращает | |действие позитивного стимула |действие позитивного стимула | |Хорошее (адаптивное) поведение |Неадаптивное поведение вызывает действие | |прекращает действие негативного стимула |негативного стимула | При работе с детьми и подростками основная форма – поведенческий анализ. Классическое обусловливание. Стимул – реакция - научение типа С - классическая парадигма Павлова в основе - реакция возникает только в ответ на воздействие какого-то стимула - стимул предшествует реакции - подкрепление связано со стимулом - результат научения – респондентное поведение: поведение. Вызванное определенным стимулом, предшествующим поведению Оперантное обусловливание. Реакция - стимул - научение типа Р - оперантная парадигма Скинера в основе - желательная реакция может появиться спонтанно - стимул следует за поведенческой реакцией - подкрепление связано с реакцией - результат научения – оперантное поведение: поведение, вызванное подкреплением, следующим за поведением 3. Научение по моделям. Научение по моделям или социальное научение (моделирование). Связано с именем Бандуры: человек обучается новому поведению не только, если его специально научают, но и когда наблюдает за другими людьми (моделями). Человек имитирует других людей. Бандура называл свою теорию медиаторно-стимульная ассоциативная теория. Действие. 1. Наблюдатель видит новое поведение, которого нет в его репертуаре. 2. Поведение модели может усиливать или ослаблять поведение, имеющееся в репертуаре наблюдателя. 3. Поведение модели имеет функцию воспроизведения, то есть может быть усвоено наблюдателем. Человек представляет внешнее влияние, реакции на них – возникает внутренняя картина мира, когнитивное представление. Они и управляют поведением человека. Когнитивная психотерапия рассматривает эти когнитивные процессы, в ее основе лежит психология познавательных процессов. Концепция невроза. Здоровье и болезнь – результат того, чему человек научился или не научился. Если опыт адаптивный, адекватный, то личность здорова. Бихевиористов не интересует история возникновения невроза. Невроз – не адаптивное поведение, которое возникло в рамках неправильного научения (с точки зрения бихевиоризма). Бэк (отец когнитивной психотерапии) Психические проблемы возникают за счет искажения реальности, основаны на ошибочных представлениях. Несоответствующие реальности мысли – автоматические мысли или дисфункциональные отношения, неадаптивные когниции (неадекватные представления о себе и мире). Бэк выделил специфический класс мыслей, характерных для определенной симптоматики. Реестр автономных мыслей Бэка: - фильтрование: увеличение негативных аспектов и отбрасывание позитивного - поляризованность: оценка всего в крайних вариантах (черное – белое) - чрезмерная генерализация (обобщение): общие выводы на основе частного события - чтение мыслей: мы предполагаем, что средние люди чувствуют и думают и не проверяем это - паникерство: любой прецедент – катастрофа - персонализация: все, что другие люди делают и говорят, связано лично со мною - ошибочное восприятие контроля: ощущение, что мы можем полностью кого-то контролировать или нас контролировать - ошибочное восприятие справедливости: жизнь должна быть справедлива - обвинение кого-либо или себя при негативном событии: поиски виноватого - моральный императив: предполагает восприятие всех чувств, мыслей с точки зрения морали, даже если нет моральной подоплеки - эмоциональное рассуждательство: мнение, что то,что мы чувствуем, должно быть правильно - ошибочное представление об изменениях: мы можем заставить других людей измениться - глобальные выводы: суждение о другом человеке или себе с глобальной позиции - правота: мнение, что надо постоянно доказывать свою правоту себе или окружающим - ложное представление о божественном: вознаграждение Эллис (РЭТ) Между стимулом и реакцией есть когнитивный компонент. - дискринтивные (описательные) когниции (информация о реальности) - оценочные когниции (отношение к реальности) Они в определенной степени связаны между собой. Связи могут быть гибкими и жесткими: при гибких связях формируется рациональная система убеждений (установок) ; при жестких связях формируется иррациональная система убеждений. Иррациональная установка – основной термин Эллиса. Рациональной системе соответствует не слишком интенсивный (или непродолжительный) эмоциональный поток. Иррациональная система сталкивает большое количество когниций и реальности, если они не реализуются, возникает длительный интенсивный эмоциональный поток, отсюда – эмоциональное расстройство. Эллис выделил пять типов иррациональных установок: 1. катастрофические установки: есть события, которые при любом варианте расцениваются как ужасные, катастрофические. 2. Должествования: есть такие должествования, которые всегда должны быть реализованы (мои друзья всегда должны мне помогать) 3. Установка обязательной реализации собственных потребностей: должествование в отношении себя (я всегда должен быть на высоте) 4. Оценочные установки: убеждения в том, что можно оценивать человека в целом, а не отдельные его качества. Психотерапия. Практическое приложение концепций научения. Открытый для пациента процесс, четко формулируются цели. 1. Методы, основанные на классическом обусловливании. Метод системной десинсибилизации по Вольпе (через воображение). Смысл: погасить реакцию, надо сочетать ситуацию с противоположными состояниями. 1 этап: выяснение того, какую ситуацию надо изменить 2 этап: выяснение того, в каких ситуациях эта реакция проявляется 3 этап: составление иерархии ситуаций, вызывающих эту реакцию. Психотерапевтический результат – в какой минимальной ситуации проявляется реакция и по мере возрастания реакции. 4 этап: обучение произвольному мышечному расслаблению. Метод произвольной мышечной релаксации по Джекобсону. Задачи метода: - с помощью концентрации внимания выработка способности улавливать чувство напряжения в мышцах, когда оно имеется, и чувство мышечного расслабления - понижение порога восприятия этих двух противоположных состояний (различий) - на основе предыдущего, обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп, даже если напряжение незначительно Для овладения этими задачами, мышцы разделены на 16 групп: 1 группа: доминантная кисть и предплечье – максимально сожмите кулак 2 группа6 доминантное плечо – максимально надавите локтем на подлокотник, вызовите напряжение двуглавой мышцы плеча 3 группа: не доминантная кисть и предплечье 4 группа: не доминантное плечо 5 группа: мышцы верхней трети лица – поднимите брови как можно выше 6 группа: мышцы средней трети лица – сведите как можно сильнее глаза к переносице и максимально наморщите нос 7 группа: мышцы нижней трети лица: максимально сожмите челюсти и отведите углы рта назад 8 группа: мышцы шеи – наклоняйте подбородок к груди и одновременно препятствуйте этому, напрягая задние мышцы шеи 9 группа: грудь, мышцы надплечий и спины – максимально соедините лопатки книзу и к середине 10 группа: мышцы живота: максимально напрягите все мышцы брюшного пресса как перед ударом в живот 11 группа: доминантное бедро - максимально напрягите передние и задние мышцы бедра 12 группа: доминантная голень – максимально подтяните на себя ступню и разогните большой палец ступни 13 группа: доминантная ступня: согните ступню вовнутрь, одновременно согните пальцы ступни 14 группа: не доминантное бедро 15 группа: не доминантная голень 16 группа: не доминантная ступня Сначала отрабатывается одна группа мышц, потом объединяется вся рука, все лицо и т. д. Освоение примерно за 8 сеансов по 15 минут (обязательна домашняя тренировка). 5 этап: собственно системная десенсибилизация через воображение. Психотерапевт предъявляет пациенту самую простую ситуацию и заставляет его ослабить напряжение за счет выработанных умений. Ситуация предъявляется до той поры, пока напряжение не перестает возникать. Далее двигаются по иерархии напряжений. Существуют модификации метода. 2. Методы, основанные на оперантном обусловливании. Жетонная система. Ассертивный тренинг (тренинг уверенного поведения) – подкрепляются позитивные элементы поведения, а негативные переносятся заданием на другой этап. 3.Что понимают под промежуточными переменными, с тем и работают. Основные методические приемы: - предоставление информации пациенту - самонаблюдение - осознание ошибок мышления и собственных ресурсов мышления Основные черты: - актуальный диалог между пациентом и психотерапевтом - лечение ориентировано на цель и решение проблемы; переформулирование симптома в проблему научения, которую можно решить - основное внимание удаляется распознаванию скрытых моделей мышления и поведения Лекция 4. Психодинамическое направление! ! психоанализ психодинамическая или психоаналитическая психотерапия! ! инсайториентированная суппортивная Для психоаналитической психотерапии теоретическая основа та же, что и у психоанализа. Психоанализ более интенсивен и строг. Психоаналитическая психотерапия меньше уделяет внимания прошлому, больше – анализу актуальных проблем, и через них движение к бессознательному. Суппортивная (поддерживающая) - акцент на поддержку, а не на развитие инсайта. Она скорее для пациентов с уязвимым ЭГО. Длительное (много лет), поддержка – ускорение, помощь в развитии социальных изменений. |Фрейдизм |Неофрейдизм |Постфрейдизм | |Учение Фрейда |Фромм, Хорни, Саливан - |Влияние психоанализа на | | |неопсихоанализ |другие области знаний, | | | |практики | Гуманистическое направление. Очень неоднородно по составу, но есть общая идея: основное – личностная интеграция клиента за счет перешивания, осознания нового опыта, полученного в ходе терапии. Концепция личности. Часто называют третьей силой, сформировалась в 50х годах 20 века. В основе – экзистенциальная философия и феноменологический подход. Первая принесла интерес к проявлениям человеческого бытия; вторая – подход к человеку без предварительных теоретических построений, интерес к субъекту, миру переживаний человека, его опыту. Можно проследить влияние восточной философии: подчеркивание единства души и тела. Предмет гуманистической психологии – личность как единое целое, постоянно находящаяся в развитии. Гуманистическая психология развивается в противовес психоанализу и бихевиоризму. Один из основоположников – Ролло Мей. Человек характеризуется специфическими потребностями, которые низводят его на уровень инстинктов. Личность – целостное образование, понять ее, изучая определенные ее части, невозможно. Главное – мотивационный аспект. Детерминанта развития – потребность в самоактуализации. Гуманистическая психология не разделяет взгляд на природу тревоги. Основные принципы: - признание целостности характера и природы человека - признание роли сознательного опыта - признание свободы воли - признание спонтанности - признание творческих возможностей - способность к росту Самоактуализация – одно из важнейших понятий, процесс, сущность которого в наиболее полном развитии, раскрытии, реализации всех возможностей и способностей человека, реализации его потенциала. Потребность в самоактуализации – основной мотивирующий фактор. Опыт – внутренний личный субъективный мир переживаний человека, совокупность переживаний - феноменальное поле, которое содержит символизированные и не символизированные переживания (в обход Фрейда – сознательное и бессознательное). Организм – сосредоточение опыта переживаний, включает не только органический опыт, но и социальный. Я – концепция – устойчивое представление человека о самом себе, те качества, которые человек воспринимает в себе: Я – реальное и Я – идеальное. Наличие адекватной Я – концепции – основа для самоактуализации. Конгруэнтность – соответствие между воспринимаемым Я и актуальным опытом переживаний. Определяет возможности самоактуализации. Если человек допускает в сознание различные части своего опыта, то он способен к полному функционированию. То есть все, что есть в моем опыте включено в мой образ Я. Неконгруэнтность вызывает ощущение угрозы и тревогу, что включает защитные механизмы. Основа развития – самоактуализация, для которой необходима адекватная Я – концепция и конгруэнтность. Концепция невроза. Невроз – результат невозможности самоактуализации, непринятие себя и своего опыта. Депривация потребностей роста может быть причиной психического заболевания. Виктор Франкл: у каждого времени свои проблемы и свой невроз; сейчас это потеря смысла существования (экзистенциальный вакуум). Психотерапия. Разные школы, но общий смысл: восстановление целостности и единства человеческой личности. Может быть достигнута за счет переживания, осознания, интеграции всего опыта человека, в том числе во время психотерапевтического процесса (то есть принятие всего себя). Каким путем? За счет чего? За счет встреч. Встреча – соприкосновение двух человеческих миров, это приводит к мощному переживанию, способствует принятию себя. Типы встреч: - с другим человеком – (гуманистическая психотерапия – теоретическая база психотерапии) Роджерс, Франкл; задача психотерапевта – повысить уровень осознаваемости собственного поведения - с самим собой – соматический подход, гештальт - с высшим разумом – духовный подход Клиенто-центрированная терапия Роджерса. Задача: создание условий, способствующих новому опыту. Может существовать только при определенном поведении терапевта, так называемая триада Роджерса: - эмпатия - безусловное положительное принятие - собственная конгруэнтность Эмпатия – способность психиатра встать на место клиента, понимать его так, как он себя понимает. Безусловное положительное принятие – отношение к пациенту как к личности, которая обладает безусловной ценностью вне зависимости от качеств личности. Собственная конгруэнтность (аутентичность) терапевта – соответствие поведения терапевта тому, какой он на самом деле. Основная критика направления – отсутствие методов и методик. Опыт приобретается за счет встречи с собой, с разными аспектами своей личности. Интеграция Я за счет концентрации внимания на разных аспектах своей личности. Приобщение к высшему началу, расширение опыта человека до космического уровня (медитация, духовный синтез). Личностно-ориентированная терапия. База: психология Мясищева. Личность – система отношений человека к себе, к людям, к окружающему миру. Важна иерархия отношений. Невроз – результат нарушения системы отношений (особо значимых); когнитивное искажение и гипертрофированное детерминирование эмоционального компонента. Патогенетическая концепция невроза. Основные задачи психотерапии: 1. Изучение личности пациента, особенностей формирования и развития его системы отношений. 2. Выявление и изучение этногенетических механизмов невротического состояния. 3. Осознание причинно-следственных связей между особенностями нарушения системы отношений и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств. 4. Коррекция нарушений системы отношений больного неврозом, неадекватных форм эмоционального и поведенческого реагирования. На базе этой психотерапии возникла личностно-ориентированная (реконструктированная) психотерапия (Карвасарский) – современный этап психотерапии Мясищева. Задачи ее локализуются: - в сфере интеллектуального осознания – 1) осознание взаимосвязей между ситуацией личностью и болезнью 2) осознание исторического плана собственной личности (как я такой возник) 3) осознание интерперсонального плана собственной личности (как проявляю себя в общении с другими) - эмоциональная сфера – эмоциональная коррекция нарушенных отношений - поведенческая сфера – формирование адекватного поведения на основе достижений в когнитивной и эмоциональной сферах Основные лечебные факторы психотерапии. Когнитивный(осознание) – психоанализ Поведенческий – бихевиоризм Эмоциональный – опытная психотерапия Групповая психотерапия. - Групповая психотерапия – метод, основанный на использовании групповой динамики в лечебных целях. Может использоваться в разных теоретических подходах. Направлена не только на межличностный конфликт, но и на личностный конфликт пациента через анализ межличностного взаимодействия. Основа – групповая динамика. - Групповая динамика – совокупность внутри группы социально-психических процессов и явлений, учение о силе структуре и процессах, которые действуют в группе. - Группа – определенная общность людей с ограниченным числом членов (до20) , около 8 – 14 человек, которые характеризуются непосредственными контактами, относительно постоянный состав участников, распределение ролей. Групповая динамика – учение о характеристике процессов, происходящих в группе, описание причинно-следственных связей, описание методических приемов изучения и исследования. Области групповой динамики: - исследования в социальной психологии – индивидуальное и взаимодействие между участниками группы - педагогическая психология – совокупность приемов обучения и исследования, изучение эмоционального компонента. - клиническая психология – методологическая основа групповой психотерапии Первая и вторая – прикладная групповая динамика. - Групповая динамика (клиническая) – совокупность всех взаимоотношений и взаимодействий, возникающих в группе, включая и группового психотерапевта. Элементы групповой динамики. 1. Цели и задачи группы. - терапевтические цели: разобраться в проблемах каждого члена группы, личностный рост, излечение - антитерапевтические цели В начале работы терапевт не дает информацию о целях и задачах группы. Предлагается обсудить цели и задачи с точки зрения каждого члена группы, их ожидания в зависимости от целей и задач. 2. Групповые нормы – правила внутри группы. Обычно, четко в начале не декларируются, а вырабатываются в группе совместно - открытое выражение чувств - безоценочные суждения - обязательность высказывания - активность - терпимость - принятие позиции других Нормы могут быть терапевтическими и антитерапевтическими (например, высказывания по кругу). Для невротичных пациентов характерны жесткие нормы, это диагностично. Нормы важный элемент в личностной характеристике. 3. Структура группы, групповые роли, проблема лидерства. Структура: - формальная - неформальная Роли: - альфа позиция –лидер, импонирующий группе, побуждающий к активности - бета позиция – эксперт, высоко оцениваемый группой, рассматривающий ситуацию, анализирующий ее, достаточно отстраненный от группы - гамма позиция – пассивный, легко приспосабливающийся, конформист - омега позиция – крайний, отстает от других по неспособности, отличается от остальных Для невротиков характерен стереотипный ролевой репертуар. Роли здесь выполняют защитную функцию. Лидерство связано с проблемой руководства, зависимости, каковы отношения с формальным лидером (психотерапевта), за что соперничество. 4. Групповая сплоченность. Связность, сцепление. Привлекательность группы для ее участников – важный элемент групповой динамики: чем выше групповая сплоченность, тем эффективнее группа применительно к отдельному пациенту. 5. Групповое напряжение. (противоположность сплоченности) – центробежные силы, разрывающие группу. Группа существует на балансе между сплоченностью и напряженностью. Групповая напряженность неизбежна, но имеет не только негативные функции, но и позитивные: - фактор, активизирующий усилия по изменениям, стимулятор активности - фактор, проявляющий негативные эмоции, позволяющий проявлять их, говорить о них - фактор, активизирующий проявления непривычных, но свойственных человеку стереотипов поведения Групповое напряжение способствует диагностике негативных эмоций. При преобладании сплоченности – невысокий психотерапевтический эффект; при преобладании напряженности – велик риск распада группы. Терапевт должен поддерживать равновесие между сплоченностью и напряженностью. 6. Актуализация прежнего эмоционального опыта. Позволяет диагностировать проблему пациента и найти пути изменения. - Отождествление, проекция своих переживаний на других участников группы. 7. Формирование подгруппы. Негативный признак. Терапевту следует выяснить цели и задачи подгруппы, причины их возникновения. Обсуждение этого помогает разрушать подгруппы. 8. Главные виды вербальной коммуникации в группе. При анализе формы высказывания можно выйти на проблемы: - вопросы - ответы - гипотезы 9. Процесс групповой психотерапии. Фазный характер процесса. Фаза 1. – ориентации, поиска смысла, пассивного ожидания. Высокий уровень напряжения в группе: - индивидуальная составляющая связана с собственными проблемами каждого пациента - групповая составляющая, так как существуют значительные расхождения в ожиданиях к психотерапевту(как он должен себя вести) и тем, как он ведет себя на самом деле. Ожидания – врач возьмет всю ответственность за лечение на себя. Пациенты ждут расспросов, диагноза, рецепта. Но групповая динамика возможна при относительном равноправии участников: если повышается напряжение, то проявляется пассивное поведение пациентов. Пассивное поведение пациентов. Проявляется в периоды снятия напряжения за счет неконструктивной активности. Подфазы: - псевдосплоченность – за счет активных пациентов, которые берут на себя роль лидера, драматизация травматических факторов, нагнетание обстановки; мы хорошие, они плохие, меняться нужно им – тупик; - козел отпущения – неконструктивная критика, выносящая раздражение, напряжение сбрасывается за счет неконструктивной критики в адрес одного из участников группы; можно выбрать председателя для снижения напряжения. Фаза 2. – растормаживание агрессивности, бунт против терапевта. Высокий уровень напряжения, поведение участников группы более активно, аффективно заряжено, агрессивно настроено к психотерапевту. Показатель – большое количество вопросов к психотерапевту. Либо агрессия на метод (косвенная). В открытую не говорят об агрессии. Думают: либо плохой профессионал, либо плохой человек. Конструктивное разрешение ситуации – открытое выражение эмоций по отношению к психотерапевту и обсуждение причин, побуждающих к агрессии, как следствие – разрешение конфликта. В этой фазе затрагиваются основные проблемы личности: - проблема ответственности (перекладывание на психотерапевта) – невротический симптом – способ переложить ответственность с себя на свой организм - взаимоотношения с авторитетами (с родительской фигурой) - с одной стороны желание привлечь внимание психотерапевта, с другой – эмансипация конфликта с психотерапевтом характерная для инфантильных пациентов - проблема негативных эмоций – возможность открыто говорить об этом психотерапевту; реатрибутирование негативных эмоций – кому человек приписывает испытываемые эмоции; за позитивные чувства отвечаю я, как и за негативные. (Я раздражен, так как я ожидал другого). Человек может контролировать свои чувства, если он их осознает и принимает, так как сам является источником своих чувств. Иногда для общего «дозревания» напряжения терапевт усиливает различными приемами напряжение, чтобы его вскрыть. Конструктивное завершение фазы – открытое выражение агрессии и ее переработка. Фаза 3. – развитие групповых норм. Резкое изменение характера взаимодействия. Формируется групповая сплоченность, цели, нормы, то есть групповая культура. Фаза 4. – рабочая фаза, осознание целенаправленной деятельности, выработка новых форм поведения. Активно работающая психотерапевтическая группа. Фазы 1, 2, 3 – занимают до четверти всего времени работы группы и называются подготовительными. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Факторы, обеспечивающие лечебный эффект: - переживание - осознание - научение Пути изучения пациента: - опрос пациента - опрос специалистов - собственные экспериментальные исследования, позволяющие выявить корреляции между переменными процесса и эффективностью Механизмы: 1. сообщение информации – краткий психологический «ликбез», информация вычленяется участниками косвенно в процессе работы группы, что-то дополняет психотерапевт (психика и соматика) 2. универсальность страданий – близко сталкиваясь с проблемами и симптомами других, пациенты убеждаются, что они не одиноки – они не хуже других, но и не лучше; снимает актуальность переживаний, снижение невротического эгоцентризма 3. внушение надежды – пациенты видят происходящие у других положительные изменения при их активности – появляется надежда, что он тоже сможет этого достичь. Особенно это характерно для открытых групп. 4. альтруизм – люди могут помочь друг другу и я могу кому-то помочь - повышение самооценки 5. коррегирующая рекапитуляция первичной семейной группы – коррекция негативных влияний, идущих из родительской семьи, в группе – множественная проекция, воспроизводство в отношениях с психотерапевтом отношений с родителями, с другими участниками группы – с другими членами семьи. 6. межличностное научение – наблюдая за более эффективным поведением окружающих, человек набирается нового позитивного опыта в общении 7. имитация поведения – подражание. 8. групповая сплоченность – коррелирует с эффективностью психотерапии, принятие пациентом группы и наоборот 9. катарсис – эмоциональное отреагирование, очищение. 10. интерперсональное влияние – присуще только групповой терапии. Какие эффекты имеет межличностное общение: - когнитивный фактор – образ Я в какой-либо группе за счет отражения оценок окружающих формируется и может меняться в специально организованной группе. Обратная связь – информация о том, как воспринимают меня другие люди и как они реагируют на мое поведение, всегда истинна. В группе равная и разноплановая. Конфронтация – столкновение человека с собой, со своими особенностями. Самосознание (конфронтация): - открытая (знаю о себе сам, знают обо мне другие) - закрытая (не знаю сам, не знают другие) - скрываемая (знаю сам, не знают другие) - слепое пятно (то, что знают обо мне другие, но не знаю я сам) Обратная связь – материал для конфронтации, влияет на слепую сферу самосознания. Следует включаться в свое представление о себе. Эгоцентрация – социоцентрация. - эмоциональный фактор – могут возникать ситуации, которые возникали раньше, но человек с ними не справился, но может попытаться изменить ситуацию в группе. Важен подбор группы – должен быть разнообразный состав. - поведенческий фактор – группа выступает как модель реальной жизни, человек продуцирует те же стереотипы поведения; в группе можно эти стереотипы изменить. Категории лечебного воздействия можно объединить: 1. конфронтация 2. эмоциональная поддержка В группе должен поддерживаться баланс между этими двумя типами взаимодействия. Терапевт привлекает свое внимание в ситуациях нарушения баланса – должен выяснить причины нарушения. Руководство психотерапевтической группой. Что более важно в психотерапевте: личностное или профессиональное? При высоком уровне профессионализма личностные качества значения не имеют. Поведение психотерапевта: 1. Роль психотерапевта. - технический эксперт – требуются определенные знания для умения управлять группой - эталонный участник – истинный член группы, равный участник группы а) активный лидер, руководитель – группа пассивна б) аналитик – способствует переносу, интерпретирует и стимулирует к интерпретации; не руководит и не направляет группу в) комментатор – отстранен, изредка комментирует групповую динамику, не руководит и не направляет группу г) посредник – технический эксперт, не руководит, но помогает при необходимости д) истинный член группы – Сочетание всех ролей зависят от теоретической ориентации психотерапевта. 2. Ориентация психотерапевта. - ориентация на группу и лечение, посредством ее воздействия – используется групповая динамика - ориентация на пациента и лечение его на фоне группы 3. Терапевтический стиль психотерапевта. - эмоциональная стимуляция – психотерапевт стимулирует к различного рода активности - опека – создание безопасной атмосферы, забота, поддержка - познавательная функция – разъяснение, интерпретация - исполнительная функция – распорядительная, ориентирующая, постановка заданий, выделение правил (наименее конструктивный путь) Основные методы групповой психотерапии. 1. Групповая дискуссия (вербальный): - интеракционная ориентация (анализ групповой динамики) - биографическая (анализ биографии индивида) - тематическая (анализ темы) 2. Психодрама (вербальный). 3. Психогимнастика (невербальный) – основное средство взаимодействия – двигательная активность, мимика. 4. Проективный рисунок (невербальный). 5. Музыкотерапия (невербальный).

Оказание психологической помощи имеет свои особенности. Основная из них заключается в том, что клиент (пациент) имеет полностью доверять психотерапевту. Для налаживания между ними открытых и защищенных отношений разработана система организации психотерапевтического взаимодействия, основанной на следующих принципах:

1. Конфиденциальность. Ни один клиент не хотел бы, чтобы его личные проблемы обсуждали посторонние люди, особенно когда речь идет об интимных аспекты отношений и бытия. Кроме того, возможно злоупотребление полученной информацией лицами, к которым она попала случайно или они специально овладели ею. Профессиональный психотерапевт нигде и никогда не разглашает фамилий своих клиентов. Даже в собственных заметках он должен пользоваться сокращениями или псевдонимами, которые делают невозможным идентификацию личности. Приводя примеры в лекциях или статьях, также следует придерживаться этого принципа. Профессиональные ассоциации и объединения исключают из своего состава психотерапевтов, которые нарушили его,

2. Безоциннисть. Человека, который обращается за помощью, нельзя воспринимать как интеллектуально ограниченную, неполноценного или больного, относиться к ней предвзято. Ведь психотерапевтическая помощь - это услуга, которую специалист предоставляет за деньги, а клиент - лицо, не обладает определенными навыками психической саморегуляции. Большинство клиентов опасаются, что открытость перед терапевтом неизбежно приведет к обесцениванию их личности, покажет их слабость. Тревога и чувство вины, которые сопровождают обращение к психотерапевту, хотя и имеют иррациональный характер, но от этого не уменьшаются. Поэтому на первой встрече терапевт имеет заверить посетителя в своей полной безоцинности. Среди клиентов встречаются злые, жестокие, развратные люди, которые также нуждаются в помощи, а их отрицательные качества - следствие личностных проблем и неблагополучия. Психотерапевт не обвиняет, не оценивает и не судит - он помогает.

3. Эмпатия. Эту способность можно рассматривать и как базовую установку, и как профессионально необходимое качество терапевта. Эмпатия - умение чувствовать и переживать чувства и состояния другого, эмоциональное понимание, когнитивная децентрованисть. Она является одним из важнейших в психотерапии умений. Без эмпатийного понимание трудно реализовать экзистенциально-гуманистический подход или дазейн-анализ, оно играет важную роль в гештальттерапии, роджерианстви.

4. Внимание, доброжелательность и терпение. Эти установки характеризуют как общее отношение терапевта к клиенту, так и эмоциональную окраску его поведения во время психотерапевтического взаимодействия.

Базовые терапевтические установки формируют кодекс этики психотерапевта. их соблюдение не только облегчает для пациента общения с незнакомым человеком (психотерапевтом) в сложной жизненной ситуации, но и служит гарантией профессионального отношения к проблемам личности, обратилась за помощью.

Личность психотерапевта

К проблеме личности психотерапевта можно подойти с двух позиций: описывать требования к такому специалисту или анализировать личностные качества известных психотерапевтов на основе их произведений или воспоминаний соратников. Из них возникают аскетический 3. Фрейд, гедонист Ф. Перлз, философ-отшельник К.- Юнг, эпатажный Ж.Лакан, весельчак Дж. Хейли, чопорная М. Кляйн, мастер парадоксов М. Эриксон. Однако второй подход обусловил бы много противоречий - слишком уж разными личностями были классики этой науки.

Среди требований к терапевту важной является аутентичность (греч. Аuthentikos- настоящий) - способность быть собой, не изменять своей истинной сущности учитывая конъюнктуру. Настоящий специалист должен быть уверен в себе настолько, чтобы не прибегать к манипуляциям, хитрых стратегий самопрезентации, не создавать эффекта всемогущего мудреца. Он всегда самотождественного и искренний, настоящий и откровенный, потому что именно этих качеств не хватает его клиентам. Невозможно обучать других тому, чего не умеешь сам, потому что клиенты всегда замечают слабые места терапевта. А потерянное доверие подрывает профессиональную репутацию.

Необходимое качество - конгруэнтность (лат.congruentia- соответствие) - способность правильно и точно реагировать на слова и действия клиента, "отражать" его стремление и намерения. Она выражается в умении ставить точные вопросы, не спешить и не отставать от интерпретациями, своевременно поддерживать клиента или, наоборот, вступать в конфронтацию с действиями и мыслями. Эта черта основывается на эмпатийности и толерантности. В основном именно конгруэнтность определяет первое впечатление от терапевта и влияет на принятие клиентом решения о том, стоит ли иметь с ним дело.

Важную роль в профессиональной деятельности играют речевые навыки. Как утверждает отечественный психолог Александр Бондаренко, эффективность речи психотерапевта обеспечивают: понятность, красноречие, семантическая насыщенность, личностная заинтересованность, ритмичность, влиятельность.

Эмоционально нестабильны, невротические клиенты с помощью терапии надеются достичь уравновешенности и гармонии. Поэтому психотерапевт должен быть гармоничной личностью. Это касается внешности, одежды, движений, стиля общения, интерьера кабинета, где он осуществляет терапию.

Терапевт должен придерживаться классического стиля в одежде, не злоупотреблять косметикой, украшениями и бытовыми гаджетами. Оформление кабинета должно свидетельствовать о надежности, уверенность в себе и профессионализм специалиста, который там работает. На столе должно быть лишних вещей, особенно личных (фотографий близких, сувениров с надписями и т.п.). Некоторые вывешивает на стенах награды и дипломы - это дурной тон.

Если терапевт имеет на столе компьютер, то зона, в которой он говорит с клиентами, должен быть отделена. Недопустимо вести беседу, когда между аналитиком и пациентом стоит монитор или ноутбук; эти приборы можно включать только тогда, когда сеанс закончился и клиент вышел из кабинета. Диктофонную запись сессий происходит по обоюдному согласию.

Желательно иметь песочные часы на 55 минут (это классическая продолжительность сессии, предложенная 3. Фрейдом), но он должен стоять перед аналитиком, а пациент может взглянуть на него лишь после окончания. Можно использовать и обычный настенные часы, размещен по тому же принципу.

Значительную роль играет также возраст психотерапевта: такой специалист не может быть молодым. Даже очень успешных и исполнительных юношей и девушек клиенты не воспринимают в этой роли, если им меньше тридцати. Рядовые люди считают, что только после сорока лет человек имеет достаточный опыт для того, чтобы помогать другим.

Однако возраст не должен быть препятствием для работы. На Западе стандарты профессиональной подготовки психотерапевта предусматривают обучение и стажировку в течение 10-15 лет - значит, специалист начинает самостоятельно работать в 30-32 года. Отечественные молодые специалисты могут начинать свою деятельность с тренинговой работы, работать в социальных службах или с подростками, вести группы личностного развития, постепенно накапливая опыт.

Итак, образцовый психотерапевт - это спокойный, уравновешенный специалист среднего возраста (или старший), который имеет основательную профессиональную подготовку, придерживается этических принципов психотерапии. Такому человеку свойственны правдивость, подлинность и внутренняя гармония. Она классически одевается, важно ведет, в совершенстве владеет языком и производит впечатление интеллектуальной респектабельности.